学習目標
- 肺塞栓症の定義、診断、および治療
定義
- 肺塞栓症（PE）は、肺の動脈への血流を遮断する血栓です
- ほとんどの場合、 血栓は脚の深い静脈から発生します そして静脈循環を通って心臓に移動します
- 重度のPEは、すぐに生命を脅かす状況です
- 心拍出量の低下と換気/灌流のミスマッチは、 低酸素血症
- 右心室不全 重度の PE の主な死亡原因は、急性の圧力過負荷によるものと考えられています。
危険因子
静脈血栓塞栓症（VTE）の素因は次のとおりです。
| 強い (または > 10) | 中程度 (または 2 ～ 9) | 弱い危険因子 (OR < 2) |
|---|---|---|
| 下肢の骨折 -心不全または心房細動/粗動による入院 ≤ 3 か月 股関節または膝関節置換術 主要な 外傷 心筋梗塞症 ≤3か月 以前の VTE 脊髄損傷 | 関節鏡視下膝手術 自己免疫疾患 輸血 CVC IV 化学療法 鬱血性心不全 呼吸不全 赤血球生成刺激剤 IVF 経口避妊療法 産後期間 感染症 IBD 癌 麻痺 ストローク 表在静脈血栓症 血栓症 | ベッドレスト > 3 日 真性糖尿病 動脈 高血圧 座っていることによる不動（長時間の車や飛行機での移動など） 年齢の増加 腹腔鏡手術 肥満 妊娠 静脈瘤 |
症状
PE の症状は非特異的で、次のようなものがあります。
| 呼吸器の | 呼吸困難 喀血 低酸素血症 低炭酸ガス血症 胸の痛み |
| 脳の | 失神 |
| 心臓 | 血行力学的不安定性 ECG は、洞性頻脈、S1Q3T3 パターン、不完全または完全な右脚ブロック (通常はより深刻な場合)、または心房性不整脈を示すことがあります。 |
診断
- 肺塞栓症除外基準 (PERC) などの診断スコアは、PE のさらなる調査が必要かどうかを判断するのに役立ちます。
- D-ダイマーは負の適中率が高く、正常な D-ダイマー レベルでは急性 PE または DVT の可能性が低いことを意味します。
- Dダイマー上昇の陽性適中率は低く、PEを確認する検査としては役に立たない
- 10 歳以上の患者には、年齢調整した D ダイマー (年齢 x 50 μg/l) を使用します。
- コンピューター断層撮影肺血管造影 (CTPA) は、PE 診断のゴールド スタンダードです。
マネジメント
- 肺塞栓症重症度指数 (PESI) は、30 日以内の死亡リスクが低い患者を確実に特定します。
- PE および SaO2 <90% の患者に酸素を投与する
- 必要に応じて人工呼吸器を開始し、可能であれば非侵襲的な技術から始めます
- 血行動態が不安定な患者の右心不全を PE で治療する
- 流体
- 昇圧剤
- 機械的循環サポート
- -診断検査結果を待っている間にPEの臨床的可能性が高いまたは中程度の抗凝固患者
- 低分子量ヘパリン (LMWH) とフォンダパリヌクスは、PE の初期抗凝固療法には未分画ヘパリン UFH よりも好ましい
- 明らかな血行動態の不安定性を有する患者および腎障害のある患者 (≤ G4) に UFH を投与する
- ビタミン K 拮抗薬を使用する場合:
- 経口抗凝固薬と並行して、UFH、LMWH、またはフォンダパリヌクスによる抗凝固療法を 5 日間以上続ける
- INRが2.0日連続で3.0～2になるまで
- 高リスク PE の患者で血栓溶解療法を開始する
- 血栓溶解療法が禁忌であるか、患者で失敗した場合は、血栓除去術を実施します
推奨される読書
- Konstantinides SV、Meyer G、Becattini C、他。 欧州呼吸器学会 (ERS) と共同で開発された、急性肺塞栓症の診断と管理のための 2019 ESC ガイドライン。 Eur Heart J. 2020;41(4):543-603.
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