Uma investigação recente baseada em cadáveres por Mejia et al. 2025, publicado em RAPM, fornece novos insights sobre os efeitos estruturais de injeções intraneurais de baixo volume em anestesia regional. O estudo investigou se a administração de um pequeno volume de fluido, 1 mL, no nervo mediano resultou em algum dano fascicular. Apesar das preocupações de longa data de que injeções intraneurais podem causar lesão nervosa, os resultados do estudo sugerem que, em condições controladas, injeções intraneurais de baixo volume não resultam em ruptura estrutural dos fascículos nervosos.

Antecedentes e justificativa

Bloqueios de nervos periféricos (BNPs) são amplamente utilizados na prática anestésica para analgesia intraoperatória e pós-operatória. A orientação ultrassonográfica melhorou a precisão desses bloqueios, mas a injeção intraneural inadvertida continua sendo uma preocupação. Estimativas sugerem que a inserção de agulha intraneural ocorre em 15% a 20% dos casos com orientação ultrassonográfica.

A técnica de dose teste ou hidrolocalização envolve a injeção de uma pequena alíquota de fluido, normalmente inferior a 1 mL, dentro ou ao redor do nervo para confirmar a posição da agulha. Se for observado inchaço no nervo por ultrassonografia, a agulha pode ser reposicionada antes da administração da dose completa do anestésico. Embora esse método vise reduzir o risco, seu perfil de segurança não foi avaliado de forma abrangente, particularmente no que diz respeito à integridade fascicular.

Este estudo foi desenvolvido para avaliar se uma injeção intraneural de 1 mL no nervo mediano leva a lesão fascicular, usando métodos histológicos para detectar quaisquer sinais de ruptura do perineuro ou disseminação do injetado intrafascicular.

Desenho e metodologia do estudo

O estudo foi conduzido utilizando dez membros superiores de cadáveres humanos frescos e não embalsamados. Esses espécimes não apresentavam histórico de trauma, cirurgia ou doença neurológica. Os membros foram descongelados e levados à temperatura ambiente antes dos procedimentos.

Procedimento passo a passo

1. Identificação por ultrassom:
   • O nervo mediano foi localizado no antebraço usando um transdutor de ultrassom linear de 6–13 MHz.
   • O nervo foi visualizado entre os músculos flexores profundos e superficiais.
2. Protocolo de injeção:
   • Uma agulha isolada de calibre 22 e bisel de 30° foi inserida usando uma abordagem no plano sob visualização contínua de ultrassom.
   • A localização intraneural foi confirmada pela visualização da indentação da parede nervosa, da entrada da agulha no nervo e do deslocamento do nervo durante a manipulação.
   • Uma mistura contendo azul de metileno e sangue heparinizado foi injetada intraneuralmente em três locais ao longo do nervo (proximal, médio e distal do antebraço).
   • A taxa de injeção foi padronizada em 10 mL/min usando uma bomba de seringa.
3. Análise pós-injeção:
   • Os nervos foram dissecados longitudinalmente, fixados em formalina a 10% por quatro semanas e então seccionados em fatias de 3 mm perpendiculares ao eixo longo do nervo.
   • Cada amostra foi corada com hematoxilina e eosina (H&E) e examinada em microscopia de luz com ampliação de até 800×.

Descobertas e observações

Foram realizadas 30 injeções intraneurais e analisados ​​352 cortes histológicos. O desfecho primário do estudo foi a presença ou ausência de lesão fascicular, definida como:

• Perineuro ou ruptura axonal
• Presença de eritrócitos dentro dos fascículos nervosos

Principais resultados

1. Evidência ultrassonográfica:
   • Todas as injeções mostraram inchaço do nervo no ultrassom, indicando a disseminação de fluido intraneural.
   • A extensão da dispersão do injetado foi em média de 2 cm nas direções proximal e distal a partir do ponto de injeção.
2. Achados histológicos:
   • Nenhuma interrupção do perineuro foi observado em nenhuma amostra.
   • Os eritrócitos, usados ​​como marcador da localização do material injetado, foram consistentemente encontrados no tecido adiposo interfascicular, mas não dentro dos próprios fascículos.
   • Alguns cortes mostraram eritrócitos entre as camadas do perineuro, mas nenhum em contato direto com os axônios.
3. Distribuição de propagação:
   • Os eritrócitos estavam presentes no epineuro interno em 100% das amostras e entre as camadas do perineuro em aproximadamente 9%.
   • Nenhuma amostra apresentou eritrócitos dentro dos fascículos, sugerindo que o injetado não penetrou nas barreiras protetoras mais internas.

Contexto clínico

Esses resultados fornecem evidências histológicas de que uma injeção intraneural controlada e de baixo volume no nervo mediano não rompe o perineuro nem altera a arquitetura fascicular. Embora sinais ultrassonográficos, como edema do nervo, sejam frequentemente tratados como potenciais sinais de alerta, este estudo sugere que eles não se correlacionam necessariamente com dano fascicular quando o volume injetado é pequeno e administrado com precisão.

As barreiras estruturais dentro dos nervos periféricos, epineuro, perineuro e endoneuro, fornecem proteção substancial contra infiltração intrafascicular. O perineuro, em particular, forma uma bainha densa e multicamadas que limita a propagação de fluidos em condições de baixa pressão.

Além disso, as propriedades físicas da distribuição do injetado desempenham um papel importante. Fluidos injetados em uma estrutura sólida tendem a se mover por caminhos de menor resistência. Neste estudo, o injetado se moveu preferencialmente para a gordura interfascicular e o tecido conjuntivo, em vez de penetrar em fascículos densamente compactados.

Limitações

Embora as descobertas sejam encorajadoras, os autores do estudo observam diversas limitações:

1. Modelo cadavérico:
   • A elasticidade e a hidratação do tecido em cadáveres diferem daquelas em tecidos vivos, o que pode influenciar os padrões de dispersão e as propriedades mecânicas.
2. Especificidade do nervo:
   • Apenas o nervo mediano foi avaliado. Os resultados podem não ser generalizáveis ​​para outros nervos periféricos com diferentes proporções fascículo-tecido conjuntivo.
3. Sensibilidade histológica:
   • Embora a análise tenha como objetivo detectar danos fasciculares, lesões muito sutis ou respostas inflamatórias transitórias podem ter passado despercebidas.
4. Resultados funcionais:
   • O estudo não avaliou a função sensorial ou motora após a injeção, o que seria necessário para avaliar completamente a segurança clínica.

Implicações para a prática clínica

Este estudo oferece suporte preliminar para o uso contínuo de injeções de teste de baixo volume durante anestesia regional guiada por ultrassom. Quando a inserção intraneural é identificada precocemente por meio do monitoramento ultrassonográfico, uma injeção de 1 mL parece não resultar em lesão fascicular, pelo menos do ponto de vista estrutural.

Os resultados sugerem que uma técnica cuidadosa e a identificação rápida da injeção intraneural permitem ajustes seguros, reduzindo potencialmente o risco de injetar volumes maiores em estruturas neurais vulneráveis. Isso é particularmente relevante em ambientes de alto risco, como salas de cirurgia, onde lesões nervosas podem ter consequências significativas.

No entanto, a decisão de empregar doses de teste ainda deve levar em consideração o paciente individual, a anatomia do nervo e o contexto do procedimento. Pesquisas adicionais, especialmente em pacientes vivos e em diferentes nervos, são necessárias para estabelecer um perfil de segurança abrangente.

Conclusão

Este estudo em cadáveres contribui para a compreensão dos efeitos de injeções intraneurais de baixo volume em bloqueios de nervos periféricos. Demonstra que, em condições controladas, uma injeção de 1 mL no nervo mediano não resulta em lesão fascicular observável. Embora esses achados se limitem à análise estrutural e a um nervo específico, eles fornecem uma base para investigações futuras e podem auxiliar na formulação de práticas mais seguras em anestesia regional.

Para mais informações, consulte o artigo completo em Anestesia Regional e Medicina da Dor.

Mejia J, Goffin P, Reina MA, Sala-Blanch X. Nenhuma evidência de lesão fascicular após injeção intraneural de baixo volume no nervo mediano: um estudo em cadáver. Reg Anesth Pain Med. 2025 de maio de 6;50(5):417-420.Leia mais sobre injeções intraneurais e lesões nervosas no Módulo de Anestesia Regional na NYSORA360!