Objetivos de aprendizado
- Reconhecer SDRA
- Tratamento da SDRA
- Manejo anestésico da SDRA
Definição e mecanismo
- A síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA) é um início agudo de insuficiência respiratória com risco de vida
- Caracterizado por hipoxemia, rigidez pulmonar, edema alveolar, lesão de células endoteliais e infiltração de neutrófilos
- Múltiplos fatores de risco desencadeiam o início agudo
- ARDS definição de Berlim:
| Cronometragem | Dentro de 1 semana de um insulto clínico conhecido ou sintomas respiratórios novos ou agravados |
| Imagem do tórax | Opacidades bilaterais - não totalmente explicadas por derrames, colapso lobar/pulmonar ou nódulos |
| Origem do edema | Insuficiência respiratória não totalmente explicada por insuficiência cardíaca ou sobrecarga hídrica Precisa de avaliação objetiva (por exemplo, ecocardiografia) para excluir edema hidrostático se nenhum fator de risco estiver presente |
| Oxigenação Suave Moderado Grave | 200 mmHg < PaO2/FiO2 ≤ 300 mmHg com PEEP ou CPAP ≥ 5 cmH2O 100 mmHg < PaO2/FiO2 ≤ 200 mmHg com PEEP ≥ 5 cmH2O PaO2/FiO2 ≤ 100 mmHg com PEEP ≥ 5 cmH2O |
sinais e sintomas
- Falta de ar grave
- Respiração difícil e anormalmente rápida
- Pressão sanguínea baixa
- Confusão e cansaço extremo
Os fatores de risco
| direto | indireto |
|---|---|
| Pneumonia Aspiração de conteúdo gástrico Lesão por inalação Contusão pulmonar vasculite pulmonar Drowning | não pulmonar Sepsia Principal Trauma pancreatite Grave Queimaduras Choque não cardiogênico Overdose de drogas Transfusões múltiplas ou Lesão pulmonar aguda relacionada à transfusão (TRALI) |
Complicações
- Trombose venosa profunda
- Hemorragia gastrointestinal
- Barotrauma
- pneumotórax
- Infeção nosocomial
- Delírio
- Fibrose pulmonar
- Insuficiência respiratória refratária requerendo dependência prolongada de ventilação mecânica
- permanência prolongada na UTI
- Necessidade de traqueostomia
- A fraqueza muscular
- Sepsia
- Disfunção ambulatorial
Tratamentos Ayurvédicos
- Fornecimento suplementar de oxigênio
- Otimizar PEEP: pressão esofágica, curvas PV, ultrassom pulmonar
- Ventilação mecânica protetora
- Terapias não convencionais: posição prona, ventilação oscilatória de alta frequência e oxigenação por membrana extracorpórea
- Considerar:
- Técnicas de suporte pulmonar extracorpóreo (ECLS), incluindo ECMO como possível terapia de resgate em pacientes com insuficiência respiratória hipoxêmica e hipercápnica grave
- Esteroides: metilprednisolona
- Agente bloqueador neuromuscular cisatracúrio ou NO inalatório, pois estes podem melhorar a oxigenação
Manejo anestésico
Controle de volume regulado por volume (VCV), controle de volume regulado por pressão (PRVC) ou modo controlado por pressão (PCV).
Manejo hemodinâmico na SDRA
- A instabilidade hemodinâmica está frequentemente presente na SDRA
- O processo de ventrículo direito (VD) é mais diretamente afetado pela ventilação mecânica com pressão positiva e SDRA
- As estratégias terapêuticas devem ser direcionadas para prevenir e tratar a disfunção do VD
- Otimize a pré-carga de RV
- Otimize a função sistólica do VD
- Reduzir pós-carga RV
- Manter uma pressão arterial sistêmica adequada e perfusão coronária
- Tratar doenças subjacentes
- Espectro da disfunção vascular pulmonar na síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA) e principais estratégias de tratamento:
MOD, disfunção de múltiplos órgãos; HAP, hipertensão arterial pulmonar; NE, norepinefrina; PPV, variação de pressão de pulso; VPP, ventilação mecânica com pressão positiva; RVEDA, área diastólica final do ventrículo direito, LVEDA, área diastólica final do ventrículo esquerdo; DPAW, pressão de condução das vias aéreas; DPTP, pressão motriz transpulmonar; PPLAT, pressão de platô; PEEP, pressão expiratória final positiva; TIE, tomografia por impedância elétrica; ECMO, oxigenação por membrana extracorpórea.
Leitura sugerida
- Battaglini D, Robba C, Rocco PRM, De Abreu MG, Pelosi P, Ball L. Manejo anestésico perioperatório de pacientes com ou em risco de síndrome respiratória do desconforto agudo submetidos a cirurgia de emergência. BMC Anestesiol. 2019;19(1):153.
- DiSilvio B, Young M, Gordon A, Malik K, Singh A, Cheema T. Complicações e Resultados da Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo. Crit Care Nurs Q. 2019;42(4):349-361.
- Robert Wise, David Bishop, Gavin Joynt e Reitze Rodseth (2018) SDRA perioperatória e lesão pulmonar: para anestesia e além, Southern African Journal of Anesthesia and Analgesia, 24:2, 32-39.
- Cortes-Puentes GA, Oeckler RA, Marini JJ. Manejo guiado pela fisiologia da hemodinâmica na síndrome do desconforto respiratório agudo. Ann Transl Med. 2018; 6 (18): 353.
- Fanelli V, Vlachou A, Ghannadian S, Simonetti U, Slutsky AS, Zhang H. Síndrome do desconforto respiratório agudo: nova definição, opções terapêuticas atuais e futuras. J Thorac Dis. 2013;5(3):326-334.
Atualizações clínicas
Jabaudon e outros (JAMA, 2025Um estudo multicêntrico randomizado, conduzido por pesquisadores do grupo SESAR, relatou que a sedação com sevoflurano inalatório para o tratamento precoce de SDRA moderada a grave resultou em menos dias livres de ventilação mecânica e pior sobrevida em 90 dias, em comparação com o propofol intravenoso. O sevoflurano também foi associado a maior mortalidade precoce, menor número de dias livres de UTI, maior necessidade de vasopressores e maior incidência de lesão renal aguda, o que questiona o suposto benefício clínico da sedação com agentes voláteis na SDRA.
Wang et al. (Revista de Anestesia Clínica, 2024Em um estudo retrospectivo de coorte MIMIC-IV com 769 pacientes com SDRA, um estudo demonstrou que a razão lactato/albumina (LAR) na admissão à UTI prediz de forma independente a mortalidade em 28 dias, com uma mediana de LAR mais alta nos pacientes que não sobreviveram. A análise ROC mostrou que a discriminação da LAR foi superior à do lactato ou da albumina isoladamente e não foi inferior ao SAPS II. Um ponto de corte de 0.9055 estratificou os pacientes em curvas de sobrevida em 28 dias e intra-hospitalar marcadamente diferentes, corroborando a LAR como uma ferramenta prognóstica simples à beira do leito, comparável a sistemas de pontuação multiparamétricos.
Grasselli e outros (Medicina de Cuidados Intensivos, 2023O painel da ESICM (Sociedade Europeia de Medicina Intensiva) atualizou as diretrizes sobre a definição, fenotipagem e suporte respiratório não farmacológico da SDRA (Síndrome da Angústia Respiratória Aguda), emitindo 21 recomendações que endossam fortemente a ventilação com baixo volume corrente (4–8 mL/kg de peso corporal previsto) e o posicionamento em prona em casos de SDRA moderada a grave, e recomenda a oxigenoterapia de alto fluxo nasal (HFNO) em vez da oxigenoterapia convencional para reduzir a necessidade de intubação em casos de insuficiência respiratória hipoxêmica aguda. O painel não encontrou benefício na mortalidade com estratégias rotineiras de PEEP/FiO₂ mais altas versus mais baixas ou com a titulação de PEEP guiada por mecânica respiratória, desaconselhou manobras prolongadas de recrutamento alveolar com alta pressão devido ao potencial de causar danos e destacou subfenótipos emergentes de SDRA (por exemplo, hiperinflamatório versus hipoinflamatório) que podem influenciar a resposta à PEEP, fluidos e estatinas, mas que ainda não estão prontos para estratificação clínica de rotina.
Grotberg e outros (Cuidados Intensivos, 2023) fornecem uma introdução baseada em evidências sobre o manejo da SDRA grave, enfatizando que a redução da mortalidade é favorecida pela ventilação com baixo volume corrente, posicionamento prolongado em decúbito ventral e manejo conservador de fluidos, enquanto a titulação individualizada da PEEP, guiada pela complacência, índice de estresse, EIT ou manometria esofágica, visa minimizar a pressão de condução e a potência mecânica. Eles observam que adjuvantes como bloqueio neuromuscular, vasodilatadores pulmonares inalatórios, manobras de recrutamento alveolar, APRV e HFOV podem melhorar transitoriamente a oxigenação sem benefício consistente na sobrevida, enquanto a ECMO veno-venosa oferece uma modesta vantagem de sobrevida em casos refratários, facilitando a ventilação ultraprotetora pulmonar e o “repouso pulmonar”, com monitoramento cuidadoso de complicações, incluindo cor pulmonale agudo e comprometimento funcional a longo prazo.
