Obiettivi di apprendimento

• Definizione di coagulopatia
• Gestione della coagulopatia

Definizione e meccanismi

• La coagulopatia è una condizione in cui la capacità del sangue di coagulare (formare coaguli) è compromessa
• Porta a una tendenza al sanguinamento prolungato o eccessivo e si verifica spontaneamente o in seguito a una lesione 
• Causato da:
  • Condizioni genetiche come emofilia e Malattia di von Willebrand
  • Fattori acquisiti: farmaci anticoagulanti (warfarin), uso continuato di antibiotici, malattie del fegato o coagulazione intravascolare disseminata
• L'attivazione della coagulazione porterà al consumo di fattori della coagulazione, in particolare fattore V e fibrinogeno, che porta a una coagulopatia da consumo

Segni e sintomi

• Lividi facili
• Emartro (sanguinamento in una cavità articolare)
• Emorragia dopo il parto
• Accumulo di sangue nella cavità pleurica (emotorace)
• Flusso mestruale molto abbondante
• Perdita di sangue attraverso il naso
• Sanguinamento anale
• Livedo reticolare
• Trombocitopenia
• Sanguinamento gengivale
• Reumatismi
• Gengive sanguinanti
• Dolore e gonfiore alle articolazioni
• Sangue nelle urine
• Visione doppia
• Forte dolore alla testa o al collo
• Vomito ripetuto
• Difficoltà a camminare
• Convulsioni o sequestri

Management

• Ottenere un campione di sangue per uno schermo di coagulazione completo
• Eseguire test vicino al paziente come ROTEM o TEG
• Considera permissivo ipotensione nei pazienti con sanguinamento moderato
• Eseguire la massiccia rianimazione del volume in un paziente con grave shock ipovolemico
• Limitare le infusioni di cristalloidi e colloidi perché ciò comporta acidosi, ipotermia e coagulopatia
• Trasfondere globuli rossi → il target di emoglobina è compreso tra 7-9 dL/L
• Somministrare plasma fresco congelato, piastrine, crioprecipitato e globuli rossi concentrati, a seconda dei risultati della coagulazione e della perdita di sangue
• Correggere l'iperfibrinolisi con acido tranexamico (vedi anche trasfusione di sangue)
• Evitare anestetici volatili poiché portano alla vasodilatazione
• Somministrare analgesia multimodale (oppioidi, antagonisti del recettore del glutammato NMDA)
• L'anestesia regionale non è indicata in quanto richiede troppo tempo e potrebbe mascherare sindrome compartimentale
• Evitare ipotermia poiché questo peggiora la coagulopatia 
  • Con riscaldamento passivo, riscaldamento esterno attivo e riscaldamento interno attivo
  • Ipotermia compromette la generazione di trombina
  • Ipotermia contribuisce alla disfunzione piastrinica
• Considerare le complicanze associate alla somministrazione di plasma come TRALI, sepsie incompatibilità ABO

Coagulopatia indotta da trauma

TXA, acido tranexamico; PCC, Concentrati di complesso protrombinico

Lettura suggerita

• Hofer S, Schlimp CJ, Casu S, Grouzi E. Gestione della coagulopatia nei pazienti sanguinanti. J Clin Med. 2021;11(1):1.
• Pollard BJ, Kitchen, G. Manuale di anestesia clinica. Quarta edizione. C.R.C. Press. 2018. 978-1-4987-6289-2.
• Simmons J, Powel M. 2016. Coagulopatia traumatica acuta: fisiopatologia e rianimazione. BJA: rivista britannica di anestesia. 17;3:31-43.
• Gaunt, C., Woolley, T., 2014. Gestione dell'emorragia nei traumi maggiori. Formazione continua in Anestesia Critical Care & Pain 14, 251–255.
• Daniel Bolliger, Klaus Görlinger, Kenichi A. Tanaka, David S. Warner; Fisiopatologia e trattamento della coagulopatia nell'emorragia massiva e nell'emodiluizione. Anestesiologia 2010; 113:1205–1219.

Aggiornamenti clinici

Deshpande et al. (A&A, 2025) esaminano la coagulopatia associata al cancro e sottolineano come la malignità conferisca un elevato rischio simultaneo di trombosi ed emorragia, dovuto alla sovraespressione del fattore tissutale, alle microparticelle derivate dal tumore, ai NET (Neutrophil Extracellular Traps), alla disfunzione endoteliale correlata all'ipossia e agli effetti del trattamento. La revisione evidenzia che la gestione perioperatoria dovrebbe basarsi su una valutazione strutturata del rischio (ad esempio, punteggi di Khorana e Caprini), sull'uso precoce di test viscoelastici (TEG/ROTEM) e su strategie individualizzate di anticoagulazione e trasfusione, piuttosto che sui soli test di coagulazione standard. 

• Per saperne di più su questo studio QUI.