Obiettivi di apprendimento

• Definire il dotto arterioso pervio
• Descrivere i segni e i sintomi del dotto arterioso pervio
• Gestione anestesiologica di un paziente con dotto arterioso pervio

Definizione e meccanismi

• Il dotto arterioso pervio (PDA) è un difetto cardiaco congenito in cui è presente un'apertura persistente tra l'aorta e l'arteria polmonare
• Il dotto arterioso è un vaso sanguigno nel feto in via di sviluppo che collega il tronco dell'arteria polmonare all'aorta discendente prossimale, consentendo alla maggior parte del sangue proveniente dal ventricolo destro di bypassare i polmoni non funzionanti pieni di liquido del feto
• Nel PDA, il dotto arterioso non riesce a chiudersi dopo la nascita
• Il PDA consente a una porzione di sangue ossigenato dal cuore sinistro di rifluire ai polmoni scorrendo dall'aorta (pressione più alta) all'arteria polmonare → shunt sinistra-destra

Segni e sintomi

• Respirazione rapida
• Fiato corto
• Sudorazione durante l'alimentazione
• Stanchezza o stanchezza
• Difficoltà di alimentazione
• Mancato successo
• Tachicardia
• Soffio al cuore

Complicazioni

• Ipertensione polmonare
• Edema polmonare
• Insufficienza cardiaca
• Sindrome di Eisenmenger
• L'endocardite
• Enterocolite necrotizzante
• Displasia broncopolmonare
• Emorragia intraventricolare
• Ritardo dello sviluppo neurologico
• Ventilazione meccanica prolungata

Fattori di rischio

• Nascita prematura
• ipossiemia
• Sindrome da rosolia congenita
• Anomalie cromosomiche (p. es., La sindrome di Down)
• Storia familiare e condizioni genetiche (p. es., Sindrome di CHARGE, Sindrome di Goldenhar, VACTERL)
• Genere femminile

Diagnosi

• ecocardiogramma
• Radiografia del torace
• ECG
• Cateterismo cardiaco (di solito non necessario per diagnosticare PDA, ma potrebbe essere utilizzato se PDA si verifica con altri problemi cardiaci)

Trattamento

• Farmaci
  • Farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS; p. es., ibuprofene, indometacina) in bambini prematuri
  • I FANS non chiuderanno un PDA in neonati, bambini o adulti a termine
• Chirurgia per chiudere il PDA
  • Procedura del catetere
  • Chirurgia a cuore aperto (chiusura chirurgica)
• Controlli sanitari regolari per tutta la vita per verificare la presenza di complicazioni, anche dopo il trattamento per chiudere l'apertura

Management

Gestione preoperatoria

• Idratazione
• Evitare il sovraccarico di liquidi
• Supporto inotropo, se necessario
• Sangue incrociato
• Premedicazione midazolam 0.5 mg/kg PO o 0.05-0.2 mg/kg EV per ridurre ansia e induzione regolare
• Monitoraggio della pulsossimetria dopo la premedicazione

Gestione intraoperatoria

• Evitare l'ipotermia, l'emodiluizione, l'ipossia e l'iperossia
• I farmaci anestetici causano cambiamenti nelle resistenze vascolari sistemiche (SVR) e nelle resistenze vascolari polmonari (PVR), con conseguente squilibrio del flusso sanguigno polmonare (PBF)
  • L'alto PBF porta a edema polmonare e desaturazione
  • Un basso PBF porta alla desaturazione e acidosi
• Monitoraggio: ECG, SpO2, pressione arteriosa invasiva, EtCO2, pressione delle vie aeree, temperatura, emogasanalisi, TEE, diuresi
• Induzione dell'anestesia
• • Preossigenazione
  • Tempo di insorgenza prolungato degli agenti IV previsto a causa dello shunt L → R, nessun cambiamento nell'induzione inalatoria
  • Agenti EV: 1-2 mg/kg di ketamina con 20 mcg/kg di glicopirrolato 
  • Agente bloccante neuromuscolare: 0.1 mg/kg di vecuronio EV
  • Se non è presente una linea IV: induzione del sevoflurano
  • Evitare la succinilcolina (contrattura del PDA)
  • Desametasone 0.2-0.5 mg/kg
  • Ondansetrone 0.1 mg/kg da evitare nausea e vomito
• Mantenimento dell'anestesia
  • Sevoflurano, aria e ossigeno
  • Vecuronio
  • 1-2 mcg/kg di fentanil (a piccole dosi) per attenuare i cambiamenti emodinamici durante gli stimoli
  • Un aumento della concentrazione di ossigeno diminuisce PVR
  • Evitare il protossido di azoto (ipertensione polmonare)
• ventilazione
  • Controllata
  • Obiettivi ventilatori: volume corrente regolato per mantenere la pressione PIP tra 15-25 cm H2O
  • fiO2 regolato per mantenere la PaO2 tra 50 e 70 mmHg
  • SpO2 tra il 87-92% 
  • EtCO2 30-35 cmH2O
  • L'ipoventilazione può invertire lo shunt dovuto all'HPV
  • L'iperventilazione può aumentare lo shunt L → R a causa di una riduzione del PVR
• emodinamica
• • Liquido di manutenzione 4 ml/kg/h
  • Il tubo IV deve essere privo di bolle per prevenire l'embolizzazione
  • L'ematocrito viene mantenuto poiché l'emodiluizione porta ad un aumento dello shunt L → R

Gestione postoperatoria

• Paracetamolo e infiltrazione locale adeguata per l'analgesia postprocedurale
• Ventilazione postoperatoria necessaria bambini prematuri

Lettura suggerita

• Kritzmire SM, Boyer TJ, Singh P. Anestesia per pazienti con dotto arterioso pervio. [Aggiornato 2022 agosto 9]. In: StatPearls [Internet]. Isola del tesoro (FL): StatPearls Publishing; 2022 gennaio Disponibile da: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK572063/ 

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