Paziente pediatrico

Obiettivi di apprendimento

• Descrivere le differenze di anatomia e fisiologia tra pazienti pediatrici e adulti
• Comprendere in che modo queste differenze incidono sulla pratica dell'anestesia nei pazienti pediatrici

sfondo

• I pazienti pediatrici includono i seguenti gruppi
  • Neonati: Un bambino entro 44 settimane di età dalla data del concepimento
  • neonati: Fino a 12 mesi di età
  • Bambini: anni 1-12
  • Adolescenti: anni 13-16
• Le differenze tra la pratica anestetica pediatrica e quella per adulti si riducono man mano che i pazienti invecchiano

Anatomia e fisiologia

Vie aeree e apparato respiratorio

• Testa grande, collo corto e occipite prominente
• La lingua è relativamente grande
• La laringe è alta e anteriore (livello C3-C4)
• L'epiglottide è lunga, rigida e a forma di U → cade anteriormente → la testa deve essere in posizione neutra per visualizzarla
• I neonati respirano attraverso il naso → i passaggi nasali stretti sono facilmente bloccati dalle secrezioni e possono essere danneggiati da un sondino nasogastrico o da un tubo endotracheale posizionato nasalmente (ETT) 
• Il 50% della resistenza delle vie aeree proviene dai passaggi nasali
• Le vie aeree sono a forma di imbuto e più strette a livello della cartilagine cricoidea
  • Il trauma alle vie aeree provoca edema
  • 1 mm di edema può restringere le vie aeree di un bambino del 60% 
  • Presenza di una perdita attorno all'ETT per prevenire traumi con conseguente edema sottoglottico e conseguente stridore post-estubazione
• L'ETT deve essere inserito alla lunghezza corretta per sedersi almeno 1 cm sopra la carena tracheale e fissato saldamente con nastro adesivo per evitare lo spostamento del tubo con il movimento della testa
• Neonati e lattanti hanno una riserva respiratoria limitata
• Le nervature orizzontali impediscono l'azione della "maniglia del secchio" osservata nella respirazione degli adulti e limitano l'aumento del volume corrente (TV)
  • La ventilazione è principalmente diaframmatica
  • Organi addominali ingombranti o uno stomaco pieno di gas dovuti a una scarsa ventilazione con pallone-maschera possono interferire con il contenuto del torace e immobilizzare il diaframma, riducendo la capacità di ventilare adeguatamente
• La parete toracica è più cedevole → la capacità funzionale residua (FRC) è relativamente bassa
  • La FRC diminuisce con l'apnea e l'anestesia, causando collasso polmonare
• La ventilazione minuto dipende dalla frequenza in quanto vi sono pochi mezzi per aumentare la TV
• Il volume di chiusura è maggiore dell'FRC fino a 6-8 anni → maggiore tendenza alla chiusura delle vie aeree a fine espirazione → neonati e lattanti necessitano di ventilazione a pressione positiva intermittente (IPPV) durante l'anestesia e beneficiano di una frequenza respiratoria (RR) più elevata e dell'uso della PEEP
• La pressione positiva continua delle vie aeree (CPAP) durante la ventilazione spontanea migliora l'ossigenazione e riduce il lavoro respiratorio
• Il lavoro respiratorio può essere il 15% del consumo di ossigeno
• I muscoli della ventilazione sono facilmente soggetti ad affaticamento a causa della bassa percentuale di fibre muscolari di tipo I nel diaframma → il numero aumenta a livello adulto nel primo anno di vita
• Gli alveoli sono a parete spessa alla nascita → solo il 10% del numero totale di alveoli trovati negli adulti → i grappoli di alveoli si sviluppano nei primi 8 anni di vita
• L'apnea è comune nel postoperatorio neonati prematuri → associato a desaturazione e bradicardia
• RR = 24 – età/2
• Ventilazione spontanea TV = 6-8 mL/kg; IPPVTV = 7-10 ml/kg
• Spazio morto fisiologico = 30% e aumentato dall'attrezzatura anestetica

Sistema cardiovascolare

• Il miocardio è meno contrattile nei neonati, causando una minore cedevolezza dei ventricoli e una minore capacità di generare tensione durante la contrazione → limita la dimensione della gittata sistolica → la gittata cardiaca dipende dalla frequenza
• Il bambino si comporta con uno stato di gittata cardiaca fisso
• Il tono parasimpatico vagale è predominante, rendendo neonati e lattanti più inclini alla bradicardia
• La bradicardia è associata a ridotta gittata cardiaca
• Trattare la bradicardia associata all'ipossia con ossigeno e ventilazione
• La compressione cardiaca esterna è necessaria nei neonati con una frequenza cardiaca di ≤60 bpm o 60-80 bpm con ventilazione adeguata
• Gittata cardiaca = 300-400 ml/kg/min alla nascita; 200 ml/kg/min in pochi mesi
• L'aritmia sinusale è comune nei bambini, tutti gli altri ritmi irregolari sono anormali
• Il dotto pervio si contrae nei primi giorni di vita e si fibrose entro 2-4 settimane
• La chiusura del forame ovale è dipendente dalla pressione e si chiude nel primo giorno di vita ma può riaprirsi entro i successivi 5 anni

Frequenza cardiaca normale (battiti/min) e pressione arteriosa sistolica (mmHg)

Volumi ematici normali

Sistema renale

• Il flusso sanguigno renale e la filtrazione glomerulare sono bassi nei primi 2 anni di vita a causa dell'elevata resistenza vascolare renale
• La funzione tubulare è immatura fino a 8 mesi → i neonati non sono in grado di espellere un elevato carico di sodio
• La disidratazione è mal tollerata
• Produzione di urina = 1-2 ml/kg/h

Sistema epatico

• Funzionalità epatica immatura con ridotta funzionalità degli enzimi epatici
• Ad esempio, i barbiturici e gli oppioidi hanno una durata d'azione più lunga a causa del metabolismo più lento

Metabolismo del glucosio

• Ipoglicemia è comune nel neonato stressato
  • Monitorare regolarmente i livelli di glucosio
  • Il danno neurologico può derivare dall'ipoglicemia → infusione di glucosio al 10% per prevenirlo
  • I neonati e i bambini più grandi mantengono meglio la glicemia e raramente necessitano di infusioni di glucosio
• Iperglicemia di solito è iatrogeno

Ematologia

• Il 70-90% delle molecole di emoglobina sono emoglobina fetale (HbF)
• Entro 3 mesi, i livelli di HbF scendono al 5% e predomina l'emoglobina adulta (HbAXNUMXc)
• I fattori della coagulazione dipendenti dalla vitamina K (II, VII, IX, X) e la funzione piastrinica sono carenti nei primi mesi → somministrare vitamina K alla nascita per prevenire la malattia emorragica
• La trasfusione è consigliata quando è stato perso il 15% del volume di sangue circolante

Controllo della temperatura

• Neonati e neonati hanno un ampio rapporto superficie/peso con grasso sottocutaneo minimo → meccanismi di brividi, sudorazione e vasocostrizione poco sviluppati
• Il metabolismo del grasso bruno è necessario per la termogenesi senza brividi 
• La temperatura ambiente ottimale per prevenire la perdita di calore è di 34°C per i prematuri, 32°C per i neonati e 28°C per adolescenti e adulti
• L'ipotermia causa depressione respiratoria, acidosi, diminuzione della gittata cardiaca, aumento della durata d'azione dei farmaci, diminuzione della funzione piastrinica e aumento del rischio di infezione

Sistema nervoso centrale

• Il dolore è associato all'aumento della frequenza cardiaca, della pressione sanguigna e della risposta neuroendocrina
• I narcotici deprimono la risposta ventilatoria a un aumento della PaCO2
• La barriera emato-encefalica (BEE) è mal formata → barbiturici, oppioidi, antibiotici e bilirubina attraversano facilmente la BBB, causando una durata d'azione prolungata
• I vasi cerebrali nel neonato pretermine sono a parete sottile e fragili → soggetti a emorragie intraventricolari → il rischio è aumentato con ipossia, ipercapnia, ipernatriemia, ematocrito basso, manipolazioni delle vie aeree da svegli, rapida somministrazione di bicarbonato e fluttuazioni della pressione sanguigna e del flusso sanguigno cerebrale
• L'autoregolazione cerebrale è presente e funzionale dalla nascita

Psicologia

• I bambini di età inferiore a 6 mesi di solito non sono turbati dalla separazione dai genitori e accetteranno uno sconosciuto
• I bambini fino a 4 anni sono sconvolti dalla separazione dai genitori e da persone e dintorni sconosciuti 
• I bambini in età scolare sono più turbati dalla procedura chirurgica e dalla possibilità di dolore
• Gli adolescenti temono la narcosi e il dolore, la perdita di controllo e la possibilità di non essere in grado di far fronte alla malattia 
• L'ansia dei genitori è prontamente percepita e reagita dal bambino

Considerazioni anestetiche

• Digiuno preoperatorio
  • Solidi e latte >12 mesi: 6 ore
  • Latte materno e alimenti artificiali <12 mesi: 4 ore
  • Fluidi chiari illimitati: 2 ore
  • Aumento dell'incidenza di nausea e vomito con lunghi periodi di digiuno
• Anamnesi medica e anestesiologica preoperatoria
• • Precedenti problemi con gli anestetici, inclusa la storia familiare
  • Allergie
  • Precedenti problemi medici, comprese anomalie congenite
  • Malattia respiratoria recente
  • Farmaci attuali
  • Immunizzazioni recenti
  • Tempi di digiuno
  • Presenza di denti sciolti
• Pesare il bambino → tutte le dosi dei farmaci sono correlate al peso corporeo
• Esame fisico delle vie aeree e dei sistemi cardiorespiratori
• Ulteriori indagini che potrebbero essere necessarie
  • Emoglobina: Prevista una grande perdita di sangue, neonati prematuri, malattie sistemiche, cardiopatie congenite
  • elettroliti: Malattie renali o metaboliche, liquidi per via endovenosa, disidratazione
  • Radiografia del torace: Malattia respiratoria attiva, scoliosi, cardiopatia congenita
• Paziente non collaborativo
• Anatomia alterata delle vie aeree
• Aumento del rischio di laringospasmo
• Induzione inalatoria: Alotano e sevoflurano
• Induzione endovenosa: Propofol, tiopentone o ketamina
• Desaturazione rapida per induzione
• Aumento del tono vagale e potenziale bradicardia
• Gittata cardiaca dipendente dalla frequenza
• Farmacocinetica e dinamica alterate
  • Aumento della concentrazione alveolare minima (MAC)
  • Funzione epatica e renale immatura
  • Aumento dell'acqua corporea totale

Lettura suggerita

• Macfarlane F. Anatomia e fisiologia pediatrica e basi dell'anestesia pediatrica. 16 dicembre 2005. Accesso 2 febbraio 2023. https://resources.wfsahq.org/atotw/paediatric-anatomy-and-physiology-and-the-basics-of-paediatric-anaesthesia/ 

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