Neonato prematuro

Obiettivi di apprendimento

• Definire la prematurità e descrivere la sua classificazione
• Descrivere le specifiche difficoltà anatomiche, fisiologiche e farmacologiche nei neonati prematuri
• Comprendi come queste difficoltà influiscono sull'anestesia nei neonati prematuri

sfondo

• La prematurità è definita come un parto vivo prima delle 37 settimane di età gestazionale 
  • Pretermine da moderato a tardivo: settimane 32-37
  • Molto pretermine: settimane 28-32
  • Estremamente pretermine: <28 settimane
• I neonati pretermine possono anche essere classificati in base al loro peso alla nascita
  • Basso peso alla nascita:
  • Peso alla nascita molto basso:
  • Peso alla nascita estremamente basso:
• Circa il 10% dei bambini nasce prematuro
• Prima nasce il bambino, maggiore è il rischio di complicazioni
• Una crescita importante si verifica negli ultimi mesi e settimane di gravidanza (p. es., il cervello, i polmoni e il fegato hanno bisogno delle ultime settimane di gravidanza per svilupparsi completamente)

Fattori di rischio noti di parto prematuro

• Pregresso parto prematuro
• Gravidanza con gemelli, terzine o altri multipli
• Intervallo di <6 mesi tra le gravidanze
• Concepire attraverso la fecondazione in vitro
• Problemi con l'utero, la cervice o la placenta
• Sigarette e uso di droghe
• Infezioni (p. es., del liquido amniotico e del tratto genitale inferiore)
• condizioni croniche (es. ipertensione ed diabete)
• Essere sottopeso o sovrappeso prima della gravidanza
• Eventi stressanti della vita
• Aborti multipli o aborti
• Lesioni fisiche o trauma
• Molte donne che hanno un parto prematuro non hanno fattori di rischio noti

Considerazioni anatomiche e fisiologiche

• Anatomia alterata delle vie aeree
• Disturbi respiratori
  • Lo sviluppo delle vie aeree di conduzione, degli alveoli e della vascolarizzazione polmonare è interrotto 
  • Il tensioattivo viene prodotto in quantità insufficienti fino a 35 settimane
  • Sindrome da stress respiratorio
  • Displasia broncopolmonare
  • Desaturazione rapida
  • Apnee postoperatorie
  • Persistente ipertensione polmonare
• Disturbi cardiovascolari
  • Gittata cardiaca dipendente dalla frequenza cardiaca/precarico
  • Circolazione transitoria/pervietà del dotto arterioso (PDA)
  • Bradicardia
  • Cardiopatia congenita
• Disturbi del SNC
  • Emorragia intraventricolare
  • Convulsioni
  • Paralisi cerebrale
  • Retinopatia della prematurità
  • Apnea
• Disturbi gastrointestinali
  • Malattia da reflusso gastroesofageo
  • Enterocolite necrotizzante
• Disturbi metabolici
  • Alterata regolazione della temperatura e del glucosio
    • Incline all'ipotermia
    • Iperglicemia è causata dalla soppressione incompleta della produzione epatica di glucosio e da una difettosa secrezione di insulina
    • Ipoglicemia deriva da riserve minime di glicogeno e da chetogenesi e lipolisi limitate
• Disordini ematologici
  • Anemia
  • Trombocitopenia
  • Coagulopatia

Considerazioni farmacologiche

• Farmacologia alterata
• Aumento del volume di distribuzione
• Sensibilità agli oppioidi
• Diminuzione della clearance, del legame proteico, del metabolismo e della concentrazione alveolare minima
• I farmaci si accumulano con dosi ripetute o infusioni
• Funzione renale ed epatica immatura

Trattamento

• Ammissione alla terapia intensiva neonatale
• Terapia di supporto
  • Incubatrice: per mantenere la normotermia
  • Monitoraggio dei segni vitali: pressione sanguigna, frequenza cardiaca, respirazione e temperatura
  • Il ventilatore può essere utilizzato per aiutare con la respirazione
  • Posizionamento di un sondino nasogastrico
  • Terapia fluida
  • Luci della bilirubina: per trattare l'ittero infantile
  • Trasfusione di sangue se necessario 
• Farmaci: per promuovere la maturazione e la stimolazione del normale funzionamento dei polmoni, del cuore e della circolazione
  • Tensioattivo da trattare Sindrome da stress respiratorio
  • Farmaci aerosol o IV per rafforzare la respirazione e la frequenza cardiaca
  • Antibiotici per trattare le infezioni
  • Diuretici per aumentare la produzione di urina e gestire i liquidi in eccesso
  • Medicina da chiudere PDA
• Chirurgia (p. es., chiusura del PDA)

Management

Gestione preoperatoria

• Gestire i neonati prematuri in centri pediatrici specializzati
• Stratificazione del rischio
  • Mortalità intraospedaliera 5 volte superiore per chirurgia non cardiaca rispetto ai neonati a termine
  • Discutere gli interventi proposti con i team multidisciplinari chirurgici e della terapia intensiva neonatale e la famiglia
• Alcune procedure chirurgiche possono essere eseguite in terapia intensiva neonatale (p. es., chiusura del PDA), specialmente se il paziente è instabile o difficile da trasportare
• Ottimizzazione preoperatoria delle alterazioni respiratorie, cardiovascolari, epatiche, renali ed ematologiche
• Ottimizzazione preoperatoria fluido, elettrolitae squilibri del glucosio
• Vie aeree e ventilazione
  • Valutare la presenza di stenosi sottoglottica, tracheale o laringomalacia, frequenza e gravità delle apnee, anamnesi di difficoltà di intubazione o ventilazione
  • Farmaci a base di metilxantina per prevenire le apnee e facilitare l'estubazione
• Sistema cardiovascolare
  • Supporto inotropo 
  • Ecocardiografia per valutare la funzione ventricolare e la presenza di shunt o altri difetti congeniti
• Sistema neurologico
  • Morfina (10-40 mcg/kg/h) per sedare i pazienti per tollerare il tubo tracheale
  • Valutazione neurologica in caso di problemi neurologici preesistenti
• Accesso IV difficile

Gestione intraoperatoria

Gestione postoperatoria

• La maggior parte dei neonati prematuri rimane intubata dopo l'intervento chirurgico
• Estubazione da sveglio dopo completa inversione del blocco neuromuscolare e ventilazione adeguata
• Monitoraggio dell'apnea postoperatoria per 24-48 ore dopo l'intervento chirurgico (a meno che il neonato abbia un'età postmestruale >50-60 settimane e non abbia altri fattori di rischio per l'apnea)

Tieni a mente

• I neonati prematuri sono un gruppo ad alto rischio e presentano sfide anatomiche, fisiologiche e farmacologiche uniche
• Le considerazioni anestetiche si basano sull'immaturità fisiologica di vari sistemi corporei, sui disturbi congeniti associati e sulla scarsa tolleranza ai farmaci anestetici
• I benefici di un'adeguata anestesia e analgesia devono superare il rischio di depressione cardiorespiratoria
• L'obiettivo principale dell'anestesia in questo paziente pediatrico popolazione è di titolare gli anestetici fino all'effetto desiderato monitorando attentamente lo stato cardiorespiratorio

Lettura suggerita

• Macrae J, Ng E, Whyte H. Anestesia per neonati prematuri. Istruzione BJa. 2021;21(9):355-363.
• Taneja B, Srivastava V, Saxena KN. Considerazioni fisiologiche e anestesiologiche per il neonato pretermine sottoposto a intervento chirurgico. J Chirurgia Neonatale. 2012;1(1):14.

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