Obiettivi di apprendimento
- Riconoscere ARDS
- Trattamento dell'ARDS
- Gestione anestesiologica dell'ARDS
Definizione e meccanismo
- La sindrome da distress respiratorio acuto (ARDS) è un'insorgenza acuta di insufficienza respiratoria pericolosa per la vita
- Caratterizzato da ipossiemia, rigidità polmonare, edema alveolare, danno delle cellule endoteliali e infiltrazione di neutrofili
- Molteplici fattori di rischio innescano l'insorgenza acuta
- Definizione ARDS Berlino:
| Sincronizzazione | Entro 1 settimana da un insulto clinico noto o sintomi respiratori nuovi o in peggioramento |
| Imaging del torace | Opacità bilaterali - non completamente spiegate da versamenti, collasso lobare/polmonare o noduli |
| Origine dell'edema | Insufficienza respiratoria non completamente spiegata da insufficienza cardiaca o sovraccarico di fluidi Necessita di una valutazione obiettiva (ad es. ecocardiografia) per escludere l'edema idrostatico se non è presente alcun fattore di rischio |
| Ossigenazione Mite Moderare Grave | 200 mmHg < PaO2/FiO2 ≤ 300 mmHg con PEEP o CPAP ≥ 5 cmH2O 100 mmHg < PaO2/FiO2 ≤ 200 mmHg con PEEP ≥ 5 cmH2O PaO2/FiO2 ≤ 100 mmHg con PEEP ≥ 5 cmH2O |
Segni e sintomi
- Grave mancanza di respiro
- Respirazione affannosa e insolitamente rapida
- Bassa pressione sanguigna
- Confusione ed estrema stanchezza
Fattori di rischio
| Direct | indiretto |
|---|---|
| Polmonite Aspirazione del contenuto gastrico Lesioni da inalazione Contusione polmonare Vasculite polmonare Annegamento | Non polmonare Sepsi Maggiore Trauma Pancreatite Grave Burns Shock non cardiogeno Overdose di droga Trasfusioni multiple o Danno polmonare acuto correlato a trasfusione (TRALI) |
Complicazioni
- Trombosi venosa profonda
- Sanguinamento gastrointestinale
- barotrauma
- Pneumotorace
- Infezione nosocomiale
- Delirio
- Fibrosi polmonare
- Insufficienza respiratoria refrattaria che richiede una prolungata dipendenza dalla ventilazione meccanica
- permanenza prolungata in terapia intensiva
- Bisogno di tracheotomia
- Debolezza muscolare
- Sepsi
- Disfunzione ambulatoriale
Trattamento
- Fornitura supplementare di ossigeno
- Ottimizzazione PEEP: pressione esofagea, curve PV, ecografia polmonare
- Ventilazione meccanica protettiva
- Terapie non convenzionali: posizione prona, ventilazione oscillatoria ad alta frequenza e ossigenazione extracorporea a membrana
- Prendere in considerazione:
- Tecniche di supporto polmonare extracorporeo (ECLS) inclusa l'ECMO come possibile terapia di salvataggio in pazienti con grave insufficienza respiratoria ipossiemica e ipercapnica
- Steroidi: metilprednisolone
- Agente bloccante neuromuscolare cisatracurium o NO inalato in quanto potrebbero migliorare l'ossigenazione
Gestione anestesiologica
Controllo del volume regolato dal volume (VCV), controllo del volume regolato dalla pressione (PRVC) o modalità controllata dalla pressione (PCV).
Gestione emodinamica nell'ARDS
- L'instabilità emodinamica è spesso presente nell'ARDS
- I ventrile destro (RV) è più direttamente influenzato dalla ventilazione meccanica a pressione positiva e dall'ARDS
- Le strategie terapeutiche dovrebbero essere dirette alla prevenzione e al trattamento della disfunzione del ventricolo destro
- Ottimizza il precarico RV
- Ottimizza la funzione sistolica RV
- Ridurre il postcarico RV
- Mantenere un'adeguata pressione arteriosa sistemica e perfusione coronarica
- Tratta la malattia di base
- Spettro della disfunzione vascolare polmonare nella sindrome da distress respiratorio acuto (ARDS) e principali strategie terapeutiche:
MOD, disfunzione multiorgano; PAH, ipertensione arteriosa polmonare; NE, noradrenalina; PPV, variazione della pressione del polso; PPMV, ventilazione meccanica a pressione positiva; RVEDA, area telediastolica ventricolare destra, LVEDA, area telediastolica ventricolare sinistra; DPAW, pressione di guida delle vie aeree; DPTP, pressione motrice transpolmonare; PPLAT, pressione di plateau; PEEP, pressione positiva di fine espirazione; EIT, tomografia ad impedenza elettrica; ECMO, ossigenazione extracorporea a membrana.
Lettura suggerita
- Battaglini D, Robba C, Rocco PRM, De Abreu MG, Pelosi P, Ball L. Gestione anestetica perioperatoria di pazienti con o a rischio di sindrome respiratoria da distress acuto sottoposti a chirurgia d'urgenza. BMC Anestesio. 2019;19(1):153.
- DiSilvio B, Young M, Gordon A, Malik K, Singh A, Cheema T. Complicazioni ed esiti della sindrome da distress respiratorio acuto. Crit Care Nurs Q. 2019;42(4):349-361.
- Robert Wise, David Bishop, Gavin Joynt & Reitze Rodseth (2018) ARDS perioperatorio e danno polmonare: per l'anestesia e oltre, Southern African Journal of Anesthesia and Analgesia, 24:2, 32-39.
- Cortes-Puentes GA, Oeckler RA, Marini JJ. Gestione guidata dalla fisiologia dell'emodinamica nella sindrome da distress respiratorio acuto. Ann Transl Med. 2018; 6 (18): 353.
- Fanelli V, Vlachou A, Ghannadian S, Simonetti U, Slutsky AS, Zhang H. Sindrome da distress respiratorio acuto: nuova definizione, opzioni terapeutiche attuali e future. J Toracica Dis. 2013;5(3):326-334.
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