La parálisis cerebral

Objetivos de aprendizaje

• Describir la parálisis cerebral.
• Reconocer los síntomas y signos de la parálisis cerebral.
• Resuma los desafíos anticipados para el manejo de las vías respiratorias en pacientes con parálisis cerebral
• Identificar las complicaciones intraoperatorias comunes asociadas con la parálisis cerebral

Definición y mecanismos

• La parálisis cerebral (PC) es un grupo de trastornos permanentes del neurodesarrollo que afecta el tono muscular, las funciones motoras, el movimiento y la postura de un individuo.
• La PC se atribuye a alteraciones no progresivas que ocurren en el cerebro fetal o infantil en desarrollo.
• La PC es la discapacidad motora más frecuente en la infancia

Signos y síntomas

• Los signos y síntomas varían entre las personas.
• La parálisis cerebral puede afectar a todo el cuerpo o puede estar limitada principalmente a una o dos extremidades, o a un lado del cuerpo.
• Los síntomas se vuelven más notorios durante los primeros años de vida, pero los problemas subyacentes no empeoran con el tiempo.

Movimiento y coordinación

• Músculos rígidos y reflejos exagerados (espasticidad)
• Variaciones en el tono muscular (demasiado rígido o flácido)
• Músculos rígidos con reflejos normales (rigidez)
• Falta de equilibrio y coordinación muscular (ataxia)
• Temblores o movimientos involuntarios espasmódicos
• Preferir un lado del cuerpo (p. ej., alcanzar solo con una mano o arrastrar una pierna mientras se gatea)
• Dificultad para caminar (p. ej., caminar de puntillas, andar agachado, andar en tijera con las rodillas cruzadas, andar ancho o andar asimétrico)
• Dificultad con las habilidades motoras finas

Hablar y comer

• Retrasos en el desarrollo del habla.
• Dificultad para hablar
• Dificultad para chupar, masticar o comer
• Babeo excesivo o problemas para tragar

Desarrollo

• Retrasos en alcanzar los hitos de las habilidades motoras (los bebés con parálisis cerebral no se dan la vuelta, se sientan, gatean o caminan tan pronto como otros niños de su edad)
• Discapacidad de aprendizaje
• Discapacidad intelectual
• Retraso en el crecimiento (tamaño más pequeño de lo esperado)

Otros problemas

• Epilepsia
• Dificultad para oír
• Problemas con la visión y movimientos oculares anormales
• Sensaciones anormales de tacto o dolor.
• Problemas de vejiga e intestinos (p. ej., estreñimiento e incontinencia urinaria)
• Afecciones de salud mental (p. ej., trastornos emocionales y problemas de comportamiento)

Los factores de riesgo

PC congénita (80%)

• Factores patógenos fetales
  • Mal desarrollos vasculares 
  • genético congénito/desordenes metabólicos 
  • Microcefalia 
  • Trauma fetal 
  • Asfixia neonatal en el periparto (6%) 
  • Bajo peso al nacer (<2.5 kg) 
  • Precocidad (<32 semanas) 
  • Puntaje de Apgar bajo 
  • Nacimientos múltiples 
  • Infecciones prenatales “TORCH” (toxoplasmosis, rubéola, citomegalovirus y herpes) 
• Factores patógenos maternos
  • La presentación de nalgas 
  • Preeclampsia 
  • hemorragia periparto 
  • Materna hipertiroidismo 
  • Síndrome de alcoholismo fetal 

CP adquirido (20%) → se desarrolla durante los primeros 2 años de vida

• Hemorragia intracerebral 
• Encefalitis viral 
• La meningitis bacteriana 
• Hiperbilirrubinemia (kernicterus) 
• Lesión craneal 
• neonato convulsiones 

Complicaciones

La debilidad muscular, la espasticidad muscular y los problemas de coordinación pueden contribuir a las complicaciones durante la infancia o la edad adulta.

• Contractura: Acortamiento del tejido muscular debido a una tensión muscular severa como resultado de la espasticidad → puede inhibir el crecimiento óseo, hacer que los huesos se doblen y provocar deformidades articulares, dislocación o dislocación parcial (p. ej., dislocación de cadera, escoliosis)
• Desnutrición: Los problemas para tragar o alimentar limitan al bebé para obtener suficiente nutrición → afectan el crecimiento y debilitan los huesos 
• Condiciones de salud mental: Depresión y problemas de conducta
• Enfermedad cardiopulmonar
  • Mayor riesgo de aspiración neumonitis y posterior cicatrización pulmonar crónica debido a dificultades para tragar, dismotilidad esofágica, tono anormal del esfínter esofágico inferior y deformidad de la columna → enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE)
  • Disminución de la inmunidad, mala nutrición, hipotonía de los músculos respiratorios y tos débil junto con ERGE hacer que los pacientes sean más susceptibles a las infecciones torácicas recurrentes, lo que exacerba la enfermedad pulmonar crónica subyacente
  • La espasticidad del músculo troncal a largo plazo puede provocar escoliosis, defectos pulmonares restrictivos, hipertensión pulmonar, y finalmente cor pulmonale e insuficiencia respiratoria
• Osteoartritis: La presión sobre las articulaciones o la alineación anormal de las articulaciones debido a la espasticidad muscular pueden provocar la aparición temprana de osteoartritis.
• Osteoporosis: Fracturas debidas a baja densidad ósea resultantes de falta de movilidad, nutrición inadecuada y uso de medicamentos antiepilépticos
• Otras complicaciones: Trastornos del sueño, dolor crónico, ruptura de la piel, problemas intestinales y problemas con la salud oral

Fisiopatología

Tratamiento

El tratamiento se centra en 

• Mejorar la postura y la movilidad al reducir la espasticidad, los espasmos musculares y las contracturas
• Alivio sintomático de los problemas médicos asociados (p. ej., epilepsia, ERGE, infecciones de pecho)

Las terapias combinadas tienen más éxito que los protocolos de un solo tratamiento: fisioterapia, asesoramiento psicológico, terapia ocupacional, del habla y conductual combinadas con

• Medicamentos antiespásticos (p. ej., baclofeno)
• Técnicas de denervación neuromuscular (p. ej., inyecciones de toxina botulínica, ablación por radiofrecuencia de los ganglios del asta dorsal y rizotomía dorsal)
• Cirugía (p. ej., tenotomías, artrodesis, osteotomías, transferencia/alargamiento de tendones y procedimientos de fusión espinal multisegmentaria)

Administración

Ten en cuenta

• CP describe un espectro de trastornos del movimiento y la postura que resultan de una lesión patológica en el cerebro fetal o infantil en desarrollo.
• Las comorbilidades comúnmente asociadas incluyen deshidratación, desnutrición, epilepsia, ERGEy alteración de la función pulmonar
• Los problemas perioperatorios que se encuentran con frecuencia incluyen dificultades con el posicionamiento del paciente y el acceso vascular
• Las técnicas analgésicas regionales para reducir el dolor posoperatorio, los espasmos musculares y las complicaciones respiratorias son beneficiosas

Lectura sugerida

• Prosser DP, Sharma N. Parálisis cerebral y anestesia. Educación Continuada en Anestesia, Cuidados Críticos y Dolor. 2010;10(3):72-76.
• Miller B, Rondeau B. Consideraciones anestésicas en pacientes con parálisis cerebral. [Actualizado el 2022 de junio de 11]. En: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): Publicación de StatPearls; 2022 Ene. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK572057/ 

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