Objetivos de aprendizaje 

• Reconocer SDRA
• Tratamiento del SDRA
• Manejo anestésico del SDRA

Definición y mecanismo

• El síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) es una aparición aguda de insuficiencia respiratoria potencialmente mortal 
• Caracterizado por hipoxemia, pulmones rígidos, edema alveolar, daño de las células endoteliales e infiltración de neutrófilos
• Múltiples factores de riesgo desencadenan el inicio agudo
• ARDS Definición de Berlín:

Signos y síntomas

• Falta de aliento severa
• Respiración laboriosa e inusualmente rápida
• Presión arterial baja
• Confusión y cansancio extremo.

Los factores de riesgo

Complicaciones

• La trombosis venosa profunda
• El sangrado gastrointestinal
• Barotrauma
• Neumotórax
• Infección nosocomial
• Delirio
• Fibrosis pulmonar
• Insuficiencia respiratoria refractaria que requiere dependencia prolongada de ventilación mecánica
• estancia prolongada en UCI
• Necesidad de traqueostomía
• Debilidad muscular
• Sepsis
• Disfunción ambulatoria

Tratamiento

• Suministro suplementario de oxígeno
• Optimizar PEEP: presión esofágica, curvas PV, ecografía pulmonar
• Ventilación mecánica protectora
• Terapias no convencionales: posición prono, ventilación oscilatoria de alta frecuencia y oxigenación por membrana extracorpórea
• Considerar:
  • Técnicas de soporte pulmonar extracorpóreo (ECLS) que incluyen ECMO como posible terapia de rescate en pacientes con insuficiencia respiratoria hipoxémica e hipercápnica grave
  • Esteroides: metilprednisolona
  • Agente bloqueante neuromuscular cisatracurio o NO inhalado, ya que podrían mejorar la oxigenación

Manejo anestésico

Control de volumen regulado por volumen (VCV), control de volumen regulado por presión (PRVC) o modo controlado por presión (PCV).

Manejo hemodinámico en ARDS

• La inestabilidad hemodinámica a menudo está presente en ARDS
• El ventrículo derecho (VD) se ve más directamente afectado por la ventilación mecánica a presión positiva y el ARDS
• Las estrategias terapéuticas deben estar dirigidas a prevenir y tratar la disfunción del VD
  • Optimizar la precarga de RV
  • Optimizar la función sistólica del VD
  • Reducir la poscarga del VD
  • Mantener una adecuada presión arterial sistémica y perfusión coronaria.
  • Tratar la enfermedad subyacente
• Espectro de disfunción vascular pulmonar en el síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) y principales estrategias de tratamiento:

MOD, disfunción multiorgánica; PAH, hipertensión arterial pulmonar; NE, norepinefrina; VPP: variación de la presión de pulso; PPMV, ventilación mecánica con presión positiva; RVEDA, área telediastólica del ventrículo derecho, LVEDA, área telediastólica del ventrículo izquierdo; DPAW, presión impulsora de la vía aérea; DPTP, presión de conducción transpulmonar; PPLAT, presión meseta; PEEP, presión positiva al final de la espiración; TIE, tomografía de impedancia eléctrica; ECMO, oxigenación por membrana extracorpórea.

Lectura sugerida

• Battaglini D, Robba C, Rocco PRM, De Abreu MG, Pelosi P, Ball L. Manejo anestésico perioperatorio de pacientes con o en riesgo de síndrome respiratorio de dificultad aguda sometidos a cirugía de emergencia. BMC Anesthesiol. 2019;19(1):153.
• DiSilvio B, Young M, Gordon A, Malik K, Singh A, Cheema T. Complicaciones y resultados del síndrome de dificultad respiratoria aguda. Crit Care Nurs Q. 2019;42(4):349-361.
• Robert Wise, David Bishop, Gavin Joynt y Reitze Rodseth (2018) SDRA perioperatorio y lesión pulmonar: para la anestesia y más allá, Southern African Journal of Anesthesia and Analgesia, 24:2, 32-39.
• Cortés-Puentes GA, Oeckler RA, Marini JJ. Manejo guiado por fisiología de la hemodinámica en el síndrome de dificultad respiratoria aguda. Ann Transcripción Médica. 2018; 6 (18): 353.
• Fanelli V, Vlachou A, Ghannadian S, Simonetti U, Slutsky AS, Zhang H. Síndrome de dificultad respiratoria aguda: nueva definición, opciones terapéuticas actuales y futuras. Enfermedad torácica J. 2013;5(3):326-334.

Actualizaciones clínicas

Jabaudon y otros (Jama, xnumxUn informe del ensayo multicéntrico aleatorizado SESAR reveló que la sedación con sevoflurano inhalado para el síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) de moderado a grave en fase temprana resultó en menos días sin ventilación mecánica y una menor supervivencia a los 90 días en comparación con el propofol intravenoso. El sevoflurano también se asoció con una mayor mortalidad temprana, menos días sin ingreso en la UCI, mayores requerimientos de vasopresores y mayor lesión renal aguda, lo que pone en entredicho el supuesto beneficio clínico de la sedación con fármacos volátiles en el SDRA. 

Wang et al. (Revista de Anestesia Clínica, 2024) informan en una cohorte retrospectiva MIMIC-IV de 769 pacientes con SDRA que la relación lactato/albúmina (RLA) al ingreso en la UCI predice de forma independiente la mortalidad a los 28 días, con una RLA mediana más alta en los no supervivientes. El análisis ROC mostró que la capacidad discriminatoria de la RLA superó la del lactato o la albúmina por sí solos y no fue inferior a la del SAPS II. Un punto de corte de 0.9055 estratificó a los pacientes en curvas de supervivencia a los 28 días y en el hospital marcadamente diferentes, lo que respalda la RLA como una herramienta pronóstica simple a pie de cama comparable a los sistemas de puntuación multiparamétricos. 

Grasselli y otros (Medicina Intensiva, 2023) proporcionan directrices actualizadas de la ESICM sobre la definición, fenotipificación y soporte respiratorio no farmacológico del SDRA, emitiendo 21 recomendaciones que respaldan firmemente la ventilación con volumen tidal bajo (4–8 mL/kg PBW) y la posición prona en el SDRA moderado a grave, y recomiendan la HFNO sobre la terapia de oxígeno convencional para reducir la intubación en la insuficiencia respiratoria hipoxémica aguda. El panel no encontró ningún beneficio en la mortalidad para las estrategias rutinarias de PEEP/FiO₂ más altas versus más bajas o la titulación de PEEP guiada por la mecánica, desaconsejó las maniobras de reclutamiento de alta presión prolongadas debido al daño potencial, y destacó los subfenotipos emergentes del SDRA (por ejemplo, hiperinflamatorio versus hipoinflamatorio) que pueden influir en la respuesta a la PEEP, los líquidos y las estatinas, pero que aún no están listos para la estratificación clínica rutinaria.

Grotberg y otros (Cuidados Intensivos, 2023) proporcionan una guía basada en la evidencia sobre el manejo del SDRA grave, enfatizando que la reducción de la mortalidad se apoya en la ventilación con volumen tidal bajo, la posición prona prolongada y el manejo conservador de líquidos, mientras que la titulación individualizada de PEEP, guiada por la distensibilidad, el índice de estrés, la EIT o la manometría esofágica, tiene como objetivo minimizar la presión de conducción y la potencia mecánica. Señalan que los complementos como el bloqueo neuromuscular, los vasodilatadores pulmonares inhalados, las maniobras de reclutamiento, la APRV y la HFOV pueden mejorar transitoriamente la oxigenación sin un beneficio de supervivencia constante, mientras que la ECMO VV ofrece una modesta ventaja de supervivencia en casos refractarios al facilitar la ventilación ultraprotectora pulmonar y el "descanso pulmonar", con una monitorización cuidadosa de las complicaciones, incluido el cor pulmonale agudo y el deterioro funcional a largo plazo.