Obiettivi di apprendimento

• Riconoscere la malattia epatica allo stadio terminale (ESLD)
• Gestione dell'ESLD

Definizione e meccanismi

• L'insufficienza epatica cronica progredisce nel corso di mesi o anni
• Spesso il risultato di cirrosi epatica
• L'ESLD è lo stadio finale dell'insufficienza epatica acuta e cronica accompagnata da ascite, sanguinamento da varici, encefalopatia epatica o insufficienza renale 
• I pazienti con gravi sintomi di cirrosi possono beneficiare di un trapianto di fegato

Segni e sintomi

• Debolezza
• stanchezza
• Perdita di appetito
• Nausea
• vomito
• Perdita di peso
• Dolore addominale e gonfiore
• Prurito

Cirrosi scompensata

• Sanguinamento varici
• Ascite
• encefalopatia
• L'ittero

Complicazioni

• Edema e ascite
• Lividi e sanguinamento
• Ipertensione portale
• Varici esofagee e gastropatia
• splenomegalia
• L'ittero
• Calcoli biliari
• Sensibilità ai farmaci
• Encefalopatia epatica
• Insulino-resistenza e digitare il diabete mellito 2
• Cancro al fegato

Gestione anestesiologica

Tieni a mente

• Possono svilupparsi anche pazienti con malattia epatica allo stadio terminale insufficienza renale
• Questo è spesso reversibile con un trapianto di fegato, ma alcuni pazienti potrebbero aver bisogno di un fegato combinato e trapianto di rene

Lettura suggerita

• Abbas N, Makker J, Abbas H, Balar B. Cura perioperatoria dei pazienti con cirrosi epatica: una revisione. Approfondimenti sul servizio sanitario. 2017;10:1178632917691270. Pubblicato il 2017 febbraio 24.
• Rakesh Vaja, BSc MBChB FRCA, Larry McNicol, MBBS (Hons) FRCA FANZCA, Imogen Sisley, MBChB MRCP FRCA, Anestesia per pazienti con malattie epatiche, Formazione continua in Anestesia Critical Care & Pain, Volume 10, Numero 1, febbraio 2010, Pagine 15–19

Aggiornamenti clinici

Philips et al. (Giornale di epatologia clinica e sperimentale(2023) spiegano quando iniziare le cure palliative nella malattia epatica in fase terminale, sottolineando che punteggi MELD o Child-Pugh elevati, ricoveri ospedalieri ripetuti, ACLF persistente, rapido aumento del MELD e peggioramento della fragilità dovrebbero indurre a un precoce coinvolgimento nelle cure palliative piuttosto che attendere l'hospice. Sottolineano l'importanza di discussioni strutturate sugli obiettivi di cura e di una gestione proattiva dei sintomi più invalidanti, dell'uso sicuro del paracetamolo (con dosaggio aggiustato), dell'evitamento dei FANS, di una selezione cauta degli oppioidi (idromorfone preferibile in caso di disfunzione renale), del trattamento dei crampi muscolari (taurina, baclofene), del prurito (colestiramina, rifampicina, naltrexone) e dei disturbi del sonno, insieme a interventi modificanti la malattia selezionati come TIPS, albumina a lungo termine (contesto dello studio ANSWER), alfapump® ed embolizzazione dello shunt quando appropriato per migliorare la qualità della vita e la sopravvivenza senza trapianto.

Gilbert-Kawai et al. (BJA Education, 2022Gli autori delineano strategie aggiornate di gestione perioperatoria per i pazienti con epatopatia, sottolineando l'importanza dell'utilizzo di strumenti di stratificazione del rischio contemporanei (CTP, MELD e VOCAL-Penn) e del coinvolgimento multidisciplinare precoce, in particolare per i pazienti ad alto rischio o scompensati. Evidenziano il cambio di paradigma verso un'emostasi "riequilibrata", sconsigliando la somministrazione profilattica di routine di plasma fresco congelato (PFC) in caso di INR elevato e raccomandando invece test viscoelastici (ad es. ROTEM/ROTEG) per guidare la trasfusione, riservando generalmente la trasfusione di piastrine a valori <50×10⁹ L⁻¹. Sottolineano inoltre l'attenta gestione emodinamica intraoperatoria per prevenire l'insufficienza renale acuta (IRA) e lo scompenso epatico, l'evitamento di farmaci nefrotossici/epatotossici e il monitoraggio postoperatorio in terapia intensiva/subintensiva per la diagnosi precoce di encefalopatia, infezione e disfunzione sintetica.