सीखना उद्देश्य
- कुल अंतःशिरा संज्ञाहरण के संकेतों का वर्णन करें
- टोटल इंट्रावेनस एनेस्थेसिया के लिए इस्तेमाल की जाने वाली तकनीकों और मॉडलों का वर्णन करें
- कुल अंतःशिरा संज्ञाहरण के फायदे, नुकसान और सुरक्षा उपायों का वर्णन करें
पृष्ठभूमि
- कुल अंतःशिरा संज्ञाहरण (टीआईवीए) एक ऐसी तकनीक है जहां अंतःशिरा एजेंटों का उपयोग सामान्य संज्ञाहरण को प्रेरित करने और बनाए रखने के लिए किया जाता है, इनहेलेशनल एनेस्थेटिक्स के उपयोग से बचा जाता है।
- निरंतर अंतःशिरा जलसेक आमतौर पर एक लक्ष्य-नियंत्रित जलसेक (टीसीआई) पंप द्वारा किया जाता है, लेकिन आंतरायिक बोलस या मैनुअल जलसेक तकनीकों का उपयोग करके भी प्राप्त किया जा सकता है।
- टीसीआई अंतःशिरा एनेस्थेटिक्स के सटीक और व्यक्तिगत प्रशासन की अनुमति देता है
- एक अंतःशिरा तकनीक का उपयोग करके सम्मोहन और एनाल्जेसिया दोनों को प्राप्त किया जा सकता है
- TIVA के लिए लक्ष्य: सुचारू प्रेरण, विश्वसनीय और अनुमापन योग्य रखरखाव, और तेजी से उभरना
संकेत
- घातक अतिताप संवेदनशीलता
- लांग क्यूटी सिंड्रोम
- गंभीर का इतिहास पोनव
- सर्जरी के लिए न्यूरोफिज़ियोलॉजिकल मॉनिटरिंग की आवश्यकता होती है
- गैर-रंगमंच वातावरण में संज्ञाहरण
- विभिन्न स्थानों के बीच संवेदनाहारी रोगियों का स्थानांतरण
- गहन देखभाल में बेहोश करने की क्रिया
- ट्यूबलेस ईएनटी प्रक्रियाएं और कठोर ब्रोंकोस्कोपी
- वक्ष शल्य चिकित्सा
- इंट्राक्रैनील सर्जरी
- बेहोश करने की क्रिया की आवश्यकता वाली प्रक्रियाएं (जैसे, एंडोस्कोपी, कार्डियोवर्जन)
संवेदनाहारी एजेंट
- TIVA के लिए Propofol पसंद का कृत्रिम निद्रावस्था का एजेंट है
- शॉर्ट-एक्टिंग ओपिओइड (अल्फेंटानिल, रेमीफेंटानिल) का उपयोग करके एनाल्जेसिया प्राप्त किया जा सकता है
लक्ष्य-नियंत्रित आसव (TCI)
- परिष्कृत टीसीआई सिरिंज चालक वास्तविक समय के फार्माकोकाइनेटिक मॉडल को शामिल करते हैं जो अनुरोधित लक्ष्य एकाग्रता को प्राप्त करने और बनाए रखने के लिए उचित खुराक प्रदान करते हैं।
- सिरिंज चालक के भीतर माइक्रोप्रोसेसर लगातार उपयुक्त जलसेक दरों की गणना करता है
- एनेस्थेटिक एजेंटों के उचित प्लाज्मा स्तर को बनाए रखने के लिए एक बोलस/उन्मूलन/स्थानांतरण सिद्धांत का उपयोग किया जाता है
- प्रेरण तेजी से प्रोपोफोल जलसेक द्वारा प्राप्त किया जाता है, आवश्यक प्लाज्मा एकाग्रता प्राप्त करने के लिए गणना की गई बोलस देता है
- इसके बाद आवश्यक प्लाज्मा स्तर को बनाए रखने, डिब्बों और दवा के उन्मूलन के बीच स्थानांतरण से मिलान करने के लिए गणना की गई एक उत्तरोत्तर घटती हुई जलसेक दर है।
- एक बार डिब्बे एक स्थिर-स्थिति एकाग्रता तक पहुंच जाते हैं, जलसेक दर केवल उन्मूलन से मेल खाने के लिए धीमा हो जाती है
- लक्ष्य प्लाज्मा स्तर को बढ़ाने के लिए, सिरिंज चालक वांछित एकाग्रता प्राप्त करने के लिए एक अतिरिक्त बोल्ट प्रदान करता है और फिर एक उच्च जलसेक दर बनाए रखता है।
- लक्ष्य प्लाज्मा स्तर को कम करने के लिए, सिरिंज चालक तब तक डालना बंद कर देता है जब तक कि माइक्रोप्रोसेसर यह गणना नहीं कर लेता कि नया लक्ष्य प्राप्त कर लिया गया है, और नया स्तर बनाए रखा गया है
- आधुनिक टीसीआई पंपों में सॉफ्टवेयर भी होता है जो प्रभाव-स्थल एकाग्रता (मस्तिष्क में एकाग्रता) को अनुमापन करने की अनुमति देता है।
- एनेस्थीसिया मॉनिटरिंग की गहराई (जैसे, बिस्पेक्ट्रल इंडेक्स) की आवश्यकता होती है, क्योंकि अलग-अलग रोगियों में एनेस्थेटिक एजेंटों के तेज और प्रभाव में काफी भिन्नता होती है।
Propofol TCI मॉडल
- Propofol TCI लक्ष्य Propofol एकाग्रता के आसान नियंत्रण और तेजी से परिवर्तन की अनुमति देता है
- पूर्व-चिकित्सीय वयस्क रोगी > 55 वर्ष: प्रेरण के लिए लक्षित प्रोपोफोल सांद्रता 4-8 µg/mL (आमतौर पर 60-120 सेकंड लगते हैं)
- एनाल्जेसिक का सह-प्रशासन करते समय, रखरखाव 3-6 µg/mL पर
- साइड-इफेक्ट्स के जोखिम के कारण बुजुर्ग आबादी में कम लक्ष्य सांद्रता का उपयोग किया जाता है
- Propofol TCI का नियमित रूप से बच्चों में उपयोग नहीं किया जाता है
- प्रोपोफोल टीसीआई मॉडल:
- दलदल
- गणना इस धारणा पर आधारित है कि केंद्रीय डिब्बे की मात्रा रोगी के वजन के समानुपाती होती है, उम्र पर ध्यान नहीं दिया जाता है
- मान लिया गया है कि 19.4 किलो के रोगी के लिए केंद्रीय डिब्बे की मात्रा 85 एल है
- मुख्य रूप से प्लाज्मा सांद्रता को लक्षित करने के लिए डिज़ाइन किया गया
- केवल 16 वर्ष से अधिक आयु के रोगियों के लिए उपयोग किया जाता है
- श्नाइडर
- आयु, ऊंचाई और शरीर के वजन की आवश्यकता है
- लिंग-विशिष्ट लीन बॉडी मास की गणना करता है और तदनुसार खुराक निर्धारित करता है
- मान लिया गया है कि 4.27 किलो के रोगी के लिए निश्चित केंद्रीय डिब्बे की मात्रा 85 एल है (मार्श मॉडल के साथ 4 गुना अंतर)
- प्रभाव साइट एकाग्रता को लक्षित करने की अनुमति देता है
- अधिक सामान्यतः बुजुर्ग आबादी में उपयोग किया जाता है
- पेडफ्यूसर
- 1-16 वर्ष की आयु के रोगियों के लिए मार्श मॉडल का संस्करण
- लक्ष्य प्लाज्मा एकाग्रता की गणना करने के लिए वजन का उपयोग करता है और 12 साल से अधिक उम्र के रूप में केंद्रीय डिब्बे की मात्रा का एक गैर-रैखिक स्केलिंग पेश करता है
- कटारिया
- 3-16 वर्ष की आयु के रोगियों के लिए न्यूनतम 15 किलो वजन के साथ इस्तेमाल किया जा सकता है
- लक्ष्य प्लाज्मा एकाग्रता की गणना करने के लिए वजन का उपयोग करता है
- दलदल
अन्य टीसीआई मॉडल
- मिंटो: रेमीफेंटानिल के लिए
- बर्गमैन: फेंटेनल के लिए
- मैत्रे: अल्फेंटानिल के लिए
- गेप्ट्स: सूफेंटानिल के लिए
- एलिवल्ड: प्रोपोफोल और रेमीफेंटानिल के लिए
- डोमिनोज़: केटामाइन के लिए
- डिक एंड हैनिवोर्ट: डेक्समेडेटोमिडाइन के लिए
- ग्रीनब्लाट: मिडाज़ोलम के लिए
व्यथा का अभाव
- चूंकि प्रोपोफोल में कोई एनाल्जेसिक गुण नहीं है, इसलिए टीआईवीए को आमतौर पर एक क्षेत्रीय ब्लॉक या पूरक ओपिओइड के साथ प्रोपोफोल जलसेक के संयोजन से प्राप्त किया जाता है।
- पूरक शॉर्ट-एक्टिंग ओपिओइड:
- रेमिफेंटैनिल
- उन्मूलन आधा समय: 3-10 मिनट
- यकृत या गुर्दे की विफलता में जमा नहीं होता है
- प्रसंग असंवेदनशील: उम्र, वजन, लिंग, या यकृत या गुर्दे के कार्य की परवाह किए बिना, दवा की एकाग्रता में 50% की गिरावट के लिए आवश्यक समय हमेशा समान (~ 3 मिनट) होता है
- कई एनेस्थेसियोलॉजिस्ट के लिए TIVA के लिए पसंद का ओपिओइड
- मिंटो मॉडल का उपयोग करके दिया जा सकता है (रोगी की उम्र, लिंग वजन और ऊंचाई के आधार पर आसान अनुमापन की अनुमति देता है
- लक्ष्य प्लाज्मा एकाग्रता: प्रेरण के लिए 3-8 एनजी / एमएल, उत्तेजक प्रक्रियाओं में 15 एनजी / एमएल तक
- रेमीफेंटानिल के खराब हो जाने के बाद पर्याप्त एनाल्जेसिया सुनिश्चित करें
- अल्फेंटैनिल
- कम शुरुआत का समय (90 एस)
- मैत्रे मॉडल का उपयोग करके दिया गया (आयु, लिंग और वजन के आधार पर गणना)
- सूफेंटानिल
- रेमीफेंटानिल की तुलना में बहुत अधिक शक्तिशाली
- कार्रवाई की लंबी अवधि
- लंबे समय तक जलसेक के दौरान जमा हो जाता है
- दो टीसीआई मॉडल: गेप्ट्स (फिक्स्ड कम्पार्टमेंट वॉल्यूम) और बोविल (यह मानते हुए कि सेंट्रल कम्पार्टमेंट वॉल्यूम शरीर के वजन के समानुपाती है)
- रेमिफेंटैनिल
फायदे नुकसान
| फायदे | नुकसान |
|---|---|
| अधिक अनुमानित शुरुआत और रखरखाव की स्थिरता | इंजेक्शन एजेंट की प्रतिक्रिया के फार्माकोकाइनेटिक और फार्माकोडायनामिक परिवर्तनशीलता |
| उनके संभावित यकृत और गुर्दे की विषाक्तता के साथ वाष्पशील एनेस्थेटिक्स का उन्मूलन, संभावित इंट्राकैनायल दबाव में वृद्धि, गर्भाशय पर उनका प्रभाव और संभावित पर्यावरणीय प्रभाव | वास्तविक रक्त स्तरों का सटीक आकलन करने की क्षमता का अभाव |
| सटीक रूप से कैलिब्रेटेड वेपोराइज़र की कोई ज़रूरत नहीं है | रोगी के हेमोडायनामिक स्थिति में बदलाव |
| कम जटिलताओं के साथ तेजी से रिकवरी, डिस्चार्ज होने का समय कम | डेडिकेटेड IV एक्सेस की आवश्यकता, और डिस्कनेक्शन का जोखिम |
| Propofol एक शक्तिशाली एंटीमेटिक है | आकस्मिक जागरूकता का जोखिम |
| एयर एम्बोली और न्यूमोथोरेस, अस्थि मज्जा दमन पर इसके प्रभाव के साथ नाइट्रस ऑक्साइड से बचाव |
सुरक्षा
- सुनिश्चित करें कि प्रवेशनी हर समय दृश्यमान और सुलभ है और वियोग या ऊतक को रोकने के लिए नियमित रूप से जाँच की जाती है
- टयूबिंग डिस्कनेक्शन को रोकने के लिए नियमित रूप से पंप सेटअप की जांच करें, सुनिश्चित करें कि क्लैंप तदनुसार खुले/बंद हैं, पंप अलार्म ठीक किए गए हैं और दवा का कोई बैकट्रैकिंग नहीं होता है
- सुनिश्चित करें कि दवा एकाग्रता प्रोग्राम की गई एकाग्रता से मेल खाती है
- सुनिश्चित करें कि सही सिरिंज को सही सिरिंज ड्राइवर में रखा गया है
- सुरक्षित प्रसव के लिए मल्टीलुमेन टयूबिंग में क्लैंप के साथ एंटी-रिफ्लक्स और एंटी-साइफन वाल्व का उपयोग करें
- जब न्यूरोमस्कुलर ब्लॉकर का उपयोग किया जाता है तो संसाधित ईईजी मॉनिटर का उपयोग करें
पढ़ने का सुझाव दिया
- निम्मो एएफ, अबशालोम एआर, बैगशॉ ओ, बिस्वास ए, कुक टीएम, कोस्टेलो ए, एट अल। कुल अंतःशिरा संज्ञाहरण (TIVA) के सुरक्षित अभ्यास के लिए दिशानिर्देश। संज्ञाहरण। 2019;74(2):211-24।
- पोलार्ड बीजे, किचन, क्लिनिकल एनेस्थीसिया की जी हैंडबुक। चौथा संस्करण। सीआरसी प्रेस। 2018. 978-1-4987-6289-2।
- अल-रिफाई जेड, मुलवे डी। (2016)। कुल अंतःशिरा संज्ञाहरण के सिद्धांत: बुनियादी फार्माकोकाइनेटिक्स और मॉडल विवरण। बीजेए एडुक 16(3): 92-7।
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