Objetivos de aprendizaje
- Definir prematuridad y describir su clasificación
- Describir las dificultades anatómicas, fisiológicas y farmacológicas específicas en los bebés prematuros.
- Comprender cómo estas dificultades afectan la anestesia en bebés prematuros
Antecedentes
- La prematuridad se define como un nacido vivo antes de las 37 semanas de edad gestacional
- Prematuro moderado a tardío: Semanas 32-37
- Muy prematuro: Semanas 28-32
- Extremadamente prematuro: <28 semanas
- Los bebés prematuros también se pueden clasificar en función de su peso al nacer
- Bajo peso al nacer: <2500 g
- Muy bajo peso al nacer: <1500 g
- Peso extremadamente bajo al nacer: <1000 g
- Aproximadamente el 10% de los bebés nacen prematuramente
- Cuanto antes nazca el bebé, mayor será el riesgo de complicaciones
- Se produce un crecimiento importante en los últimos meses y semanas del embarazo (p. ej., el cerebro, los pulmones y el hígado necesitan las últimas semanas del embarazo para desarrollarse por completo)
Factores de riesgo conocidos del parto prematuro
- nacimiento prematuro anterior
- Embarazo de mellizos, trillizos u otros múltiples
- Intervalo de <6 meses entre embarazos
- Concebir a través de la fertilización in vitro
- Problemas con el útero, el cuello uterino o la placenta
- Fumar y consumo de drogas
- Infecciones (p. ej., del líquido amniótico y del tracto genital inferior)
- Condiciones crónicas (p. ej., hipertensión y diabetes)
- Tener bajo peso o sobrepeso antes del embarazo
- Eventos estresantes de la vida
- Múltiples abortos espontáneos o abortos
- lesión física o trauma
- Muchas mujeres que tienen un parto prematuro no tienen factores de riesgo conocidos
Consideraciones anatómicas y fisiológicas
- Anatomía de la vía aérea alterada
- Trastornos respiratorios
- Se interrumpe el desarrollo de las vías respiratorias de conducción, los alvéolos y la vasculatura pulmonar.
- El surfactante se produce en cantidades insuficientes hasta las 35 semanas.
- Síndrome de dificultad respiratoria
- Displasia broncopulmonar
- Desaturación rápida
- apnea postoperatoria
- Persistente hipertensión pulmonar
- Trastornos cardiovasculares
- Gasto cardíaco dependiente de la frecuencia cardíaca/precarga
- Circulación de transición/conducto arterioso permeable (PDA)
- La bradicardia
- Cardiopatía congénita
- trastornos del SNC
- Hemorragia intraventricular
- Convulsiones
- La parálisis cerebral
- Retinopatía del prematuro
- Apnea
- Trastornos gastrointestinales
- Trastornos metabólicos
- Deterioro de la regulación de la temperatura y la glucosa.
- Propenso a la hipotermia
- Hiperglucemia Es causado por la supresión incompleta de la producción de glucosa hepática y la secreción defectuosa de insulina.
- La hipoglucemia resulta de reservas mínimas de glucógeno y cetogénesis y lipólisis limitadas
- Deterioro de la regulación de la temperatura y la glucosa.
- Trastornos hematológicos
- Anemia
- La trombocitopenia
- Coagulopatía
Consideraciones farmacológicas
- Farmacología alterada
- Mayor volumen de distribución
- Sensibilidad a los opioides
- Disminución del aclaramiento, la unión a proteínas, el metabolismo y la concentración alveolar mínima
- Los medicamentos se acumularán con dosis repetidas o infusiones
- Función renal y hepática inmadura
Tratamiento
- Admisión a la UCIN
- Cuidados de apoyo
- Incubadora: Para mantener la normotermia
- Monitoreo de signos vitales: presión arterial, frecuencia cardíaca, respiración y temperatura
- Se puede usar un ventilador para ayudar con la respiración.
- Colocación de una sonda nasogástrica
- Terapia de fluidos
- Luces de bilirrubina: para tratar la ictericia infantil
- Transfusión de sangre si es necesario
- Medicamentos: para promover la maduración y la estimulación del funcionamiento normal de los pulmones, el corazón y la circulación
- Surfactante para tratar síndrome de dificultad respiratoria
- Medicamentos en aerosol o intravenosos para fortalecer la respiración y el ritmo cardíaco
- Antibióticos para tratar infecciones.
- Diuréticos para aumentar la producción de orina y controlar el exceso de líquido.
- medicina para cerrar PDA
- Cirugía (p. ej., cierre de PDA)
Equipo Directivo
Manejo preoperatorio
- Manejo de prematuros en centros pediátricos especializados
- Estratificación del riesgo
- 5 veces mayor mortalidad hospitalaria para cirugía no cardiaca que los recién nacidos a término
- Discutir las intervenciones propuestas con los equipos multidisciplinarios quirúrgicos y de la UCIN y la familia
- Algunos procedimientos quirúrgicos se pueden realizar en la UCIN (p. ej., cierre de PDA), especialmente si el paciente está inestable o es difícil de transportar.
- Optimizar preoperatoriamente los trastornos respiratorios, cardiovasculares, hepáticos, renales y hematológicos
- Optimizar antes de la operación fluido, electrolitoy trastornos de la glucosa
- Vía aérea y ventilación
- Valorar la presencia de estenosis subglótica, traqueal o laringomalacia, frecuencia y severidad de las apneas, antecedentes de intubación o ventilación difícil
- Fármacos de metilxantina para prevenir las apneas y facilitar la extubación
- Sistema cardiovascular
- Soporte inotrópico
- Ecocardiografía para evaluar la función ventricular y la presencia de derivaciones u otros defectos congénitos
- sistema neurológico
- Morfina (10-40 mcg/kg/h) para sedar a los pacientes para que toleren el tubo traqueal
- Evaluación neurológica en caso de problemas neurológicos preexistentes
- Acceso intravenoso difícil
Manejo intraoperatorio
Manejo postoperatorio
- La mayoría de los bebés prematuros permanecen intubados después de la cirugía
- Extubación despierto después de la reversión completa del bloqueo neuromuscular y ventilación adecuada
- Monitoreo de la apnea posoperatoria durante 24 a 48 horas después de la cirugía (a menos que el bebé tenga > 50 a 60 semanas de edad posmenstrual y no tenga otros factores de riesgo de apnea)
Ten en cuenta
- Los bebés prematuros son un grupo de alto riesgo y presentan desafíos anatómicos, fisiológicos y farmacológicos únicos
- Las consideraciones anestésicas se basan en la inmadurez fisiológica de varios sistemas corporales, los trastornos congénitos asociados y la mala tolerancia a los fármacos anestésicos.
- Los beneficios de una adecuada anestesia y analgesia deben superar el riesgo de depresión cardiorrespiratoria
- El objetivo principal de la anestesia en este paciente pediátrico población es titular los anestésicos al efecto deseado mientras se monitorea cuidadosamente el estado cardiorrespiratorio
Lectura sugerida
- Macrae J, Ng E, Whyte H. Anestesia para bebés prematuros. Educación BJa. 2021;21(9):355-363.
- Taneja B, Srivastava V, Saxena KN. Consideraciones fisiológicas y anestésicas para el neonato pretérmino sometido a cirugía. Cirugía Neonatal J. 2012;1(1):14.
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