Obiettivi di apprendimento
- Descrivere i compartimenti fluidi e la distribuzione di fluidi ed elettroliti
- Gestire l'equilibrio idrico ed elettrolitico nei pazienti chirurgici
sfondo
- Il contenuto di acqua corporea varia con l'età e il sesso:
| TBW (% peso corporeo) | ICF (% peso corporeo) | ECF (% peso corporeo) | |
|---|---|---|---|
| Neonato | 75 | 40 | 35 |
| infantile | 70 | 40 | 30 |
| maschio adulto | 60 | 40 | 20 |
| Femmina adulta | 55 | 35 | 20 |
| Femmina anziana | 45 | 30 | 15 |
- Circa due terzi dell'acqua corporea totale (TBW) è fluido intracellulare (ICF) e un terzo è fluido extracellulare (ECF)
- L'ECF è ulteriormente suddiviso in liquido interstiziale (ISF) e plasma
TBW e distribuzione degli elettroliti
- Esempio di TBW e distribuzione degli elettroliti in un uomo sano di 70 kg:
| ICF | Fluido interstiziale | Plasma | |
|---|---|---|---|
| Acqua (l) | 28 | 11 | 3 |
| Na+ (mmol/l) | 10 | 140 | 140 |
| K+ (mmol/l) | 150 | 4 | 4 |
| Ca2+ (mmol/L) | / | 2.5 | 2.5 |
| Mg2+ (mmol/l) | 26 | 1.5 | 1.5 |
| Cl- | / | 114 | 114 |
| HCO3- | 10 | 25 | 25 |
| PO4(2-) | 38 | 1 | 1 |
| Così4(2-) | / | 0.5 | 0.5 |
| Protezione | 74 | 2 | 16 |
Ridistribuzione dei fluidi infusi
- La ridistribuzione dei fluidi infusi dipende dalla loro composizione rispetto a quella di ciascun compartimento:
| ICF(%) | Fluido interstiziale (%) | Plasma (%) | |
|---|---|---|---|
| Soluzione salina (0.9% | 0 | 79 | 21 |
| Destrosio (5%) | 67 | 26 | 7 |
Mantenimento dell'omeostasi
- Requisiti di mantenimento dell'omeostasi per i pazienti chirurgici:
- Acqua: 25-30 ml/kg/giorno per gli adulti (utilizzare il peso corporeo ideale per i pazienti obesi)
- Sodio: 1 mmol/kg/giorno, può essere somministrato da:
- 2500 ml di destrosio al 4%/soluzione fisiologica allo 0.18% nelle 24 ore
- 2000 ml di destrosio al 5% e 500 ml di soluzione fisiologica allo 0.9% nelle 24 ore
- Potassio: 1 mmol/kg/giorno
Gestione dei fluidi perioperatori
Lettura suggerita
- Pollard BJ, Kitchen, G. Manuale di anestesia clinica. Quarta edizione. C.R.C. Press. 2018. 978-1-4987-6289-2.
- Rassam SS, Consigliere DJ. Equilibrio elettrolitico e fluido perioperatorio. Formazione continua in Anestesia Critical Care & Pain. 2005;5(5):157-60.
Aggiornamenti clinici
Markl-Le Levé et al. (Current Opinion in Anaesthesiology, 2025) descrivono un cambio di paradigma nella rianimazione dello shock emorragico, che si allontana dalla somministrazione liberale di cristalloidi e colloidi per orientarsi verso strategie restrittive, guidate dalla fisiologia, che privilegiano la preservazione della coagulazione, dell'integrità endoteliale e del flusso microcircolatorio. La revisione evidenzia che i cristalloidi bilanciati sono da preferire alla soluzione fisiologica per la rianimazione iniziale, mentre l'idrossietilamido e l'albumina non sono più raccomandati a causa di problemi renali, di coagulazione e di mortalità, e il plasma non dovrebbe essere utilizzato esclusivamente per la reintegrazione del volume.
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Diz et al. (A&A, 2025) riportano, in una meta-analisi di 15 studi randomizzati che includevano oltre 35,000 adulti in condizioni critiche, che le soluzioni cristalloidi bilanciate sono associate a una minore mortalità a 90 giorni rispetto alla soluzione fisiologica nei pazienti senza trauma cranico (TBI), ma a una maggiore mortalità nei pazienti con TBI. Gli esiti renali, la durata della degenza e la necessità di supporto d'organo erano simili tra i fluidi, evidenziando che la composizione elettrolitica e il potere tampone sono più importanti in specifici contesti fisiologici piuttosto che universalmente.
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Coppola et al. (BJA, 2025) esaminano le basi fisiologiche e l'applicazione clinica dei diuretici nei pazienti in condizioni critiche, sottolineando che i diuretici dell'ansa aumentano in modo affidabile la diuresi ma non migliorano la mortalità né il fabbisogno di terapia sostitutiva renale e causano frequentemente disturbi elettrolitici e dell'equilibrio acido-base. La revisione evidenzia che la resistenza ai diuretici è comune e può essere mitigata con infusioni continue o terapia di combinazione (tiazidici o acetazolamide), mentre la somministrazione concomitante di albumina non è supportata da evidenze scientifiche.
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Un ampio studio prospettico condotto da Andersson et al. (BJA, 2025) dimostra che una soluzione elettrolitica isotonica bilanciata contenente l'1% di glucosio mantiene in modo sicuro l'omeostasi glicemica ed elettrolitica intraoperatoria nei neonati di età compresa tra 1 e 12 mesi, senza episodi di ipoglicemia e solo rari e lievi casi di iperglicemia o iponatriemia. Su 365 neonati, la glicemia plasmatica è rimasta stabile o è aumentata modestamente, le variazioni di sodio e dell'equilibrio acido-base sono risultate clinicamente insignificanti e la chetosi è rimasta lieve anche con digiuno prolungato.
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