Objetivos de aprendizaje

• Describir la parálisis cerebral.
• Reconocer los síntomas y signos de la parálisis cerebral.
• Resuma los desafíos anticipados para el manejo de las vías respiratorias en pacientes con parálisis cerebral
• Identificar las complicaciones intraoperatorias comunes asociadas con la parálisis cerebral

Definición y mecanismos

• La parálisis cerebral (PC) es un grupo de trastornos permanentes del neurodesarrollo que afecta el tono muscular, las funciones motoras, el movimiento y la postura de un individuo.
• La PC se atribuye a alteraciones no progresivas que ocurren en el cerebro fetal o infantil en desarrollo.
• La PC es la discapacidad motora más frecuente en la infancia

Signos y síntomas

• Los signos y síntomas varían entre las personas.
• La parálisis cerebral puede afectar a todo el cuerpo o puede estar limitada principalmente a una o dos extremidades, o a un lado del cuerpo.
• Los síntomas se vuelven más notorios durante los primeros años de vida, pero los problemas subyacentes no empeoran con el tiempo.

Movimiento y coordinación

• Músculos rígidos y reflejos exagerados (espasticidad)
• Variaciones en el tono muscular (demasiado rígido o flácido)
• Músculos rígidos con reflejos normales (rigidez)
• Falta de equilibrio y coordinación muscular (ataxia)
• Temblores o movimientos involuntarios espasmódicos
• Preferir un lado del cuerpo (p. ej., alcanzar solo con una mano o arrastrar una pierna mientras se gatea)
• Dificultad para caminar (p. ej., caminar de puntillas, andar agachado, andar en tijera con las rodillas cruzadas, andar ancho o andar asimétrico)
• Dificultad con las habilidades motoras finas

Hablar y comer

• Retrasos en el desarrollo del habla.
• Dificultad para hablar
• Dificultad para chupar, masticar o comer
• Babeo excesivo o problemas para tragar

sin codigo

• Retrasos en alcanzar los hitos de las habilidades motoras (los bebés con parálisis cerebral no se dan la vuelta, se sientan, gatean o caminan tan pronto como otros niños de su edad)
• Discapacidad de aprendizaje
• Discapacidad intelectual
• Retraso en el crecimiento (tamaño más pequeño de lo esperado)

Otros problemas

• Epilepsia
• Dificultad para oír
• Problemas con la visión y movimientos oculares anormales
• Sensaciones anormales de tacto o dolor.
• Problemas de vejiga e intestinos (p. ej., estreñimiento e incontinencia urinaria)
• Afecciones de salud mental (p. ej., trastornos emocionales y problemas de comportamiento)

Los factores de riesgo

PC congénita (80%)

• Factores patógenos fetales
  • Mal desarrollos vasculares 
  • genético congénito/desordenes metabólicos 
  • Microcefalia 
  • Trauma fetal 
  • Asfixia neonatal en el periparto (6%) 
  • Bajo peso al nacer (<2.5 kg) 
  • Precocidad (<32 semanas) 
  • Puntaje de Apgar bajo 
  • Nacimientos múltiples 
  • Infecciones prenatales “TORCH” (toxoplasmosis, rubéola, citomegalovirus y herpes) 
• Factores patógenos maternos
  • La presentación de nalgas 
  • Preeclampsia 
  • hemorragia periparto 
  • Materna hipertiroidismo 
  • Síndrome de alcoholismo fetal 

CP adquirido (20%) → se desarrolla durante los primeros 2 años de vida

• Hemorragia intracerebral 
• Encefalitis viral 
• La meningitis bacteriana 
• Hiperbilirrubinemia (kernicterus) 
• Lesión craneal 
• neonato convulsiones 

Complicaciones

La debilidad muscular, la espasticidad muscular y los problemas de coordinación pueden contribuir a las complicaciones durante la infancia o la edad adulta.

• Contractura: Acortamiento del tejido muscular debido a una tensión muscular severa como resultado de la espasticidad → puede inhibir el crecimiento óseo, hacer que los huesos se doblen y provocar deformidades articulares, dislocación o dislocación parcial (p. ej., dislocación de cadera, escoliosis)
• Desnutrición: Los problemas para tragar o alimentar limitan al bebé para obtener suficiente nutrición → afectan el crecimiento y debilitan los huesos 
• Condiciones de salud mental: Depresión y problemas de conducta
• Enfermedad cardiopulmonar
  • Mayor riesgo de aspiración neumonitis y posterior cicatrización pulmonar crónica debido a dificultades para tragar, dismotilidad esofágica, tono anormal del esfínter esofágico inferior y deformidad de la columna → enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE)
  • Disminución de la inmunidad, mala nutrición, hipotonía de los músculos respiratorios y tos débil junto con ERGE hacer que los pacientes sean más susceptibles a las infecciones torácicas recurrentes, lo que exacerba la enfermedad pulmonar crónica subyacente
  • La espasticidad del músculo troncal a largo plazo puede provocar escoliosis, defectos pulmonares restrictivos, hipertensión pulmonar, y finalmente cor pulmonale e insuficiencia respiratoria
• Osteoartritis: La presión sobre las articulaciones o la alineación anormal de las articulaciones debido a la espasticidad muscular pueden provocar la aparición temprana de osteoartritis.
• Osteoporosis: Fracturas debidas a baja densidad ósea resultantes de falta de movilidad, nutrición inadecuada y uso de medicamentos antiepilépticos
• Otras complicaciones: Trastornos del sueño, dolor crónico, ruptura de la piel, problemas intestinales y problemas con la salud oral

Fisiopatología

Tratamiento

El tratamiento se centra en 

• Mejorar la postura y la movilidad al reducir la espasticidad, los espasmos musculares y las contracturas
• Alivio sintomático de los problemas médicos asociados (p. ej., epilepsia, ERGE, infecciones de pecho)

Las terapias combinadas tienen más éxito que los protocolos de un solo tratamiento: fisioterapia, asesoramiento psicológico, terapia ocupacional, del habla y conductual combinadas con

• Medicamentos antiespásticos (p. ej., baclofeno)
• Técnicas de denervación neuromuscular (p. ej., inyecciones de toxina botulínica, ablación por radiofrecuencia de los ganglios del asta dorsal y rizotomía dorsal)
• Cirugía (p. ej., tenotomías, artrodesis, osteotomías, transferencia/alargamiento de tendones y procedimientos de fusión espinal multisegmentaria)

Gestionamiento

Ten en cuenta

• CP describe un espectro de trastornos del movimiento y la postura que resultan de una lesión patológica en el cerebro fetal o infantil en desarrollo.
• Las comorbilidades comúnmente asociadas incluyen deshidratación, desnutrición, epilepsia, ERGEy alteración de la función pulmonar
• Los problemas perioperatorios que se encuentran con frecuencia incluyen dificultades con el posicionamiento del paciente y el acceso vascular
• Las técnicas analgésicas regionales para reducir el dolor posoperatorio, los espasmos musculares y las complicaciones respiratorias son beneficiosas

Lectura sugerida

• Prosser DP, Sharma N. Parálisis cerebral y anestesia. Educación Continuada en Anestesia, Cuidados Críticos y Dolor. 2010;10(3):72-76.
• Miller B, Rondeau B. Consideraciones anestésicas en pacientes con parálisis cerebral. [Actualizado el 2022 de junio de 11]. En: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): Publicación de StatPearls; 2022 Ene. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK572057/ 

Actualizaciones clínicas

Nielsen et al. (Regional Anesthesia & Pain Medicine, 2017) demuestran que El bloqueo del nervio obturador guiado por ecografía anestesia de forma fiable el nervio obturador y sus ramas articulares de la cadera., apoyando su uso en Manejo de la espasticidad dolorosa de los aductores de la caderaEsta técnica es particularmente relevante en niños con parálisis cerebraldonde el bloqueo selectivo del nervio obturador puede reducir la espasticidad, mejorar la comodidad perioperatoria y complementar el tratamiento quirúrgico ortopédico.

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