Le complicanze polmonari perioperatorie sono tra le cause più frequenti di morbilità e di prolungata degenza ospedaliera dopo un intervento chirurgico. Con l'avvento dell'ecografia point-of-care (POCUS), i medici dispongono ora di uno strumento accessibile, non invasivo e altamente sensibile per valutare dinamicamente l'aerazione polmonare.

Cos'è l'ecografia polmonare e perché è importante?

L'ecografia polmonare è una tecnica di imaging al letto del paziente utilizzata per valutare l'aerazione polmonare e rilevare alterazioni patologiche. A differenza delle modalità di imaging statiche come la radiografia del torace o la TC, l'ecografia polmonare fornisce una visualizzazione in tempo reale della dinamica polmonare, rendendola uno strumento ideale durante e dopo gli interventi chirurgici.

Perché sta guadagnando terreno

• Precisione diagnostica: Rileva pneumotorace, versamento pleurico, edema polmonare e atelettasia con maggiore sensibilità rispetto ai raggi X.
• Accessibilità: Dispositivi portatili e convenienti che si collegano a tablet e smartphone.
• Sicurezza: Nessuna esposizione alle radiazioni.
• usabilità: Facile integrazione nei protocolli perioperatori standard.

Durante la pandemia di COVID-19, la LUS si è rivelata fondamentale nella valutazione al letto del paziente delle patologie polmonari, rafforzandone l'importanza sia in ambito di cure di routine che di emergenza.

Tecniche ecografiche e tipologie di trasduttori

Orientamento del trasduttore

• Orientamento longitudinale (sagittale): il marcatore è rivolto verso la parte cefalica; visualizza i muscoli intercostali e la pleura.
• Orientamento trasversale (assiale): ruotato di 90°; migliora il rilevamento di atelettasie sottili e amplia la visibilità pleurica.

Selezione del trasduttore

• Lineare (alta frequenza): risoluzione superiore per lo scorrimento della linea pleurica e dei polmoni.
• Curvilineo o phased array (bassa frequenza): migliore per strutture profonde e linee B; il phased array è ideale per gli spazi intercostali.

Interpretazione dell'ecografia polmonare: come si distingue un aspetto normale da uno anomalo?

Risultati normali

• Scivolamento polmonare: Uno scintillio della linea pleurica dovuto al movimento della pleura viscerale e parietale durante la respirazione.
• Linee A: Artefatti da riverbero orizzontale; indicano tessuto polmonare ben areato.
• Polso polmonare: Movimento ritmico sincronizzato con il cuore; esclude lo pneumotorace.

Indicatori di aerazione compromessa

• Linee B: Artefatti verticali simili a laser che indicano sindrome interstiziale o fluido.
• Consolidazioni sottopleuriche: Piccole aree focali di collasso sotto la linea pleurica.
• Consolidamenti densi: “Epatizzazione polmonare” – tessuto polmonare che assomiglia al fegato nell’ecostruttura a causa della completa perdita d’aria.

Questi riscontri anomali aiutano a diagnosticare i gradi di atelettasia e sovraccarico di liquidi, agevolando la gestione intraoperatoria.

Sistemi di punteggio dell'ecografia polmonare

Per quantificare l'aerazione polmonare si utilizzano sistemi di punteggio standardizzati:

1. Punteggio originale dell'ecografia polmonare (OLUS)

• Regioni scansionate: 12 (anteriore superiore/inferiore, laterale e posteriore su entrambi i lati)
• Punteggio:
  • 0: Aerazione normale
  • 1: ≥3 linee B
  • 2: Linee B coalescenti
  • 3: Consolidamento
• Punteggio totale: 0–36

2. Punteggio ecografico polmonare modificato (MLUS)

• Miglioramenti: include consolidamenti subpleurici
• Maggiore sensibilità: più efficace nel rilevare la perdita di aerazione polmonare precoce o parziale

3. Protocollo anterolaterale

• Regioni scansionate: 8 (solo segmenti anteriori e laterali)
• Punteggio: 0–24
• Utilizzo: ideale per pazienti supini o quando la scansione posteriore non è pratica

Questi punteggi guidano interventi quali le manovre di reclutamento e la titolazione della PEEP.

Applicazioni pratiche nel periodo perioperatorio

• Monitoraggio polmonare intraoperatorio

La LUS viene utilizzata per valutare la perdita di aerazione dopo l'induzione dell'anestesia, in particolare in chirurgia pediatrica e bariatrica. Gli studi dimostrano una forte correlazione tra i risultati ecografici e i parametri di ossigenazione o la TC.

• Titolazione PEEP con ecografia polmonare

Guida passo passo:

1. Scansione di base: Identificare le regioni con la peggiore aerazione (punteggio 2 o 3).
2. Regola PEEP: Aumentare di 2–4 cm H₂O.
3. Ripeti scansione: Attendere circa 5 minuti e rivalutare l'aerazione.
4. Determinare la PEEP ottimale: Interrompere quando i consolidamenti o le linee B si risolvono.

La titolazione PEEP mediante LUS migliora l'ossigenazione e la compliance, soprattutto nei pazienti obesi o laparoscopico pazienti.

Manovre di reclutamento guidate da ultrasuoni

Questi comportano aumenti graduali della pressione delle vie aeree, monitorati con LUS fino a quando le regioni collassate non si riespandono.

Parametri tipici:

• Pressione massima: ~40 cm H₂O
• Passi incrementali: 5 cm H₂O ogni pochi respiri

Il reclutamento continua fino alla scomparsa delle consolidazioni dense. Concentrarsi prima sulle zone polmonari dipendenti.

Limitazioni da tenere a mente

• La LUS non rileva la sovradistensione alveolare
• I punteggi compositi possono migliorare senza risolvere le regioni più colpite
• L'abilità dell'operatore influenza significativamente l'interpretazione delle immagini

Valutazione del rischio postoperatorio

L'ecografia polmonare è uno strumento potente per prevedere le complicazioni respiratorie post-operatorie.

Risultati principali degli studi clinici:

Applicazioni pediatriche

L'ecografia polmonare è altrettanto efficace nei bambini, in particolare nei neonati e nei lattanti sottoposti a intervento chirurgico.

Le applicazioni includono:

• Previsione del fabbisogno di surfattante nei neonati pretermine
• Valutazione dell'atelettasia dopo l'induzione
• Manovre di reclutamento guidate che riducono l'ipossiemia

Anche con un numero inferiore di regioni di scansione, i protocolli LUS pediatrici offrono un'eccellente accuratezza diagnostica.

Direzioni future nell'ecografia polmonare

• Test clinici: Necessario per convalidare gli interventi guidati da POCUS
• Protocolli per sottopopolazioni: Su misura per interventi chirurgici cardiaci, toracici e pediatrici
• Programmi di allenamento: Per ridurre la variabilità e standardizzare l'interpretazione

Con l'avanzare della ricerca, si prevede che la LUS diventerà un pilastro della gestione ventilatoria personalizzata.

Conclusione

L'ecografia polmonare sta trasformando l'assistenza perioperatoria. Grazie alla sua precisione diagnostica, al feedback in tempo reale e all'adattabilità a tutte le popolazioni di pazienti, l'ecografia polmonare (LUS) offre agli anestesisti un potente strumento per ottimizzare la funzione polmonare e ridurre le complicanze. La sua integrazione nella pratica clinica quotidiana promette migliori risultati per i pazienti e strategie di cura più personalizzate.

Per informazioni più dettagliate consultare l'articolo completo in Anestesiologia.

Tanabe KJ, Fiza B, Bronshteyn YS, Fernandez-Bustamante A. Valutazione dell'espansione polmonare perioperatoria con ecografia point-of-care. Anestesiologia. 2025;142(6)

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