Paciente pediátrico

Objetivos de aprendizaje

• Describir las diferencias en anatomía y fisiología entre pacientes pediátricos y adultos.
• Comprender cómo estas diferencias afectan la práctica de la anestesia en pacientes pediátricos

Antecedentes

• Los pacientes pediátricos incluyen los siguientes grupos
  • Neonatos: Un bebé dentro de las 44 semanas de edad a partir de la fecha de concepción
  • Infantes: Hasta los 12 meses de edad
  • Niños: 1-12 años
  • Adolescentes: 13-16 años
• Las diferencias entre la práctica anestésica pediátrica y de adultos se reducen a medida que los pacientes envejecen

Anatomía y fisiología

Vía aérea y sistema respiratorio

• Cabeza grande, cuello corto y occipucio prominente
• La lengua es relativamente grande.
• La laringe es alta y anterior (nivel C3-C4)
• La epiglotis es larga, rígida y en forma de U → se cuelga anteriormente → la cabeza debe estar en una posición neutra para visualizarla
• Los recién nacidos respiran por la nariz → los conductos nasales estrechos se bloquean fácilmente con secreciones y pueden dañarse con una sonda nasogástrica o un tubo endotraqueal (ETT) colocado nasalmente 
• El 50% de la resistencia de las vías respiratorias proviene de las fosas nasales.
• La vía aérea tiene forma de embudo y es más estrecha a nivel del cartílago cricoides.
  • El traumatismo en las vías respiratorias produce edema.
  • 1 mm de edema puede estrechar las vías respiratorias de un bebé en un 60 % 
  • Presencia de una fuga alrededor del TET para evitar traumatismos que provoquen edema subglótico y posterior estridor posterior a la extubación
• El TET debe insertarse a la longitud correcta para asentarse al menos 1 cm por encima de la carina traqueal y sujetarse firmemente con cinta adhesiva para evitar que el tubo se desprenda con el movimiento de la cabeza.
• Los recién nacidos y los lactantes tienen una reserva respiratoria limitada.
• Las costillas horizontales evitan la acción de "asa de balde" que se observa en la respiración de adultos y limitan el aumento del volumen corriente (TV)
  • La ventilación es principalmente diafragmática.
  • Los órganos abdominales voluminosos o un estómago lleno de gases debido a una mala ventilación con bolsa-mascarilla pueden afectar el contenido del tórax y entablillar el diafragma, lo que reduce la capacidad de ventilar adecuadamente.
• La pared torácica es más complaciente → la capacidad residual funcional (FRC) es relativamente baja
  • La FRC disminuye con la apnea y la anestesia, causando colapso pulmonar
• La ventilación por minuto depende de la frecuencia, ya que hay pocos medios para aumentar la TV
• El volumen de cierre es mayor que el FRC hasta los 6-8 años → mayor tendencia al cierre de las vías respiratorias al final de la espiración → los recién nacidos y los lactantes necesitan ventilación con presión positiva intermitente (IPPV) durante la anestesia y se benefician de una frecuencia respiratoria (RR) más alta y el uso de PEEP
• La presión positiva continua en las vías respiratorias (CPAP) durante la ventilación espontánea mejora la oxigenación y disminuye el trabajo respiratorio
• El trabajo de respiración puede ser el 15% del consumo de oxígeno.
• Los músculos de la ventilación están fácilmente sujetos a fatiga debido al bajo porcentaje de fibras musculares tipo I en el diafragma → el número aumenta al nivel adulto durante el primer año de vida
• Los alvéolos tienen paredes gruesas al nacer → solo el 10 % del número total de alvéolos que se encuentran en los adultos → los grupos de alvéolos se desarrollan durante los primeros 8 años de vida
• La apnea es común después de la operación en bebés prematuros → asociado con desaturación y bradicardia
• RR = 24 – edad/2
• Ventilación espontánea TV = 6-8 mL/kg; IPPV TV = 7-10 mL/kg
• Espacio muerto fisiológico = 30% y aumentado por equipo anestésico

Sistema cardiovascular

• El miocardio es menos contráctil en los recién nacidos, lo que hace que los ventrículos sean menos distensibles y menos capaces de generar tensión durante la contracción → limita el tamaño del volumen sistólico → el gasto cardíaco depende de la frecuencia
• El lactante se comporta con un estado de gasto cardíaco fijo
• El tono parasimpático vagal es predominante, lo que hace que los recién nacidos y los lactantes sean más propensos a la bradicardia.
• La bradicardia se asocia con reducción del gasto cardíaco.
• Tratar la bradicardia asociada con hipoxia con oxígeno y ventilación.
• Se requiere compresión cardíaca externa en recién nacidos con una frecuencia cardíaca de ≤60 lpm o 60-80 lpm con ventilación adecuada
• Gasto cardíaco = 300-400 ml/kg/min al nacer; 200 ml/kg/min en unos pocos meses
• La arritmia sinusal es común en los niños, todos los demás ritmos irregulares son anormales
• El conducto permeable se contrae en los primeros días de vida y se fibrosa en 2 a 4 semanas.
• El cierre del foramen oval depende de la presión y se cierra el primer día de vida, pero puede reabrirse en los próximos 5 años.

Frecuencia cardíaca normal (latidos/min) y presión arterial sistólica (mmHg)

Volúmenes de sangre normales

Sistema renal

• El flujo sanguíneo renal y la filtración glomerular son bajos en los primeros 2 años de vida debido a la alta resistencia vascular renal
• La función tubular es inmadura hasta los 8 meses → los bebés no pueden excretar una gran carga de sodio
• La deshidratación es mal tolerada.
• Producción de orina = 1-2 ml/kg/h

sistema hepatico

• Función hepática inmadura con disminución de la función de las enzimas hepáticas
• Por ejemplo, los barbitúricos y los opiáceos tienen una acción de mayor duración debido al metabolismo más lento.

Metabolismo de la glucosa

• La hipoglucemia es común en el recién nacido estresado
  • Controle los niveles de glucosa regularmente
  • El daño neurológico puede resultar de la hipoglucemia → infusión de glucosa al 10% para prevenir esto
  • Los bebés y niños mayores mantienen mejor la glucosa en sangre y rara vez necesitan infusiones de glucosa
• Hiperglucemia suele ser iatrogénico

Hematología

• 70-90% de las moléculas de hemoglobina son hemoglobina fetal (HbF)
• En 3 meses, los niveles de HbF descienden al 5% y predomina la hemoglobina del adulto (HbA)
• Los factores de coagulación dependientes de la vitamina K (II, VII, IX, X) y la función plaquetaria son deficientes en los primeros meses → administrar vitamina K al nacer para prevenir la enfermedad hemorrágica
• Se recomienda la transfusión cuando se ha perdido el 15% del volumen de sangre circulante.

Control de temperatura

• Los bebés y los lactantes tienen una gran proporción de área de superficie a peso con una cantidad mínima de grasa subcutánea → mecanismos de escalofríos, sudoración y vasoconstricción poco desarrollados
• El metabolismo de la grasa parda es necesario para la termogénesis sin escalofríos 
• La temperatura ambiente óptima para evitar la pérdida de calor es de 34 °C para bebés prematuros, 32 °C para recién nacidos y 28 °C para adolescentes y adultos.
• La hipotermia causa depresión respiratoria, acidosis, disminución del gasto cardíaco, aumento de la duración de la acción de los fármacos, disminución de la función plaquetaria y aumento del riesgo de infección.

Sistema nervioso central

• El dolor se asocia con un aumento de la frecuencia cardíaca, la presión arterial y la respuesta neuroendocrina
• Los narcóticos deprimen la respuesta de ventilación a un aumento en PaCO2
• La barrera hematoencefálica (BBB, por sus siglas en inglés) está mal formada → los barbitúricos, los opioides, los antibióticos y la bilirrubina cruzan la BBB fácilmente, lo que provoca una duración prolongada de la acción
• Los vasos cerebrales en el recién nacido prematuro tienen paredes delgadas y son frágiles → propensos a hemorragias intraventriculares → el riesgo aumenta con hipoxia, hipercarbia, hipernatremia, hematocrito bajo, manipulaciones de las vías respiratorias despierto, administración rápida de bicarbonato y fluctuaciones en la presión arterial y el flujo sanguíneo cerebral
• La autorregulación cerebral está presente y funcional desde el nacimiento

Psicología

• Los bebés menores de 6 meses no suelen estar molestos por la separación de sus padres y aceptarán a un extraño
• Los niños de hasta 4 años están molestos por la separación de sus padres y por personas y entornos desconocidos. 
• Los niños en edad escolar están más molestos por el procedimiento quirúrgico y la posibilidad de dolor.
• Los adolescentes temen la narcosis y el dolor, la pérdida de control y la posibilidad de no poder hacer frente a la enfermedad 
• La ansiedad de los padres es fácilmente percibida y reaccionada por el niño.

Consideraciones anestésicas

• ayuno preoperatorio
  • Sólidos y leche >12 meses: 6 horas
  • Leche materna y alimentación con fórmula <12 meses: 4 horas
  • Líquidos claros ilimitados: 2 horas
  • Aumento de la incidencia de náuseas y vómitos con largos períodos de ayuno
• Antecedentes médicos y anestésicos preoperatorios
• • Problemas previos con anestésicos, incluidos los antecedentes familiares
  • Alergias
  • Problemas médicos previos, incluidas anomalías congénitas.
  • Enfermedad respiratoria reciente
  • Medicamentos actuales
  • vacunas recientes
  • tiempos de ayuno
  • Presencia de dientes flojos
• Pesar al niño → todas las dosis del fármaco están relacionadas con el peso corporal
• Exploración física de las vías respiratorias y del sistema cardiorrespiratorio
• Investigaciones adicionales que pueden ser necesarias
  • Hemoglobina: Gran pérdida esperada de sangre, bebés prematuros, enfermedad sistémica, cardiopatía congénita
  • Electrolitos: Enfermedad renal o metabólica, fluidos intravenosos, deshidratación
  • Radiografía de tórax: enfermedad respiratoria activa, escoliosis, cardiopatía congénita
• Paciente que no coopera
• Anatomía de la vía aérea alterada
• Mayor riesgo de laringoespasmo
• Inducción inhalatoria: Halotano y sevoflurano
• Inducción intravenosa: Propofol, tiopentona o ketamina
• Desaturación rápida por inducción
• Aumento del tono vagal y potencial de bradicardia
• Gasto cardíaco dependiente de la frecuencia
• Farmacocinética y dinámica alteradas
  • Aumento de la concentración alveolar mínima (MAC)
  • Función hepática y renal inmadura
  • Aumento del agua corporal total

Lectura sugerida

• Macfarlane F. Anatomía y fisiología pediátrica y fundamentos de la anestesia pediátrica. 16 de diciembre de 2005. Consultado el 2 de febrero de 2023. https://resources.wfsahq.org/atotw/paediatric-anatomy-and-physiology-and-the-basics-of-paediatric-anaesthesia/ 

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