学習目標
- 血液量減少症の説明
- 循環血液量減少症の治療と周術期管理
- 血液量減少性ショックの管理
定義とメカニズム
- 体積枯渇または体積収縮とも呼ばれ、細胞外液量が異常に少ない状態です。
- 適切なメンテナンス 体液バランス ホメオスタシスを維持する鍵となる
- ナトリウムと水分の両方が失われるか、血液量が減少することによって引き起こされる
- 血液量減少症とは、細胞外液の喪失を指し、脱水と混同しないでください。
- 血液量減少症を治療しないと、過度かつ急速に血液量が減少し、血液量減少性ショックを引き起こす可能性があります
- 生命を脅かす臓器損傷、ショック、または死亡を防ぐためには、循環血液量減少症の即時治療が必要です。
兆候と症状
- 目まい
- 頭痛
- 弱点
- 渇き
- 疲労
- 筋肉のけいれん
- おしっこができない、または尿の色が通常よりも濃い
血液量減少性ショック：
- 頻脈
- 低血圧
- 青白い肌または冷たい肌
- チアノーゼ
- 混乱
- 呼吸困難または急速な呼吸
- 過度の発汗
- 乏尿
- 腹痛と胸痛
- 冷たい手と足
血液量減少性ショックの段階
| ステージ1 | ステージ2 | ステージ3 | ステージ4 | |
|---|---|---|---|---|
| 失血 | 最大 15% (750 mL) | 15 ～ 30% (750 ～ 1500 mL) | 30 ～ 40% (1500 ～ 2000 mL) | 40%以上（2000mL以上） |
| 血圧 | ノーマル（維持） 血管収縮による） | 拡張期血圧の上昇 | 収縮期血圧 < 100 | 収縮期血圧 < 70 |
| 心拍数 | ノーマル | 軽度の頻脈 (> 100 bpm) | 頻脈 (> 120 bpm) | 弱い脈を伴う極度の頻脈 (> 140 bpm) |
| 呼吸数 | ノーマル | 増加 (> 20) | 頻呼吸 (> 30) | 極度の頻呼吸 |
| 精神状態 | ノーマル | 少し不安、落ち着かない | 変わった、混乱した | LOCの減少、無気力、昏睡 |
| 肌 | 淡い | 淡い、クール、ベトベト | 発汗の増加 | 極度の発汗; まだらの可能性 |
| 毛細血管補充 | ノーマル | 遅延 | 遅延 | 不在の |
| 尿量 | ノーマル | 20～30mL/時 | 20 mL / h | 無視できる |
目的
| 腎 | 腎外 | 麻酔関連の相対的血液量減少 |
|---|---|---|
| 利尿剤過剰 鉱質コルチコイド欠乏症 ケトン尿症 浸透圧利尿 脳塩消耗症候群 塩分喪失性腎症 | 胃腸の喪失：嘔吐と下痢 皮膚の喪失：過度の発汗および 火傷 呼吸損失：過呼吸 XNUMX 番目の空間での液体の蓄積: - 急性膵炎 - 腸閉塞 - 血管透過性の増加 - 低アルブミン血症 内出血 外傷 | 中枢性交感神経出力の低下 心血管反射反応の低下 圧受容器反射活動の低下 神経液性およびアドレナリン受容体アゴニスト（例、ノルエピネフリン）に対するVSM収縮反応または感受性の低下 VSM 細胞質ゾル Ca2+ を調節する抑制されたメカニズム VSM細胞内Ca2+濃度の低下 VSM L 型カルシウム チャネル イオン輸送の減少 カルシウムに対するVSM筋フィラメントの感受性の低下 K+ATP チャネルの活性化 |
合併症
鑑別診断
診断
- 身体検査
- 中心静脈カテーテル
- 動脈ライン
- 血液検査： 尿素と電解質、基本代謝パネル、全血球計算、グルコース、血液型、およびスクリーニング
- 脈拍、体温、血圧
- 腎機能検査
- 超音波
- 心エコー図
治療
- 液体の交換は、失われた液体の種類によって異なります。
周術期管理
- 術前絶食時間を最小限に抑える
- 待機手術の 2 時間前までは透明な液体を無制限に摂取するよう奨励する
- 周術期を通して血行動態が不安定な成人の輸液反応性を評価し、受動的な下肢挙上に続いて血圧または (理想的には) 一回拍出量を測定します。
- 手術終了時に、全体的に 1 ～ 2 L のプラスの体液バランスで IV 液を投与します
- 主要な腹部手術の場合、手術中は 10 ～ 12 ml/kg/h、術後 1.5 時間は 24 ml/kg/h の平均晶質液注入速度を提供します。
- 昇圧剤療法を追加する前に、血管内容積の状態が最適化されていることを確認してください
- 高度な血行動態モニターを使用して、大手術を受けたリスクの高い患者の輸液反応性を測定します
- 目標指向の血行動態戦略を適用し、必要に応じて昇圧剤または強心薬を導入します
- 術後の点滴から輸液療法への早期移行を目指す
- 麻酔も相対的血液量減少につながる可能性があることに注意してください
- 相対的循環血液量減少症の特定と治療
- モニター：
- 心拍数とリズム
- 動脈圧/CVP
- パルスオキシメーター
- 呼気終末二酸化炭素
- 吸入麻酔濃度
- 動脈血ガス
- 乳酸塩
- 流体管理戦略の選択:
-
- 低/中侵襲手術: 1-2 分かけて 30-120 L の平衡電解質を投与する手術
- 主な侵襲的処置:
- 制限的戦略: 予想される出血量が 3 mL 未満である場合、および/または体液の変化がない場合は、処置中に失われた体液 (約 500 mL/kg/h) のみを交換します。
- 目標指向療法 (GDT): 予測される失血量が 500 mL を超える場合、および/または輸液シフトの場合は、侵襲的な動的血行動態パラメーターを備えた GDT を使用します。
- 多量のクリスタロイド溶液の投与、組織浮腫、および関連する有害な結果につながる自由主義的または固定量のアプローチを避ける
血液量減少性ショックの管理
推奨される読書
- Joshi, G. 2022.術中輸液管理。 最新の。 https://www.uptodate.com/contents/intraoperative-fluid-management#H254311346
- Jha, A., Zilahi, G., Rhodes, A., 2021.ショック時の血管作用療法。 BJA 教育 21、270–277。
- ティモシー・E・ミラー、ポール・S・マイルズ。 大手術のための周術期輸液療法。 麻酔学 2019; 130:825–832。
- ノエル＝モーガン J、ミューア WW. 麻酔関連の相対的血液量減少：メカニズム、モニタリング、および治療に関する考慮事項。 フロント獣医科学。 2018;5:53。
- Al-Khafaji、A.、Webb、A. 2004.輸液蘇生。 麻酔クリティカルケアと疼痛の継続教育。 4;4:127-131。
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