学習目標
- クッシング症候群の説明
- クッシング症候群の症状と徴候を認識する
- クッシング症候群患者の麻酔管理
定義とメカニズム
- クッシング症候群は、グルココルチコイド（すなわち、コルチゾール）への長期暴露による徴候と症状の集まりです
- クッシング病は、副腎皮質刺激ホルモン（ACTH）の過剰産生につながる下垂体腫瘍によって引き起こされる特定のタイプのクッシング症候群です → 過剰なACTHは副腎皮質を刺激して高レベルのコルチゾールを産生します
目的
外因性
- 他の疾患（すなわち、 ぜんそく & 関節リウマチ) または臓器移植後の免疫抑制用 = 医原性クッシング症候群
- 副腎は、グルココルチコイド薬によって産生が減少するACTHによる刺激の欠如により、徐々に萎縮する可能性があります.
- 患者がグルココルチコイド薬を中止すると解決する
内因性
- コルチゾールを分泌する体のシステムの混乱
- 副腎または下垂体のホルモン分泌腫瘍
- 下垂体クッシング病： 良性下垂体腺腫はACTHを分泌します= クッシング病
- 副腎クッシング: 副腎腫瘍、過形成性副腎、または結節性副腎過形成を伴う副腎による過剰なコルチゾール産生
- 下垂体副腎系以外の腫瘍（例、小細胞肺がん）もACTHを産生する可能性があります。 異所性または腫瘍随伴性クッシング病
兆候と症状
- 丸顔
- セントラル 肥満 バッファローハンプ付き
- あざができやすい薄い皮膚
- 腹部と太ももに紫色の脈理
- 近位筋消耗
- 細い四肢
- 骨粗鬆症
- 高血圧
- 左室肥大
- 高血糖
- 耐糖能障害および II型糖尿病
- 代謝性アルカローシス
- 低カリウム血症
- 弱い創傷治癒
- 月経異常
病態生理学
治療
- 下垂体依存性クッシング病に対する経蝶形骨微小腺腫切除術と放射線療法
- 副腎腺腫または副腎癌は、影響を受けた腺の外科的除去を必要とします
- コルチゾール亢進症は、ケトコナゾール、メチラポン、ミトタン、アミノグルテチミドなどの副腎酵素阻害薬を単独または組み合わせて投与することで制御できます → グルココルチコイドの放出と合成を阻害する薬
マネジメント
術前の考慮事項
- クッシング症候群の患者は、ASA 2 または 3 に分類されます。
- 気道評価： マランパティ スコア、口の開き、首の伸展、疲労精神距離と胸骨距離、ウィルソン スコア
- 注意深い心血管評価: 心電図、エコー
- 注意深い呼吸評価: X線、血液ガス、PFT
- 血糖を安定させる： 経口治療を中止し、インスリン療法を開始する
| 通常のインスリン | 1型DM（男性） | 1型DM（女性） | タイプ2DM |
|---|---|---|---|
| 初期ボーラス注入 | 0.05～0.1U/kg 1U/時 | 0.05～0.1U/kg 0.5U/時 | 0.05～0.1U/kg 1U/時 |
- 正しい酸塩基と 電解質の不均衡: スピロノラクトン、カリウム
- アンギオテンシン変換酵素阻害薬（すなわち、カプトプリル、エナラプリル、リシノプリル、エナラプリラート、およびラミプリル）およびアンギオテンシン II 受容体遮断薬（すなわち、バルサルタン）を除いて、手術の朝まで降圧薬を継続します。
- 冠動脈ステント患者（ステント閉塞のリスク）を除き、手術の5～7日前にクロピドグレルを中止してください。
- 糖質コルチコイド阻害薬（ケトコナゾール、メチラポン、ミトタン、アミノグルテチミドなど）の継続
- 周術期の予防 静脈血栓塞栓症 & 肺塞栓症: LMWH（すなわち、エノキサパリン、ダルテパリン）またはフォンダパリヌクス
- 深い術前鎮静を避ける → 前投薬薬： ミダゾラム1mg iv
術中の考慮事項
- ポジショニングとテーピング: 骨折を避けるための慎重かつ穏やかなポジショニング
- 標準モニタリング: 非侵襲的な血圧、体温、呼気終末二酸化炭素、パルスオキシメトリー、ECG
- 侵襲的モニタリング: 動脈カテーテルカニュレーションおよびスワンガンツ肺動脈カテーテルによる侵襲的血圧（必要な場合）
- 静脈アクセス: 大口径の末梢および中心静脈カテーテル
- 血糖値を正常値（120～180mg/dL）に維持 → インスリン療法
| 血糖値 (mg/dL) | 注入速度の変化 (U/h) |
|---|---|
| ≤70 | 30分以内に再評価 |
| 70-120 | ↓0.3 |
| 121-180 | 変更なし |
| 181-240 | ↑0.3 |
| 241-300 | ↑0.6 |
| ≥300 | ↑1 |
- 胃の誤嚥を防ぎます: メトクロプラミド10mg、ラニチジン50mg、静脈内、およびクエン酸ナトリウム30mL PO
- 麻酔の導入と気管内挿管: 迅速誘導シーケンス
- 鈍い交感神経反応（すなわち、 高血圧 & 不整脈) 誘導中: オピオイド、リドカイン、クロニジン、エスモロール
- ケタミンを避ける その交感神経効果のために
- 患者が意識がはっきりしていて、暖かく、血行動態が安定しており、筋弛緩薬から完全に回復している場合は、抜管します。
術後の考慮事項
- 呼吸器合併症（すなわち、無気肺、 低酸素血症): 効果的な術後鎮痛、早期離床、呼吸訓練
- 術後急性疼痛治療： 全身鎮痛薬（すなわち、患者管理の鎮痛ポンプまたは 硬膜外鎮痛)
- コルチゾール、ブドウ糖、電解質の血中濃度を定期的にチェックする
- コルチゾールの血中濃度に基づいて、コルチゾールの補充を継続
- インスリンレジメンを使用して、血糖値を推奨レベル内に維持します
- 患者の血行動態に基づいて降圧薬を継続する
覚えておく
推奨される読書
- Melanie Davies、FRCA、Jonathan Hardman、DM FRCA、麻酔および副腎皮質疾患、 麻酔クリティカルケアと疼痛の継続教育、第 5 巻、第 4 号、2005 年 122 月、ページ 126 ～ XNUMX、 https://doi.org/10.1093/bjaceaccp/mki033
- Domi R、Sula H、Kaci M、Paparisto S、Bodeci A、Xhemali A. 副腎手術に関する麻酔上の考慮事項。 J Clin Med Res. 2015;7(1):1-7.
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