As cirurgias ambulatoriais constituem atualmente uma proporção significativa e crescente de todos os procedimentos cirúrgicos, impulsionadas pelos avanços em anestesia, técnica cirúrgica e protocolos de cuidados perioperatórios. Esses procedimentos, frequentemente realizados em pacientes saudáveis ​​ou com condições crônicas estáveis, visam maximizar a eficiência e minimizar as complicações pós-operatórias. No entanto, a crescente complexidade dos pacientes ambulatoriais, muitos dos quais idosos e hipertensos, exige uma reavaliação cuidadosa do manejo medicamentoso perioperatório, particularmente das terapias anti-hipertensivas.

Entre estes, inibidores da enzima de conversão da angiotensina (IECA) e bloqueadores dos receptores da angiotensina II (ARBs) têm sido objeto de debate constante na medicina perioperatória. Esses agentes modulam o sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA), desempenhando um papel crítico no controle da pressão arterial a longo prazo. No entanto, seus efeitos vasodilatadores e supressão da atividade simpática compensatória pode levar a intraoperatório hipotensão (IOH), especialmente durante a fase de indução da anestesia geral, quando o tônus ​​simpático cai abruptamente.

Reconhecendo esse risco, as principais diretrizes perioperatórias emitiram recomendações variadas:

• O Colégio Americano de Cardiologia/Associação Americana do Coração (ACC/AHA) A diretriz de 2014 sugere suspender IECA/BRA no dia da cirurgia devido ao potencial de hipotensão refratária, especialmente em cirurgias de alto risco ou naquelas que exigem trocas significativas de fluidos.
• O Sociedade Europeia de Anestesiologia (ESA) as diretrizes adotaram uma abordagem mais diferenciada, recomendando decisões individualizadas com base no tipo de procedimento, modalidade de anestesia e comorbidades do paciente.
• Alguns protocolos institucionais rotineiramente instruem os pacientes a omitir a dose de IECA/BRA na manhã da cirurgia, principalmente em ambientes hospitalares ou cirúrgicos de grande porte, onde as consequências da hipotensão (por exemplo, lesão renal, isquemia miocárdica) podem ser mais pronunciadas.

No entanto, estas recomendações baseiam-se principalmente em dados de grandes cirurgias hospitalares, como procedimentos cardíacos, vasculares ou abdominais de grande porte. Cirurgias ambulatoriais, caracterizadas por menor estresse hemodinâmico e alterações de fluidos, não foram adequadamente representadas em estudos anteriores. Isso cria uma lacuna crítica de conhecimento: as mesmas preocupações se aplicam a procedimentos de baixo risco e realizados no mesmo dia?

O estudo prospectivo de Gurunathan et al. (2024) busca preencher essa lacuna examinando o impacto da continuação ou cessação de IECA/BRA na dinâmica da PA intraoperatória em pacientes cirúrgicos ambulatoriais. Ao focar na momento da ingestão de anti-hipertensivos, variabilidade da PA intraoperatória e resultados de recuperação a curto prazo, esta pesquisa oferece aos médicos uma estrutura baseada em evidências para o gerenciamento de medicamentos adaptada ao ambiente ambulatorial.

Visão geral do desenho do estudo

• População: 537 pacientes adultos submetidos a cirurgias ambulatoriais (609 procedimentos no total).
• Ambiente: Dois hospitais universitários em Queensland, Austrália.
• Objetivo primário: Determinar se a ingestão pré-operatória de IECA/BRA está associada à hipotensão intraoperatória (HIO) precoce, particularmente nos primeiros 15 minutos de anestesia geral.
• Resultados secundários: Qualquer IOH durante a cirurgia, variabilidade da PA, duração da internação na SRPA e recuperação pós-operatória de 24 horas (escore QoR-15).

Principais definições

• Hipotensão precoce: Queda de PA sistólica ≥ 30% ou PAM < 55 mmHg sustentada por ≥ 5 minutos após a indução.
• Qualquer hipotensão: Atingir qualquer um dos limites em qualquer momento durante o procedimento cirúrgico.
• Grupos de exposição:
  • Grupo A: Não tomo anti-hipertensivos.
  • Grupo B: Em IECA/BRA < 10 horas antes da cirurgia.
  • Grupo C: Em IECA/BRA ≥ 10 horas antes da cirurgia.
  • Grupo D: Em anti-hipertensivos não IECA/BRA.

Principais descobertas

Prevalência de hipotensão

• IOH inicial ocorreu em 25% de pacientes.
• Qualquer IOH ocorreu em 41.5%.
• Entre aqueles que não tomavam anti-hipertensivos (Grupo A), apenas 21% apresentaram IOH precoce, em comparação com:
  • 30% (Grupo B),
  • 41% (Grupo C),
  • 30% (Grupo D).

Hipertensão basal: um sinal mais forte do que o tempo

• Os pacientes com PA basal ≥ 140/90 mmHg tive:
  • 4x mais chances de IOH precoce.
  • Quase 8x mais chances de qualquer IOH.
    
• Esse efeito persistiu mesmo após o ajuste para idade e uso de anti-hipertensivos.

O momento da ingestão de IECA/BRA não apresentou efeito independente

• Nenhuma ligação estatisticamente significativa entre o tempo desde a última dose de IECA/BRA e a incidência de IOH.
• Análise farmacocinética usando unidades de meia-vida do medicamento também não encontraram associação com os nadirs de PAM ou PAS.

Variabilidade da pressão arterial

• Foi observada maior variabilidade da PA sistólica e diastólica em pacientes:
  • Em anti-hipertensivos, especialmente IECA/BRAs.
  • Com PA basal mais alta.
  • Mais velho em idade.

Métricas de recuperação

• Pontuações QoR-15 apresentou declínio mínimo no pós-operatório.
• Permanência na UCPA não diferiram significativamente entre os grupos de exposição ou estado de hipotensão.
• Sem readmissões ou complicações foram registrados em 24 horas.

Interpretação clínica

Este estudo desafia a noção predominante de que a continuação do uso de IECA/BRA é inerentemente arriscada em cirurgias de baixa acuidade. Embora o uso de IECA/BRA tenha se correlacionado com maior variabilidade da PA e frequência de hipotensão, esses efeitos foram explicadas pela hipertensão subjacente, não o horário da medicação em si.

Esta é uma distinção crucial. Estudos anteriores que defendiam a descontinuação de IECA/BRA frequentemente analisavam populações cirúrgicas de alto risco ou internadas. Em contraste, procedimentos ambulatoriais envolvem durações anestésicas mais curtas, menor troca de fluidos e pacientes tipicamente mais saudáveis.

Recomendações práticas

Conclusão

Este amplo estudo prospectivo sugere que hipertensão estado, e não o momento ideal para IECA/BRA, é o principal fator de hipotensão intraoperatória durante cirurgia ambulatorial. Os resultados reforçam a necessidade de adaptar os planos perioperatórios a perfis de risco individuais em vez de aplicar políticas uniformes de retenção de medicamentos.

Dado o impacto insignificante na recuperação e a praticidade do gerenciamento da variabilidade da PA intraoperatória, os médicos agora podem se sentir mais confiantes em continuar a terapia com IECA/BRA até o dia da cirurgia em casos ambulatoriais selecionados.

Referência: Gurunathan U et al. Ingestão de antagonistas do sistema renina-angiotensina pré-operatórios e respostas da pressão arterial durante procedimentos cirúrgicos ambulatoriais: um estudo de coorte prospectivo. Anesth Analg. 2024; 138: 763-774.

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