Gli interventi ambulatoriali rappresentano oggi una quota significativa e crescente di tutte le procedure chirurgiche, trainati dai progressi nell'anestesia, nelle tecniche chirurgiche e nei protocolli di assistenza perioperatoria. Queste procedure, spesso eseguite su pazienti altrimenti sani o con patologie croniche stabili, mirano a massimizzare l'efficienza e ridurre al minimo le complicanze postoperatorie. Tuttavia, la crescente complessità dei pazienti ambulatoriali, molti dei quali anziani e ipertesi, richiede un'attenta rivalutazione della gestione farmacologica perioperatoria, in particolare delle terapie antipertensive.

Tra questi, inibitori dell'enzima di conversione dell'angiotensina (ACEI) and Bloccanti del recettore dell’angiotensina II (ARB) sono stati oggetto di un dibattito continuo nella medicina perioperatoria. Questi agenti modulano il sistema renina-angiotensina-aldosterone (RAAS), svolgendo un ruolo fondamentale nel controllo della pressione arteriosa a lungo termine. Tuttavia, il loro effetti vasodilatatori e soppressione dell'attività simpatica compensatoria può portare a intraoperatorio ipotensione (IOH), soprattutto durante la fase di induzione dell'anestesia generale, quando il tono simpatico cala drasticamente.

Riconoscendo questo rischio, le principali linee guida perioperatorie hanno emesso diverse raccomandazioni:

• . Collegio americano di cardiologia/Associazione americana del cuore (ACC/AHA) Le linee guida del 2014 suggeriscono di sospendere la somministrazione di ACEI/ARB il giorno dell'intervento chirurgico a causa del rischio di ipotensione refrattaria, soprattutto negli interventi ad alto rischio o in quelli che richiedono significativi spostamenti di liquidi.
• . Società Europea di Anestesiologia (ESA) Le linee guida hanno adottato un approccio più sfumato, raccomandando decisioni individualizzate in base al tipo di procedura, alla modalità di anestesia e alle comorbilità del paziente.
• Alcuni protocolli istituzionali istruiscono sistematicamente i pazienti a omettere la dose di ACEI/ARB la mattina dell'intervento chirurgico, in particolare in caso di degenza ospedaliera o di interventi chirurgici importanti, dove le conseguenze dell'ipotensione (ad esempio, danno renale, ischemia miocardica) possono essere più pronunciate.

Tuttavia, queste raccomandazioni si basano principalmente sui dati provenienti da interventi chirurgici importanti in regime di ricovero, come interventi cardiaci, vascolari o addominali estesi. interventi ambulatoriali, caratterizzati da un minore stress emodinamico e da minori spostamenti di liquidi, non sono stati adeguatamente rappresentati negli studi precedenti. Ciò crea una lacuna critica nella conoscenza: le stesse preoccupazioni valgono per le procedure a basso rischio eseguite in giornata?

Lo studio prospettico di Gurunathan et al. (2024) cerca di colmare questa lacuna esaminando l'impatto della continuazione o della cessazione di ACEI/ARB sulla dinamica della PA intraoperatoria nei pazienti chirurgici ambulatoriali. Concentrandosi su tempi di assunzione di antipertensivi, variabilità della PA intraoperatoria e risultati di recupero a breve termine, questa ricerca offre ai medici un quadro basato sull'evidenza per la gestione dei farmaci, adattato all'ambiente ambulatoriale.

Panoramica del disegno dello studio

• Popolazione: 537 pazienti adulti sottoposti a interventi chirurgici ambulatoriali (609 procedure totali).
• Ambito: Due ospedali universitari nel Queensland, Australia.
• Obiettivo primario: Per determinare se l'assunzione preoperatoria di ACEI/ARB è associata a ipotensione intraoperatoria precoce (IOH), in particolare nei primi 15 minuti di anestesia generale.
• Risultati secondari: Eventuali IOH durante l'intervento chirurgico, variabilità della PA, durata della degenza in PACU e recupero postoperatorio di 24 ore (punteggio QoR-15).

Definizioni chiave

• Ipotensione precoce: Calo della pressione arteriosa sistolica ≥ 30% o pressione arteriosa media (MAP) < 55 mmHg mantenuta per ≥ 5 minuti dopo l'induzione.
• Qualsiasi ipotensione: Raggiungere una delle due soglie in qualsiasi momento durante la procedura chirurgica.
• Gruppi di esposizione:
  • Gruppo A: Non assume antipertensivi.
  • Gruppo B: Somministrazione di ACEI/ARB < 10 ore prima dell'intervento chirurgico.
  • Gruppo C: Somministrazione di ACEI/ARB ≥ 10 ore prima dell'intervento chirurgico.
  • Gruppo D: Sui farmaci antipertensivi non-ACEI/ARB.

Risultati principali

Prevalenza dell'ipotensione

• IOH precoce si è verificato in 25% dei pazienti.
• Qualsiasi IOH si è verificato in 41.5%.
• Tra i soggetti non trattati con antipertensivi (gruppo A), solo il 21% ha manifestato una IOH precoce, rispetto a:
  • 30% (Gruppo B),
  • 41% (Gruppo C),
  • 30% (Gruppo D).

Ipertensione basale: un segnale più forte del tempo

• Pazienti con pressione arteriosa basale ≥ 140/90 mmHg aveva:
  • Probabilità 4 volte maggiori di IOH precoce.
  • Probabilità quasi 8 volte maggiori di qualsiasi IOH.
    
• Questo effetto persisteva anche dopo aver corretto i dati in base all'età e all'uso di antipertensivi.

Il momento di assunzione di ACEI/ARB non ha mostrato alcun effetto indipendente

• Nessun collegamento statisticamente significativo tra il tempo trascorso dall'ultima dose di ACEI/ARB e l'incidenza di IOH.
• Analisi farmacocinetica mediante unità di emivita del farmaco non è stata trovata alcuna associazione con i nadir di MAP o SBP.

Variabilità della pressione sanguigna

• È stata osservata una maggiore variabilità della pressione arteriosa sistolica e diastolica nei pazienti:
  • Sugli antipertensivi, in particolare ACEI/ARB.
  • Con pressione sanguigna basale più alta.
  • Di età più avanzata.

Metriche di recupero

• Punteggi QoR-15 ha mostrato un declino minimo nel periodo postoperatorio.
• Soggiorno in terapia intensiva post-operatoria non differivano significativamente nei gruppi di esposizione o nello stato di ipotensione.
• Nessuna riammissione o complicazione sono stati registrati entro 24 ore.

Interpretazione clinica

Questo studio mette in discussione l'idea prevalente che la continuazione della terapia con ACEI/ARB sia intrinsecamente rischiosa nella chirurgia a bassa acuità. Sebbene l'uso di ACEI/ARB sia correlato a una maggiore variabilità della PA e a una maggiore frequenza di ipotensione, questi effetti sono stati spiegati dall'ipertensione sottostante, non la tempistica della somministrazione del farmaco in sé.

Questa è una distinzione fondamentale. Studi precedenti a sostegno della sospensione di ACEI/ARB hanno spesso analizzato popolazioni chirurgiche ad alto rischio o ricoverate. Al contrario, le procedure ambulatoriali comportano durate anestetiche più brevi, un minore spostamento di liquidi e pazienti in genere più sani.

Consigli pratici

Conclusione

Questo ampio studio prospettico suggerisce che ipertensione status, piuttosto che il timing dell'ACEI/ARB, è il principale fattore di ipotensione intraoperatoria durante la chirurgia ambulatoriale. I risultati rafforzano la necessità di adattare i piani perioperatori a profili di rischio individuali anziché applicare politiche uniformi di sospensione dei farmaci.

Considerato l'impatto trascurabile sul recupero e la praticità della gestione della variabilità della PA intraoperatoria, i medici possono ora sentirsi più sicuri nel continuare la terapia con ACEI/ARB fino al giorno dell'intervento chirurgico in casi ambulatoriali selezionati.

Riferimento: Gurunathan U et al. Assunzione preoperatoria di antagonisti del sistema renina-angiotensina e risposte della pressione sanguigna durante procedure chirurgiche ambulatoriali: uno studio prospettico di coorte. Anesth Analg. 2024; 138: 763-774.

Per saperne di più su questo argomento leggi Aggiornamenti sull'anestesia di NYSORA.