A reconstrução mamária autóloga com retalho do músculo grande dorsal continua sendo uma técnica amplamente utilizada e eficaz, especialmente para pacientes submetidas à radioterapia. Essa técnica oferece reconstrução natural do tecido com bons resultados estéticos e funcionais. No entanto, requer dissecção significativa do tecido nas costas e no tórax, tornando-se um dos procedimentos reconstrutivos mais dolorosos. O manejo eficaz da dor pós-operatória nessas pacientes é fundamental — não apenas para o conforto da paciente, mas também para reduzir o uso de opioides, acelerar a recuperação e encurtar o tempo de internação hospitalar.

Historicamente, o tratamento da dor na reconstrução do retalho do músculo grande dorsal tem se baseado em opióides e analgesia por infiltração local administrada pelo cirurgião. No entanto, essas abordagens frequentemente falham, levando ao controle inadequado da dor, mobilização tardia e hospitalização prolongada. À medida que os protocolos de recuperação otimizada após a cirurgia (ERAS) continuam a evoluir, há um interesse crescente na integração da anestesia regional às vias de reconstrução mamária. Em particular, o uso de anestesia guiada por ultrassom bloqueio paravertebral (BVP) e bloqueio do plano eretor da espinha (ESP) ganhou atenção por seu potencial de fornecer analgesia mais eficaz e direcionada, com menos efeitos colaterais sistêmicos.

Embora essas técnicas tenham se mostrado promissoras em procedimentos baseados em implantes e cirurgias torácicas, seu impacto no cenário de reconstrução mamária autóloga permanece pouco explorado. O presente estudo teve como objetivo preencher essa lacuna examinando como os bloqueios PVB e ESP se comparam à analgesia tradicional por infiltração local em pacientes submetidas à mastectomia com reconstrução com retalho do músculo grande dorsal.

Objetivo e métodos do estudo

Este estudo de coorte retrospectivo avaliou o impacto dos bloqueios PVB e ESP em comparação à analgesia por infiltração local nos resultados pós-operatórios em mulheres submetidas à mastectomia com reconstrução com retalho do músculo grande dorsal.

Participantes:

Foram incluídos 122 pacientes submetidos à cirurgia entre janeiro de 2018 e fevereiro de 2022. Os pacientes foram agrupados da seguinte forma:

• Sem bloqueio (infiltração local): n = 72
• Bloqueio paravertebral (BVP): n = 26
• Bloqueio do plano eretor da espinha (ESP): n = 24

Pacientes recebendo outros tipos de bloqueio (por exemplo, serrátil, peitoral, or epidural) ou combinações de bloqueios e infiltração local foram excluídas.

Técnicas:

• PVB: Realizado pré-operatoriamente em T4, T7 e T10 usando um transdutor de ultrassom linear de alta frequência, com 10 mL de bupivacaína ou ropivacaína injetados por nível.
• ESP: Injeções em níveis semelhantes profundamente no músculo eretor da espinha e acima do processo transverso.
• Ambos os blocos incluíram adjuvantes (dexametasona e clonidina) para prolongar o efeito analgésico.

Resultados:

• Primário: Tempo de internação pós-operatório (DI) desde a entrada na SRPA até a alta.
• Secundário: Pontuações de dor pós-operatória, uso de opioides intra e pós-operatórios (medidos em equivalentes de miligramas de morfina, MMEs), tempo até o primeiro analgésico e necessidade de antieméticos pós-operatórios.

Principais conclusões

• Duração da estadia (LOS): Os pacientes que receberam bloqueio PVB ou ESP tiveram uma internação hospitalar significativamente menor, com uma mediana de tempo de internação de 26 horas em ambos os grupos, em comparação com 48 horas no grupo de infiltração local. Após o ajuste para fatores de confusão, o PVB foi associado a uma redução de 20 horas no tempo de internação (IC 95% 11-30; p < 0.001), enquanto o ESP reduziu o tempo de internação em 24 horas (IC 95% 15-34; p < 0.001).
• Uso intraoperatório de opioides: Ambos os bloqueios regionais levaram a uma redução semelhante e significativa na necessidade de opioides intraoperatórios. Os pacientes dos grupos PVB e ESP receberam, em média, 23 mg a menos de MME em comparação com aqueles que receberam apenas infiltração local (p < 0.001).
• Uso de opioides e dor pós-operatória: Embora as diferenças não tenham sido estatisticamente significativas, tendências clinicamente relevantes foram observadas. No grupo ESP, apenas 12% dos pacientes necessitaram de opioides em altas doses no pós-operatório (> 40 MMEs), em comparação com 31% no grupo de infiltração local. Além disso, os pacientes que receberam PVB apresentaram 30% menos probabilidade de apresentar dor intensa (pontuações NRS de 9 a 10).
• Uso e segurança de antieméticos: As taxas de náuseas e vômitos pós-operatórios foram semelhantes em todos os grupos, e nenhuma complicação relacionada ao bloqueio foi relatada, confirmando a segurança de ambas as técnicas.

Conclusão

A substituição da infiltração local por bloqueios PVB ou ESP reduziu significativamente a internação hospitalar e o uso de opioides intraoperatórios em pacientes submetidas à reconstrução mamária autóloga. Embora ambas as técnicas tenham sido igualmente eficazes na redução da internação hospitalar (LOS), os bloqueios ESP oferecem uma alternativa tecnicamente mais simples e potencialmente mais segura ao PVB, particularmente em cenários que priorizam a recuperação cirúrgica ambulatorial.

Esses achados apoiam a integração da anestesia regional em protocolos analgésicos multimodais para reconstrução mamária e sugerem que os bloqueios ESP podem ser substitutos adequados para PVB em cenários clínicos apropriados.

Pesquisas futuras

Pesquisas futuras devem se concentrar na realização de ensaios clínicos randomizados para comparar diretamente ESP e PVB na reconstrução mamária autóloga, permitindo evidências mais sólidas de eficácia comparativa. Além disso, estudos que avaliem os resultados relatados pelos pacientes — como satisfação, retorno às atividades diárias e incidência de dor crônica — ofereceriam uma visão mais abrangente dos benefícios a longo prazo. Avaliar a relação custo-efetividade de ESP, PVB e infiltração local, particularmente no contexto de cirurgia ambulatorial, pode informar a tomada de decisão clínica e a alocação de recursos. Por fim, é necessária uma investigação mais aprofundada sobre as técnicas de ESP de injeção única versus técnicas baseadas em cateter, especialmente para pacientes com maior sensibilidade à dor ou aquelas submetidas a procedimentos bilaterais, a fim de determinar a abordagem ideal para analgesia sustentada.

Para informações mais detalhadas, consulte o artigo completo em RAP.

Ayyala HS et al. Bloqueios do plano paravertebral e eretor da espinha diminuem o tempo de internação em comparação com analgesia por infiltração local na reconstrução mamária autóloga. Reg Anesth Pain Med. 2025;50:339-344.

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