硬膜外麻酔と鎮痛

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RoulhacD.ToledanoとMarcVande Velde *

*著者は、Michael A. Maloney、MB、BAO、ChBの協力に感謝します。 表と図。

はじめに

硬膜外麻酔と鎮痛の臨床的適応は、過去数十年にわたって大幅に拡大しています。 硬膜外鎮痛は、中等度から重度の併存疾患のあるすべての年齢の患者の外科的処置のための全身麻酔（GA）を補うためによく使用されます。 術中、術後、鎮痛を提供します 周産期、およびサポート終了の設定。 縦隔から下肢までの手術の主要な麻酔薬として使用できます。 さらに、硬膜外技術は、診断手順、急性疼痛治療​​、および慢性疼痛の管理にますます使用されています。 硬膜外ブロックはまた、外科的ストレス反応、癌再発のリスク、周術期血栓塞栓性イベントの発生率、そしておそらく、大手術に関連する罹患率と死亡率を低下させる可能性があります。

この章では、硬膜外麻酔と鎮痛の基本について説明します。 シングルショットから連続硬膜外カテーテル技術への転換の簡単な歴史の後、それは（1）硬膜外ブロックの適応と禁忌をレビューします。 （2）硬膜外留置に関する基本的な解剖学的考察。 （3）硬膜外ブロックの生理学的効果; （4）硬膜外麻酔および鎮痛に使用される薬物の薬理学; （5）硬膜外留置を成功させるための技術。 （6）硬膜外ブロックに関連する主要および軽微な合併症。 この章では、硬膜外技術に関するいくつかの論争の領域についても取り上げます。 これらには、硬膜外腔の解剖学的構造、従来のエピネフリン試験用量、硬膜外腔を特定するために使用される方法、およびGAと比較した場合に特定の臨床転帰が硬膜外腔技術で改善されるかどうかについての論争が含まれます。 局所麻酔薬（LA）、脊髄幹麻酔のメカニズム、 脊髄くも膜下硬膜外 （CSE）テクニック、 産科麻酔, 合併症 リンクに続いて中央脊髄幹麻酔が提供されます。

局所麻酔大要から：硬膜外麻酔のインフォグラフィック。

簡単な歴史

神経内科医のJ.LeonardCorningは、麻酔薬を注射することを提案しました。 硬膜外腔 1880年代に、しかし彼の研究は主にくも膜下神経ブロックに捧げられました。 脊髄くも膜下麻酔という用語を作り出したにもかかわらず、彼は無意識のうちに硬膜外腔を調査していた可能性があります。 フランスの医師、ジャン・シカードとフェルナンド・カセリンは、硬膜外麻酔の最初の意図的な投与でクレジットされています。 20世紀の変わり目に、彼らは独自に導入しました 単発尾側神経ブロック 神経学的および泌尿生殖器の手順のためにそれぞれコカインを使用します。

XNUMX年後、スペインの外科医フィデル・パジェス・ミラヴェは、靭帯の微妙な触覚の違いによって硬膜外腔を特定し、「硬膜外」麻酔への単発胸腰椎アプローチについて説明しました。 XNUMX年以内に、パジェスの研究の知識がないように見えたイタリアの外科医アキレ・ドグリオッティは、硬膜外腔を特定するための再現性のある抵抗喪失（LOR）技術を普及させました。 同時に、アルゼンチンの外科医アルベルト・グティエレスは、硬膜外腔を特定するための「落下の兆候」について説明しました。

とりわけ、ユージーン・アブレル、ロバート・ヒンソン、ウォルド・エドワーズ、ジェームズ・サウスワースによる多くの革新が、単発硬膜外技術を延長しようとしました。 しかし、キューバの麻酔科医であるMartinez Curbeloは、1947年にEdwardTuohyの硬膜外腔に連続的なくも膜下技術を採用したことで評価されています。 16ゲージのTuohy針と、針の先端を出るときに湾曲した小さな段階的な3.5フレンチの尿管カテーテル。 その後、Tuohy針のいくつかの変更、それ自体がHuber針の変更が登場しました。
硬膜外カテーテルも、改良された尿管カテーテルとしてその起源から進化してきました。 いくつかのメーカーは現在、ナイロンブレンドを使用して、適切な引張強度と剛性を備えた薄くてねじれにくいカテーテルを製造しています。 ワイヤー強化カテーテルは、硬膜外カテーテル設計における最新の技術的進歩を表しています。 ナイロンまたはポリウレタンカテーテル内に円周方向のステンレス鋼コイルを追加すると、標準のナイロンカテーテルと比較して柔軟性が高まり、静脈カニューレ挿入、髄腔内留置、カテーテル移動、および麻酔の発生率が低下する可能性があります。

徴候

このセクションでは、下肢、泌尿生殖器、血管、婦人科、結腸直腸、および心臓胸部の手術での腰椎および胸部硬膜外ブロックの使用に関する一般的で物議を醸す適応症を示します。 また、敗血症やまれな医学的障害のある患者の治療を含む、硬膜外麻酔および鎮痛のあまり一般的ではない新しい適応症についてもレビューします（テーブル1).

腰部硬膜外ブロック

硬膜外麻酔は、下肢、骨盤、会陰、および下腹部を含む手技に最も一般的に投与されてきましたが、手技の多様性を高めるために、唯一の麻酔薬またはGAの補完としてますます使用されています。 このセクションでは、下肢整形外科手術、鼠径下血管手術、泌尿生殖器および膣婦人科手術など、腰椎硬膜ブロックのいくつかの一般的な適応症について検討します。 該当する場合は、特定の手順での脊髄幹麻酔とGAの使用の利点と欠点を確認します。

下肢の主要な整形外科
周術期の抗凝固剤による血栓予防と末梢神経ブロックへの依存度の高まりの両方が、下肢手術のための継続的な腰部硬膜外ブロックの現在の使用に影響を与えています。 それにもかかわらず、唯一の麻酔薬として、またはGAまたは周辺技術のいずれかの補足としての脊髄幹麻酔は、下肢の主要な整形外科手術に依然として広く使用されています。 末梢神経ブロックまたは脊髄幹神経ブロックのいずれか、またはXNUMXつの技術の組み合わせによって提供される効果的な術後疼痛管理は、患者の満足度を向上させ、早期の歩行を可能にし、機能回復を加速し、特に大規模な膝手術後の入院期間を短縮する可能性があります。 GAの代わりに脊髄幹麻酔を使用することのその他の潜在的な利点には、人工股関節全置換術を受けている患者の深部静脈血栓症（DVT）の発生率の低下、術後認知機能の改善、術中の失血と輸血の必要性の低下などがあります。 最近のメタアナリシスでは、選択的人工股関節全置換術を受けている患者に脊髄幹麻酔を使用した場合、手術時間の統計的に有意な短縮も示されましたが、著者は脊椎と硬膜外の技術を区別していませんでした。

硬膜外下で実行できる主な整形外科手術、 CSE、または統合された硬膜外およびGAには、一次股関節または膝関節形成術、股関節骨折の手術、修正関節形成術、両側人工膝関節全置換術、人工膝関節置換術、および長幹大腿骨プロテーゼの挿入が含まれます（テーブル2). 脊椎麻酔 これらの場合のいくつかでは、特に予想される術後の痛みがわずかまたは無視できる場合（例えば、人工股関節全置換術）、または補足的な末梢神経ブロックが計画されている場合に、好ましい技術である可能性があります。

高齢の患者は通常、抗凝固薬または抗血小板薬の手術を受けており、中枢脊髄幹麻酔に関連する神経学的損傷のリスクをもたらす可能性があります。 これらまたは他の高リスク患者に硬膜外技術を選択する場合は、抗凝固薬投与のタイミングと比較して、ブロック開始とカテーテル除去の両方の適切なタイミングを考慮に入れる必要があります。 外傷患者にとって、硬膜外麻酔の投与のための適切なポジショニングを達成することは挑戦を提示するかもしれません。 側臥位での脊髄幹麻酔の開始は、成功の可能性を高める可能性があります。 術中、止血帯の痛みは脊髄または硬膜外ブロックのいずれかで予想できますが、後者の方がより頻繁に発生します。 メカニズムは十分に理解されていないままですが、止血帯の膨張からXNUMX時間以内に現れ、時間の経過とともに強度が増加し、頻脈と血圧の上昇を伴います。 くも膜下腔内または硬膜外防腐剤を含まないモルヒネの投与は、止血帯の痛みの発症を遅らせる可能性があります。

下肢血管外科
下肢の血管手術に脊髄幹麻酔と鎮痛を使用することには、いくつかの潜在的な利点があります。
血管手術を受けている患者は、一般に、CAD、脳血管疾患（CVD）、真性糖尿病（DM）、慢性腎不全、慢性HTN、慢性閉塞性肺疾患（COPD）などの複数の主要な全身性疾患を患っています。 動脈塞栓摘出術を行う患者は、僧帽弁狭窄症や心房細動など、心臓内血栓形成の素因となる状態を持っている場合もあります。 このリスクの高い患者集団でGAを回避すると、移植片の開存性が高まり、再探索の必要性が減り、血栓塞栓性合併症のリスクが減る可能性があります。 これらは、局所麻酔を使用することの利点のいくつかです。 ただし、これらの個人の管理は、術前の抗血小板薬または抗凝固薬を服用している可能性が高いために複雑になることが多く、術中および術後に追加の全身抗凝固薬が必要になります。 したがって、これらの患者は硬膜外血腫のリスクが高いと見なされます。 硬膜外ブロックを開始する前に、注意深いリスク便益分析が必要です。

実施する血管処置の種類、予想される処置の長さ、侵襲的モニタリングの必要性の可能性、および経口抗凝固療法に移行する前の硬膜外カテーテルの適時の除去についても考慮する必要があります。 正常体温を維持し、術後に運動強度を迅速に評価できるようにし、長時間の処置中に適切な鎮静を提供することは、追加の課題です。

硬膜外ブロックに適した鼠径下血管手術には、動脈バイパス手術、動脈塞栓摘出術、および静脈血栓摘出術または静脈切除術が含まれます（テーブル3).

泌尿生殖器の下部の手順
一次麻酔薬またはGAの補助としての腰部硬膜外ブロックは、さまざまな泌尿生殖器の手順に適したオプションです。 T9〜T10感覚レベルの硬膜外麻酔は、経尿道的前立腺切除術（TURP）に使用できますが、仙骨被覆率が改善され、感覚ブロックが密になり、持続時間が短くなるため、脊髄くも膜下麻酔が好ましい場合があります。 両方の技術は、TURP症候群に関連する精神状態の変化の早期発見を含むいくつかの理由でGAより優れていると考えられています。 前立腺カプセルまたは膀胱の穿孔などの厄介な合併症が発生した場合に、患者が画期的な痛みを伝える能力。 出血が減少する可能性; 周術期の血栓塞栓性イベントおよび体液過剰のリスクの低下（テーブル4）。 さらに、この前立腺手術や他の前立腺手術を行う患者は一般に高齢者であり、複数の併存疾患があり、硬膜穿刺後頭痛（PDPH）などの脊髄幹麻酔の特定の合併症のリスクが低くなります。

膀胱鏡検査や尿管結石摘出などの他の経尿道手術は、手術の範囲と複雑さ、患者の併存疾患、患者、麻酔科医、外科医の好みに応じて、全身麻酔、局所麻酔、または脊髄幹麻酔下で行うことができます。 注目すべきことに、対麻痺患者と四肢麻痺患者は、膀胱鏡検査と結石摘出術を繰り返す患者のサブセットを構成します。 自律神経反射亢進症（AH）のリスクがあるため、これらの患者では脊髄幹麻酔がしばしば好まれます（このトピックに関する別のセクションを参照）。
これらの手順は外来で行われるため、長時間の硬膜外残留ブロックは避ける必要があります。 個人差がありますが、尿管を含む手技にはT8程度の感覚レベルが必要ですが、膀胱を含む手技にはT9〜T10の感覚レベルが適しています（テーブル5).

膣婦人科手術
硬膜外ブロックを使用していくつかの膣婦人科手術を行うことができますが、単発脊髄またはGA、場合によっては頸部傍神経ブロックまたは局所麻酔の方が適切な場合があります（テーブル6）。 子宮内容除去術（D＆C）は、頸部傍神経ブロック、GA、または脊髄幹麻酔下で行うことができます。

硬膜外麻酔には、GAと比較してグリシン吸収が増加するという欠点がある可能性があります。 ただし、低張洗浄液の吸収に関連する精神状態の変化は、覚醒している患者でより簡単に検出されます。 尿失禁処置の場合、硬膜外麻酔は、患者が術中の咳検査に参加できるという利点を提供します。これにより、GAの下では、この厄介な結果の発生率は増加しないように見えますが、理論的には術後の排尿機能障害のリスクが減少します。 T10感覚レベルは膀胱手術に十分な麻酔を提供しますが、腹膜が開いている場合はレベルをT4に拡張する必要があります。 膣式子宮摘出術は、全身麻酔または脊髄幹麻酔（最も一般的には脊髄）麻酔下で行うことができます。 T4〜T6の感覚レベルは、子宮の処置に適しています。

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胸部硬膜外麻酔と鎮痛

胸部硬膜外麻酔（TEA）の利点と適応症は拡大しています（テーブル7）。 TEAは、全身性オピオイドと比較して優れた周術期鎮痛を提供し、術後の肺合併症を軽減し、術後イレウスの期間を短縮し、とりわけ複数の肋骨骨折を有する患者の死亡率を低下させます。 このセクションでは、心臓、胸腔、腹部、結腸直腸、泌尿生殖器、および婦人科手術の主要な麻酔薬またはGAの補助薬としてのTEAの役割について説明します（図1）。 また、ビデオ支援胸腔鏡下手術（VATS）および腹腔鏡手術におけるTEAの拡大する役割についてもレビューします。

図1. 胸部硬膜外麻酔および鎮痛で行われる手術における配置のレベル。

心臓手術
心肺バイパス（CPB）を使用した心臓手術におけるGAの補助としての高TEA（上部XNUMX胸部のブロック）は、過去数十年にわたって関心を集めてきました。 利点としては、冠状動脈血流の分布の改善、酸素需要の減少、局所左心室機能の改善、上室性不整脈の発生率の減少、外科的ストレス反応の減弱、術中の血行力学的安定性の改善、意識の回復の迅速化、術後鎮痛の改善​​などがあります。術後の腎および肺の合併症の軽減。

これらの潜在的な利点のいくつかは、心臓交感神経支配（T1〜T4脊髄セグメント）の選択的遮断に起因する可能性があります。 ただし、CPBの完全なヘパリン化を必要とする患者に硬膜外カテーテルを挿入すると、硬膜外血腫のリスクが生じます。

心臓手術の高いTEAを支持する証拠は決定的ではありません。 TEAと従来のオピオイドベースのGAによる冠状動脈バイパス移植（CABG）とCPBの比較による研究では、死亡率や心筋梗塞の発生率に差は見られませんでしたが、術後の心不整脈のリスクが統計的に有意に低下することが示されました。 TEAグループにおける肺合併症、改善された疼痛スコア、および早期の気管抜管。 対照的に、待機的心臓手術（ポンプ上とポンプ外の両方）を受けている600人以上の患者を対象に、TEAを使用したファストトラックGAとファストトラックGAのみの臨床効果を比較した最近のランダム化対照試験では、30日間で統計的に有意な差は見られませんでした心筋梗塞、肺合併症、腎不全、または脳卒中のない生存。 機械的人工呼吸の期間、集中治療室（ICU）滞在の長さ、入院期間、および30日間のフォローアップでの生活の質もXNUMXつのグループで類似していた。 全体として、CPBを伴う心臓手術のためのGAの補助としてのTEAの役割については議論の余地があります。

オフポンプ冠状動脈バイパス（OPCAB）手術における高TEAの役割も、文献で議論されています。 TEAは、選択されたCABG症例で気管挿管を回避し、GAを受けている患者で早期に抜管し、術後の痛みと罹患率を低下させるという利点を提供します。 しかし、CPBの場合と比較してヘパリンの投与量が大幅に減少しているにもかかわらず、高い感覚ブロックによる換気の低下、交感神経遮断による低血圧、硬膜外血腫についての懸念が残っています。 OPCAB手術を受けた200人以上の患者を対象とした最近の前向きランダム化比較試験では、GAに高TEAを追加すると、術後不整脈の発生率が大幅に低下し、疼痛管理が改善され、回復の質が改善されることがわかりました。 より明確な結果データが利用可能になるまで、OPCAB手術における脊髄幹麻酔技術の役割は不確かなままです。

胸部および上腹部の外科的処置
硬膜外麻酔および鎮痛は、胃切除術、食道切除術、肺葉切除術、および下行胸部大動脈手術を含む上腹部および胸部外科手術に一般的に使用されます（テーブル8).

開腹手術への転換が非常に予想される場合、または患者がGAによる合併症のリスクが高い場合を除いて、VATSではあまり一般的に使用されません。 これらの手順の多くの硬膜外ブロックは、一般的にGAの補助として、また術後疼痛管理の重要な要素として機能します。 ただし、GAと高TEAの同時投与は、術中徐脈、低血圧、および気道抵抗の変化のリスクを伴います。 TEAの鎮痛効果を評価するために硬膜外ブロックの術中活性化が必要かどうか、または術後活性化が同等の効果を生み出すかどうかについては、いくつかの議論があります。 Møinicheらによる系統的レビューでは、硬膜外麻酔、静脈内オピオイド、末梢LAなど、いくつかのタイプの鎮痛のタイミングが術後疼痛管理の質に影響を与えないことがわかりました。

胸部中部から上部で開始される胸部硬膜外麻酔は、乳房手術にも使用できます。 利点には、優れた術後鎮痛、術後悪心嘔吐（PONV）の発生率の低下、患者満足度の向上、中等度から重度の併存疾患のある患者の気管挿管の回避などがあります。 必要な感覚レベルは、手順によって異なります。T1〜T7に及ぶレベルは、乳房の増強に適しています。 C5–T7は、修正された根治的乳房切除術に必要です。 C5–L1は、腹直筋横筋皮弁再建（TRAM）フラップ再建を伴う乳房切除術に必要です（テーブル9）。 硬膜外カテーテルをT2〜T4に導入して、ほとんどの乳房手術で胸椎の分節ブロックを実現できます。 T8〜T10での配置は、TRAMフラップの再構築に適しています。

硬膜外麻酔および鎮痛で実施できる上腹部手術には、食道切除術、胃切除術、膵臓切除術、肝切除術、および胆嚢摘出術が含まれます。 硬膜外ブロックを伴う腹腔鏡下胆嚢摘出術30および一般的な硬膜外麻酔を組み合わせた遠位胃切除術も報告されています。 T5（腹腔鏡手術の場合はT4）からT8までのセグメントブロックを備えた胸部中部硬膜外カテーテルの留置は、ほとんどの上腹部手術に適しており、腰部および仙骨神経根の温存により、下肢の運動障害、尿閉、低血圧のリスクが最小限に抑えられます。および腰部硬膜外麻酔の他の続発症。

鼠径上血管手術
上部中胸部硬膜外麻酔は、腹部大動脈とその主要な枝の手術のためのGAの補助として使用できます。 大動脈大腿バイパス、腎動脈バイパス、および腹部大動脈瘤の修復のための硬膜外ブロックは、優れた術後疼痛管理を提供し、気管の早期抜管を容易にし、早期歩行を可能にし、特にリスクの高い患者の血栓塞栓性イベントのリスクを低下させる可能性がありますこの厄介な合併症。 ただし、術中硬膜外ブロックは、大動脈のクロスクランプとアンクランプに関連する血行力学的変化の管理を複雑にするだけでなく、術後直後の運動機能の早期評価を損なう可能性があります。 T6からT12までの感覚レベルは、広範囲の腹部切開に必要です。 内臓の除神経を達成するには、T4〜T12に及ぶレベルが必要です。

体外衝撃波結石破砕術、前立腺切除術、膀胱切除術、腎摘出術
体外衝撃波結石破砕術（ESWL）は、水浸の有無にかかわらず、全身麻酔または脊髄幹麻酔下で行うことができます。 脊髄幹麻酔を選択する場合は、T6〜T12の感覚レベルが必要です。 硬膜外ブロックは、単発脊髄よりも術中低血圧が少ないことに関連していますが、どちらの技術も潜在的に高リスクの患者のGAを回避するのに役立ちます。

開腹前立腺手術、根治的膀胱切除術および尿路変更術、ならびに単純、部分的、および根治的腎摘出術は、手順に応じて、単独で、またはGAと組み合わせて、脊髄幹麻酔下で行うことができます。 恥骨後式前立腺全摘除術のGAと比較した脊髄幹麻酔のいくつかの潜在的な利点には、術中の失血と輸血の減少、術後の血栓塞栓性イベントの発生率の減少、術後9週間までの麻酔と活動レベルの改善、腸機能のより速い復帰、および他のいくつかの-退院までの時間の短縮や病院の費用の削減など、脊髄幹麻酔の利点については議論の余地があります。 開放手術の場合、一般的な脊髄幹麻酔を組み合わせた技術がない場合、患者は寛大な鎮静を必要とする場合があります。 胸腔中央部にカテーテルを留置するT6感覚レベルが必要です。 根治的膀胱切除術は浸潤性膀胱癌の患者に実施され、GA単独と比較して一般的な硬膜外麻酔を組み合わせることで転帰が改善する可能性があります。

硬膜外ブロックは、術中に制御された低血圧を提供し、失血の減少に寄与し、術後の痛みの緩和を最適化することができます。 T6感覚レベルの胸部硬膜外麻酔が適切です。 GAは、患者のポジショニング、術中の低血圧、および術中の重大な失血の可能性が懸念されるため、根治的腎摘出術に必要となることがよくありますが、硬膜外鎮痛は、全身性オピオイドの悪影響を回避しながら、全身性オピオイドよりも効果的な術後疼痛緩和を提供します。

他のいくつかの泌尿器関連の手術は、唯一の麻酔薬として、またはGAの補助として、脊髄幹麻酔を使用して行うことができます。 腹腔鏡下副腎摘出術を受けている機能性副腎腫瘍の患者にGA-硬膜外法を組み合わせて使用​​することは安全で効果的であり、ホルモンレベルの変動を最小限に抑えるという追加の利点があるかもしれません。 ただし、硬膜外ブロックは、直接的な腫瘍刺激の昇圧効果を低下させない場合があることに注意してください。 経皮的生検の候補ではない患者の後腹膜腹腔鏡下生検のための硬膜外麻酔の使用も報告されています。

下腹部および婦人科手術
腹部子宮全摘出術は、GA、一般的な硬膜外麻酔の併用、または鎮静の有無にかかわらず脊髄幹麻酔下で行われることがよくあります。 まだ日常的ではありませんが、婦人科腹腔鏡検査は、脊髄幹麻酔下でますます行われています。一般的に、トレンデレンブルクの傾きが減少し、CO2吹送圧が低下し（15 mm Hg未満）、オピオイドまたは非ステロイド性抗炎症薬（NSAID）が追加されて肩の痛みを最小限に抑えます。 開放手術の硬膜外ブロックには、術後の鎮痛を延長し、PONVおよび周術期の血栓塞栓性イベントの発生率を低下させ、周術期の免疫機能に影響を与える可能性があり、関連して、卵巣癌または関連癌の子宮摘出術を受けている患者の癌の再発に影響を与えるという利点があります。 腹部子宮摘出術中に脊髄幹麻酔によって提供される提案された先制鎮痛効果は、さらなる調査が必要です。 T4またはT6に及ぶ感覚レベルは、子宮を含む手技に十分な麻酔を提供します。 感覚レベルを上げるために大量のLAを伴う腰部に硬膜外カテーテルを挿入するか、胸郭の低から中部に配置するのが適切です。 腸および腹膜の操作に関連する内臓痛は、ブロックのレベルが上がるにつれて減少します。 T3〜T4レベルが最適な場合があります。

開腹および腹腔鏡下結腸切除術、S状結腸切除術、および虫垂切除術は、GAの有無にかかわらず、脊髄幹麻酔下で実施できる他の下腹部手術の2つです。 腸の手術を受けている患者に特に興味深い胸部硬膜外ブロックは、おそらく吻合部の治癒と漏出に影響を与えることなく、術後イレウスの持続時間を短縮します。 オピオイドの有無にかかわらず、継続的な硬膜外注入に関連する優れた術後鎮痛は、胃腸（GI）手術を受けている患者の術後肺機能を改善する可能性が最も高いですが、特定のランダム化比較試験は実施されていません。 TEAは、早期の摂食と歩行と組み合わせて、特定のGI手術後の早期退院に役割を果たします。 同様の結果は、腹腔鏡下結腸切除、その後の9日間の硬膜外鎮痛、および早期の経口栄養と動員（すなわち、マルチモーダルリハビリテーション）の後に実証されています。 T11とT7の間に硬膜外カテーテルを留置することは、通常、下腹部の手技に適しています。 ほとんどの結腸手術（S状結腸切除術、回腸横隔膜切除術、半結腸切除術）には、T9またはTXNUMXまで伸びる感覚ブロックが必要です。

珍しい医学的障害と臨床シナリオ

硬膜外麻酔および鎮痛は、重力筋無力症（MG）、AH、悪性高熱症（MH）、COPD、褐色細胞腫（前の議論を参照）、および 敗血症。 緩和ケア患者、併存疾患のある分娩者、再発性悪性腫瘍のリスクのある患者など、他のいくつかの患者サブセットは、継続的な硬膜外カテーテル技術の恩恵を受ける可能性があります。

重症筋無力症
MGの患者は、脱分極性および非脱分極性神経筋遮断薬に対する異常な反応など、麻酔科医に特定の課題を提起します。 コリンエステラーゼ阻害剤を服用している患者の残存神経筋遮断を逆転させる可能性のある困難; 長期の術後の機械的換気要件; 術後呼吸不全のリスク; 術後の疼痛管理の懸念。 硬膜外ブロックは、筋弛緩薬患者の術中筋弛緩薬の必要性を排除し、オピオイド誘発性呼吸抑制および肺機能障害のリスクを最小限に抑えながら、オピオイドと比較して優れた術後疼痛緩和を提供します。 コリンエステラーゼ阻害剤を服用している患者ではエステルLA代謝が延長される可能性があるため、筋無力症患者の管理にはアミドLAが好ましい場合があります。 LAの減量も適切かもしれません。 硬膜外麻酔が高い重症筋無力症患者の呼吸機能を損なうことへの懸念は根拠がないように思われます。

自律神経反射亢進
硬膜外技術は、AH患者の周術期管理に適しています。 AHは、抑制されていない交感神経活動の結果として、T85〜T4以上で脊髄損傷を負った患者の最大7％で発生します。 病変のレベルより下の内臓または皮膚の刺激に応答して、下行性の中枢性抑制がない場合、患者は急性の極度の交感神経活動亢進を発症する可能性があります。 一般に、激しい血管収縮は脊髄損傷のレベルより下で起こり、血管拡張は上に起こります。 患者は、発汗、吐き気、紅潮、蒼白、震え、鼻づまり、視界のぼやけ、頭痛、呼吸困難、発作、および心不整脈を経験する可能性があります。 反射性徐脈はほとんどの場合に見られます。 重度の生命を脅かすHTNは、頭蓋内出血、心筋虚血、肺水腫、および死亡につながる可能性があります。 唯一の麻酔薬として、GAの補足として、または分娩鎮痛のための硬膜外ブロックは、AHに関連する生理学的摂動を軽減しますが、仙骨セグメントの不完全な神経ブロックまたは欠落したセグメントは、高い失敗率に寄与する可能性があります。 神経がこの潜在的に致命的な反射の求心性肢をブロックする脊髄くも膜下麻酔、および深いGAはAHをより確実に防ぎます。

悪性高熱症
MHの麻酔管理は、麻酔科医に課題を提示します。 MHは、主に揮発性薬剤と脱分極剤スクシニルコリンによって引き起こされる著しく加速された代謝の臨床症候群です。 感受性の高い患者は、揮発性物質またはスクシニルコリンへの曝露に反応して、発熱、頻脈、高炭酸ガス血症、頻呼吸、不整脈、低酸素血症、大量発汗、HTN、ミオグロビン尿症、混合アシドーシス、および筋肉の硬直を発症する可能性がありますが、明らかな症例は報告されていませんトリガーエージェント。 後期合併症には、消耗性凝固障害、急性腎不全、筋壊死、肺水腫、および神経学的後遺症が含まれる場合があります。 トリガー剤への曝露を回避することは、MH感受性患者の管理における基礎です。

これらの技術はGAの使用よりも安全であると報告されているため、適切な場合は常に、局所、末梢、または中枢神経ブロックが推奨されます。 エステルとアミドの両方のLAは、エピネフリンと同様に、MH感受性の患者では安全であると考えられていますが、文献には論争が残っています。

慢性閉塞性肺疾患
硬膜外ブロックは、 COPD 長期の人工呼吸器の懸念のために大手術を受けている。 ただし、硬膜外技術が患者の呼吸器合併症を軽減するかどうか COPD 不明です。 腹部手術を受けているCOPDの500人以上の患者の最近の傾向制御分析では、GAの補助としての硬膜外鎮痛は術後肺炎のリスクの統計的に有意な減少と関連していました。 最も重症のタイプのCOPDの患者は、不釣り合いに恩恵を受けました。 この研究はまた、硬膜外鎮痛が30日死亡率に及ぼす有意でない有益な効果を発見しました。これは、他の研究で実証されている傾向です。

小児外科
入院患者と外来患者の両方の設定での小児外科のための局所麻酔の使用に捧げられたかなりの数の文献があります。 小児集団に対する脊髄幹麻酔の利点には、最適な術後鎮痛が含まれます。これは、広範な脊柱側弯症の修復、漏斗胸の修復、および主要な腹部および胸腔の処置において特に重要です。 GA要件の減少。 早期の目覚め; 外来環境での早期退院。 嚢胞性線維症、MHの家族歴、または未熟児の病歴などの小児患者の特定のサブセットも、GAの代わりに脊髄幹麻酔を使用することで恩恵を受けます。 ただし、親の拒否、麻酔をかけた患者の局所神経ブロックの実行に関する懸念、および酸素貯蔵量が限られている患者の気道の懸念は、この患者集団における脊髄幹麻酔の日常的な使用に課題をもたらします。

鎮静の有無にかかわらず、硬膜外腔への単発尾側アプローチは、割礼、尿道下裂修復、鼠径ヘルニア、精巣固定術など、さまざまな手術の小児患者に一般的に使用されています。
連続尾側カテーテルは、より高い脊椎レベルまで頭側に進められ、唯一の麻酔薬として、またはGAの補助として使用されます。 腰椎麻酔とTEAは、年長の子供たちのより高い分節レベルでより信頼性の高い感覚ブロックを提供します。 見る "小児患者の局所麻酔：一般的な考慮事項尾側神経ブロックの詳細については、 尾側麻酔。

外来手術
脊髄くも膜下麻酔または末梢神経ブロックは、硬膜外ブロックの比較的遅い発症、尿閉、長期の不動、PDPH、および退院の遅延が懸念されるため、歩行環境でのほとんどの臨床シナリオでは硬膜外技術よりも好まれます。 必要に応じて、短時間作用型LAを使用することで、これらの懸念を取り除くことができます。 硬膜外技術には、LAのゆっくりとした滴定、神経ブロックの高さと外科的処置の期間を調整する機能、および脊髄くも膜下麻酔と比較した場合の一時的な神経症状（TNS）のリスクの低減を可能にするという利点があります。 完全な股関節形成術、膝関節鏡検査、足の手術、鼠径ヘルニア修復術、骨盤腹腔鏡検査、および肛門直腸手術は、脊髄幹麻酔を主な麻酔として行うことができる多くの外来手術のXNUMXつです。 歩行可能な設定での地域ブロックについては、以下を参照してください。 外来手術のための末梢神経ブロック。

分娩鎮痛および麻酔
出産者は、硬膜外鎮痛を受ける単一の最大のグループを構成します。 分娩の最初の段階で十分な痛みを和らげるには、T10からL1までの皮膚炎をカバーする必要があります。 鎮痛は、分娩の第2段階で、尾側にS4〜S3（陰部神経を含む）まで拡張する必要があります。 L4–LXNUMX隙間での硬膜外留置は、労働者の患者に最も一般的です。

ただし、表面の解剖学的ランドマークは、産科患者では理解するのが難しい場合があり、骨盤の前方回転と誇張された腰椎過前弯症の両方のために、このサブセットの患者で意図された空間を確実に識別できない場合があります。 他のいくつかの要因は、硬膜外静脈の充血、ホルモンレベルの上昇、過度の体重増加など、硬膜外投与の容易さや硬膜外投与されたLAの広がりに影響を与える可能性があります。 参照する "産科局所麻酔労働患者の硬膜外技術に関する追加情報については、」を参照してください。

その他
硬膜外処置のためのいくつかの非麻酔的用途が出現しました。 硬膜外カテーテル注入技術は、がん関連の痛みを伴うものを含め、子供と大人の両方の終末期の痛みを制御するためにますます使用されています。 硬膜外麻酔と鎮痛が敗血症において保護的な役割を果たす可能性があるかどうかについても、関心が高まっています。 特に興味深いのは、重症患者が硬膜外麻酔を受けた健康な患者に見られる内臓の灌流と酸素化の増加、および免疫調節の恩恵を受けることができるかどうかです。 ただし、敗血症における硬膜外技術のリスクと利点を評価するには、追加の研究が必要です。 硬膜外LAの別の新しいアプリケーションは、継続的な注入が慢性的に損なわれた子宮灌流と子宮内胎児発育遅延を伴う分娩者の胎盤血流を改善する可能性があることを提案しています。

データは予備的なものであり、時には矛盾しているものの、癌患者における硬膜外鎮痛の潜在的な有益な効果に焦点を当てた文献が増えています。 外科的ストレスおよび特定の麻酔薬は、循環腫瘍細胞を排除する能力を含む宿主の免疫機能を抑制し、癌患者を術後感染、腫瘍増殖、および転移にかかりやすくする可能性があります。 最近の研究では、子宮頸がんに対して待機的腹腔鏡下子宮全摘出術を受けている患者にTEAを使用することで、周術期免疫機能が改善することが示されています。 麻酔の局所補助剤も、乳がんおよび前立腺がんの再発に対して有益な効果があることが示されています。 これらの保護効果は、硬膜外ブロックに関連するオピオイド要件の減少と神経液性ストレス反応の減少の両方を反映している可能性があります。

禁忌

硬膜外技術の深刻な合併症はまれです。 ただし、硬膜外血腫、硬膜外膿瘍、永続的な神経損傷、感染症、および心血管虚脱は、他の有害事象の中でも、脊髄幹麻酔に起因しています。 結果として、特定の患者集団がこれらおよび他の合併症にかかりやすくなる可能性のある状態を理解することが不可欠です。 このセクションでは、硬膜外留置に対する絶対的、相対的、および物議を醸す禁忌を確認します（テーブル10）。 最終的には、硬膜外ブロックを開始する前に、患者の併存疾患、気道の解剖学的構造、患者の好み、および手術の種類と期間に特に重点を置いたリスクベネフィット分析が推奨されます。

絶対禁忌

硬膜外ブロックに対する禁忌は、歴史的に絶対的、相対的、および物議を醸すものとして分類されてきましたが、絶対的禁忌に関する意見は、機器、技術、および開業医の経験の進歩とともに進化してきました。 現在、患者の拒絶は硬膜外ブロックに対する唯一の絶対禁忌と見なされる可能性があります。 凝固障害は相対的な禁忌と見なされますが、率直な播種性血管内凝固症候群（DIC）などの重度の凝固異常の存在下で脊髄幹麻酔を開始することは禁忌です。 他のほとんどの病的状態は、相対的または物議を醸す禁忌を含み、硬膜外ブロックの開始前に注意深いリスク便益分析を必要とします。

相対的および物議を醸す禁忌

敗血症
硬膜外麻酔および鎮痛を使用して炎症反応を調節し、敗血症患者の心筋虚血、呼吸機能障害、および内臓虚血を予防または治療することに関心が高まっています。 ただし、硬膜外ブロックが敗血症で有害であるか保護的であるかを判断するための十分な証拠はありません。 この設定での地域技術の潜在的な利点にもかかわらず、多くの麻酔科医は、相対的な循環血液量減少、難治性低血圧、凝固障害、および硬膜外またはくも膜下腔への血液媒介病原体の導入に対する懸念のために、敗血症患者の硬膜外ブロックを開始することを躊躇する可能性があります。 局所麻酔が選択された場合、抗生物質、静脈内輸液、および昇圧剤の同時投与後または同時投与による遅発性投薬技術が実行可能である可能性があります。

頭蓋内圧の上昇
頭蓋内圧上昇（ICP）の設定での偶発的な硬膜穿刺（ADP）と、脳脊髄液（CSF）の流れの閉塞または正中線シフトの有無にかかわらず腫瘤効果の放射線学的証拠により、患者は脳ヘルニアおよびその他の神経学的悪化のリスクにさらされる可能性があります。 ベースラインでICPが増加した患者は、硬膜外薬物注射の圧力がさらに上昇する可能性もあります。 神経学的専門家との相談を強くお勧めします。新しい神経学的症状または既知の頭蓋内病変のある患者では、脊髄幹麻酔を開始する前に、病歴と身体診察によって神経学的徴候と症状の特定を除外する必要があります（テーブル11）。 決定木は、頭蓋内の空間占有病変の存在下で脊髄幹麻酔技術を進めることが安全であるかどうかを評価するのに役立つ可能性があります（図2).

図2. 頭蓋内空間占有病変を有する患者における神経軸ブロックの安全性アルゴリズム。 CSF=脳脊髄液。 （Leffert LR、Schwamm LHの許可を得て複製：頭蓋内病変を伴う分娩者における脊髄幹麻酔：リスクの包括的なレビューと再評価。麻酔学。2013年119月; 3（703）：718-XNUMX。）

凝固障害
凝固障害は、硬膜外留置に対する相対的な禁忌ですが、凝固障害の病因と重症度を徹底的に検討することは、ケースバイケースで保証されます。 抗凝固薬は硬膜外血腫のリスクを高めるため、硬膜外ブロックを開始する前に適時に差し控える必要があります。 硬膜外カテーテルを抜去する前にも予防策を講じる必要があります。カテーテルの抜去は、カテーテルの留置と同じくらい外傷性である可能性があるためです。

American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicineは、抗血栓療法または血栓溶解療法を受けている患者の局所麻酔を開始するためのガイドラインを定期的に更新しています。 簡単に言えば、5000時間ごとに12 Uの投与計画で皮下未分画ヘパリン（UFH）を投与されている患者の脊髄幹麻酔技術は安全であると考えられています（テーブル12).

10,000日4回のUFHまたは2日4Uを超えるUFHのリスクと利点は、個別に評価する必要があります。 この設定で新たなまたは悪化する神経障害を検出するために警戒を維持する必要があります。 ヘパリンを1日以上投与されている患者の場合、ヘパリン起因性血小板減少症（HIT）が懸念されるため、脊髄幹麻酔またはカテーテル除去の前に血小板数を評価する必要があります。 全身ヘパリン投与を受ける患者では、活性化血漿トロンボプラスチン時間（aPTT）を評価し、カテーテルの操作または除去の前に24〜XNUMX時間ヘパリンを中止することをお勧めします。 術中のヘパリンの静脈内投与は、硬膜外留置後少なくともXNUMX時間遅らせる必要があります。 皮下ヘパリン投与前の遅延は必要ありません。 CPBの完全なヘパリン化の場合、追加の予防措置には、外傷性タップの場合に手術をXNUMX時間遅らせること、ヘパリンの効果と逆転を厳密に制御すること、および正常な凝固が回復したときにカテーテルを抜去することが含まれます。

アスピリンおよび非アスピリンNSAIDを服用している患者の硬膜外ブロックは、硬膜外血腫のリスクが低いため、安全であると考えられています。 低分子量ヘパリン（LMWH）血栓予防を受けている患者では、針の配置を12時間遅らせ、治療用量を受けている患者では24時間遅らせる必要があります。 ワルファリンは手術前に数日間中止し、国際感度指標（INR）は硬膜外技術の開始前にベースラインに戻すことをお勧めします。 多くの臨床医はINR値が高いカテーテルを快適に操作できるかもしれませんが、1.5未満のINRはカテーテルの除去に十分であると考えられています。 これらおよび新しいエージェントの詳細については、第52章を参照してください。

DICの設定では、神経軸索技術は禁忌であり、敗血症、外傷、肝不全、胎盤早期剥離、羊水塞栓症、大量輸血などの疾患プロセスを複雑にする可能性があります（テーブル13）。 硬膜外留置後にDICが発症した場合は、正常な凝固パラメーターが回復したらカテーテルを抜去する必要があります。

血小板減少症およびその他の一般的な出血性疾患
いくつかの病的状態によって引き起こされる可能性のある血小板減少症は、脊髄幹麻酔に対する相対的な禁忌です。

現在、硬膜外留置を避けるべき一般的に受け入れられている血小板数はありませんが、多くの臨床医は、臨床的出血がない場合、70,000mm3を超える血小板数に満足しています。 ただし、血小板減少症の病因、出血歴、血小板数の傾向、個々の患者の特徴（たとえば、既知または疑われる気道確保困難）、およびプロバイダーの専門知識と快適さのレベルに応じて、カットオフは高くなることも低くなることもあります。 一般に、血小板機能は、妊娠性血小板減少症や免疫性血小板減少性紫斑病（ITP）などの状態では正常です。

カテーテル除去のための標準的な血小板数は確立されていません。 一部の情報源は60,000mm3が適切であると示唆していますが、そのカットオフを下回るカウントでは、有害な後遺症のないカテーテルの除去が報告されています。 術中DICの場合のように、硬膜外カテーテルを留置した後に血小板の数または機能が損なわれた場合、凝固障害が解消するまでカテーテルをその場に留置する必要があります。 硬膜外ブロックの開始に対する相対的な禁忌を含む他の一般的な出血素因には、血友病、vWD、およびループス抗凝固因子および抗カルジオリピン抗体に関連する障害が含まれます。 血友病AおよびBは、それぞれ第VIII因子および第IX因子の欠乏を特徴とするX連鎖性疾患です。 特定のガイドラインが欠けていますが、脊髄幹麻酔は、正常な因子レベルで出血性合併症のない疾患の保因者にとって安全であると考えられています。 脊髄幹麻酔は、因子レベルとaPTTが正常化した後、因子補充療法後のホモ接合患者に有害な後遺症なしで実施されています。 ループス抗凝固因子および抗カルジオリピン抗体を有する患者は、血小板凝集、血小板減少症、および抗体と血小板膜との間の相互作用のために血栓症になりやすい。 その結果、これらの患者の多くは、周産期または周術期にヘパリンで抗凝固療法を受けています。 ヘパリンレベルは、脊髄幹麻酔を行う前に、血液ヘパリンアッセイ、トロンビン時間、または活性化凝固検査で監視する必要があります。 注目すべきことに、これらの患者ではベースラインでaPTTが上昇しており、循環抗体と凝固検査との相互作用により、ヘパリンの中止後も上昇したままになる可能性があります。

フォンウィルブランド病は、最も一般的な遺伝性出血性疾患です。 これは、第VIII因子に結合して安定化し、血管損傷部位での血小板接着を媒介する血漿糖タンパク質であるフォンウィルブランド因子（vWF）の量的（タイプ1およびタイプ3）または質的（タイプ2）欠損のいずれかを特徴とします。 vWDの臨床症状はさまざまです。最も一般的なタイプである1型の患者は、粘膜皮膚出血、あざができやすく、月経過多を経験します。 2型vWDの患者は、中等度から重度の出血を経験する可能性があり、2B型の場合は血小板減少症を経験する可能性があります。 まれなタイプ3は、関節内出血を含む重度の出血を示します（テーブル15).

治療の選択肢と脊髄幹麻酔を続行する決定の両方も、さまざまな疾患の症状によって異なります。 タイプIはデスモプレシン（DDAVP）に反応し、内皮細胞からの保存されたvWFの分泌を促進し、血漿vWFと第VIII因子の両方を急速に上昇させます。 第VIII因子濃縮物とクリオプレシピテートは、タイプ2およびタイプ3のvWDの治療オプションです。 専門の臨床検査はvWDの診断と種類を確認するのに役立つかもしれませんが、広く利用可能ではありません。 標準的な凝固検査は、他の出血性疾患を除外するのに役立つ場合があります。 徹底的な病歴と身体診察、血液専門医や他のチームメンバーとの協力、および関連する検査結果のレビューに加えて、vWD患者の硬膜外処置を開始する前にリスクベネフィット分析を実施する必要があります。

既存の中枢神経系障害
歴史的に、神経軸ブロックの投与は、多発性硬化症（MS）、ポリオ後症候群（PPS）、およびギランバレー症候群（GBS）を含む既存の中枢神経系（CNS）疾患の患者には禁忌でした。 MSの場合、脱髄神経はLA誘発性神経毒性に対してより脆弱であると考えられていました。 Baderと同僚による初期の研究では、MSの再発と、出産者の間での硬膜外LAの高濃度との関連が示唆されましたが、同じ患者集団でのその後の研究では、再発率または疾患。 Heblと同僚による最近の後ろ向き研究では、35人の患者（うち18人は硬膜外ブロックを受けた）で脊髄または硬膜外麻酔後のMS再発の証拠は見つかりませんでした。 硬膜外麻酔と鎮痛がMSの悪化を引き起こす可能性は低いですが、MSにおけるLAの薬理学的特性、最適な投薬計画、およびLAがMS病変と直接相互作用するかどうかに関する決定的な研究は不足しています。 さらなるデータが利用可能になるまで、低濃度のLAを使用し、MS患者の脊髄幹麻酔を開始する前に、疾患の重症度と神経学的状態の徹底的な評価と文書化を行うことが合理的です。 これらの患者はまた、麻酔技術に関係なく、症状の悪化の可能性について知らされるべきです。

北米で最も一般的な運動ニューロン疾患であるPPSの患者に硬膜外麻酔を行うという決定には、ケースバイケースで潜在的なリスクとベネフィットを注意深く分析する必要があります。 PPSは、急性ポリオ感染症の遅発性症状であり、以前に罹患した筋肉群の倦怠感、関節痛、および筋萎縮を示します。 この患者集団の硬膜外技術は、異常な脊椎の解剖学的構造に関連する困難な穿刺、症状の悪化の可能性、および一過性の呼吸器の衰弱によって複雑になる可能性があります。 あるいは、GAは、筋弛緩薬と鎮静薬に対する感受性、および呼吸障害と吸引のリスクに関連する課題を提示します。 データは限られていますが、硬膜外技術がPPS患者の神経症状の悪化に寄与するという証拠はありません。

硬膜外技術をGBSの活性化または再発のいずれかに関連付ける証拠も不足しています。 GBSは、進行性の運動衰弱、上行性麻痺、および反射低下を示し、感染後の炎症反応に起因する可能性が最も高いです。 発症時の高齢と重度の初期疾患は、長期にわたる神経機能障害の危険因子のXNUMXつです。 硬膜外麻酔は、GBSの患者、最も一般的には産科の患者でうまく使用されていますが、血行力学的反応の誇張（低血圧および徐脈）、LAの通常よりも高い広がり、および神経学的症状の悪化が報告されています。 いつものように、GBS患者の硬膜外ブロックを実施する前に、患者の神経学的検査の評価と文書化、および麻酔のリスクの徹底的な議論と同様に、リスクベネフィット分析が保証されます。 急性ニューロンの炎症の期間中は、局所的な技術を避けるのが合理的です。

二分脊椎の患者はまた、麻酔科医に独特の課題を提示する可能性があります。 二分脊椎は、髄膜または神経組織のヘルニアなしに神経弓が閉じられない場合に発生します。 最も一般的には5つの椎骨に限定されますが、影響を受けた個人のごく一部が、関連する神経学的異常、根底にある臍帯異常、および脊柱側弯症を伴う1つ以上の椎骨に関与しています。 一般に、硬膜外技術の使用は二分脊椎症の患者には禁忌ではありませんが、潜在性病変のレベル、最も一般的にはLXNUMXからSXNUMXに配置すると、硬膜穿刺および斑状またはそれ以上のリスクが高くなる可能性があります。 LAへの通常の反応。 対照的に、二分脊椎症の患者の硬膜外留置には、低位の脊髄円錐による臍帯への直接損傷のリスク、LAの予測できないまたは予想よりも高い広がり、硬膜穿刺のリスクの増加など、いくつかの潜在的なリスクがあります。

発熱または感染症
熱性患者およびヒト免疫不全ウイルス（HIV）、単純ヘルペスウイルス2型（HSV-2）、および水痘帯状疱疹ウイルス（VZV）に感染した個人における神経軸麻酔の投与に関しては論争があります。 感染性の微熱の存在下での局所麻酔の使用は、感染性物質が硬膜外またはくも膜下腔に広がり、その後髄膜炎または硬膜外膿瘍が形成される懸念があるため、物議を醸しています。 幸いなことに、局所麻酔の感染性合併症はまれであり、これまでの研究では、硬膜穿刺の有無にかかわらず、脊髄幹麻酔とその後の神経学的合併症との因果関係を実証できていません。 普遍的なガイドラインは存在しませんが、入手可能なデータは、発熱が硬膜外麻酔と鎮痛の安全な投与を妨げるものではないことを示唆しています。 発熱性の患者の麻酔管理は、個々のリスクと利益の分析に基づく必要があります。 全身麻酔または局所麻酔のどちらを選択する場合でも、抗生物質療法は麻酔の開始前または開始中に完了する必要があります。 合併症を検出して治療するための厳格な無菌技術と術後モニタリングの順守は不可欠です。

歴史的に、中枢神経系へのウイルス接種の理論的リスクと、HIVの神経学的症状が麻酔技術に起因する可能性の両方のために、HIVに感染した個人の脊髄幹麻酔の安全性について懸念がありました。 ただし、CNSはHIV感染の初期段階で感染しており、PDPHの治療のための硬膜外血液パッチ（EBP）を含む脊髄幹麻酔が、CNSへのウイルス拡散の追加リスクをもたらすという証拠はありません。 また、CSFへのHIV感染血液の導入が、髄膜炎などの既存の中枢神経系感染症を悪化させる可能性があるという証拠もありません。 HIVの神経学的後遺症が脊髄幹麻酔に起因する可能性があるという懸念も、硬膜外留置と神経学的欠損の発症との時間的関係がありそうもないため、根拠がないように思われる。 それにもかかわらず、HIVの神経学的合併症は珍しくなく、HIV陽性者は、CNSに影響を与える他の性感染症のリスクが高いことを考えると、既存の神経学的欠損の完全な文書化が推奨されます。 潜在的なリスクについて事前に話し合う必要があり、いつものように、患者と麻酔科提供者の両方を保護するための厳格な無菌操作を維持する必要があります。

HSV-2患者における局所麻酔の使用に関する懸念事項には、脊髄幹麻酔の投与中にウイルスがCNSに導入されるリスクが含まれます。 因果関係がないにもかかわらず、局所麻酔薬の後に発症する播種性感染症が麻酔薬自体に起因する可能性。 また、一次HSV-2発生における脊髄幹麻酔の安全性。これは、沈黙して二次発生と区別するのが難しい場合がありますが、より一般的にはウイルス血症、体質性症状、性器病変、および少数の患者では無菌性髄膜炎を伴います。 二次的（すなわち再発性）HSV感染症の患者における脊髄幹麻酔後の敗血症性または神経学的合併症の記録された症例はありません。 ただし、一次感染患者の局所麻酔の安全性は確立されていません。 クロスビーらは、帝王切開分娩のために硬膜外麻酔を受けた二次HSV感染症の6人の患者の89年間の遡及的分析を実施し、敗血症または神経学的合併症を患った患者はいないと報告した。
同様に、帝王切開のために脊髄、硬膜外、またはGAを受けた二次HSV感染症の164人の分娩者の回顧調査で、Baderetalは麻酔薬に関連する有害な結果を報告しませんでした。 これらおよび他の報告されたシリーズの発見に基づいて、二次HSV感染症の患者に脊髄または硬膜外麻酔を使用することは安全であるように思われます。 しかし、より決定的なデータが出るまでの間、HSV-2ウイルス血症の患者では脊髄幹麻酔を避けることが賢明であるように思われます。 帯状疱疹（すなわち帯状疱疹）や帯状疱疹後神経痛（PHN）などの原発性または再発性VZV感染症の成人における局所麻酔の使用に関しても懸念があります。 ただし、硬膜外ステロイド注射を含む脊髄幹麻酔は、急性帯状疱疹の治療、PHNの予防、およびPHNに関連する痛みの治療に、多くの場合抗ウイルス療法と組み合わせて使用​​されることは珍しくありません。 注射部位に活動性病変が存在することは、これらおよび他の脊髄幹麻酔技術に対する禁忌と見なされます。 成人として原発性VZVに感染している患者の小さなサブセットでは、無菌性髄膜炎、脳炎、水痘性肺炎などの重篤な合併症が発生する可能性があります。 この設定での局所麻酔のパフォーマンスは、より議論の余地がありますが、主に肺炎の懸念があるため、場合によってはGAよりも好ましい場合があります。 最終的には、これらの患者の脊髄幹麻酔を開始する前に、既存の神経学的欠損の評価と文書化に加えて、注意深いリスク便益分析が推奨されます。
意図された針穿刺の部位での局所的な皮膚感染は、主に脊髄硬膜外膿瘍（SEA）または髄膜炎が生じる可能性があるという懸念のために、脊髄幹麻酔に対する別の相対的な禁忌です。 報告された症例では因果関係が明確に確立されていないが、限局性感染の血行性の広がりがSEAに関係している。 神経学的兆候が存在する場合、厳格な無菌予防策を維持し、疑惑の指標を低くすることで、リスクを最小限に抑えることができます。 適切な抗生物質投与後に針の挿入を試みる必要があり、局所感染から離れた場所が推奨されます。

以前の背中の手術、既存の神経学的損傷、および背中の痛み
伝統的に、以前の背中の手術の歴史は、感染の懸念、既存の神経学的欠損の悪化、および神経ブロックの困難または失敗の可能性の増加のために、神経軸ブロックに対する相対的な禁忌と見なされていました。 技術的な困難は、融合レベルの上下の変性変化、硬膜外腔の癒着、硬膜外腔の閉塞、皮膚表面への意図した針の侵入点での高密度の瘢痕組織、移植片材料の存在、および存在に関連している可能性があります正中線の識別またはアクセスを妨げる広範なロッドの。 これらの懸念にもかかわらず、脊柱管狭窄症、末梢神経障害、または腰部神経根障害の病歴を持つ患者のXNUMXつの大規模な後ろ向き研究では、以前の脊椎手術が技術的合併症の成功率または頻度に影響を与えなかったことがわかりました。 金属棒（例えば、ハリントン棒）のある患者では、前後および側面のX線写真または手術報告書のコピーが、器具の範囲、および追加の解剖学的異常の存在を特定するのに役立つ場合があります。 超音波は、硬膜外の困難な症例の正中線の特定に役立つ可能性があります。 LAの不規則な、限定された、または過度の頭蓋の広がり、および配置の複数の試みが必要な場合のPDPHのリスクの増加などの潜在的な合併症は、インフォームドコンセントプロセス中に患者と話し合う必要があります。 注目すべきことに、元の技術で遭遇した同様の技術的困難は、EBP手順中に予想される可能性があります。 これらおよび他の懸念のために、適切な場合、硬膜外ブロックよりも脊髄くも膜下麻酔が好ましい場合があります。
腰痛は、脊髄幹麻酔の禁忌と見なされるべきではない遍在する問題であり、むしろ、硬膜外ステロイドおよびLA注射の比較的一般的な兆候です。 最近のある研究では、脊髄幹麻酔を受けた圧迫性神経根症または複数の神経障害（脊柱管狭窄症または腰椎椎間板疾患）の患者において、以前に報告されたよりも高い割合の新しい神経学的欠損および既存の症状の悪化が見られました。 しかし、因果関係は明確に確立されていませんでした。 腰痛患者の脊髄幹麻酔に関する懸念の多くは、徹底的な病歴と身体診察により、脊髄幹麻酔を開始する前に対処することができます。 珍しいことではありませんが、腰痛の原因は神経学的なものではありません。 これらの場合、地域の技術は新たに発症する腰痛とは関連がなく、既存の状態を悪化させる可能性は低いです。 既存の神経学的状態の患者は、脊髄幹麻酔後の術後神経学的合併症のリスクが高い可能性があるため、ケースバイケースで慎重なリスク便益分析が必要です。 既存の神経学的欠損または症状とそれらの重症度を文書化する必要があります。

プリロード依存状態
従来、神経軸ブロックは、重度の大動脈弁狭窄症（AS）や、全身血管の減少に応じた急性非代償性心不全のリスクがあるため、肥大型閉塞性心筋症（非対称中隔肥大、ASH）などの他の前負荷依存性状態の患者には禁忌と見なされてきました。抵抗（SVR）。 ASの後期は、拡張期コンプライアンスの低下、弛緩障害、心筋酸素需要の増加、および心内膜の灌流の減少に関連しています。 GAまたは脊髄幹麻酔のいずれかの設定でSVRが低下すると、心拍出量（CO）がさらに低下し、低血圧が悪化し、冠灌流と収縮性が低下します。 徐脈、頻脈、およびその他の不整脈も忍容性が不十分です。 AS患者の局所麻酔に関する現在のエビデンスは症例報告に基づいており、ランダム化比較試験によって提供される科学的妥当性を欠いています。 ただし、慎重に滴定されたCSEと、最も一般的には侵襲的モニタリングを伴う継続的な硬膜外および脊髄技術は、AS患者にとって許容できる選択肢である可能性があります。 交感神経ブロックの段階的な発症が不可欠であるため、単発脊髄くも膜下麻酔は一般的に禁忌です。
ASH患者の麻酔目標は同様であり、頻脈と収縮性の強化を回避しながら、前負荷、後負荷、ユーボレミア、および血管抵抗を維持することに重点が置かれています。 侵襲的モニタリングおよび必要に応じて断続的な経胸壁心エコー検査は、急性代償不全の場合の管理をガイドするだけでなく、体液および昇圧剤の要件をガイドするのに役立つ場合があります。

麻酔をかけた患者の硬膜外配置
GA下の成人における硬膜外ブロックの開始は、これらの患者が痛みに反応できず、したがって神経学的合併症のリスクが高くなる可能性があるという懸念のために物議を醸しています。 確かに、神経ブロックのパフォーマンス中の知覚異常とLA注射の痛みは、局所的な技術の後の深刻な神経学的欠損の危険因子として特定されています。 その結果、一部の専門家は、患者との緊密なコミュニケーションが安全な硬膜外パフォーマンスの重要な要素であると考えています。 現在のデータは、覚醒している患者または最小限の鎮静状態の患者における硬膜外挿入の実践をサポートしていますが、麻酔をかけた成人への針とカテーテルの留置は、選択された症例では許容できる代替手段となる可能性があります。 患者がGAを受けている間の腰部硬膜外挿入の研究は、神経学的合併症のリスクが小さいことを示しています。 全体として、麻酔を受けた患者の硬膜外ブロック投与の相対リスクは、覚醒している患者の硬膜外留置と比較して、局所麻酔に関連する重篤な神経合併症の全体的な発生率が低いため不明です。

入れ墨を介した針の挿入
硬膜外留置中に入れ墨に穴を開けると、有害な後遺症が生じる可能性があるという懸念は、文献では根拠がないように思われます。 理論上のリスクは、主に、硬膜外、硬膜下、またはくも膜下腔への潜在的に毒性または発がん性の色素の導入に関連しています。 しかし、これまでのところ、入れ墨を通して針を挿入することに関連する重大な合併症は文献で報告されていませんが、潜在的な長期的な結果を却下することはできません。

アナトミー

脊柱、脊柱管、硬膜外腔とその内容物の解剖学的構造、および個人間で一般的に遭遇する解剖学的変化を理解することは、硬膜外ブロックを安全かつ効果的に開始するために不可欠です。 脊柱の解剖学的構造のXNUMX次元メンタルイメージは、硬膜外腔の識別があいまいな場合、または片側ブロック、血管内カニューレ挿入、カテーテル移動などの硬膜外カテーテル法の合併症が発生した場合のトラブルシューティングにも役立ちます。 このセクションでは、硬膜外麻酔と鎮痛を成功させるための基本的な解剖学的考慮事項を示し、棘突起レベルを推定するための解剖学的ランドマークの精度、硬膜下コンパートメントの存在（または欠如）など、応用解剖学の分野におけるいくつかの論争をレビューします。硬膜外腔の内容。

脊柱

一般の見かけ
12つの頸椎、5の胸椎、5つの腰椎、3つの融合した仙骨、および5〜4つ（最も一般的にはXNUMXつ）の融合した尾椎が脊柱を構成します。 脊柱は、背側または腹側から見たときにまっすぐです。 側面から見ると、頸部と腰部は後方に凹状（前弯症）であり、胸部と仙骨部は前方に凹状（後弯症）です（図3).

図3. 生理学的脊椎曲線：前方、後方、および側面のビュー（左から右）。

10つの生理的脊椎曲線は、5歳までに完全に発達し、妊娠中および加齢とともにより顕著になります。 仰臥位では、C3とL5は前弯症の最も高い位置に配置されます。 後弯のピークはT7からT2およびSXNUMXで発生します。

椎骨の構造
C1とC2、および融合した仙骨と尾骨の領域を除いて、各椎骨の一般的な構造は、前部椎体（体、中心）と後部骨弓で構成されています。 アーチは薄層によって形成されます。 椎体の後外側縁から伸びる椎弓根; 椎体自体の後面。 正中線での椎弓板の融合によって形成される棘突起に加えて、椎弓は、椎弓板と椎弓根が結合する点から現れるXNUMX対の突起をサポートします：XNUMXつの横突起、XNUMXつの上関節突起、およびXNUMXつ下関節突起。 隣接する椎弓は脊柱管を囲み、縦脊髄の部分を囲んでいます。 脊柱管は、連続する椎骨の椎弓根間のギャップを介して傍脊椎腔と連絡しています。 これらの椎間孔は、分節神経、動脈、および静脈の通路として機能します。
脊柱のさまざまなレベルで、椎体、棘突起、脊柱管のサイズと形状にかなりのばらつきがあります（図4）。 C3からC7は椎体が最も小さく、このレベルの脊柱管は幅が広く、25mmです。 これらの頸椎は、C7を除いて、短い、分岐した棘突起を持っています。 隆椎であるC7は、長く、細く、触知しやすい水平棘突起が首の付け根に突き出ており、硬膜外処置中に表面の目印として機能することがよくあります。 ただし、最初の胸椎棘突起は、男性の最大7分の6、痩せた患者、脊柱側弯症および変性疾患の患者で、CXNUMXと同等またはそれ以上に顕著である可能性があります。 隆椎はまた、最大半数の個人、最も一般的には女性において、CXNUMXと区別するのが難しい場合があります。

図4. さまざまな脊椎レベルでの椎体のサイズと形状。

胸椎体は頸椎体よりも大きく、前部よりも後部の方が幅が広く、特徴的な胸椎の湾曲に寄与しています。 先端が尾側を指す長くて細い胸椎突起は、T4とT9の間で最も鋭角になっており、正中線への硬膜外針の挿入が胸部中央部でより困難になっています。 T10を超えると、それらは腰部のそれらにますます似ています。 各胸椎は、その体の背外側の境界に沿って肋骨で関節運動します。これは、胸椎下部と腰椎上部を区別するのに役立つ可能性のある機能です。 肩甲骨の下角と12番目の肋骨は、L1棘突起の交差のレベルを推定するために臨床診療で広く使用されています（テーブル16).

脊椎レベルを特定するための表面解剖学的ランドマーク
表面の目印は、硬膜外麻酔の開始時に意図された脊髄レベルを特定するためによく使用されます（図5).

図5. 硬膜外配置の​​レベルを決定するために使用される骨格のランドマーク。

ただし、表面の解剖学的ランドマークの触診と検査は、特にこれらのランドマークの脊椎レベルの個人差、T12の中央3分のXNUMXと上XNUMX分のXNUMXの間の脊髄円錐のさまざまな終端を考慮する場合、正しい椎間空間の位置を特定するのに役立たない可能性があります。 LXNUMX、および正しい椎間板を特定した解剖学者の不十分な記録。
骨格の目印を使用して穿刺のレベルを特定する際の一般的な落とし穴には、次のものがあります。隆椎は一般にC6およびT1と混同されます。 肩甲骨は、肥満患者のTEA配置中に特定するのが難しい場合があります。 特に肥満の患者では、12番目の肋骨に付着した椎骨をトレースすると誤解を招く可能性があります。 そして、S2を識別するためにしばしば使用される後部上腸骨棘を結ぶ線は、通常、L5とS1の間の可変レベルで正中線と交差します。 いくつかの研究は、腸骨稜の優れた側面を結ぶタフィエの線（ヤコビ線または結晶間線としても知られている）が、予測されたL4〜L5間隔よりも少なくとも59つ、おそらく29つ高いレベルで正中線を横切る可能性があることを示しています。特に妊娠中、高齢者、肥満の患者に。 麻酔科医は、外部のランドマークに基づいて正しい空間を推定した記録が不十分です。 Van Gesselらは、腰椎穿刺のレベルが最大14％の確率で誤認されていることを発見しました。 より最近の研究では、ブロードベントと同僚は、開業医が症例のわずかXNUMX％で正しい腰椎レベルを特定していることを発見しました。 スペースはXNUMXつの脊椎レベルによって誤認されており、実際のレベルは予測よりも高く、XNUMX％のケースで見られます。 Lirkらは、訓練を受けた麻酔科医が硬膜外針を意図したよりも頭側に配置する傾向があることを確認しました。ほとんどの場合、頸椎と胸椎の予測レベルのXNUMXつの隙間内に配置します。 全体として、正しい穿刺部位を選択することの重要性を考えると、表面の解剖学的ランドマークを使用して椎間腔を特定する場合は注意が必要です。 脊髄レベルの超音波測定への依存度が高まると、意図した空間の誤認に関連する合併症の発生率が低下する可能性があります。

脊柱の関節と靭帯

C1とC2を除く、頸部、胸部、および腰部の隣接する椎骨は、線維軟骨性椎間板によって分離され、緩衝されています。 各ディスクの柔らかく弾力性のあるコアである髄核は、主に水と、散在する弾力性のある細網線維で構成されています。 線維軟骨輪線維症は髄核を取り囲み、隣接する椎骨の体にディスクを付着させます。 成人の脊柱の長さの最大XNUMX分のXNUMXを占めるディスクは、加齢とともに水分を失い、脊柱の短縮に寄与し、クッションとしての効果を低下させ、怪我をしやすくします。 、特に腰部で。
関節突起は、椎弓根と椎弓板の間の接合部で発生します。 上関節突起と下関節突起は、各椎骨の両側にそれぞれ頭側と尾側に突き出ています。 椎弓は椎間関節によって接続されており、椎間関節は、XNUMXつの椎骨の下関節突起をより尾椎の上位関節突起と結び付けています。 椎間関節は、脊髄神経の後枝の内側枝によって強く神経支配されています。 この神経支配は、脊柱を動かす筋肉の収縮を指示するのに役立ちます。

縦靭帯
前縦靭帯と後縦靭帯は脊柱を支え、椎体と椎間板を結合します（図6）。 脊柱管の前壁を形成する後縦靭帯は、前縦靭帯よりも幅が狭く、加齢やその他の変性過程で弱まります。 臨床的には、椎間板ヘルニアは主に後縦靭帯の弱点である後椎間板の傍正中部で発生します。 この領域は、より臨床的に関連する後部硬膜外腔とは対照的に、前部硬膜外腔を含み、硬膜外針の配置を妨げるべきではありません。

図6 脊柱管の靭帯。

棘上靭帯および棘間靭帯
脊柱を支える他のいくつかの靭帯は、硬膜外針の配置中に重要な解剖学的ランドマークとして機能します。 棘上靭帯は、C7からL5までの棘突起の先端を接続します。 C7の上で頭蓋底まで伸びており、項靭帯と呼ばれています。 この比較的表面的で伸びない靭帯は、胸部上部で最も顕著であり、腰部下部に向かって薄くなり、目立たなくなります。 棘上靭帯のすぐ前にある棘間靭帯は、頭蓋後方向に隣接する棘突起間の空間を横断します。 頸部ではあまり発達しておらず、頸部硬膜外処置中に誤ったLORを引き起こす可能性があります。
組織学的検査では、棘間靭帯は脂肪で満たされた断続的な正中線腔を持っているように見えます。 棘突起上靭帯と棘間靭帯はどちらもコラーゲン繊維で構成されており、硬膜外針が進むにつれて特徴的な「歯ごたえのある」音または明確な触覚を生み出します。 正中線アプローチによる硬膜外留置の開始中、これらの靭帯は針を噛み合わせるための適切な部位として機能しますが、一部の施術者は黄色靭帯の硬膜外腔の近くで針を噛み合わせます。 LOR注射器を取り付ける前に横方向に角度を付ける「フロッピー」硬膜外針は、棘突起上または棘突起間靭帯から離れた、正中線から外れたアプローチを示している可能性があります。

黄色靭帯
黄色靭帯は、隣接する椎骨の椎弓板をC2の下縁からS1の上縁に接続します。 横方向に、それは椎間孔に伸び、そこで関節突起のカプセルに結合します。
前方では、脊柱管を制限し、硬膜外腔の後縁を形成します。 各脊椎レベルで、左右の黄色靭帯は鋭角で不連続に結合し、開口部は腹側方向に向けられ、硬膜外脂肪で満たされた正中線のギャップを形成することがあります。 コラーゲン性の棘上靭帯および棘上靭帯とは対照的に、黄色靭帯は、主に、緊密なネットワークに縦方向に配置された太くて弾性のある繊維を含む。
黄色靭帯の骨化の領域は、脊柱管のさまざまなレベルで発生し、正常な変異体であるように見えます。 これらの骨の拍車は、既存の神経症状の一因となる可能性があり、硬膜外針の前進を妨げる可能性がありますが、T9とT11の間の胸部下部で最も一般的に発生し、尾側と頭蓋方向の頻度とサイズの両方で減少します。
黄色靭帯にはさまざまな特徴があり、その多くはさまざまな椎骨レベルで文献で議論されています。 まず、その厚さはさまざまなレベルで変化し、場合によってはさまざまな生理学的状態で変化します。範囲は、頸部で1.5〜3.0 mm、胸部で3.0〜5.0 mm、腰部で5.0〜6.0 mm、2.0です。尾部で–6.0 mm（テーブル17）。 孤立した妊娠中の患者では、おそらく浮腫が原因で、黄色靭帯が10mmもの厚さであると報告されています。 また、フラバムの厚さは空間自体の中で変化し、尾側の領域は吻側よりもかなり厚いことに注意してください。

図7. さまざまなタイプの正中線ギャップがある黄色靭帯。

後部の外部および内部の脊椎静脈叢を接続する静脈は、まれにギャップの尾側部分を横断することはありません。 別の死体研究で、Lirkらは、胸椎正中線のギャップは頸椎のギャップよりも頻度が低いが、腰部のギャップよりも頻度が高く、T35.2からT10で発生率が11％と高いと判断しました。 腰椎黄色靭帯の死体研究では、ギャップはL1とL2（22.2％）で最も一般的に見られ、尾側に減少しました（L11.4からL2で4％、L9.3からL4で5％、L0からS5で1％）。 臨床的には、これらのギャップは、正中線でLOR技術を使用して硬膜外腔を特定できない原因となる可能性があります。 黄色靭帯の弾性繊維の貫通によって与えられる特徴的な「ポップ」な音と触覚は、不連続な靭帯のアーチの設定では存在しない可能性があります。 正中線の硬膜外腔までの深さも影響を受ける可能性があります。

脊柱管一般

椎骨は、主に頭、首、胴体の重量を支える役割を果たします。 その体重を下肢に移します。 脊髄を含む脊柱管の内容物を保護します。 延髄の延長である脊髄は、31対の脊髄神経（頸部8、胸部12、腰部5、仙骨5、尾骨1）を介してCNSと末梢神経の間の導管として機能します（図8）。 成人の索は約45cmまたは18インチの大きさで、C2–T2とT9–L2に直径が拡大した3つの領域があり、これらの領域は上肢と下肢への神経供給の起点に対応しています。 ただし、その終了のレベルは、年齢によって、および同様の年齢層の個人間で異なります。 発達中の脊髄と脊柱の成長のペースの不一致の結果として、出生時の脊髄はおよそL6で終わります。 生後12〜1か月までに、終了のレベルは成人のレベルと同等になり、最も一般的にはL1になります。 脊髄円錐の下では、LXNUMXの下のすべての脊髄神経の長い背側と腹側の根が、馬尾または馬の尾として知られる束を形成します。 軟膜に包まれたニューロンのない線維組織のストランドのコレクションは、終末線維を含み、脊髄円錐の下端から第XNUMXまたは第XNUMXの仙椎まで伸びています。

図8. 脊髄神経を伴う脊柱。

脊髄神経
脊髄神経は、感覚と運動の両方の要素を含み、多くの場合、自律神経線維を含むため、混合神経として分類されます。 各神経は、脊髄と隣接する脊椎の茎の間にあります。
一般に、後根は前根よりも大きく、より簡単にブロックされます。これは、束ねられた後根によって提供されるLAへの曝露の表面積が大きいことによって部分的に説明される現象です。
頸部レベルでは、脊髄神経の最初のペアが頭蓋骨とC1の間に存在します。 後続の頸神経は、それらの直後の椎骨の名前を想定して、対応する椎骨の上に出続けます。 ただし、第XNUMX頸椎と第XNUMX胸椎の間で遷移が発生し、第XNUMX対の頸神経が出ます。 その後、脊髄神経は対応する椎骨の下に出て、すぐ上の椎骨の名前を取ります。
脊髄神経は、椎間孔を出た直後に前部と後部の一次ラミに分かれます。 前（腹側）ラミは、体幹の腹外側、体壁の構造、および手足に供給します。 後部（背側）の一次ラミは、皮膚の特定の領域を神経支配します。これは、皮膚神経と呼ばれる脊髄神経の各ペアの起点と背中の筋肉から伸びる水平方向の帯に似ています。 臨床的には、特定の皮膚領域への麻酔薬を計画する場合、皮膚炎の知識が不可欠です（図9）、ただし、別個の神経支配のために下にある内臓に麻酔が確実に与えられない可能性があり、隣接する皮膚節の脊髄神経支配に有意な重複があります（テーブル18).

脊髄神経と自律神経系の間には複雑な関係があります（図10）。 節前交感神経線維は、T1からL2までの脊髄で発生し、硬膜外麻酔中にさまざまな程度で遮断されます。
それらは脊髄神経とともに脊髄を出て交感神経鎖を形成し、それが脊柱の全長にわたって椎体の前外側面に伸びます。 鎖は、とりわけ、星状神経節、内臓神経、および腹腔神経叢を生じさせます。 交感神経系の硬膜外ブロックには、潜在的な利点と顕著な欠点があります。 TEAは、下腸間膜神経節への交感神経の供給を遮断することによりGIの可動性を高め、それによって術後イレウスの発生率を低下させるようです。 硬膜外麻酔はまた、交感神経系の遮断によって部分的に、手術に対する全身性ストレス反応を神経遮断する可能性があります。 ただし、中胸部から低胸部の交感神経ブロックは、内臓血管床の拡張、静脈容量の著しい増加、右心への前負荷の減少、およびその他の望ましくない影響の多くに関連している可能性があります（硬膜外の生理学的影響を参照）。ブロック）。

図9. 皮膚炎の分布。

図10. 交感神経系。

頭蓋および仙骨の構成要素は、副交感神経系を構成します。 特に迷走神経は、頭、首、胸腔、消化管の一部を含む広い領域に副交感神経支配を提供します。 膀胱、下行大腸、および直腸の副交感神経支配は、脊髄レベルS2からS4で始まります。

脊髄髄膜
脊髄髄膜は脊髄と神経根を覆い、脳を取り囲んで保護する脳髄膜と連続しています（図11）。 丈夫で主にコラーゲン性の最外層である硬膜は、CNSを囲み、脊柱管内に脊髄を固定するために頭蓋骨、仙骨、および椎骨への局所的な付着点を提供します。 頭蓋骨では、脊髄硬膜は大後頭孔のレベルで骨膜と融合します。 尾側では、終末線維の要素と融合し、尾骨靭帯の形成に寄与します。 横方向では、硬膜は椎間孔を出るときに神経根を取り囲んでいます。 硬膜は、ある領域で脊柱管に接触しますが、病的状態を除いて脊柱管に付着しません。 また、硬膜嚢に透過性と機械的抵抗の両方を与えます。硬膜は、成人ではS1からS2で、乳児ではS3からS4で終わります。 硬膜外に投与されたLAの取り込みに役割を果たすと仮定されている脊髄神経根カフは、硬膜とその下にあるくも膜の両方の側方突起です。

図11. 脊髄髄膜。

柔軟なクモ膜母体である中硬膜層は、硬膜の内面に緩く付着しており、くも膜下腔内の脊髄と周囲のCSFを囲んでいます。 それは、密着結合によって接続された上皮様細胞の層で構成されており、その低い透過性を付与します。
クモ膜の細胞層は脊髄の長軸（頭尾側）に平行に配向しているため、一部の研究者は、硬膜ではなくクモ膜の構造が違いを説明していると主張しています。斜めの脊椎針の垂直挿入と平行挿入の間の頭痛率。 その柔軟性のおかげで、くも膜は「テント」になり、脊髄くも膜下麻酔またはCSE麻酔の開始時に前進針による穿刺に抵抗する可能性があります。 後部脊髄からくも膜に伸びる不連続なくも膜下中隔（septum posticum）は、くも膜下腔におけるLAの不規則な広がりに寄与する可能性があります。
最も内側の髄膜層である軟膜は、下にある脊髄とその血管、およびくも膜下腔の神経根と血管に密接に投資しており、くも膜下神経ブロック中のLAの移動に影響を与える可能性のある有窓領域があるようです。 。 尾側、軟膜は続く
終末線維としての脊髄円錐の下部先端から、仙尾骨靭帯に融合します。
クモ膜と硬膜の境界面に空洞ができ、予想よりも高い頭側の広がりを伴う斑状または失敗した硬膜外神経ブロック（いわゆる硬膜下神経ブロック）を説明できる可能性があります。 初期の研究では、硬膜下のくも膜外腔は、漿液を伴う真の潜在的な空間であることが示唆されていました。
これにより、硬膜層とくも膜層を互いに並べて動かすことができました。 Blombergは、死体研究で脊髄鏡検査を使用して、最大66％の人間にその存在を示しました。
しかし、最近の証拠は、潜在的な空間とは異なり、このくも膜と硬膜の境界面は、空気や液体の注入などの直接的な外傷の後にのみせん断が開く機械的応力を受けやすい領域であることを示唆しています。 これらの裂け目は、クモ膜と硬膜の界面の硬膜境界細胞の間ではなく、クモ膜の層の間で実際に発生する可能性もあります。 脊髄髄膜および関連する構造の詳細については、「脊髄髄膜および関連構造の超微細構造の解剖学"

血液供給
脊椎および髄節動脈は脊髄に供給します。 単一の前脊髄動脈とXNUMXつの後脊髄動脈、およびそれらの分枝は、脊髄動脈から生じ、それぞれ脊髄の前部XNUMX分のXNUMXと残りの脊髄に供給します（図12）。 前大脳動脈は、脊髄の胸郭中央レベルで細く、側副血の供給も制限されている領域です。 とりわけ頸動脈および腸骨動脈の枝から現れる髄節動脈は、脊髄の全長に沿って広がり、前動脈および後動脈と吻合する。 アダムキュービッツ動脈は最大の髄節動脈の8つであり、最も一般的には片側性であり、T1とLXNUMXの間の大動脈の左側から発生します。 静脈系に関しては、硬膜外腔の内部脊椎神経叢と吻合する前部および後部脊髄静脈は、他の分節静脈の中でも、椎骨間静脈を介して奇静脈、半奇静脈、および内腸骨静脈に流れ込む。 内部脊椎静脈叢は、分布が変化するXNUMXつの前部およびXNUMXつの後部縦血管で構成され、血液または外傷性の硬膜外針およびカテーテルの留置に関与すると想定されています。

図12. 脊髄の血液供給。

硬膜外腔
硬膜外腔は硬膜を円周方向に取り囲み、大後頭孔から仙尾骨靭帯まで伸びています。 空間は、黄色靭帯によって後方に、椎弓根と椎間孔によって横方向に、そして後縦靭帯によって前方に結合されています。 XNUMXつの硬膜外腔コンパートメント（後方、側方、および前方）のうち、後方硬膜外腔は臨床的に最も関連性があります。 硬膜外腔は一般に、脂肪組織、血管、神経根、疎性結合組織が不均一に分布しています。 空間の静脈は、骨盤の腸骨血管と腹部および胸部の体壁の奇静脈系と連続しています。 神経叢には弁がないため、接続されているシステムのいずれかからの血液が硬膜外血管に流れ込む可能性があります。

従来の教義とは対照的に、これらの血管は主に前硬膜外腔に位置し、後部縦靭帯の膜状の伸展によって主に閉じ込められています106（図13）。 この領域は、おそらく硬膜外カテーテルの血管穿刺の一般的な部位です。 また、臨床的に重要なこととして、硬膜外腔の大気圧下圧は腰部で大幅に低下し、硬膜外腔を特定するためのハンギングドロップと硬膜外圧波形技術の両方に影響を与える可能性があります。

硬膜外腔の内容とそれらの臨床的意義は、文献で広く議論されてきました。 硬膜外腔の脂肪組織の量はLAの広がりに影響を与えるように見えますが、硬膜外脂肪がリザーバーとして機能することによって神経ブロック期間を延長するのか、利用可能な薬剤の量を減らして発症を遅らせるのか、あるいはその両方なのかは不明です。 加齢に伴う脂肪組織の減少は、高齢者の硬膜外麻酔のレベルが高く、開始が早いことを部分的に説明していると推測されています。

図13. 腰部の硬膜外静脈分布。

同様に、硬膜嚢が先細になる下部腰部の脂肪組織の増加は、L4〜L5未満のLA注射のさまざまな効果に寄与する可能性があります。 最後に、黄色靭帯が融合する正中線ギャップの脂肪組織は、LOR技術中に通常認識される触覚を変化させる可能性があります。
硬膜外腔の別の解剖学的論争は、中隔が、まばらなストランドと、硬膜を黄色靭帯に付着させ、カテーテルの前進を妨害し、LAの広がりと発症に影響を及ぼし、片側の神経ブロックと意図しないものに寄与する連続膜として交互に説明されるかどうかに関するものです硬膜穿刺。 ただし、これらの中隔は最近、正中線後部硬膜外脂肪パッドのアーチファクトとして識別されています。 これらの脂肪質の正中線の付着は、LAの広がりに臨床的に有意な影響を与えるようには見えません。 むしろ、ホーガンは、溶液の分布が不均一であり、差圧に従って硬膜外腔内の構造間の経路間で方向付けられていると仮定しています。

皮膚から硬膜外腔までの距離
皮膚から硬膜外腔までの距離は、脊柱のさまざまなレベルで異なります。 頸部では、Hanらは、皮膚から硬膜外腔までの平均的な深さ（正中線アプローチによる）がC5とC6で最も浅く、尾側に向かって増加していることを発見しました。 Fujinaka et alは、臨床的特徴に基づいて頸部硬膜外腔の実際の深さを予測することは困難であると述べました。 対照的に、Aldreteらは、磁気共鳴画像法（MRI）を使用して皮膚から黄色靭帯の内側までの深さを測定し、C6からT1レベルで最大の深さを示しました。その領域の脂肪組織（いわゆるこぶパッド）の存在。 正中線から胸郭中央部の空間までの深さは、主に棘突起の鋭い尾側角度に影響されます。 この領域での急な角度と骨の障害の結果として、傍正中アプローチは、胸郭中部の硬膜外配置にしばしば好まれます。 いくつかの研究は、腰部レベルで硬膜外腔までの深さを測定しようとしています。 出産者の研究では、皮膚から空間までの深さが5.7〜2 cmの範囲であり、9％が89〜3.5cmの範囲であることが示されています。 産科集団の距離を予測するための多変量モデルの検索で、Segalらは、以前に報告された体重の増加と深さの増加、および東洋の人種と浅い空間​​の間の関連を確認しました。重量のため。 以前の研究で、サットンとリンターは、7.5人の出産者の硬膜外腔までの皮膚が研究参加者の3011％で4〜6cmであったことを記録しました。 研究対象集団の76％を占める2〜4 cmの浅い深さの患者は、意図しない硬膜穿刺のリスクが16倍高いことがわかりました。 注目すべきことに、浅い深さはLA浸透針の長さの範囲内にあります。 全体として、硬膜外腔までの深さの推定値は、屈曲の程度、患者の位置、皮膚および皮下組織のくぼみおよび浮腫、針の挿入角度などの独立変数として、人口全体に適用することはできません。物事は、定量化および制御するのが困難です。 近い将来、硬膜外針の留置前または留置中に、個人ベースで空間までの深さを定期的に超音波で測定することで、不注意による硬膜外穿刺やその他の硬膜外麻酔の合併症のリスクを軽減する最も信頼できる手段が提供される可能性があります。 透視室は、脊髄損傷、脊髄くも膜下麻酔、および動脈内注射が考えられる合併症のXNUMXつである頸部に最も適しています。
硬膜外腔後部の可変深度は、不注意による硬膜穿刺の発生率に影響を与える可能性のある別の臨床的に関連する測定値です。 正中矢状面で見た後部硬膜外腔は、鋸歯状であると説明されており、そのセグメント化された形状を特徴づけています。 研究は矛盾していますが、各セグメントレベルで、後部硬膜外腔の深さは尾側端で浅く見えます。 これらの変動にもかかわらず、黄色靭帯と硬膜の間の距離は通常7 mmと推定され、2mmから2.5cmの広い範囲があります。 この前後距離は、L3〜L4の腰部で最大であり、胸部で減少し、頸部では存在しません。

硬膜外ブロックの生理学的効果

硬膜外ブロックは、外科的麻酔、術中の筋弛緩、分娩中および術後の痛みの緩和を提供し、いくつかの生理学的システムに直接および間接的な影響を及ぼします。 これらの生理学的効果の程度は、配置のレベルとブロックされた脊椎分節の数によって異なります。 一般に、高胸部硬膜外神経ブロック（すなわち、T5より上）および広範な硬膜外神経ブロックは、低感覚レベル（すなわち、T10より下）の神経ブロックよりも深刻な生理学的変化と関連しています。 このセクションでは、硬膜外麻酔と鎮痛に関連する生理学的変化について説明します。

ディファレンシャルブロック

差動ブロックは、感覚、運動、および交感神経の機能がさまざまな速度でさまざまな程度で昏睡状態になっている場合に発生します。 神経ブロックの発症と退行の両方で観察される可能性があります。 一般に、交感神経ブロックは、まれに不完全ではありませんが、感覚ブロックよりもXNUMX〜XNUMX皮膚高く伸びており、感覚ブロックは運動ブロックよりも高くなっています。 感覚ブロックは、LAの濃度または総投与量が少ない場合にも発生し、運動ブロックよりも早く発症します。 感覚機能の中で、最初に温度がブロックされ、次にピン刺し、最後にタッチがブロックされます。
ディファレンシャルブロックのメカニズムは完全には解明されていませんが、ブロックされた神経の解剖学的特徴（例えば、直径とミエリンの有無）、ブロックされた神経組織の長さ（ブロックされた神経の最小の長さが必要です）に起因する可能性があります効果的な神経ブロック）、神経脂質膜とイオンチャネル組成の違い、神経ブロック発症時の同時軸索活動、LAの種類と濃度。 これらおよび他のいくつかのメカニズムは、集合的に差動ブロックに寄与する可能性があります。

中枢神経系への影響

脳血流量（CBF）は自動調節され、患者が顕著な低血圧を経験しない限り、硬膜外ブロックの影響を受けません。 ただし、脊髄幹麻酔は鎮静効果があり、ミダゾラム、プロポフォール、チオペンタール、フェンタニル、揮発性薬剤などのいくつかの薬剤の麻酔要件を軽減するようです。 鎮静の程度と最小肺胞内濃度（MAC）の節約効果は、感覚神経ブロックの高さとレベルと相関しているように見えます。 中胸部皮膚炎のブロックは、下部腰椎セグメントのブロックよりも大きな鎮静効果と関連しています。 データは矛盾していますが、LAの濃度が高いほど、MAC節約効果が大きくなる可能性があります。 モルヒネなどのオピオイドアジュバントを硬膜外LA溶液に添加しても、術後の疼痛スコアの向上には寄与しますが、揮発性薬剤の必要量がこれ以上減少することはないようです。 全体として、麻酔薬の必要量の減少は、LAの全身的影響、薬物動態の変化、または脳に対するLAの直接作用ではなく、脊髄幹神経ブロックによって誘発される求心性入力の減少に最も一般的に起因しています。
いくつかの研究は、中枢神経軸索ブロック後の催眠および麻酔の必要量の減少を示しています。 53人のアメリカ麻酔科学会（ASA）の身体的状態IおよびIIの成人男性を対象とした初期の研究で、Tverskoyらは、くも膜下ブピバカインブロックがミダゾラムとチオペンタールの両方の催眠要件を低下させると判断しました。 その後の研究では、ASAの身体的状態IおよびIIの患者でも、硬膜外ブピバカインがミダゾラムの催眠要件を大幅に低下させることが判明しました。 同様に、小規模な前向き無作為化二重盲検プラセボ対照試験で、Hodgsonらは、リドカイン硬膜外麻酔によりセボフルランのMACが最大50％低下することを発見しました。 より最近では、尾側経路を介して投与された硬膜外ブピバカインは、小児の整形外科手術中の静脈内フェンタニルとセボフルランの両方の要件に節約効果があることが示されています。

心臓血管および血行力学的効果

硬膜外麻酔および鎮痛に関連する心血管系の変化は、主に交感神経線維伝導の遮断に起因します。 これらの変化には、静脈および動脈の血管拡張、SVRの低下、変時作用および変力作用の変化、および関連する血圧とCOの変化が含まれます。これらの変化の種類と強度は、神経ブロックのレベル、ブロックされた皮膚腫の総数、および、関連して、投与されたLAの種類と用量。 一般に、腰部硬膜外または低胸部神経ブロックは有意な血行力学的変化とは関連していませんが、高胸部神経ブロック（特にT1〜T4交感神経線維を含むもの）はより顕著な変化を引き起こす可能性がありますが、すべてが有害であるとは限りません。 ただし、妊娠、年齢、併存疾患、患者のポジショニング、循環血液量減少などの要因により、臨床シナリオと予想される心血管系への影響が複雑になる可能性があります。

低血圧
脊髄幹麻酔に関連する低血圧は、主に血管拡張と血管床容量の増加に起因します。 血管を神経支配する神経への交感神経の流出の直接阻害と副腎からの内因性カテコールアミン放出の減少の両方が、動脈および静脈の血管拡張に寄与する。 一般に、細動脈平滑筋は、完全な交感神経切除術の設定でも自律的な緊張を維持しますが、静脈と細静脈は最大に拡張します。 ただし、ある程度の細動脈血管拡張は発生します。 動脈系と比較して静脈系には大量の血液があるため、静脈拡張効果も支配的です。
硬膜外ブロックに関連する低血圧の程度は、感覚レベルと相関しています。 たとえば、静脈容量のより顕著な増加は、広範な内臓床の拡張による内臓静脈（T6からL1）への交感神経の流出の遮断で発生します。 硬膜外神経ブロックが低いため、ブロックされていない領域の血管収縮と副腎髄質系からのカテコールアミンの放出により、静脈と細動脈の貯留と平均動脈圧の低下が部分的に補償されます。 全体として、健康で正常運動量の患者は、硬膜外ブロックの開始および維持中に末梢抵抗および血圧の名目上​​の低下を経験します。 脊髄幹麻酔中のかなりの低血圧の危険因子には、T5を超える感覚レベル、低いベースライン圧、加齢、および複合脊髄幹麻酔が含まれます。
重度の血液量減少患者および心臓障害のある患者はまた、昇圧剤および変力性のサポートを必要とする重大な低血圧を経験する可能性が高い。 低血圧は、同程度の交感神経遮断にもかかわらず、硬膜外よりも脊髄でより一般的に発生します。

心拍数と心臓機能
一般に、心拍数と心室機能の変化はブロックのレベルによって異なり、レベルが上がるにつれてより顕著な変化があります。 T1からT4までの心臓交感神経線維が遮断されると、心収縮性と徐脈が減少し、COが減少します。徐脈は、右心房圧の低下に起因する心房伸展受容体活性の低下にも起因します。 静脈プーリングは、特に神経ブロックが高い場合に、COの減少にも寄与します。 Missantらは、ブタモデルの左心室および右心室機能に対する硬膜外麻酔の効果を研究し、腰部硬膜外麻酔が左心室または右心室機能に影響を与えることなくSVRを低下させることを発見しました。 ただし、TEAは、右心室機能を維持しながら、左心室収縮性を低下させ、SVRを最小限に低下させました。
脊髄幹麻酔は、心筋血流の改善や心筋酸素バランスなど、心臓血管系に特定の有益な効果をもたらすようです。 組織の酸素化は、特定の状況下で、特に静脈内輸液投与で、高いTEAで改善することが観察されています。
TEAはまた、抗狭心症効果が冠状動脈灌流を改善し、可逆性心筋虚血からの回復を改善するようです。 しかし、これが主要な心臓または胸部手術後の周術期の心臓転帰の改善をもたらすかどうかは、進行中の議論の対象です。 何人かの著者は、TEAが主要な心臓および胸部外科手術後の術後不整脈および心房細動からも保護する可能性があるとの仮説を立てています。 ただし、データは競合しています。 Svircevic et alは、心臓手術のGAとTEAを比較するメタアナリシスを実施し、術後の上室性不整脈が少ないことを指摘しました。しかし、Gu et alは、別の最近のメタアナリシスでは、そのような効果をサポートできませんでした。

呼吸器への影響

硬膜外麻酔に関連する運動および交感神経の変化は、ブロックのレベルに応じて、肺機能に影響を与える可能性があります。 一般に、一回換気量は、高い脊髄幹神経ブロックの間でも変化しませんが、呼気に関与する副筋がブロックされると発生する呼気予備量の減少により、肺活量が低下する可能性があります。
特にベースラインで呼吸機能が著しく低下している患者では、咳をして呼吸分泌物を取り除く能力も損なわれる可能性があります。 ただし、吸気筋機能は影響を受けず、適切な換気機能を提供するのに十分なままである必要があります。
より高い感覚レベルは、肺機能のより顕著な変化をもたらす可能性があります。 センチネル研究では、フロイントらは腰部硬膜外カテーテルを挿入し、平均量20 mLの2％リドカインを投与しました。 T4への広範な神経ブロックが達成されましたが、肺活量の低下は最小限でした。 ただし、LAの広がりが大きくなると同時に、より高いレベルでカテーテルを挿入すると、肺の混乱がより顕著になります。
対照的に、TEAを術後に使用すると、肺機能に対する正味の正の効果が観察されます。これは、強化された鎮痛により副子固定が防止されるためと考えられます。 最近の総説で、LirkとHollmannはTEAの役割を決定し、主要な腹部および胸部外科手術における利点を確認しました。
高硬膜外または脊髄ブロック後の呼吸停止のまれな発生は、横隔神経またはCNSのいずれかにLAの影響を与えるのではなく、脳幹の呼吸中枢の低灌流に起因する可能性があります。

胃腸への影響

消化管への交感神経の流出はT5からT12に発生し、副交感神経の神経支配は迷走神経によって供給されます。 中胸部から低胸部レベルの硬膜外ブロックに関連する交感神経切除術は、蠕動運動の増加、括約筋の弛緩、消化管分泌の増加、そしておそらく術後段階での消化管運動のより迅速な回復を伴って臨床的に現れる、反対の迷走神経緊張をもたらします。 悪心および嘔吐は一般に過蠕動を伴い、静脈内アトロピンで効果的に治療することができます。 理論的には、腸の運動性の増加は外科的吻合の崩壊に寄与する可能性がありますが、これは文献では実証されていません。 むしろ、TEAは吻合部の漏出のリスクを減らし、周術期の腸灌流を改善する可能性がありますが、データは多少矛盾しています。 多数の実験的および臨床的研究により、TEAは内臓の低灌流を防ぎ、術後イレウスを減少させることが実証されています。 ただし、腰部硬膜外麻酔では同様の効果は見られません。

腎臓/泌尿生殖器への影響

腎血流量（RBF）は自動調節によって維持されるため、硬膜外麻酔は健康な人の腎機能にほとんど影響を与えません。 代償およびフィードバックメカニズム（輸入細動脈拡張および遠心性細動脈血管収縮）は、広範囲の圧力（50〜150 mHg）にわたって一定のRBFを保証します。 50 mm Hg未満の低血圧の一過性の期間中、腎臓への酸素供給は適切に維持されます。
腰椎レベルでの脊髄幹麻酔は、膀胱を神経支配する交感神経および副交感神経を運ぶS2〜S4神経根の遮断に続発する膀胱機能の制御を損なうと仮定されています。 尿閉は、神経ブロックがすり減るまで発生する可能性があります。 尿道カテーテルが留置されていない場合、臨床医は過剰な量の静脈内輸液を投与しないようにする必要があります。

神経内分泌効果

外科的ストレスは、宿主の体液性および免疫応答にさまざまな変化をもたらします。 タンパク質異化作用と酸素消費量の増加が一般的です。 カテコラミン、バソプレッシン、成長ホルモン、レニン、アンギオテンシン、コルチゾール、グルコース、抗利尿ホルモン、および甲状腺刺激ホルモンの血漿濃度の上昇は、低侵襲手術と大規模開腹手術の両方に関連する交感神経刺激後に記録されています。 外科的ストレス反応の周術期症状には、HTN、頻脈、高血糖、免疫機能の抑制、腎機能の変化などがあります。 カテコラミンレベルの上昇はまた、左心室後負荷の増加を引き起こし、ストレスに対する他の病理学的反応（例えば、マトリックスメタロプロテイナーゼの活性化を介してプラークの不安定性につながる可能性のある炎症誘発性反応;心臓の一酸化窒素放出を減少させるコルチコトロピン放出ホルモンレベルの上昇、エンドセリン産生を増加させ、冠状動脈内皮機能障害を悪化させます）、心臓病を併発している患者に急性冠症候群と心筋梗塞を引き起こします。 手術部位からの求心性感覚情報は、この反応において極めて重要な役割を果たすと考えられています。
外科的ストレス反応は、硬膜外麻酔および鎮痛中の交感神経遮断によって影響を受ける可能性があります。 関与するメカニズムは未解決ですが、外科的ストレス中の求心性および遠心性信号の直接ブロックとLA剤の直接効果の両方が含まれる可能性が最も高いです。 Brodner et alは、GAと組み合わせたTEAが、GA単独と比較した場合に外科的ストレス反応の低下をもたらすことを実証しました。
周術期における神経内分泌活性化の最も重要な効果は、血漿ノルエピネフリンの増加であり、これは、外科的刺激が開始されてから約18時間後にピークに達します。 血漿ノルエピネフリンの増加は、アテローム性動脈硬化症の患者の内皮における一酸化窒素の活性化と関連しており、逆説的な血管痙攣を引き起こします。 したがって、重大なアテローム性動脈硬化症の患者では、血管痙攣と凝固亢進状態の組み合わせが、TEAの心臓保護効果によって調節される要因である可能性があります。 確かに、研究は冠状動脈の血流がTEAで改善されることを示しました。

体温調節

低体温症には、心臓病の増加、凝固障害、失血の増加、感染のリスクの増加などの重大な副作用があります。 硬膜外麻酔に関連する低体温症の発生率と重症度は、GA下の症例で観察されたものと同様です。 脊髄幹麻酔に関連する低体温症は、主に末梢血管拡張が原因で、コアから末梢への熱の再分布を引き起こします。 さらに、（代謝活動の低下による）熱生成の低下は、不変の熱損失のために負の熱バランスをもたらします。 最後に、体温調節制御が損なわれます。 注目すべきことに、強制空気加温装置による再加温は、末梢血管拡張によるGAと比較して、脊髄幹麻酔でより迅速に発生します。

凝固システム

術後期間は、顕著な凝固亢進状態です。 脊髄幹麻酔は、DVTおよび肺塞栓症のリスクの低下、ならびに動脈および静脈血栓症のリスクの低下に関連しています。

硬膜外ブロックの薬理学

硬膜外ブロックを成功させるには、神経伝導の生理学とLAの薬理学を理解することが不可欠です。 LAの効力と持続時間、感覚線維と運動線維の優先的遮断、および予想される手術期間または術後鎮痛の必要性は、硬膜外遮断を開始する前に考慮すべき要素です。 このセクションでは、効果的な硬膜外麻酔と鎮痛を達成するためのいくつかの実用的な側面について説明します。
硬膜外溶液には、補助薬の有無にかかわらずLAが含まれている場合があります。 LA溶液の投与量、容量、濃度、および注射部位はさまざまであり、その結果、薬力学的効果が異なります。 A、B、およびC神経線維は、サイズが異なり、ミエリン鞘が存在します。 A-デルタおよびC線維は、体温と痛みの伝達に関与しています。 Bファイバーは自律神経ファイバーです。 大きい方のAファイバー（特にA-アルファファイバー）はモーターファイバーです。 C線維は無髄でサイズが最小です。 それらは保護ミエリン鞘と拡散バリアを欠いているため、急速にブロックされます。 AおよびB繊維は有髄であり、C繊維よりもサイズが大きくなっています。 B繊維は自律神経系の伝達に関与しています。 サイズはAδ線維よりも小さいですが、C線維よりは大きいです。 自律神経線維は感覚線維よりもLA神経ブロックの影響を受けやすいことが広く認められています。 硬膜外投与されたLAは、交感神経機能を優先的に神経ブロックします。 これは、感覚神経ブロックや運動神経ブロックと比較した場合、より広範な交感神経ブロックを説明しています。 しかし、Ginosar et alは最近、感覚機能が交感神経機能よりも遮断されやすいことを示唆しました。 他のいくつかの研究も同意した。 使用されたLAの用量と濃度は、これらの研究における異なる所見を説明している可能性があります。 それらの厚いミエリン鞘のために、運動線維は、適切な神経ブロックが達成される前に、はるかに多くのLAとはるかに多くの時間を必要とします。
局所麻酔薬は、ナトリウムが神経膜を通過するのを阻止することにより、可逆的な神経ブロックを引き起こします。 LAが硬膜外腔に注入されると、いくつかのことが起こります。 注入されたLAの大部分は静脈血に吸収され、大部分は硬膜外脂肪組織に保持されます。 硬膜外投与されたLAの主な作用部位は、硬膜外腔を通過する腹側神経根と背側神経根です。 ただし、ラベル付きLAを使用した研究に基づくと、LAは硬膜を通過して脊髄に浸透する可能性がありますが、脊髄神経根への浸透よりも程度は低くなります。 分節神経根は、感覚神経、運動神経、交感神経の混合神経線維です。 したがって、XNUMXつのタイプのファイバーすべてが影響を受けます（程度はさまざまです）。

局所麻酔薬の選択

硬膜外ブロックに使用される薬剤は、短時間作用型、中間作用型、および長時間作用型のLAに分類できます。 注射部位のすぐ周囲の皮膚炎における硬膜外ブロックの発症は、通常、5分または10分以内に検出できます。 効果がピークに達するまでの時間は、LAの種類と投与される用量/量によって異なります（テーブル19).

局所麻酔薬の発症と持続期間

水溶性のイオン化状態で販売されているLAのアルカリ化は、開始を早めます。 非イオン化形態の濃度を上げることにより、より脂溶性のLAが神経鞘および神経膜に浸透するために利用可能になります。 リドカイン、メピバカイン、またはクロロプロカインの注射の直前に重炭酸ナトリウムを追加すると、臨床的に有意に速い麻酔の開始が得られ、神経ブロックの密度が高くなる可能性もあります。 ただし、非常に低濃度を使用しない限り、重炭酸塩を添加するとロピバカインとブピバカインが沈殿します。 短時間作用型と長時間作用型の薬剤を組み合わせて、急速な発症と長期の感覚神経ブロックを実現することは、効果的であることが証明されていません。 たとえば、2-クロロプロカインをブピバカインと混合して前者を迅速に開始し、後者を長期間持続させると、ブピバカインの持続時間と有効性が短縮されます160。継続的な薬物投与と添加剤の使用により、LAを混合する必要がなくなります。

硬膜外腔における局所麻酔薬の補助剤

最近では、脊髄幹麻酔の質を改善するために、他のさまざまなクラスの薬剤が研究されています。 いくつかのオピオイド（例えば、フェンタニル、スフェンタニル、およびモルヒネの調製物）に加えて; α-アドレナリン作動薬; コリンエステラーゼ阻害剤; 半合成オピオイドアゴニスト-アンタゴニスト; ケタミン; とミダゾラムが研究されており、結果はまちまちです。 硬膜外腔でのクロニジンの投与は広く研究されてきました。 α2-アドレナリン作動性アゴニストであるクロニジンは、メカニズムは不明なままですが、LAの作用期間を延長するようです。 動物実験では、クロニジンが局所的な脊髄の血流を減少させ、その結果、薬物の排出速度が遅くなることが示されています。 Kroinらは、LAと混合したときにクロニジンが神経ブロックの持続時間を延長するメカニズムは、α-アドレナリン受容体によって媒介されないことを実証しました。 むしろ、それは過分極活性化陽イオン電流Ihに関連している可能性が高い。
硬膜外腔にクロニジンを投与することの潜在的な利点には、次のようなものがあります。

1.低血圧の追加リスクなしでの硬膜外LAの効果の延長と強化
2.陣痛硬膜外鎮痛のためのLA用量要件の削減
3.運動障害のない効果的な鎮痛
4.オピオイドおよびオピオイド作動薬-拮抗薬との相乗効果
5.胸部外科手術に対するストレス反応の調節
6.開胸後の肺機能の維持
7.サイトカイン反応の低下の可能性、さらに痛みの感受性を低下させる

硬膜外クロニジンに一般的に関連する副作用には、用量に依存しない低血圧、徐脈、鎮静、および口渇が含まれます。 クロニジンをオピオイド、抗コリン作用薬、オピオイド作動薬-拮抗薬、ケタミンなどの他の薬剤と組み合わせると、有害な副作用を最小限に抑えながら、これらの薬剤の有益な効果を高めることができます。
コリンエステラーゼ阻害剤であるネオスチグミンは、選択的鎮痛のための硬膜外添加剤のリストに最近追加されたものです。 その鎮痛効果の作用機序は、アセチルコリンの分解の阻害と、脊髄のムスカリン性およびニコチン性受容体の間接的な刺激であるように思われます。 硬膜外ネオスチグミンの経験は限られていますが、呼吸抑制、運動障害、または低血圧を誘発することなく、術後の痛みを和らげることが報告されています。 他のオピオイド、クロニジン、およびLAと組み合わせると、これらの薬剤を単独で投与した場合の副作用プロファイルがなくても、クロニジンと同様の利点が得られる可能性があります。 癌性疼痛のある患者での観察は、その使用が髄腔内投与よりも吐き気と嘔吐が少ないことに関連している可能性があることを示した。 軽度の膝手術のためにブピバカイン脊髄くも膜下麻酔薬に加えて48、0、1、または2μg/ kgの硬膜外ネオスチグミンを投与するように4人の患者を無作為化した調査では、術中の悪心または嘔吐の症例は観察されず、術後の悪心スコアは観察されませんでしたグループ間で異なります。 これらの結果は、硬膜外ネオスチグミンが日常診療に推奨される前に、さらなる研究によって裏付けられる必要があります。
ケタミン、トラマドール、ドロペリドール、ミダゾラムなどの他の薬剤は、硬膜外投与が検討されており、結果はまちまちです。 髄腔内でのミダゾラムの使用については、かなりの論争があります。 その使用を推奨する複数の出版物にもかかわらず、最近の研究は、髄腔内ミダゾラムの単回投与でさえ神経毒性効果を有する可能性があることを示しています。 その安全性プロファイルが人間の被験者で保証されるまで、現時点では脊髄幹麻酔の使用は推奨されていません。
有望な薬剤の48つは、最も古いオピオイドのXNUMXつであるモルヒネの徐放性製剤です。 徐放性硬膜外モルヒネのブランド名であるDepoDurは、DepoFoamと呼ばれる薬物放出デリバリーシステムを使用しています。 DepoFoamは、活性薬物を含み、ゆっくりと放出する内部小胞を備えた微細な脂質ベースの粒子で構成されています。 最近の研究では、適切に投与された場合、最大XNUMX時間、比較的軽微な副作用で効果的な痛みの緩和が実証されています。 しかし、呼吸抑制の遅延に関する懸念により、臨床使用のこの初期段階での臨床使用は制限されています。

硬膜外ブロック注射部位に影響を与える他の要因

硬膜外ブロックは、神経ブロックまたはカテーテルが外科的切開で覆われた皮膚炎に対応する場所に挿入されたときに最も効果的です。 最も急速に発症し、最も密度の高い神経ブロックは注射部位で発生します。 カテーテルを手術部位の皮膚分布の近くに挿入することにより、より低用量の薬剤を投与することができ、それによって副作用を減らすことができます。 この概念は、胸部硬膜外鎮痛が術後鎮痛に使用される場合に特に重要です。
腰部硬膜外注射後、鎮痛および麻酔効果は頭側に、次に尾側に大きく広がりました。 注目すべきことに、これらの神経根のサイズが大きいため、L5–S1セグメントでの麻酔の開始が遅れます。 胸部注射では、LAは注射部位から均等に広がりますが、神経根が大きいため、腰部での閉塞に対する抵抗に遭遇します。 胸部の線量を制御することにより、胸部のみに影響を与える真の分節ブロックを確立することができます。 腰部と仙骨部は免れるため、より広範囲の交感神経ブロックとそれに続く関連する低血圧と膀胱機能障害、および下肢運動ブロックを回避できます。

用量、量、および濃度
硬膜外麻酔または鎮痛に必要なLAの投与量は、溶液の濃度と注入量の関数です。 薬物の濃度は神経ブロックの密度に影響を与えます。 濃度が高いほど、運動神経ブロックと感覚神経ブロックが深くなります。 低濃度では、感覚神経ブロックを選択的に生成できます。
体積と総LA線量は、神経ブロックの広がりの程度に影響を与える変数です。 同じ濃度のLAの量が多いと、より多くのセグメントが神経ブロックされます。 ただし、LAの総投与量は変わらないが、濃度が1倍になると、体積を半分にして、LAの同様の広がりを実現できます。 成人に硬膜外麻酔を投与するための一般的に受け入れられているガイドラインは、ブロックするセグメントごとに2〜10mLです。 このガイドラインは、背の低い患者と非常に背の高い患者に合わせて調整する必要があります。 たとえば、L3〜L4注射でT8感覚レベルを達成するには、約1mLのLAを投与する必要があります。 XNUMX％リドカインに相当する濃度未満では、注射されたLAの量に関係なく、反復間隔で投与されない限り、運動神経ブロックは最小限に抑えられます。
LAの投与を繰り返す時間は、薬の持続時間によって異なります。 神経ブロックが退行する前に、患者が痛みを感じるまで投与する必要があります。これは一般に「60セグメント退行までの時間」と呼ばれます。 これは、感覚神経ブロックが140つの皮膚節レベルだけ退行するのにかかる時間として定義されます。 XNUMXセグメントの退行が発生した場合、神経ブロックを維持するために、初期負荷量のXNUMX分のXNUMXからXNUMX分のXNUMXを安全に投与できます。 たとえば、リドカインのXNUMXセグメント回帰までの時間はXNUMX〜XNUMX分です（テーブル20).

患者のポジショニング
硬膜外ブロックの開始中の患者のポジショニングは、結果として生じる鎮痛または麻酔の広がりに影響を与えるようには見えません。 患者は、横向きまたは座位のいずれかに配置することができます。 脊椎の正中線は、特に肥満の患者では、患者が座っているときに触診しやすいため、神経ブロックが技術的に容易になります。 患者が座っているか横向きであるかにかかわらず、神経ブロックの高さに有意差はありません。 Seowとその仲間による研究では、硬膜外麻酔を患者が横向きにした状態で、依存側の運動神経ブロックの発症時間、持続時間、密度がわずかに速いことが示唆されています。

患者の特徴：年齢、体重、身長、妊娠
加齢とともに、特定の神経ブロックを達成するために必要なLA線量は減少します。 いくつかの研究では、50歳以上の患者のLAの量と濃度が固定されている場合、神経ブロックの高さの非臨床的に有意な差（XNUMX〜XNUMXセグメント高い）が観察されています。硬膜外腔からのLAの退出を理論的に制限する孔。 より多くの薬剤が神経を浸すことができる硬膜外脂肪の減少、および硬膜外腔のコンプライアンスの変化（頭蓋の広がりの増強につながる可能性がある）も提案されています。
鎮痛の広がりと患者の体重との間にはほとんど相関関係がありません。 ただし、病的肥満の患者では、腹腔内圧の上昇に関連して硬膜外腔が圧迫される可能性があります。 LAの所定の用量でより高い神経ブロックが達成される可能性があります。
LAの要件では身長はほとんど役割を果たしていないようです。 短い患者（≤5ft2 in。）の場合、一般的な方法は、ブロックするセグメントごとに1 mLに用量を減らすことでした（セグメントごとに2 mLではありません）。 ブロマージュは、高さ0.1フィートを超える2インチごとに、セグメントごとにLAの投与量を5mLずつ増やすというより正確な投与計画を提案しました。 最も安全な方法は、漸増投与を使用し、効果を監視して、過度に高い麻酔レベルを回避することです。
原因に関する研究は矛盾していますが、妊娠はLAと全身麻酔薬の両方に対する感受性の増加を引き起こします。 プロゲステロンと内因性エンドルフィンのレベルの上昇が寄与している可能性があります。 妊娠中の個人と妊娠していない個人におけるLAの広がりに関する相反する証拠が発表されています。

断続的対連続硬膜外神経ブロック
最初の負荷投与後に間欠投与を使用するか、持続注入を使用するか、または患者制御またはプログラムされた間欠ボーラス投与を使用するかどうかの決定は、手術または手順、人員配置、および機器の性質によって影響を受ける可能性があります。
これらのオプションはすべて、安全で効果的な硬膜外鎮痛または麻酔を提供できます。 持続注入の利点には、心臓血管の安定性の向上、必要な労働力の減少、タキフィラキシーの発生率の低下、ボーラス注射に関連する副作用の頻度と重症度の低下、吻側の広がりの減少、汚染の可能性のリスクの低下、および定常状態を達成する能力が含まれます麻酔の。 一方、断続的な手動ボーラス投与は単純であり、追加の機器（例えば、注入装置）を必要としません。

硬膜外テクニック

臨床医の解剖学の経験と知識、患者の準備と配置、硬膜外カテーテル挿入のレベル、および手順を開始するために使用される技術を含む、いくつかの要因が硬膜外ブロックの成功に影響を与えます。
このセクションでは、患者の選択と準備、機器の要件、および脊髄幹麻酔に関連する感染性合併症の予防に関する現在の推奨事項から始めて、硬膜外留置の成功に寄与する要因を確認します。 次に、頸部、胸部、および腰部の硬膜外留置の技術的側面を示し、硬膜外腔を特定するための最適な方法や硬膜外試験用量の有効性など、脊髄幹麻酔の技術に関連するさまざまな論争に対処します。

患者の評価

他の麻酔薬の場合と同様に、硬膜外留置のリスクと利点については、インフォームドコンセントと一致する方法で患者と話し合う必要があります。 前投薬を行う前に、懸念事項や質問に対処する必要があります。 言語の壁がある場合は、訓練を受けた通訳者または電話翻訳サービスを利用する必要があります。 硬膜外ブロックを開始する前に、患者の病歴と有効な投薬リストを確認する必要があります。特に、患者が重篤な合併症を起こしやすい状態の存在に重点を置いて確認する必要があります。 交感神経節前線維の遮断に対する患者の凝固機能または生理学的反応に影響を与える薬物療法は、最後の投与がいつ投与されたかを含めて考慮されるべきである。 患者の最後の経口摂取も文書化する必要があります。 硬膜外ブロックを唯一の麻酔薬として、または選択的外科手術のGAの補助として受けている患者には、絶食に関するASAガイドラインを実施する必要があります。 後負荷または前負荷の減少により悪化する病状（例、重度のAS、僧帽弁狭窄症、肥大型心筋症）の患者、および拘束性肺疾患や重度のCOPDの患者など、息切れの悪化を経験する可能性のある患者は、追加の検査が必要になる場合があります。 免疫抑制、DM、膵炎、アルコールや薬物乱用などの脊髄幹麻酔の素因となる臨床症状には、さらなる評価または臨床検査が必要になる場合があります。 既存の神経学的欠損またはCNS障害を評価し、文書化する必要があります。 オピオイドまたはLAに対する感受性または副作用の病歴、および以前の硬膜外処置に関連する合併症については、さらに調査する必要があります。
身体診察には、脊柱側弯症または以前の背中の手術、限局性感染、可動域の大幅な制限、または硬膜外留置をより困難または不可能にする可能性のあるその他の所見の証拠についての脊椎の評価を含める必要があります。 肥満、特に中心性肥満は、表面の目印を覆い隠す可能性があります。
日常的な手順のための健康な患者の硬膜外配置には、日常的な臨床検査は必要ありません。 多くの臨床医は、特にかなりの失血が予想される場合、または患者が貧血であることがわかっている場合に、全血球計算（CBC）を取得することを選択する場合があります。 患者の凝固状態または血小板数のベースライン評価は、凝固障害、出血性糖尿病、血小板減少症が知られている、または疑われる患者、および抗血栓療法または血小板減少療法、あるいは血小板の質または機能に影響を与えることが知られている薬物療法を受けている患者で取得する必要があります（ルーチンNSAID）。

準備

硬膜外ブロックを開始する前に、輸液または緊急薬物投与用の大口径静脈内カテーテルを固定する必要があります。 液体のプレロードは不要であり、血清コロイド浸透圧が低下した患者の特定のサブセット（火傷のある患者、子癇前症の患者など）では有害である可能性があります。
ただし、重度の循環血液量減少などの可逆的な状態は、神経ブロックの配置と投与の前に管理する必要があります。
硬膜外ブロックの実施中の適切なモニタリングは、硬膜外神経ブロックの目的と、硬膜外が投与される時期と場所によって異なります。 分娩鎮痛などの鎮痛のための硬膜外神経ブロックは、配置中および硬膜外注入中の断続的な血圧モニタリング、ならびに配置中および神経ブロック開始中の心拍数モニタリングを伴う連続パルスオキシメトリを必要とします。 心電図（ECG）モニタリングが利用可能である必要があります。 労働者の患者では、継続的なモニタリングが不可能な場合は、配置前後の胎児の心拍数モニタリングが推奨されます。
鎮静剤または鎮痛剤は、硬膜外留置中の患者のストレスや不快感を軽減するために珍しく投与されることはなく、鼻カニューレなどの追加のモニターや機器が必要になる場合があります。 前投薬を行う場合は、継続的なモニタリングを提供できる医療関係者が立ち会う必要があります。 注目すべきは、ポジショニング中の患者の協力を確保し、配置中の知覚異常の存在を検出し、感覚ブロックのレベルとテスト用量の効果（投与された場合）を評価するために、過度の鎮静を避ける必要があります。 硬膜外麻酔の開始と術中管理には、標準のASAモニターが必要です。 救急薬と機器は、すべての中央脊髄幹麻酔の開始時にすぐに利用できる必要があります（テーブル21).

外科スタッフとのコミュニケーション

手術アプローチ、患者の望ましい位置、外科的処置の推定長さ、ブロックの麻酔または鎮痛の目標、および術後鎮痛の要件に関する外科スタッフとの話し合いは、継続的な硬膜外、単一の硬膜外かどうかを判断するのに役立ちます-硬膜外注射、またはCSEが望ましい。 外科スタッフは、チャートですぐに利用できない、または術前の面接中にすぐに明らかになる患者に関する情報を共有することもできます。
可能であれば、不必要な遅延を最小限に抑えるために、看護スタッフが手術器具をセットアップしている間、術前領域または手術室で神経ブロックを開始することができます。
神経ブロックが行われる場合は常に、麻酔科医、最適には助手、および適切な照明、監視、および麻酔装置のための十分なスペースが不可欠です。

詳細

市販の滅菌済みの使い捨て硬膜外トレイは、いくつかのメーカーから入手できます。 標準キットには通常、次のものが含まれます。 準備綿棒; 4×4ガーゼスポンジ; ペーパータオル; ポビドンヨード溶液; 0.9％防腐剤を含まない塩化ナトリウムのアンプル。 5％リドカインとエピネフリン1.5：1の200,000mLアンプル。 皮膚浸潤用の5％リドカインの1mLアンプル。 ろ過装置（針またはわら）; バクテリアフィルター; さまざまなサイズの針と注射器。 cmのマーキングが付いたスタイレット硬膜外針。 5または10mLのガラスまたはプラスチックLORシリンジ（ルアーロックまたはルアースリップのいずれか）。 カテーテルコネクタ固定装置; センチメートルのグラデーションとコネクタ/アダプタを備えた硬膜外カテーテル。 スレッドアシストデバイス（TAD）; 鋭利物を処分するためのニードルガード。 とラベル。
成人の硬膜外キットでは、硬膜外針は通常17または18ゲージで、長さは9 cm（約3.5インチ）で、1cm間隔で表面にマーキングがあります。 肥満の患者には、長さが15 cm（6インチ）までの長い針を使用できます。 非カスタムキットで一般的に提供されるTuohy針は、針が前進するときに組織を簡単に識別できるように設計された鈍い斜角を備えた湾曲した先端を持ち、硬膜外カテーテルの通過を容易にします。 針のシャフトとハブの接合部にある翼は、特に硬膜外腔の識別に「ハンギングドロップ」技術を使用する場合に、針が組織を通過するときに、より良い制御を可能にする場合があります。 （（図14).

図14. 硬膜外針：斜角と翼の構成。

脊髄針（CSE用）の出口用のバックアイ開口部を備えた硬膜外針、および脊髄針とカテーテル用に別々の開口部を備えたダブルルーメン針も利用できます。
硬膜外カテーテルは、直径、材料、および先端のデザインが異なります。 市販のキットでは、19ゲージのカテーテルは通常17ゲージの硬膜外針とペアになっています。 20ゲージのカテーテルは18ゲージの針とペアになっています。 現在利用可能な硬膜外カテーテルの多くは、ねじ切りを容易にするためにさまざまな程度の剛性を備えたナイロンブレンドです。 一部の硬いナイロン製カテーテルは、硬膜外腔で遭遇する静脈、神経、およびその他の障害物から離れるように特別に設計された柔軟な先端を備えています。 ポリウレタンまたはナイロンブレンドカテーテルのいずれかに埋め込まれたワイヤー強化カテーテルは、より最近の技術的進歩を表しており、ますます人気が高まっています（図15）。 成人用バージョンは直径19ゲージで、17ゲージの硬膜外針で使用するように設計されています。 小児用バージョンは、一部のメーカーから入手できます。

図15. シングルエンドホールワイヤー強化カテーテル。 （Epimed Internationalの許可を得て使用。）

多くの市販のナイロンおよびワイヤー強化カテーテルは、シングルエンドホールバージョンとマルチオリフィスバージョンの両方で製造されています（図16）。 堅牢なデータがないため、知覚異常、硬膜外静脈カニューレ挿入、髄腔内移動、適切な鎮痛の発生率などの臨床転帰がユニポートまたはマルチポートの設計で改善されるかどうかを完全に評価することはできません。 しかし、Spiegelらによる2009年の前向き、シングルブラインド、ランダム化対照試験では、陣痛鎮痛の成功、補助薬を必要とする画期的な痛みのエピソード数、および麻酔や血管内および髄腔内カテーテル留置などの合併症の発生を調査しました。 、単一のエンドホールのワイヤー強化ポリウレタンカテーテルまたはマルチオリフィスのワイヤー強化ナイロンカテーテルのいずれかを受け取った493人の分娩者。 著者らは、XNUMXつのグループ間で結果に統計的に有意な差は見られず、ワイヤーコイルによって提供される柔軟性がマルチポート設計の潜在的な利点を排除する可能性があると仮定しました。

図16. マルチオリフィスワイヤー強化カテーテル。 （Epimed Internationalの許可を得て使用。）

神経ブロック開始時の鎮痛と鎮静

脊髄幹麻酔中の患者の快適さを改善するために、鎮痛または鎮静を提供することができます。 しかし、静脈内鎮静剤が薬剤タイプおよび痛みタイプに固有の方法で痛みの知覚を増加させる可能性があるという新たな証拠があります。 硬膜外留置前のベンゾジアゼピン（最も一般的にはミダゾラム）または短時間作用型オピオイドによる軽い鎮静で通常は十分です。 これは、産科の患者にも適している可能性があります。 小規模な二重盲検ランダム化試験で、Frölichらは、脊髄くも膜下投与前の母体の鎮痛およびフェンタニルとミダゾラムによる鎮静が新生児への悪影響と関連していないことを発見しました。 重要なことに、前投薬を受けたグループと対照グループの両方の母親は、赤ちゃんの出産を思い出す能力に違いが見られませんでした。
硬膜外留置中に「眠っている」ことを好む人のために、選択された臨床設定で呼吸障害なしに鎮静を維持するためにプロポフォール注入を滴定することができます。
ただし、脊髄幹麻酔の開始時に麻酔提供者に知覚異常の存在を警告し、感覚レベルの評価に参加するのに十分なほど、成人患者を覚醒させて協力させることが望ましい。 硬膜外留置前の前投薬の投与が適切でない可能性がある臨床シナリオでは、リドカイン皮膚膨疹投与中のより穏やかでより安心できる言葉の使用によるプラセボ効果があるようです。手順。 研究によると、LAの注射時の痛みを軽減するのに次のヒントも役立つ可能性があります。クロロプロカイン（重曹の有無にかかわらず）は、皮膚浸潤のリドカインよりも痛みが少ない可能性があります。 リドカインのpHを調整して生理的pHに近づけると、注射時の痛みが軽減されます。 凍結鎮痛（皮膚冷却）は、重曹でLA溶液を緩衝するのと同じくらい効果的かもしれません。

患者のポジショニング

硬膜外留置を成功させるには、患者の最適な位置決めが不可欠です。 患者の医学的状態（例えば、体の習慣や協力する能力）、計画された手順、麻酔提供者の経験、髄腔内溶液のバリシティ（CSE配置用）、および他のいくつかの要因、座位、横臥位、ジャックナイフに応じて、または腹臥位を使用できます。
それぞれのポジションには長所と短所があります。 脊髄幹麻酔の開始のためにどの位置が選択されたかに関係なく、手順が完了するまでその位置を維持するのを助けるアシスタントがいると便利です。 全体として、硬膜外神経ブロックは、患者が背中にアクセスできる任意の位置で開始できますが、不適切な配置は、そうでなければ簡単な硬膜外配置を不必要に困難なものに変える可能性があります。 看護職員の助けを借りずに患者のポジショニングを容易にするために、いくつかのポジショニングデバイスが市販されています。

座位
一般に、特に肥満や脊柱側弯症の患者では、座位で正中線を特定する方が技術的に簡単です。 麻酔提供者はまた、座位での脊髄幹麻酔をより経験豊富でより快適に行うことができます。 座位は、皮膚から空間までの距離が短く、硬膜外腔への最も直接的な経路を提供することも観察されています。デキストロースを含まないLAと低圧髄腔内オピオイドを備えたCSEの場合、感覚神経ブロックの頭側への広がりが大きくなります。 。 ただし、高齢の患者、分娩の進行した段階の分娩者、股関節骨折の患者、重度の鎮静状態の患者、および非協力的な患者は、座位をとることまたは維持することができない場合があります（テーブル22).

図17. A、B： 助手が患者の配置を支援する座位での硬膜外配置。

図18. 硬膜外留置中の屈曲と伸展。

横臥位
横臥位は、座位を快適にとることができない患者に適している場合があります。 その他の利点は次のとおりです。鎮静剤をより自由に使用できます。 迷走神経反射を最小限に抑えることができます。 血行力学的変化はより許容される可能性があります。 ポジショニングを維持するために十分に訓練されたアシスタントの必要性が少なくなる可能性があります。 意図しない硬膜外静脈カニューレ挿入と硬膜穿刺の発生率が低下しているようです（テーブル23）。 最後に、高圧LAを伴うCSEの場合、特定の整形外科手術のための片側神経ブロックは、側方位置でより簡単に達成される可能性があります。

横臥位では、患者の背中をテーブルまたはベッドの端に完全に合わせる必要があります（図19).

図19. 横位置での硬膜外配置。

左側臥位は右利きの医師にとって好ましい場合があり、分娩者の血行力学的安定性を改善する場合があります。 患者の冠状面は床に垂直で、棘突起の先端が壁に向いている必要があります。 太ももは腹部に向かって曲げ、膝は胸に引き寄せる必要があります。 首は中立位置にあるか、あごが胸に載るように曲げる必要があります。 患者に「胎児の位置を想定する」ように頼むと、脊椎を最大限に曲げることができます。 股関節は上下に整列し、非依存の腕は非依存の股関節に向かって伸び、その上に載る必要があります。 脊椎の回転を避けるために、患者の頭を枕で持ち上げる必要がある場合があります。 肥満の患者や腰が大きい患者は、適切な位置合わせを維持するために追加の枕が必要になる場合があります。 頭を伸ばす架空の線に針を向けると へそからの尾側は正中線挿入の可能性を最適化する可能性があり、これはCSEの開始時に特に重要です（テーブル24）。 硬膜外針の斜角は、患者の頭に向けられています。

感染対策

脊髄幹麻酔の開始および維持には、厳格な無菌技術の順守が不可欠です。 脊髄幹麻酔に関連する感染性合併症に関するASAタスクフォースは、次の対策をアドバイスしています。指や手首の装身具を外します。 手袋をはめる前に注意深く手洗いしてください。 キャップ、マスク（新しい患者との遭遇ごとに交換）、および滅菌手袋を使用します。 皮膚の準備には、アルコールと一緒にクロルヘキシジンを使用します。 無菌状態で患者をドレープします。 カテーテル挿入部位を滅菌密封包帯で覆います。 クロルヘキシジンとアルコールのXNUMX回の塗布は、皮膚消毒のXNUMX回の塗布と同じくらい効果的であるように思われます。 硬膜外キットに含まれていないクロルヘキシジンが入手できない場合は、ポビドンヨード単独よりもアルコールと一緒にポビドンヨードを使用する方が好ましいです。 すべての消毒液は、髄膜と直接接触した場合、神経毒性があると見なされます。 硬膜外トレー内の針と薬剤を皮膚消毒剤から分離するように注意する必要があります。 細菌フィルターは、慢性または長期の持続硬膜外注入の患者に役立つ可能性がありますが、カテーテル関連感染症の発生率を低下させることを裏付けるデータはありません。 カテーテルは
必要以上に留置し、カテーテルを外し、フィルターの交換を最小限に抑える必要があります。 データは、硬膜外処置の開始時に手術着を着用することをサポートするには不十分です（テーブル25).

硬膜外腔を特定するための技術

硬膜外腔を特定するには、LOR、ハンギングドロップ、超音波検査のXNUMXつの手法を使用できます。 超音波支援脊髄幹麻酔への関心が高まっているにもかかわらず、針が靭帯を通過して硬膜外腔に入るときにさまざまな組織密度に依存するLOR技術が最も一般的に使用される技術です。 気泡の有無にかかわらず、液体へのLORと空気の両方が、硬膜外腔を識別するための許容可能な手段として認識されています。 LORについて生理食塩水と空気を比較したランダム化試験では、生理食塩水が優れていることが示唆されています。 ただし、これらの試験では、麻酔提供者にあまり好ましくない手法を使用させることにより、XNUMXつのメディアの違いを誇張している可能性があります。 ルーチンの硬膜外留置中にどの技術が使用されるかにかかわらず、EBP手順では空気へのLORは推奨されないことに留意することが重要です。
配置中に一般的に麻酔をかけられる子供の硬膜外腔を特定するための最良の方法に関する文献の証拠は不足しています。 最近、超音波の使用が提唱されています。 ただし、この手法は煩雑になる可能性があり、超音波イメージングの経験が必要です。 技術の進歩と開業医の経験の拡大により、超音波ガイダンスはこの患者集団における硬膜外カテーテルの配置を容易にする可能性があります。

空気に対する抵抗力の喪失
LORから空気への技術はいくつかの合併症に関連しています（テーブル26）。 空気は圧縮性であり、誤ったLORを引き起こし、関連してADPの発生率を高める可能性があります。 LORを空気に設定するADPは、くも膜下腔に空気を注入した直後に発症する重度の頭痛である気頭症を引き起こす可能性があります。 次に、気頭症は、片麻痺や全身性けいれんなどの重篤な神経損傷、ならびに悪心および嘔吐、およびGAからの回復の遅延を引き起こす可能性があります。

硬膜外腔を特定するためにLORtoAir技術を使用すると、PDPHの発生率と症状の発症も高くなる可能性があります。 さらに、LOR to Air技術は、ブロックされていないセグメントまたは斑状の痛みの軽減、および気泡による神経根または脊髄の圧迫に関連する神経学的欠損の発生率が高いことに関連しています。 硬膜外静脈叢に裂傷がある場合、または空気源からの圧力が静脈圧よりも高い場合の静脈空気塞栓症（VAE）が報告されています。 最後に、硬膜外静脈カニューレ挿入の発生率の増加とカテーテル挿入の困難さの両方が、特に硬膜外腔の体液の事前膨張がない場合、空気へのLORと関連していますが、データは矛盾しています。
空気へのLORの支持者は、生理食塩水を注入しない場合、液体の戻りは間違いなくCSFであるため、空気のみを使用するとADPを検出しやすくなると感じています。 あいまいなADPの場合、ブドウ糖とタンパク質をチェックするために尿試薬ストリップを使用して、CSFを生理食塩水と区別することができます。 陽性の場合、CSFの診断を下すことができます。 CSFは、温度差によって生理食塩水やLAと区別することもできます。 CSFは体温であると予想されます。 LORから空気へのアプローチの支持者は、おそらく希釈効果のために、大量の生理食塩水が硬膜外腔に注入された場合に発生する可能性のある不十分な感覚神経ブロックと神経ブロックの発症の遅延も指摘しています。 ただし、これは、注入される生理食塩水の量を制限することで回避できます。 日常的にCSEを実施する開業医の場合、生理食塩水を注射すると髄腔内薬剤を投与する前にCSFの識別が複雑になるという議論もなされる可能性があります。

LOR to Air技術で硬膜外腔を特定するには、針をゆっくりと進め、LORシリンジに連続的または断続的な圧力をかけます。 針が黄色靭帯に入ると、通常、抵抗が増加するという明確な感覚があり、プランジャーに軽い圧力がかかると微妙な「与える」ことが続きます。 気頭症（ADPの場合）および斑状の不十分な鎮痛の懸念があるため、硬膜外腔を特定する際に空気を注入することは避けてください。

気泡の有無にかかわらず、生理食塩水に対する耐性の喪失
シリンジには、2〜3mLの生理食塩水または気泡がはっきりと見える生理食塩水が充填されています。 バブルは、LORシリンジに適用される適切な圧力のゲージを提供します。 硬膜外針の先端が靭帯に係合している場合、それは圧縮され、ある程度の抵抗を提供しますが、針が硬膜外腔に入ると、軽い圧力だけで楽に消散します。 生理食塩水は、液体の事前膨張のために直接注入することができます。 小さな気泡は、それも注入された場合、空気へのLORに関連する合併症を引き起こさないはずです。 髄膜の破れを介して空気がくも膜下腔に導入される可能性が非常に低いため、EBPを実行するときは気泡を省略してください。
空気の有無にかかわらず生理食塩水へのLORを使用すると、針は空気の場合と同じ方法で進められます。 針のプランジャーに連続的または断続的な圧力をかけることができます。

ハンギングドロップテクニック
ハンギングドロップ技術は、硬膜外腔の大気圧より低い圧力に依存します。これは、腰部よりも頸部および胸部でより顕著で信頼性があります。 前進する硬膜外針からの硬膜外圧も、液体の滴を「吸い込む」ように見える圧力に寄与します。 このアプローチで硬膜外腔を特定するには、翼のある硬膜外針が必要です。 針が靭帯にかみ合ったら、生理食塩水を針のハブに一滴垂らします。 親指と人​​差し指で翼をしっかりと握り、両手のXNUMX番目からXNUMX番目の指を患者の背中に向けて、針を連続的に進めます。 硬膜外腔への侵入は、針のハブへの液滴の侵入によって合図されます。
ハンギングドロップテクニックは、大気圧より低い圧力がより顕著である胸部で最も効果的です。 ただし、この技術は、硬膜外針が硬膜に近接していることもあり、髄膜裂傷のリスクが高くなります。 また、重度の閉塞性肺疾患の患者は、胸部でも大気圧より低い圧力が低下している可能性があります。 この設定では、ハンギングドロップテクニックが適切でない場合があります。

超音波検査
超音波技術は、硬膜外腔の識別を支援するためにますます使用されています。 研究によると、特に肥満の分娩者において、予想される空間までの深さを特定し、配置前に正中線を特定するために超音波検査を使用すると、試行回数が減り、合併症のリスクが最小限に抑えられ、手技を大幅に延長することなく手技が容易になります。 超音波ガイダンスは、解剖学的ランドマークだけでは難しい場合がある正しい空間を特定するのにも役立ちます。 超音波ガイド下脊髄幹麻酔技術の詳細については、第40章を参照してください。

硬膜外ブロックのテクニック

硬膜外腔へのXNUMXつの一般的なアプローチがあります：正中線、傍正中、テイラー（修正された傍正中）、および尾側。 これらの各技術の臨床的専門知識により、麻酔科医は硬膜外ブロックを行う際の柔軟性が高まります。 すべてのアプローチで、手順を開始する前に、モニターを設置し、皮膚を準備して無菌状態でドレープする必要があります。 緊急用の機器と薬はすぐに利用できる必要があります。 必要に応じて、鎮静剤を使用することができます。 一般に、意図的な片側神経ブロックが望まれない限り（例えば、CSEの下で行われる下肢整形外科手術の場合）、硬膜外腔にアクセスするために使用されるアプローチに関係なく、硬膜外針斜角は頭側に面している必要があります。

正中線アプローチ
このアプローチは、座位での硬膜外留置、および腰椎、低胸椎、頸椎領域での硬膜外処置に最も一般的に使用されます。
1.硬膜外トレーは、右利きの場合は麻酔科医の右に、左利きの臨床医の場合は左に配置できます。
2.表面の解剖学的ランドマークと触診、または超音波検査によって、目的の空間を特定します。 皮膚を麻酔するために使用される針は、特に肥満の患者において、骨の目印を識別するのに役立つ「ファインダー針」としても使用できます。
3.隣接する棘突起間の硬膜外針の意図された経路に沿ってLA（最も一般的には1％リドカイン）で皮膚と皮下組織に浸潤します。 皮下組織に少量のLAを含む大きな皮膚膨疹は、皮膚を適切に麻酔するのに役立ちます。
目立たないランドマーク。
4.斜角方向の頭側と同じトラックに沿ってスタイレット硬膜外針を挿入します。 針の挿入中、麻酔科医の非注射手の背側は、硬膜外針のハブを保持している親指と人差し指で患者の背中に乗ることができます。 修正されたアプローチは、利き手が硬膜外針のハブにしっかりと巻き付けられた状態で前進し、非利き手の人差し指と親指が針のシャフトをつかんでガイドすることです。 中指の先端を患者の背中に置き、親指と人差し指の両方で針の翼をつかむことは、針をかみ合わせるための代替方法です。
硬膜外針を適切にかみ合わせるには、皮膚、皮下組織、脂肪組織、棘上靭帯、棘間靭帯、そして場合によっては黄色靭帯に進みます。 その時点で、針は正中線にしっかりと収まるはずです（図20）。 針軸がぐらついたり横にずれたりすると、靭帯に正しく固定されません。 硬膜外針は、棘突起間靭帯または黄色靭帯に係合することができます。

図20. 正中靭帯にかみ合った硬膜外針。

硬膜外針を硬膜外腔に進めるには、複数の手の位置が適切です。親指と人差し指で針のシャフトをつかみ、LORプランジャーに継続的にまたは圧力をかけながら、利き手でない手の甲を患者の背中にしっかりと置くことができます。利き手の親指で断続的に。 利き手でない方の手は、親指と人差し指が針のハブまで伸びて安定している状態で患者の背中に乗ることができ、利き手の親指は圧力をかけます（図21）。 または、利き手でない手の中指からXNUMX番目またはXNUMX番目の指を背中に置き、親指と人差し指の両方で硬膜外針の翼をつかみ、利き手が断続的にその位置を解放し、LORシリンジプランジャーに圧力をかけます（図22).

図21. 硬膜外針の前進：親指と人差し指を針のハブに付けて、患者の背中に利き手がない手。

図22. 前進する硬膜外針：親指と人差し指で翼をつかみます。

針が硬膜外腔に入ると、LORシリンジのプランジャーが突然「ギブ」します。 可能であれば、特にLORを使用して、シリンジの内容物全体を空気に注入することは避けてください。 連続硬膜外の場合、少量の生理食塩水を硬膜外腔に注入して硬膜外腔を拡張し、それによって硬膜外静脈カニューレ挿入のリスクを減らし、カテーテル挿入を容易にすることができます。 皮膚の針の深さに注意してください。 皮膚の針のマーキングは、皮膚から硬膜外腔までの深さを表しています。 センチメートルのマーキングには番号が付けられていないため、皮膚と硬膜外針ハブの間のセンチメートルのマーキングの数を数え、針の長さからその数を引くと役立つ場合があります。 たとえば、皮膚と針のハブの間に4つのマーキングが残っている場合は、4（硬膜外針の一般的な長さ）から9を引いて、硬膜外腔までの深さが5cmであることを確認します。
15cmのマークが針ハブに入るのが視覚化されるまで、硬膜外針ハブに適合する挿入装置の助けを借りてカテーテルを挿入します。 次に、カテーテルを外さずに針を取り外します（図23）。 カテーテルは、硬膜外腔に5〜6cmを超えて通さないでください。 短い外科的処置には2〜3cmが適切です。 カテーテルを皮膚のどこに固定するかを決定するには、カテーテルをねじ込む距離に応じて、硬膜外腔までの以前に計算された深さに2〜6cmを追加します。 たとえば、針が7 cmで硬膜外腔に入った場合、カテーテルの12 cmが硬膜外腔に留まるように、カテーテルを皮膚の5cmのマークに固定する必要があります。

図23. 硬膜外カテーテルの挿入。

あまり一般的ではない単発硬膜外技術の場合、LAは針を介して数分間に分けて直接投与することができます。 しかしながら、この技術は、患者が投薬中に動かないままでいることを必要とし、そして大きな痛みを伴う圧力をもたらす可能性がある ボリューム。 連続カテーテル技術の場合、正しいカテーテルの配置を確認できないため、針を通してLAを投与することはお勧めしません。

カテーテルの検査を可能にするために、挿入部位に透明な密封包帯を適用する必要があります。 カテーテルは、患者の肩にあるコネクタで患者の背中に固定する必要があります。 透明なテープを使用すると、開業医がLAのボーラスを投与する前にカテーテルの近位および遠位の「フラッシュバック」ウィンドウを視覚化できるという利点があります。

パラメディアンアプローチ
傍正中アプローチは、正中線アプローチよりも硬膜外腔への大きな開口部を提供し、硬膜外留置中に簡単に配置できない患者や脊椎を曲げることができない患者に特に役立ちます。 石灰化した靭帯または脊椎の変形（例えば、後側弯症、以前の腰椎手術）のある患者の場合。 低胸部から中胸部の硬膜外テクニック用です。 T4〜T9の棘突起は鋭角で、先端が尾側を向いているため、硬膜外針の正中挿入がより困難になっています。
傍正中アプローチの「感触」は、異なる組織が貫通しているため、正中線アプローチの「感触」とは異なります。 棘上靭帯および棘間靭帯は正中線構造であり、傍正中アプローチでは横断されません。
代わりに、硬膜外針は黄色靭帯に入る前にほとんど抵抗なく傍棘組織を貫通します。 パラメディアン技術へのいくつかのアプローチが説明されてきた。 本質的に、針の進入は、所望の棘突起の上部棘突起の下面の尾側および側方に向けられ、頭側方向に椎弓板から離れて歩いた（図24).
1.表面のランドマーク、触診、または超音波ガイダンスを使用して、目的の空間を特定します。 皮膚の膨らみを、目的の脊椎レベルの上棘突起の下面に向かって、横方向に約1 cm、尾側に1cm上げます。
2.硬膜外針を矢状面から15°離して挿入し、頭側を傾けて正中線に向かって角度を付けます。
3.骨（最も可能性が高いのは椎弓板、アプローチの深さと角度が適切な場合）に遭遇した場合、針は頭側および内側方向に向け直されます（パートVI、小児麻酔を参照）。 棘突起の側面に遭遇した場合、針は横方向に向きを変えて頭側に向ける必要があります。

図24. 傍正中硬膜外テクニック。

テイラーアプローチ
テイラーアプローチは、大きなL5–S1インタースペースを利用する修正されたパラメディアンアプローチです。 これは、股関節手術や、座位に耐えられない外傷患者の下肢手術に最適なアプローチです。 このアプローチは、骨化した靭帯を持つ患者の硬膜外腔への唯一の利用可能なアクセスを提供する可能性があります。
1.患者を座位または側臥位にした状態で、上後腸骨棘の内側1cmおよび尾側1cmに皮膚膨疹を配置します。
2.硬膜外針は、45°から55°の角度で内側および頭側方向にこの部位に挿入されます。
3.古典的な傍正中アプローチと同様に、硬膜外腔に入る前に最初に感じる抵抗は、黄色靭帯に入るときです。
4.針が骨（通常は仙骨）に接触する場合、針は骨から靭帯に、次に硬膜外腔に、徐々に内側および頭側の方向に歩かなければなりません。

尾側アプローチ
尾側アプローチは、小児科で一般的に、術中および術後の鎮痛のための単発または連続硬膜外カテーテル留置に使用されます。 成人では、通常、仙骨神経と腰神経の遮断を必要とする手技（例、肛門および膣の手術、鼠径ヘルニア、膀胱鏡検査）のために予約されています。 エピデュログラフィー; 脊椎手術後の神経根症を伴う腰痛患者の癒着の溶解。
仙骨は、仙椎の融合によって形成された三角形の骨です。 XNUMX番目の仙椎弓の非融合は、仙骨裂孔として知られる構造を作成します。これは、仙尾骨靭帯（黄色靭帯の延長）で覆われ、仙骨角膜として知られる骨の隆起に隣接しています。 仙骨裂孔は、仙骨硬膜外腔へのアクセスポイントです。 これは通常、尾骨の上の溝として識別されます（図25).

図25. 硬膜外カテーテル留置のための尾側アプローチ。

透視室を使用しない場合、裂孔を特定する方法は1つあります。（2）仙骨裂孔は、後部上腸骨棘とポインティング尾を結ぶ正三角形の頂点にあります。 （XNUMX）仙骨裂を囲む骨の隆起（仙骨角）は、尾骨から頭を動かすときに人差し指でしっかりと圧力をかけることによって触診することができます。
1.患者を横臥位または腹臥位にします（骨盤の下に枕を置き、腹臥位の場合は腰を内側に回転させます）。 横方向の位置では、従属脚はわずかに屈曲しますが、非従属脚はより大きく屈曲します（膝がベッドに接触するまで）。
2.針を45°の傾きで進めます（皮膚表面に対して）。
3.針が仙尾骨膜を貫通すると、はっきりとした「ポップ」または「スナップ」が感じられます。
4.仙骨の腹側プレートの背側に遭遇した場合は、針を少し引き抜いて、 挿入角度、そして再び前進します。 男性患者の場合、針の角度は皮膚に対してほぼ平らになるまで（つまり、冠状面に平行になるまで）下げられます。 女性患者は15°の傾きが必要な場合があります。

5. LORに遭遇した後、針を尾側管に少し進めます。 進みすぎると、カテーテル留置中にADPまたは意図しない血管内注射または硬膜外静脈カニューレ挿入が発生する可能性があります。 LORがあいまいな場合は、仙骨の上にある皮膚を触診しながら、数ミリリットルの生理食塩水を尾側針から注入できます。 皮膚の膨らみが発生しない場合は、針が正しく配置されている可能性があります。
6. LAを注入する前に、血液またはCSFを吸引します。
7.硬膜外カテーテルを針に挿入し、目的のレベルまで進めることができます。

頸部硬膜外ブロック

シングルショットまたは連続頸部硬膜外技術は、頸動脈内膜剥離術、甲状腺切除術、慢性的な首の痛みの状態など、さまざまな外科的および痛みの処置に使用されます。 透視ガイダンスがますます一般的になっているが、正中線と傍正中の両方のアプローチが子宮頸部の手順を実行するために使用されます。 頸部硬膜外ブロックは、うつ伏せ、側方、または座位で開始できます。 腹臥位は透視補助手術に最も一般的に使用されますが、座位を使用することもできます。 どちらの位置を使用する場合でも、首を曲げると、黄色靭帯から硬膜までの距離が長くなり、これらの手技の安全域が広がり、層間スペースが広がります。
腰椎および胸部硬膜外処置の場合と同様に、LORおよびハンギングドロップ技術の両方が硬膜外腔を特定するための適切な方法です。 LORには、空気（できれば少量）または生理食塩水（気泡の有無にかかわらず）のいずれかを使用できます。 ただし、黄色靭帯は、大部分の患者の頸部の正中線で不連続であり、誤ったLORの原因となります。 また、黄色靭帯は、腰椎および胸椎のレベルよりもこのレベル（1.5〜3 mm）の方が薄いことを覚えておくことが重要です。
頸部では、C7–T1インタースペースが最も広く、アクセスが最も簡単です。 さらに、皮膚から硬膜外腔までの深さはこの空間でより大きく、硬膜外腔から硬膜嚢までの距離は他の頸部レベルよりも大きい。 ただし、触診と表面の目印を使用してC7–T1レベルを特定することは、常に信頼できるとは限りません。 隆椎（C7と推定される）は、特定の患者集団でC6およびT1と混同されることは珍しくありません。 このレベルでの単発注射はゆっくりと投与する必要があります。 連続カテーテル技術の場合、カテーテルのねじ山は通常2〜3cm以下です。

硬膜外ブロックの開始と管理

テスト用量
硬膜外カテーテルを介して薬剤を投与する前に、くも膜下、血管内、および硬膜下の留置を除外する必要があります。 まれですが、カテーテルが硬膜外腔にあることを最初に確認した後、カテーテルの移動が発生する場合があります。 各ボーラスの前に、適切なカテーテルの位置を確認する必要があります。
誤って配置されたカテーテルの検出におけるエピネフリンを用いたLAの有効性は疑問視されていますが、多くの臨床医は依然として日常的に薬理学的試験用量に依存しています。 従来の用量では、3 mLの1.5％リドカインと15μgのエピネフリンを組み合わせています。
最近の証拠はこれが常に信頼できるとは限らないことを示唆しているが、45mgのリドカインの髄腔内注射は、カテーテルがくも膜下腔にある場合、有意な運動神経ブロックを生み出すはずである。 20分以内に心拍数が10％以上変化する（または、心拍数が25分あたり1〜20拍増加する）ことは、カテーテルが血管内に配置されている（または血管内に移動している）ことを示しています。交換済み。 心拍数が5％以上増加しない場合、またはXNUMX分以内に有意な運動神経ブロックが発生しない場合、試験用量は陰性と見なされます。 この規則の例外は、労働患者、麻酔患者、およびβアドレナリン遮断薬を投与されている患者で観察されています。
硬膜外留置を確認するための代替方法として、試験用量後のECGの変化に依存し、神経刺激装置を使用することが提唱されていますが、これらの方法にも欠点があります。
従来の試験用量の安全性と有効性は、文献で議論されています。 労働している患者では、エピネフリンに起因する心拍数の変化は、実際には痛みを伴う収縮が原因である可能性があり、偽陽性の解釈に寄与します。 あるいは、この患者集団での真陽性の検査結果は、エピネフリンによって誘発される子宮血流の減少をもたらす可能性があります。 子癇前症の女性を含むHTNの患者は、15μgのエピネフリンの静脈内投与後に十分に耐えられないかもしれない血圧の深刻な上昇を経験する可能性があります。 揮発性の全身麻酔薬は、エピネフリンへの反応を妨げ、硬膜外留置中に最も一般的に麻酔される子供たちの偽陰性の結果の高い割合に寄与する可能性があります。 βアドレナリン遮断薬を服用している患者では、心拍数の変化は信頼できない可能性があります。 20 mm Hgを超える収縮期血圧の上昇は、この患者集団における血管内注射の指標として使用されています。
くも膜下腔内および血管内カテーテル留置を検出するための最適な戦略を決定するには、追加の研究が必要です。 幸いなことに、硬膜外鎮痛のために低濃度のLA注入が広く使用されているため、全身のLA毒性のリスクは大幅に減少します。 この設定で血管内カニューレを評価するための従来の試験用量の有用性は限られています。 さらに、過去数十年にわたる硬膜外カテーテルの設計革新、特に柔軟なカテーテルの導入は、髄腔内カテーテルの移動と硬膜外静脈カニューレ挿入または移動の両方の発生率の著しい減少に貢献しています。 それにもかかわらず、硬膜外投与の際には、血液とCSFの同時吸引と注意深い観察を伴う、LAの漸増投与（すなわち、3〜5 mLのアリコート）が必要です。 将来的には、音響信号ガイダンス、神経刺激、超音波ガイド挿入など、誤って配置されたカテーテルを検出する新しい方法が、従来のテスト線量に取って代わる可能性があります。

投薬レジメン
硬膜外カテーテルを吸引して血液またはCSFをチェックした後、またはテスト用量が陰性になった後、鎮痛または麻酔を提供するためにカテーテルを投与することができます。 前述のように、LA濃度は神経ブロックの密度を決定し、LAの量と総投与量は広がりを決定します。 一般的なガイドラインとして、初期負荷量は次のように決定できます。腰部硬膜外でブロックされるセグメントあたり1〜2 mLのLA、胸部硬膜外ではセグメントあたり0.7 mL、尾側硬膜外ではセグメントあたり3mL。 負荷用量は、3〜5分間隔で3〜5 mLのアリコートでカテーテルを介して投与する必要があります。これにより、投与に対する患者の反応を評価し、全身毒性を回避する時間を確保できます。 術後鎮痛のための適切な負荷用量には、アジュバントの有無にかかわらず、10 mLの0.2％〜0.25％ブピバカイン、レボブピバカイン、またはロピバカインが含まれます。 ただし、患者はさまざまな程度の運動神経ブロックを経験する可能性があります。 最近の証拠は、低濃度のLAの量が多いほど、鎮痛の広がりと改善が改善される可能性があることを示唆しています。 最大20mLの0.0625％〜0.125％ブピバカインまたは等効力用量のロピバカインを、負荷用量として段階的に投与することができます。 外科的麻酔には、より高濃度のLAが必要です。 エピネフリン20：2と重炭酸ナトリウムの有無にかかわらず、最大1 mLの200,000％リドカイン、または15 mLの0.5％ブピバカインまたはロピバカインを使用して腰部の硬膜外麻酔を開始できます。
望ましいレベルの麻酔の維持は、最初の負荷投与後の断続的または連続的な投与によって達成することができます。 手動ボーラスを使用すると、初期LAの作用期間（すなわち、短時間、中程度、または長時間作用）に応じて、初期量の4分の15からXNUMX分のXNUMXを一定の間隔で投与できますが、いくつかの維持レジメンが適切です。 手動のボーラスは通常、長時間の手術中に行われます。 ただし、外科的麻酔を維持するために、最初のボーラス投与後に持続注入を開始することができます。 継続的な注入には、他の麻酔薬と同じように患者に注意を払う必要があります。 通常の注入速度はXNUMX〜XNUMX mL/hです。 広い範囲は通常、特定の患者に望まれる年齢、体重、感覚または運動ブロックの程度に依存します。 カテーテル挿入部位; LAの種類と投与量。 したがって、個別化が必要であり、この目的のために固定ルールを適用することはできません。
患者管理の硬膜外鎮痛（PCEA）は、最も一般的には低濃度のLAとオピオイド補助剤の注入により、術後鎮痛と労働者の患者にますます使用されています。 負荷量とバックグラウンド注入の有無にかかわらず、時間間隔でのデマンドボーラスをプログラムして、LAの消費量を減らして患者の快適さを最適化することができます。 基礎注入の有無にかかわらず、一定の間隔で自動化された必須のボーラスを供給するポンプが開発されましたが、まだ広く利用可能ではありません。
胸部硬膜外ブロックの場合、血行力学的変化と呼吸障害（覚醒している患者）を最小限に抑えるために、いくつかの投薬レジメンを使用できます。 フェンタニル、ヒドロモルフォン、または防腐剤を含まないモルヒネの有無にかかわらず、3〜6 mLの希薄ブピバカイン0.125％〜0.25％または0.1％〜0.2％ロピバカインの初期用量の後に、3ごとに0.25 mLの0.5％〜30％ブピバカインを投与できます。分。 別のレジメンは次のとおりです。終了の少なくとも3分前に、6〜0.125 mLの0.1％ブピバカインまたは0.2％〜2％ロピバカインとオピオイド（フェンタニル20μg/mLまたはヒドロモルフォン30μg/mL）を投与します。許容されるように、ケースの。 患者が手術室を出る前に、ブピバカイン0.0625％または0.1％ロピバカインとフェンタニルまたはヒドロモルフォンの3〜5 mL/hの注入を開始します。
硬膜外麻酔のレベルと期間は、主に注射部位と薬剤の量と濃度に依存します。 年齢、妊娠、性別などの他の要因はそれほど重要ではありませんが、考慮する必要があります。 リドカイン、メピバカイン、およびクロロプロカインに新鮮なエピネフリンと8.4％の重炭酸ナトリウムを追加すると、潜時が減少し、質が向上し、神経ブロックの持続時間が延長されます。 エピネフリンは長時間作用型LAでは効果が低くなります。 ロピバカインとブピバカインに重炭酸塩を加えると、沈殿を引き起こす可能性があります。 オピオイド（フェンタニルなど）の追加は、持続時間に影響を与えることなく神経ブロックの質を改善することが示されています。

トップアップ投与
一般に「補充」と呼ばれる反復投与は、神経ブロックのレベルがXNUMXつ以上の皮膚炎を下回る前に投与する必要があります。 LAの元の負荷用量のXNUMX分のXNUMXからXNUMX分のXNUMX以上を反復用量ごとに投与できますが、臨床シナリオごとに異なる補充用量が必要になる場合があります。 たとえば、患者が快適であるが感覚レベルが十分でない場合は、大量の低濃度のLA補充が適切な場合があります。 これは、ブロックが片側性または斑状であるが、患者が運動強度を維持したい場合にも当てはまります。 ただし、たとえば、患者が外科的麻酔または分娩の第XNUMX段階でより高密度の神経ブロックを必要とする場合は、より少量の高濃度LAがより適切な選択となる可能性があります。 全体として、麻酔科医は、再投与プロトコルを適切に実装するために使用されるLAの特性に関する実用的な知識を持っている必要があります。

問題解決

硬膜外配置は、とりわけ、開業医の経験、臨床シナリオ、および患者の特徴に直接関連する固有の課題を提示します。 これらの問題のほとんどは、臨床医が問題を認識し、脊柱の解剖学的構造に精通しており、技術を調整する方法を知っている場合に克服できます（テーブル27).

硬膜外腔の特定の難しさ
硬膜外腔を特定しようとしているときにあいまいなLORが発生した場合は、いくつかのトラブルシューティング手段が役立つ場合があります。 まず、LORシリンジが硬膜外針にしっかりと接続されていることを確認します。 LOR to Air技術を使用する場合は、次に2〜3 mLの生理食塩水をLORシリンジに入れ、軽く押します（つまり、小指で）。 生理食塩水にLORを使用する場合は、このステップのバブルを省略します。 硬膜外針の先端が硬膜外腔にある場合、生理食塩水は容易に流れますが、針の先端が軟組織にある場合、抵抗に遭遇します。

抵抗に達した場合は、生理食塩水を軟組織に注入し続けてから、元のLOR技術を再開します。 多くの場合、生理食塩水が軟組織面全体に散逸した後、LORシリンジからのよく知られたフィードバックが返されます。
LORから生理食塩水へのテクニックの間に軟組織と硬膜外腔を区別する別の方法は、LORシリンジに小さな泡を置くことです。 硬膜外針が軟組織または靭帯にある場合、気泡はさまざまな程度に圧縮されますが、針が硬膜外腔にある場合は簡単に注入されます。
LORがまだあいまいな場合は、25ゲージまたは27ゲージの脊髄針を硬膜外針に挿入して硬膜を穿刺します。 髄液が脊髄針に見える場合は、硬膜外針が適切に配置されています。 CSFがないことは、硬膜外腔にまだ遭遇していないか、硬膜外針が外側硬膜外腔の正中線から外れていることを示しています。 LORがあいまいなままの場合は、カテーテルに糸を通してみてください。
多くのカテーテル、特に柔軟なバージョンまたはワイヤーで補強されたバージョンは、硬膜外針が硬膜外腔に完全に挿入されていないと前進しません。

硬膜外針またはカテーテル留置中の知覚異常
患者は、特に臨床医による直接の質問で、硬膜外処置中に知覚異常を報告することは珍しくありません。 知覚異常は、針またはカテーテルが神経の近くにあることを示しているため、感覚が持続する場合は、針を引き抜いて方向を変える必要があります。 あるいは、硬膜外処置を別の空間で開始することもできます。 ただし、ほとんどの場合、針は、知覚異常が検出された側から離れる方向に向け直すことができます。 データが矛盾している場合でも、カテーテル留置中、体液の事前膨張は知覚異常の発生率を減らすのに役立つ可能性があります。 カテーテルを5〜6 cm以内に通すと、知覚異常のリスクが軽減されるようです。 柔軟なカテーテル、特にワイヤー強化カテーテルの使用も、知覚異常の発生率を低下させるようです。 知覚異常が一時的なものである場合は、針を前進させ続けるか、カテーテルに糸を通し続けることが許容されます。

偶発的な硬膜穿刺
報告された発生率は文献によって大幅に異なりますが、偶発的な硬膜穿刺は硬膜外処置の推定1％を複雑にします。 管理オプションには、連続脊椎カテーテルを配置するか、硬膜外針を抜いて、別の空間で硬膜外処置を繰り返すことが含まれます。 脊椎カテーテルを留置する場合でも、新しい硬膜外留置を行う場合でも、大口径硬膜外針からのCSFの過剰な流出を避けるために、迅速に選択する必要があります。 データは限られており、矛盾していますが、連続脊椎技術には、PDPHの発生率とEBPの必要性を減らすというわずかな利点があります（以下の説明を参照）。 硬膜外腔の特定が困難な場合、またはリスクの高い患者（例えば、帝王切開分娩への転換の可能性が高い肥満分娩患者および気道確保が困難であると予想される外科患者）の場合、連続脊椎カテーテルを留置することも有利な場合があります。 このオプションは、XNUMX回目の硬膜穿刺のリスクを回避し、信頼できる鎮痛と麻酔を提供することが報告されていますが、データは矛盾しています。 連続脊椎カテーテルを通すことの不利な点は、硬膜外腔を対象とした大量のLAの偶発的な注射のリスク、そしておそらく感染のリスクの増加を含みます。 脊椎カテーテルが留置されたときにすべてのプロバイダーに警告するためのプロトコルを導入する必要があります。
施術者が硬膜外麻酔を別の空間に配置することを選択した場合、XNUMX回目のADPのリスクが発生します。 また、硬膜外からくも膜下腔への硬膜の破れを介したLAの通過が懸念され、予想よりも高い神経ブロックが生じます。 必要ではないかもしれませんが、連続ポンプまたはPCEAポンプの基礎速度を下げることは合理的です。 いつものように、LAまたは硬膜外モルヒネのボーラスを注射するときは注意してください。 より最近の研究はいくつかの利益を示しているかもしれませんが、証拠は予防的EBPのための硬膜外カテーテルの使用を支持していません。 PDPHの解剖学、病態生理学、および治療に関するより詳細な考慮事項については、 硬膜穿刺後の頭痛.

カテーテルの通し方の難しさ
針が硬膜外腔に適切に挿入されていても、カテーテルを通すのが難しいことは珍しくありません。 この問題は、柔軟で先端が柔らかいカテーテルでより一般的です。 トラブルシューティング対策には、硬膜外針が硬膜外腔に適切に配置されていることの確認が含まれます（前の説明を参照）。 硬膜外腔を「開く」ために数ミリリットルの生理食塩水を注入する。 斜角全体が硬膜外腔にかみ合うように硬膜外針をわずかに進めます（このステップでは、気泡のない生理食塩水を使用したLORシリンジを取り付ける必要があります）。 硬膜外針の斜角を回転させます。 別の柔軟性の低いカテーテルを挿入する。 針を靭帯に引っ込め、硬膜外腔を再び特定します。 異なる脊髄レベルで硬膜外処置を繰り返します。 時折、硬膜外針が組織の破片で塞がれ、神経がカテーテルの通過を妨げます。 スタイレットを交換してから取り外すと、邪魔な破片を取り除くのに役立つ場合があります。 腰部では大気圧未満の圧力が変動します。 患者に深呼吸をするように求めることは、特に柔軟なワイヤーで補強されたカテーテルを使用している場合、カテーテルの通しを容易にする可能性は低いです。 全体として、別の空間で新しい配置を実行すると、針を回転させたり、硬膜外針を慎重に前進させたりするよりも、ADPのリスクが低くなるようです。 別の隙間からやり直すことを選択した場合は、カテーテルのせん断を避けるために、針とカテーテルを同時に引き抜いてください。

片側神経ブロック
硬膜外投与が適切に行われた後、患者は片側が密に詰まっているのに対し、反対側は無傷の痛みと運動機能を持っていると不平を言うかもしれません。 片側神経ブロックの最も一般的な説明は、カテーテルが硬膜外腔に進みすぎて、カテーテルの先端が椎間孔に入るか、神経に近接していることです。 現在のデータは、カテーテル（シングルエンドホールまたはマルチオリフィス）を硬膜外腔に6cm以上前進させる兆候がないことを示唆しています。 適切な挿入深さにもかかわらず片側神経ブロックが続く場合は、硬膜外腔に1〜2 cm（短い手順では3〜4 cm）を残して、カテーテルを2〜3cm引き戻すことを検討してください。 カテーテルを操作しても患者が不快なままである場合は、ブロックされていない側を下にして患者を横向きに置き、数ミリリットルの希釈LAを投与します。 これらの操作で効果がない場合は、カテーテルを交換してください。

硬膜外針またはカテーテルの血液
硬膜外静脈カニューレ挿入は珍しいことではありませんが、柔軟なカテーテルの普及により発生率は大幅に低下しています。 硬膜外静脈は主に前硬膜外腔にあり、後縦靭帯とその筋膜によって封鎖されています。 血まみれのタップは、針またはカテーテルの挿入が横方向になりすぎていることを示している可能性があり、正中線に向け直す必要があります。 カテーテル挿入中の硬膜外静脈カニューレ挿入のリスクを最小限に抑えるためのその他の対策には、ワイヤー強化カテーテルの使用、カテーテルを通す前に硬膜外腔を開くための液体の投与、5〜6cmを超えるカテーテル挿入の回避などがあります（局所麻酔薬の全身毒性を参照）。 これらの対策にもかかわらず血液がカテーテルを通って戻る場合は、カテーテルをわずかに引き抜いて生理食塩水で洗い流すことができます。 これは、血液が戻るのをやめるか、硬膜外腔にカテーテルの長さが不十分になるまで繰り返すことができます。その時点で、カテーテルを交換する必要があります。

十分な神経ブロックの高さと密度にもかかわらず痛み
適切な神経ブロックの高さと密度にもかかわらず持続する痛みは、不完全なブロック（痛みの「窓」）、「斑状」のブロック、または仙骨の広がりの悪さの結果である可能性があります。 神経ブロックが密集しているにもかかわらず、はっきりとした小さな領域がブロックされないままである痛みのウィンドウは、トラブルシューティングが難しい場合があります。 補充を行い、カテーテルの窓側を下にして患者を裏返すのが合理的です。 硬膜外腔にオピオイドを注射することも役立つかもしれません。 ただし、脊髄部分から密度を提供するCSE技術を実行するか、硬膜外を交換します
別のスペースで必要になる場合があります。 硬膜外麻酔が失敗した場合にCSE麻酔を行うことを決定するときは、脊髄くも膜下麻酔のリスクが高くなる可能性があるため、細心の注意を払う必要があります。 可能な限り、脊髄くも膜下麻酔薬を徐々に投与する連続脊椎カテーテルを検討する必要があります。
「むらのある」または「斑状の」神経ブロックは、LORから空気への技術を使用するときの空気の注入、「失われた」皮膚炎に寄与する個々の解剖学的変化、またはカテーテルの移動から生じる可能性があります。 最初の投与が適切であるために十分な時間が経過した後、オピオイドの有無にかかわらず、追加のLAを投与する。 また、カテーテルを1〜2 cm引き抜いて、ブロックされていない側の患者を従属位置に配置することも役立ちます。 ただし、特に複数の子犬が投与されており、外科的麻酔に移行する可能性が高い場合は、カテーテルを交換することも合理的です。
仙骨の広がりが悪い場合は、次の対策が役立つ場合があります。ベッドの頭を上げ、より高濃度のLAでカテーテルを再投与します。 神経ブロックの質を改善するために100μgの硬膜外フェンタニルを投与します。 または、防腐剤を含まないネオスチグミン500〜750μgまたはクロニジン75μgを硬膜外に注射します。
スタンドアロンの硬膜外麻酔をCSEに置き換えると、仙骨神経が大きく、硬膜外腔に投与されたLAで神経ブロックが困難になることがあるため、仙骨鎮痛も改善されます。

完全に投与された硬膜外カテーテルにもかかわらず不十分な鎮痛
ほとんどの場合、最良の戦略は硬膜外カテーテルを交換することです。 硬膜外麻酔が適切に機能しているかどうかを評価するには、両足が温かい状態であるかどうかを感じます（硬膜外麻酔が適切に配置され、完全に機能している場合、LAによって誘発される血管拡張により下肢が温かくなります）。 また、患者が予想される感覚ブロックに対応する皮膚炎の温度知覚とピン刺しに対する反応が低下したかどうかを評価します。 結果として生じる運動ブロックが禁忌でない限り、カテーテルが機能しているかどうかを判断するために、LAの最終用量（たとえば、エピネフリンの有無にかかわらず5〜10 mLの2％リドカイン）を投与することを検討してください。 各投与後の患者の運動強度と体温および痛みの知覚を評価します。 交感神経切除術によって誘発された低血圧の兆候がないか、バイタルサインを監視します。 カテーテルがあいまいなままの場合は、10mLを超えるLAを投与しないことをお勧めします。 カテーテルを抜去して脊髄くも膜下麻酔を行うと、硬膜外に過剰な量のLAがすでに投与されている場合、脊髄が高いまたは完全になるリスクがあります。 最近のエビデンスは、補充の数が、鎮痛に使用される硬膜外麻酔が外科的麻酔にうまく使用できるかどうかの信頼できる指標であることを示唆しています。 いくつかの補充が行われ、鎮痛の程度があいまいなままである場合は、カテーテルを取り外して交換する必要があります。

より多くの用量を必要とする神経ブロックの消散
この問題は、いくつかの考えられる理由で発生します。 脊髄フェンタニルまたはオピオイドとLAの組み合わせのいずれかでCSEを受けた患者は、特に十分な量の硬膜外注入が蓄積する前に脊髄くも膜下麻酔が解消した場合、緩和から不十分な硬膜外神経ブロックへの突然の移行を経験する可能性があります。 不十分な硬膜外負荷量を補い、脊椎部分の快適さを経験した後の高い患者の期待に応えるために、硬膜外あたりのLAの投与量を増やす必要があるかもしれません。 あるいは、硬膜外カテーテルが鎮痛に使用され、頻繁に投与された場合、LAへのタキフィラキシーが発生する可能性があります。 別の可能性は、カテーテルが血管内に移動したか（前の説明を参照）、硬膜外腔から完全に外れたことです。 カテーテルが最初の挿入部位に残っている場合は、高濃度のLAをボーラス投与し、注入速度を上げます（継続している場合）。 神経ブロックの質を高めるために、オピオイドまたはクロニジンを追加することを検討してください。

硬膜外鎮痛の失敗
硬膜外鎮痛の失敗の問題は、産科でよく見られます。 硬膜外カテーテルを留置して投与しますが、患者は不快なままです。 より多くのLAが投与され、主観的な改善が見られます。 その後、患者は帝王切開分娩のために手術室に運ばれますが、これには高密度のT4感覚レベルが必要であり、神経ブロックは不十分です。 トラブルシューティング対策にもかかわらず硬膜外麻酔が失敗した場合、いくつかのオプションがあります。 選択的な状況では、硬膜外カテーテルを、できれば別の空間で交換し、慎重に再投与して、硬膜外ブロックが高くなるリスクを減らすことができます。 より緊急の手順については、CSEを実行できます。 トラブルシューティング中に大量の硬膜外LAを投与した場合、または患者に部分的な神経ブロックがある場合は、脊髄薬の投与量を減らす必要があります。 CSEを使用すると、必要に応じて硬膜外投与を追加して感覚レベルを上げることができます。 発症の速さが懸念される場合は、減量の単回脊椎も適切な場合があります。
ただし、失敗した硬膜外麻酔を脊髄くも膜下麻酔に置き換えると、脊髄くも膜下麻酔のリスクが高くなります。 手術の残り時間と手術の種類に応じて、皮膚と皮下組織にLAを浸潤させるか、末梢神経ブロックを実施することで、代替手段が提供される場合があります。 GAへの変換は、神経軸技術を繰り返すか、末梢神経ブロックを配置するのに十分な時間がない場合、または別の神経軸手順を実行することが過度のリスクをもたらす場合に適切です。
最適には、機能していない硬膜外麻酔は、大量のLAが投与される前、および代替の麻酔技術が必要になる前に認識され、交換されます。 適切な鎮痛を維持するために必要なボーラスの数は、鎮痛に使用される硬膜外麻酔が外科的麻酔への変換に失敗する可能性があることを示す信頼できる指標です。 原則として、投薬中にカテーテル機能があいまいなままである場合は、別の局所技術の実行が高または完全な脊髄くも膜下麻酔またはLA全身毒性（LAST）を引き起こさないように、所定の量（たとえば、10 mL）の後に注射を停止します。

硬膜外カテーテルの取り外しの難しさ
時折、硬膜外カテーテルを抜去しようとすると抵抗が生じます。 過度の力を使用すると、カテーテルが破損し、カテーテルの破片が保持される可能性があります。 カテーテルが挟まれた場合、患者を横臥位または元の挿入位置に置き、継続的で穏やかな牽引を適用すると、除去が容易になる場合があります。 場合によっては、カテーテルが挿入されたのと同じ位置に患者を配置する必要があります。 牽引下でカテーテルを皮膚にテーピングし、後で除去を再試行し、スタイレットに糸を通し、ワイヤーで補強されたカテーテルに生理食塩水を注入することも、除去を助けることが観察されています。 保持された断片からの神経学的後遺症の報告はまれであり、無症候性の患者では外科的除去が不当であることを示唆しています。

合併症と一般的な副作用

硬膜外ブロックの合併症は、薬物または手技に関連するものとして大まかに分類することができます。 潜在的な薬物関連の合併症には、LAST、LAに対するアレルギー、直接的なLA誘発性神経組織損傷、および薬物または送達モードのエラーが含まれます。 手順に関連する合併症は、腰痛、気頭症、PDPHなど、軽度から中等度または一過性の場合があります。 生命を脅かす可能性のある合併症には、LAの硬膜下注射、全脊椎または高脊髄、感染性または無菌性髄膜炎、心停止、SEA、硬膜外血腫の形成、および永続的な神経損傷が含まれます。 合併症とは対照的に、いくつかの既知または予想される副作用は、長期の患者の転帰に悪影響を与えることなく、硬膜外ブロックの開始と維持を伴います。 このセクションでは、リスク要因、予防措置、および治療に重点を置いて、硬膜外ブロックに関連する合併症と一般的な副作用の両方を確認します。 合併症のいくつかは、この教科書の他の場所でより詳細にカバーされています。

局所麻酔薬の全身毒性

局所麻酔薬の全身毒性は、意図しない血管内注射、またはまれに注射部位からの全身吸収による血中の過剰な血漿濃度に起因します。 直接血管内注射は、カテーテル留置中またはその後のカテーテルの血管への移動中に、意図しない硬膜外静脈カニューレ挿入によって発生する可能性があります。 血管内カニューレ挿入のリスク要因には、神経ブロック開始時の硬膜外血管への外傷、硬膜外カテーテルの使用、妊娠、硬膜外留置中の患者の位置決めなどがあります（テーブル28).

産科患者の硬膜外静脈カニューレ挿入のリスクは、側臥位での硬膜外ブロックの開始、ワイヤー強化カテーテルの使用、単一のエンドホール（マルチオリフィスではなく）カテーテルの使用、通常の生理食塩水による液体の事前伸展によって軽減される可能性がありますカテーテルに糸を通し、カテーテルの深さを6cm以下に制限します（テーブル29）。 硬膜外留置の試行回数を制限する。 血管穿刺の可能性が高い外側硬膜外腔を避ける。 硬膜外針によるLAの直接投与を避けることも、直接血管内注射のリスクを減らす可能性があります。

データはカテーテルの材料と先端の構成の役割に関して決定的ではありませんが、柔軟なカテーテルを使用すると、その後のカテーテルの血管への移動のリスクを減らすことができます。 持続注入技術中のマルチポートカテーテルの近位ポートからの優先的な流出のために、手動ボーラスが投与されるまで遠位ポートが気付かれずに血管に移動する可能性はほとんどありません。 これは、単一オリフィスカテーテルを使用することで回避できます。
誤って配置されたカテーテルを検出するには、硬膜外カテーテルを3〜5 mL刻みで投与し、血液とCSFに対して頻繁に負の吸引を行うことをお勧めします。 ほとんどの市販の硬膜外カテーテルには、吸引時の血液またはCSFの視覚化を容易にするための遠位および近位の「フラッシュバック」ウィンドウがあります。 透明なドレッシングとテープを使用すると、これらのウィンドウの視覚化が向上します。 従来のエピネフリンテスト用量の使用については議論の余地がありますが、テスト用量を使用して、カテーテルの先端が血管内にあるかどうかを評価することができます。
全身吸収の程度は、注射部位、注射されたLAの用量と濃度、投与されたLAの特性、注射部位の血管分布、および溶液中のエピネフリンの有無によって部分的に決定されます。 高齢、肝不全、低血漿タンパク質濃度、重度の心機能障害、虚血性心疾患、心臓伝導異常、代謝性および呼吸性アシドーシスなどの特定の状態および併存疾患も、患者を全身毒性にかかりやすくする可能性があります。 一般に、硬膜外腔からの全身吸収は、
血管分布の高い領域から発生するよりも発生します。 吸収から降順で最も高い血漿濃度の領域は次のとおりです：肋間、尾側、頸部傍、硬膜外、腕神経叢、および坐骨/大腿（テーブル30).

ただし、硬膜外処置の開始中の血管への外傷は、予想よりも硬膜外腔からのより迅速な血管内吸収につながる可能性があります。 LA溶液へのエピネフリンの添加は全身吸収を減少させますが、全身吸収が起こりそうな高血管領域、またはすべての患者集団には適切でない場合があります。 エピネフリンはまた、LAの作用期間を不必要に延長する可能性があります。 LAの全身吸収に関連する毒性は、患者を注意深く選択し、毒性の兆候と症状に注意を払い、投与されるLAの総投与量を制限し、適切なLA濃度を使用し、場合によっては、次のような新しいアミドLAを使用することによって減らすことができます。ロピバカインおよびレボブピバカインとして。
ラセミ体のブピバカインは、心筋のイオンチャネルへの結合が強化され、イオンチャネルからの解離が遅くなるため、心毒性が高くなります。
LA毒性の初期のCNS徴候および症状には、立ちくらみ、めまい、耳鳴り、口腔周囲のしびれおよびうずき、不明瞭な発話、複視またはかすみ目、落ち着きのなさ、および混乱が含まれます。 筋肉のけいれん、顔の筋肉と四肢の震え、震え、および全身性発作は、より高い血漿濃度で起こり、その後、眠気、意識喪失、および呼吸停止によって現れるように、全体的な中枢神経系抑制が続きます。 アシドーシス、高炭酸ガス血症、および低酸素症は両方とも、CNS毒性の素因と悪化をもたらします。 高血漿濃度での心血管症状には、低血圧、徐脈およびその他の不整脈、および心停止が含まれます（テーブル31).
LASTが認識または疑われる場合は、追加のLAの管理を控え、支援を求めてください。 治療には、気道のサポート、発作活動の抑制、心肺蘇生法、場合によってはCPBへの準備に直ちに注意を払う必要があります。 現在のガイドラインでは、蘇生努力中の個々のエピネフリン投与量を1μg/kg未満に制限することを推奨しています。 脂質エマルジョン（20％）療法は、1.5 mL / kgの初期負荷量で開始し、循環安定性が回復した後、0.25 mL / kg/minを最低10分間持続注入する必要があります。 参照する 局所麻酔薬の全身毒性 LASTの詳細については。

局所麻酔薬に対するアレルギー

LAに対する真のアレルギー反応が発生する可能性がありますが、幸いなことにまれです。 文書化されているほとんどの反応は、免疫グロブリンE（IgE）によって媒介されず、同時に投与される他の薬剤（例、添加物、エピネフリン、防腐剤、抗生物質）に対する反応、または遅延型IV過敏反応（すなわち、軽度の接触性皮膚炎）に起因する可能性があります。 あるいは、報告された反応は、不安、血管迷走神経エピソード、内因性交感神経刺激、または外科的、歯科的、眼科的、または産科的処置自体に対する患者の有害反応に起因する可能性があります。
文献の広範なレビューに基づいて、Bholeらは、真のIgEを介したアレルギーの有病率を1％未満と推定しました。 血清補体レベルの低下または枯渇に関連する免疫複合体を介した反応はさらにまれです。
患者がLAに対するアレルギーの病歴を報告する場合、どのLAが関係していたか、投与の用量と経路、発生した反応、および臨床設定を含む詳細な病歴を引き出すことが重要です。 真のアレルギー反応は、じんましん、そう痒症、血管浮腫、低血圧、ショック、気管支痙攣など、さまざまな皮膚、心臓、または呼吸器の兆候や症状を呈する場合があります。 現在の文献は、アミドLAに対するアレルギー反応は、エステル結合型LAに対する反応よりも一般的であることを示唆していますが、これは前者の現在の優先的な使用を反映している可能性があります。 歴史的に、副作用、特に接触性皮膚炎は、プロカイン、ベンゾカイン、テトラカイン、クロロプロカインなどのエステル剤でより頻繁に報告されてきました。 これは、エステル化合物が多くの家庭用品（ローション、日焼け止め、化粧品など）に含まれる添加剤であるパラアミノ安息香酸（PABA）の誘導体であるという事実に部分的に起因している可能性があります。 PABAへの以前の曝露は、個人をエステルLAに感作させると仮定されています。 あるいは、PABAに代謝されるアミドLAとエステルLAの両方の防腐剤であるメチルパラベンが、報告されているアレルギー反応の多くを説明している可能性があります。 アミド基とエステル基の間の交差反応性が報告されていますが、非常にまれであり、一般的な防腐剤に起因する可能性があります。 交差反応性は、エステルLA間、およびまれにアミドLA間で発生する可能性があります。
LAに対する感度を特定するための信頼できるテストは現在不足しています。 血清肥満細胞トリプターゼの存在は、直後のアナフィラキシー反応を確認することができますが、皮膚プリックテスト、皮内テスト、および皮下チャレンジテストは、原因物質の特定に役立つ場合があります。 LAに対するアレルギー反応の管理には、問題のある薬剤の除去が含まれます。 低血圧および心血管虚脱を治療するための静脈内エピネフリンの早期投与; 必要に応じて気道サポート; そして、おそらく、ヒスタミン-1および-2受容体遮断薬、気管支拡張薬、およびコルチコステロイドの静脈内投与。

くも膜炎

くも膜炎は、くも膜の炎症性変化を特徴とするまれな疾患です。 正確なメカニズムは不明なままですが、線維症が発症し、神経根と脳、脊髄、馬尾を取り巻く膜との間に癒着が形成されます。 慢性の粘着性の場合、コラーゲン沈着物は最終的に神経根をカプセル化し、血液供給の中断の結果として神経根の萎縮を引き起こします。 外傷、手術、感染症、汚染物質、消毒剤、造影剤、腫瘍、くも膜下出血、および刺激物（ステロイドなど）のくも膜下投与は、これらの炎症性変化を引き起こす可能性があります。 最近の研究では防腐剤の役割が疑問視されているが、防腐剤の亜硫酸水素ナトリウムを含む大量のクロロプロカインの偶発的な髄腔内投与もくも膜炎に関連している。
硬膜外神経ブロックまたはカテーテル留置とくも膜炎との関連は、文献では明確に確立されていません。 ヒトにおける消毒液クロルヘキシジンの使用によるくも膜炎のリスクに関するデータはありません。 それにもかかわらず、脊髄および硬膜外キット内のすべての薬物および機器から溶液を遠ざけ、脊髄幹麻酔を開始する前に溶液を乾燥させることが賢明です。 アルコール中のクロルヘキシジンは、中枢脊髄幹麻酔の開始前の皮膚消毒に最適な溶液のままです。
くも膜炎の臨床症状は複雑で、症状はさまざまで、数か月遅れることがあります。 最も一般的な臨床的特徴は、下肢に放射状に広がり、運動時に増加する腰痛です。 お尻の痛み; 筋肉のけいれん; 体幹の可動域の減少; 感覚異常; 通常は進行しない傷害のレベルを下回る運動の衰弱または麻痺; および尿道括約筋の機能障害（テーブル32).
残念ながら、混合臨床症状は誤診につながる可能性があり、くも膜炎は脊柱管狭窄症、腰椎椎間板疾患、脊椎腫瘍、または脊椎の他の圧迫性病変に誤って起因する可能性があります。 診断は、脊髄造影、コンピューター断層撮影（CT）、またはMRIによって確認できます。 特徴的なMRI所見は、硬膜嚢の中心に存在する根の集塊、末梢に神経根をつなぐ癒着、およびくも膜下腔を置換する軟組織を示しています。

腰痛

腰痛は一般的な術後の愁訴であり、麻酔技術に関係なく、非産科手術後の発生率は3％から31％の範囲です。 病因は多因子性ですが、術後および周産期の腰痛は、時間的関連が存在する場合、しばしば脊髄幹麻酔に起因します。
硬膜外ブロック後の腰痛は、脊椎手術後よりも一般的で、重症で、長続きします。 局所的な外傷、靭帯の炎症、椎間板の針穿刺、関節包と靭帯の生理的範囲を超えた伸展、および筋肉のけいれんが、報告された表皮後の腰痛の一部を説明している可能性があります。 脊椎技術と比較した場合、より大きな針の使用、カテーテルの挿入、およびLAの量の増加も役割を果たす可能性があります。 防腐剤EDTAを含む2-クロロプロカインの大量の硬膜外投与も腰痛と関連しています。 同様の合併症は、防腐剤を含まない2-クロロプロカインでは観察されていません。 最近の研究で、Hakimらは、硬膜外麻酔を伴う非産科手術後の持続性（すなわち、3か月以上）腰痛の次の独立したリスク要因を特定しました：硬膜外留置の複数回の試み、より高い体重指数（BMI）、砕石位、および2.5時間を超える手術時間。
硬膜外ブロック後の腰痛は通常自己制限的であり、7〜10日以内に解消するはずです。 患者は安静を控えるように勧められるべきです。 NSAID、アセトアミノフェン、または熱は、症状を緩和する可能性があります。 痛みが続く、進行する、または予想されるものと釣り合わない場合は、TNS、椎間板ヘルニア、脊柱管狭窄症、くも膜炎、仙腸骨炎、筋骨格系損傷、神経損傷、硬膜外膿瘍、硬膜外血腫などの他の病因を検討する必要があります。 硬膜外処置に伴う腰痛の予防に役立つ可能性のある予防的介入には、硬膜外ブロックを開始する前に、棘突起間靭帯および筋肉を神経支配する再発性脊髄神経を麻酔するための野外神経ブロックの実施が含まれます。 皮膚浸潤に使用されるLAにNSAIDを追加する。 硬膜外デキサメタゾンの投与。
筋骨格の腰痛と脊髄幹麻酔との間に広範な関連があるにもかかわらず、陣痛のために硬膜外鎮痛を受けた妊婦の研究は、腰痛が脊髄幹麻酔とは無関係であるという説得力のある証拠を提供します。 いくつかのランダム化比較試験と前向きコホート研究は、新しい長期の産後腰痛が産褥硬膜外鎮痛によって引き起こされないことを示しました。

硬膜穿刺後の頭痛

硬膜外穿刺頭痛は、脊髄くも膜下麻酔、腰椎穿刺（「脊椎穿刺」）、およびADPまたは認識されない硬膜外裂を合併した硬膜外処置の一般的な合併症です。 ADPの発生率は一般的に1％以下であると認められています。 患者の最大80％がADP後にPDPHを経験する可能性があります。 正確なメカニズムはまだよくわかっていませんが、PDPHの兆候と症状は、硬膜の穴からのCSFの漏出に起因しているようです。 直立した姿勢では、脳組織は頭蓋の丸天井でたるみ、硬膜、大脳鎌、脳血管、テント、脳神経、神経根に痛みを伴う牽引力を生み出します。 この牽引力は、PDPH患者にまれに見られることのない脳神経麻痺の一因にもなります。 CSFの減少に応じた代償性脳血管拡張も、PDPHの発生と重症度に関与しているようです。
広く受け入れられているPDPHの定義は、文献に欠けています。 国際頭痛学会によると、PDPHは腰椎穿刺から5日以内に発症し、通常は項部硬直または自覚的な聴覚症状を伴います。
2週間以内またはEBPによる効果的な治療後に自然に解消します。 臨床的には、患者は一般に、仰臥位では軽度または欠如し、頭を上げると激しくなる前頭後頭頭痛を訴えます。 痛みは首、肩、上肢にまで及ぶことがあり、吐き気と嘔吐、めまい、複視、耳鳴り、かすみ目、眼振、難聴を伴うことがあります。 脳神経の関与は、迅速な評価と治療を促すはずです。 頭痛は、ほとんどの場合（最も一般的には最初の48時間）、24時間以内に発症します（テーブル33）。 硬膜外処置中または直後に発生する頭痛は、LOR to Air技術（気頭症）による硬膜外腔の識別中に誤って空気を注入したことが原因である可能性が高くなります。

PDPHの予防または治療のためのいくつかの介入が提案されています。 安静や積極的な水分投与などの保守的な対策によるメリットはほとんどないようです。 ただし、症状の緩和は、鎮痛薬、血管収縮作用のある薬剤（カフェイン、テオフィリン、スマトリプタン）、および場合によっては副腎皮質刺激ホルモン（ACTH）で得られる可能性があります。 PDPHを予防するための対策に関する利用可能なエビデンスの定量的系統的レビューで、Apfelらは、カテーテルを抜去する前に硬膜外モルヒネを投与すると何らかの利点が得られる可能性があることを発見しましたが、この結論は40つの小規模なランダム化比較試験に基づいています。 最近のメタアナリシスでは、Heesenetal。 ADPに続く髄腔内カテーテルの挿入はPDPHから保護し、EBPの必要性を減らすかもしれないと示唆しましたが、追加の研究が必要です。 予防的EBPの日常的な使用に関するこれまでの証拠は決定的なものではありません。 通常の生理食塩水、デキストランXNUMX、ゼラチンおよびフィブリン接着剤による硬膜外パッチをサポートするデータは限られています。
硬膜外血液パッチは、できれば頭痛の初期段階で、治療のゴールドスタンダードのままです。 観察研究では、EBP後の患者の90％以上で急速な回復が報告されましたが、これらの患者のごく一部では一過性の緩和が見られる場合があります。 神経内科患者を対象とした適切に設計されたランダム化比較試験は、EBPが大部分の患者の症状を完全に解決し、完全な解決を経験していない患者の症状の重症度を軽減することを示しました。 さらに、EBPによる早期治療により、入院期間と緊急治療室への訪問時間が短縮され、患者は、待機療法で実行可能な場合よりも早く日常生活動作を再開できます。

EBPを実施する前に、子癇前症/子癇前症や髄膜炎などの他の頭痛の原因を除外する必要があります。 特定の臨床シナリオでは、ICPの上昇を除外する必要がある場合もあります。 滅菌技術を使用して、以前のADPのレベル以下の硬膜外腔は、通常の生理食塩水に対するLORを使用して識別されます。 気頭症につながる硬膜の破れに空気が入る可能性があるため、気泡は省略されています。 最大20mLの患者の血液（無菌的に採取）がゆっくりと空間に注入されます。 患者が腰または首の領域に中等度から重度の痛みまたは圧迫を経験した場合、臨床医は血液の注入を停止する必要があります。 最適な血液量はまだ決定されていませんが、20mLを超える注射では追加の効果は得られないようです。 患者は通常、EBP後少なくとも1時間は仰向けになります。 背中の痛みと、それほど頻繁ではないが首の痛みは、一般的に手技中に経験され、重度の場合、血液の注入を停止するように臨床医に警告することがあります。 感染症および関連する後遺症のリスクを最小限に抑えるために、自家血液の採取と硬膜外腔の特定の両方を、厳密な無菌技術を使用して実行する必要があります。 PDPHの詳細については、以下を参照してください。 硬膜穿刺後頭痛e.

硬膜下注射

硬膜下腔は、通常は密接に付着しているクモ膜とその上にある硬膜との間の潜在的な空間として歴史的に説明されてきましたが、直接的な組織損傷からのみ生じる硬膜境界細胞層に沿った裂け目を表す場合があります。 少量のLAをその領域に注射すると、血行力学的および交感神経遮断作用が大きくなる可能性があります。
硬膜下注射は比較的まれな発生であり、硬膜外注射の推定発生率は0.1％〜0.82％です。 硬膜下麻酔と硬膜外麻酔または脊髄くも膜下麻酔を区別するのに役立つ可能性のある臨床的特徴には、尾側への広がりが不十分で仙骨温存を伴う予想よりも高い感覚ブロックが含まれます。 可変密度のモーターブロックの予想よりも高いレベル。 硬膜外麻酔により近い発症速度（10〜20分）。 硬膜下注射は一般に両側性ブロックを引き起こしますが、片側性または斑状の神経ブロックが発生する可能性があり、上肢の感覚と運動の変化がより顕著になり、下肢の鎮痛と麻酔が不十分になります。 患者は、ホルネル症候群（眼瞼下垂、縮瞳、および無汗症）、顔面および角膜の麻酔、および呼吸困難を発症する可能性があります。 さらに、軽度から中等度の低血圧が発症する可能性があります（テーブル35）。 治療には、静脈内輸液と昇圧剤の投与、場合によっては機械的人工呼吸を伴う気管内挿管など、心臓血管と呼吸のサポートが必要になる場合があります。 しかし、症例報告では、外科的麻酔を達成するための硬膜下カテーテルの使用について説明されています。

脊髄くも膜下麻酔

硬膜外処置の試みの推定1分の1400を複雑にする総脊髄ブロックは、硬膜外用量のLAの意図しない注射、硬膜下コンパートメントへの大量のLAの投与、および硬膜外カテーテル先端の検出されない移動を伴う認識されないADPに起因する可能性があります。くも膜下腔に。 マルチオリフィスカテーテルのXNUMXつの穴がくも膜下腔に留まっている場合にも観察されています。 偶発的または意図的な硬膜の破れによるLAの転座を伴う; CSE技術の後; 硬膜外ブロックが失敗した後、脊椎技術に置き換えられます。

完全な脊髄くも膜下麻酔は通常、LA投与から数分以内に発生しますが、患者の体位の変化により、または以前に機能していた硬膜外カテーテルがくも膜下腔に移動した後に予期せず発生する場合があります。 完全な脊髄ブロックの間、LAは脊髄全体、そして時には脳幹を神経ブロックするのに十分な高さまで広がります。 上行性の感覚および運動の変化は急速に進行し、続いて重度の低血圧、徐脈、呼吸困難、および発声および嚥下の困難が続く。 意識不明と無呼吸は、脳幹への直接的なLA作用、呼吸筋麻痺、および脳の低灌流から生じる可能性があります。 治療には、気道のサポートと、必要に応じて気管内挿管が含まれます。 100％酸素の投与; 静脈内輸液と昇圧剤による血行力学的サポート。 エピネフリンは、不安定な患者の心拍数と血圧を安定させるために、早期に段階的に投与する必要があります。 神経ブロックが後退すると、患者は意識と呼吸の制御を取り戻し、続いて運動機能と感覚機能が回復します。 患者が安定したら、神経ブロックが退行するまで鎮静剤を投与するのが適切な場合があります。
完全な脊髄くも膜下麻酔は、通常、LAを少量に分割して注意深く投与し、頻繁に吸引し、場合によっては硬膜外試験用量を使用することにより、硬膜外カテーテルの連続使用中に回避できます。 患者は、補充中、外科的麻酔を達成するための漸増投与中、およびPCEA中を監視する必要があります。 異常な患者の苦情および予期しない血行力学的変化は、カテーテルの即時の取り外しおよび交換を保証する場合があります。 針の留置中に意図しない硬膜穿刺が認められた場合は、針を取り外して別の隙間に留置するか、脊椎カテーテルを挿入することができます。 カテーテル挿入後にADPが認識された場合は、連続脊椎技術を続行するか、別の空間で硬膜外処置を繰り返すことが適切です。 以前の硬膜穿刺後にカテーテルが異なる脊髄レベルに正常に配置された場合は、LAの減量が必要になる場合があります。 脊椎カテーテルを留置する場合は、カテーテルに明確なラベルを付け、輸液ポンプにラベルを付けて低用量で構成し、関係するすべての開業医に通知する必要があります。 最適には、脊椎カテーテルの管理に関する手順と方針を実施する必要があります。

脊椎硬膜外膿瘍

脊椎硬膜外膿瘍は、高齢者や免疫不全の患者に不均衡に影響を与えるまれな疾患です。 集中治療室に長期間滞在している個人、静脈内薬物使用者、および細菌血症、DM、アルコール依存症、癌、HIV、および末期腎疾患の患者は、一般の人々と比較してリスクが高くなります（テーブル36）。 ここ数十年で、SEAの発生率は、一部には脊椎器具の増加、違法薬物使用の増加、および人口の高齢化のために増加しています。

SEAの推定5％は硬膜外処置に関連しています。 このまれな合併症の危険因子には、硬膜外カテーテルの持続注入と、神経ブロックの開始時の限局性または全身性感染症が含まれます。 硬膜外留置部位はまた、一部の患者をSEA形成のリスクが高くなるように思われ、胸部および腰部カテーテルは頸部カテーテルよりも頻繁に関与します。 滅菌技術への順守が不十分であり、場合によっては硬膜外留置を複数回試みると、患者はさらなるリスクにさらされる可能性があります。
細菌は、血行性の広がり（最も一般的には）または隣接する広がりのいずれかを介して硬膜外腔にアクセスします。 残りのケースでは、アクセス元は特定されていません。 黄色ブドウ球菌と、ますますメチシリン耐性黄色ブドウ球菌（MRSA）が、SEA症例の大部分を占めています。 あまり一般的に関与しない病原体には、大腸菌、緑膿菌、表皮ブドウ球菌が含まれ、最後の病原体は、硬膜外ブロックや硬膜外ステロイド注射などの脊髄幹麻酔に関連しています。 正確なメカニズムは解明されていませんが、感染は直接的な機械的圧迫または血栓症（敗血症性血栓性静脈炎による血管閉塞）またはそのXNUMXつの組み合わせによって脊髄を損傷するようです。

SEAによる不可逆的な神経学的損傷を回避するには、早期診断、迅速な治療、および一貫したフォローアップが不可欠です。 最も一般的な臨床症状は、腰痛、発熱、および脚の衰弱や感覚障害などの神経学的変化ですが、大多数の患者はこのトライアドを呈していません。 代わりに、患者は膀胱機能障害、敗血症、髄膜炎、対麻痺または四肢麻痺、尿路感染症（UTI）、精神状態の変化、カテーテル部位の炎症、頭痛、首のこわばり、または吐き気と嘔吐を呈する場合があります。 症状は最も一般的に7日以内に現れますが、60日以上遅れることがあります。 白血球（WBC）数の上昇、赤血球沈降速度（ESR）またはC反応性タンパク質の上昇も見られる場合がありますが、これらの検査結果は非特異的です。 SEAが疑われる場合は、ガドリニウム造影MRIが最適な診断ツールです。 一部の研究者は、神経学的欠損がない場合でも、全身的および局所的な感染の兆候（例えば、硬膜外挿入部位の膿または紅斑）が発生した場合、硬膜外カテーテルを受けた患者でMRIスキャンを検討することを提案しています。
外科的排液を伴わない、最終的には血液または組織培養に合わせた広域抗生物質の静脈内投与は、神経症状がない場合のSEAの適切な治療法となる可能性があります。 ただし、臨床症状によっては、迅速な外科的介入（減圧椎弓切除術、感染組織のデブリードマン、膿瘍ドレナージ）が必要になる場合があります。 おそらく診断の遅れまたは最初の誤診が原因で、SEAに関連する罹患率は33％〜47％と高いままですが、死亡率は5％と推定されています。 介入前の神経学的状態は、最終結果の最も強力な予測因子です。 また、転帰不良と70歳を超える年齢、MRSA菌株感染、DMまたは副腎不全の存在との間にも強い関連性があります。
SEAのリスクと長期的な続発症は、慎重な患者の選択、硬膜外処置の開始中の厳格な滅菌技術の維持、発熱または限局性感染症の患者における脊髄幹麻酔の開始前の抗生物質の投与、留置カテーテルの除去によって減らすことができます穿刺部位での感染の最も早い兆候、および非特異的な神経学的愁訴または感染の局所的および全身的兆候を示す危険因子を有する患者における高い疑いの指標の維持、おそらく硬膜外処置の数週間後。

髄膜炎

硬膜外麻酔後の細菌性髄膜炎はまれなイベントです。 微生物は、注射器、カテーテル、針、輸液チューブ、硬膜外腔に注入された薬剤、および臨床医や患者から感染する可能性があります。 同様の感染性合併症は、EBP、脊髄造影、硬膜外ステロイド注射、腰椎穿刺などの非麻酔処置でも発生する可能性があります。 ほとんどの場合、医療提供者の鼻咽頭または中咽頭からの有機体による穿刺部位の汚染が原因であると思われます。 あまり一般的ではありませんが、不完全に滅菌された皮膚からの汚染物質と、内因性の感染部位からの直接または血行性の広がりが関係しています。 CSE、脊髄、またはADPの設定などの硬膜穿刺は、血液脳関門を通過する血液媒介病原体の移動を可能にすることにより、患者をより高いリスクにさらすと考えられています。 ただし、細菌性髄膜炎の発生率は、CSEおよび脊髄技術の使用が増加しているにもかかわらず低いままです。 また、細菌血症の状況での診断用腰椎穿刺が髄膜炎と関連することはめったにありません。 追加の危険因子には、無菌操作の違反、周囲の空気にさらされたスタイレットの再挿入、脊髄幹麻酔の実行の困難、および関連して、脊髄または硬膜外の配置の複数の試みが含まれます。
髄膜炎の兆候と症状には、発熱、頭痛、嗜眠、混乱、項部硬直、吐き気/嘔吐、羞明、ケルニッヒ徴候（テーブル37).

症状は通常、麻酔処置後6〜36時間以内に現れます。 最初の臨床症状はPDPHの症状と類似しているため、髄膜炎の診断が遅れる可能性があります。 髄膜炎は、発熱、精神状態の変化（すなわち、倦怠感と混乱）、および本質的に位置的ではない頭痛の存在によってPDPHと区別することができます。 診断は、事前の頭部CTの有無にかかわらず、CSF分析と培養で確認されます。 CSFはしばしば曇っており、白血球増加症（主に好中球）、タンパク質含有量の上昇、および低グルコース濃度を伴います。 早期診断が不可欠です。 一般的な病原体には、Streptococcus salivariusやその他の緑色連鎖球菌、S。aureus、P。aeruginosa、Neisseria meningitidis、Enterococcusfaecalisなどがあります。 多くの場合、生物は分離されません。 細菌性髄膜炎の治療には、バンコマイシンと第XNUMX世代セファロスポリンなどの即時の経験的広域抗生物質療法が含まれ、最終的には血液またはCSF培養の結果に合わせて調整されます。 神経学的後遺症には、脳神経麻痺、片麻痺、四肢麻痺、および失語症が含まれる場合があります。 診断と治療が遅れると、死に至る可能性があります。 手袋の取り外し、手洗い、消毒液の個々のパケット（できればアルコールを含むクロルヘキシジン）による適切な皮膚の準備、滅菌ドレープとドレッシングの使用、および少なくともキャップの使用を含む、完全な無菌予防策の順守、滅菌手袋とフェイスマスク（患者との遭遇ごとに交換）は、脊髄幹麻酔に関連する細菌性髄膜炎のリスクを最小限に抑えるために重要です。 感染性合併症のリスクが高い患者には、脊髄幹麻酔技術の代替手段を提供する必要があります。また、脊髄幹麻酔の前に、細菌血症が既知または疑われる患者に抗生物質療法を開始する必要があります。

脊髄と神経根の損傷

神経学的欠損は、脊髄または脊髄神経への直接的な外傷、脊髄虚血、神経毒性のある薬物または化学物質の偶発的な注射、または血腫または膿瘍によって引き起こされる可能性があります。 幸いなことに、重篤な神経損傷は、脊髄幹麻酔の非常にまれな合併症であり、推定発生率は0.03％〜0.1％です。 Horlockerらは、GA下で胸部外科手術のために腰部硬膜外麻酔を受けた4000人以上の患者の記録を評価し、神経学的合併症の症例を発見しませんでした。 硬膜外留置を受けている45,000人の患者の別の広範なレビューでは、神経学的損傷の40例が報告されました。 注目すべきことに、これらの患者のうち22人は、硬膜外処置中に知覚異常を経験しました。 麻酔をかけた患者に胸部硬膜外麻酔を施した場合に脊髄症と対麻痺が発生したという症例報告がいくつかありますが、これらの合併症は非常にまれです。 脊髄幹麻酔に関連するほとんどの末梢神経障害は自然に解消します。 永続的になるものは通常、永続的な知覚異常と限られた運動衰弱に限定されます。

カウダエキナ症候群

馬尾症候群（CES）は、腰仙骨根圧迫による神経障害のまれな状態であり、腸および膀胱の機能障害、腰痛、会陰感覚喪失およびその他の斑状の感覚障害、片側または両側の坐骨神経痛、および下肢運動を特徴とします。弱さ。 これは、外傷、感染、砕石位、および血腫、膿瘍、腫瘍、椎間板脱出、または脊椎すべり症による虚血性圧迫に関連しています。 CESは、仙骨CSF中の大量または高濃度の高圧LAによる直接的な神経毒性にも関連しています。 馬尾の神経根は、硬膜外麻酔の発達が不十分で血流が制限されており、マイクロボアカテーテルによる継続的な脊髄注入、硬膜外麻酔を目的とした大量のLAの偶発的な髄腔内注射を伴う可能性のあるLAの貯留に特に影響を受けやすいようです。脊髄神経ブロックが失敗した後、髄腔内注射を繰り返します。 CESの症例は、単発の脊椎の後にも報告されています。
LAの内因性神経毒性、微小環境要因、過度に大量のLA、継続的な脊髄くも膜下麻酔に使用されるマイクロボアカテーテル、患者のポジショニング、外科的処置、またはこれらの要因の組み合わせが主にCESの原因であるかどうかは、文献では完全には解明されていません。 。 米国食品医薬品局（FDA）は、CESの使用に関連した一連の報告の後、1990年代初頭に小口径の連続脊椎カテーテルを市場から撤去しました。 ただし、継続的な脊髄くも膜下麻酔は依然として有用な技術です。 低濃度のLAを使用し、LAの総投与量を制限し、脊髄カテーテルの挿入深さを制限し、偏在が疑われる場合にLAの広がりを増やすための操作を使用すると、CESのリスクを最小限に抑えることができます。 一部の研究者は、安全な代替品が存在することを考慮して、高圧5％リドカインの代替品を使用することも提唱しています。 残念ながら、CESは永続的な障害です。
この症候群と一致する症状は、初期の神経学の診察と画像検査を促すはずです。 高用量コルチコステロイド; 外科的減圧（例えば、腰部滑膜嚢胞、血管腫、または転移性腫瘍の場合）; 化学療法剤または抗生物質による基礎疾患の治療（例えば、悪性腫瘍または膿瘍形成の場合）が使用されてきましたが、最適な治療法と回復過程に関するデータは限られています。

硬膜外血腫

硬膜外血腫はまれに発生し、脊髄圧迫、脊髄虚血、または空間占有腫瘍によって引き起こされるものと同様の脊髄症を引き起こす可能性があります。 硬膜外ブロックに関連する血腫の発生率は1：150,000と推定され、脊髄くも膜下麻酔薬の発生率（1：220,000）よりもいくらか高くなっています。 ただし、発生率は患者の母集団によって劇的に異なり、硬膜外腔のコンプライアンスが低く、凝固障害の可能性が高い患者のサブセットでは大幅に高くなる可能性があります。 確かに、硬膜外ブロックの開始または硬膜外カテーテルの除去中の止血異常は、報告された症例の大部分に存在しますが、文書化された症例の大部分も自発的に発生し、素因はありません。
複雑な硬膜外針またはカテーテルの配置も、患者を硬膜外血腫形成のリスクにさらすようです。 硬膜外血腫の発症の素因となる凝固障害は、医原性または基礎疾患に続発する可能性があります。 硬膜外血腫形成の素因となる可能性のある医原性障害は、抗血栓療法または血栓溶解療法に関連していることがよくあります。 最新の米国地域麻酔および疼痛医学学会のガイドラインを使用して、麻酔科医が抗凝固療法を受けた患者の硬膜外ブロックを開始するための最も適切で安全な期間を決定するのを支援できます（を参照）。 抗凝固薬を服用している患者の脊髄幹麻酔と末梢神経ブロック).
血小板減少症は、凝固障害の比較的一般的な原因であり、妊娠（妊娠性血小板減少症、HELLP症候群、または子癇前症/子癇前症）、免疫障害（ITPなど）、または肝機能障害などに関連している可能性があります。 残念ながら、脊髄幹麻酔の実施に安全であると見なすことができる広く受け入れられている血小板数はなく、血小板機能を評価するための広く利用可能なベッドサイドテストもありません。 根底にある障害の性質を考慮に入れる必要があります（たとえば、血小板が急速に減少するプロセスは動的ですか？血小板の数が少ないにもかかわらず血小板機能は損なわれていませんか？患者は抗血小板療法を併用していますか？
彼または彼女は凝固に影響を与える別の障害を持っていますか？ など）、血小板減少症の患者は、脊髄幹麻酔を開始する前に注意してアプローチする必要があります。
硬膜外血腫の兆候と症状は、軽度の感覚障害または運動障害から壊滅的な対麻痺および失禁へと急速に進行する可能性があります。 初期の兆候には、運動および感覚障害を伴う腰痛および圧迫が含まれます。 硬膜外血腫に伴う腰痛は、重度で持続する場合があります。
腸および膀胱の失禁、神経根痛、および悪化する下肢の神経学的欠損が続く。 症状の発症は通常、脊髄幹麻酔の開始または硬膜外カテーテルの除去から12時間から2日以内です。 残念ながら、この時間枠内の運動および感覚障害は、残存硬膜外ブロックと間違われる可能性があります。 部分的または完全な解決後の運動および感覚ブロックの再発、あるいは長期の神経ブロックは、硬膜外血腫の懸念を引き起こし、神経内科医または脳神経外科医との迅速な相談、および迅速なMRIスキャンを行う必要があります。 陰性のMRIは、経験の浅い放射線科医によって認識されない可能性のある発生中の血腫を除外することはできません。 永続的な神経損傷のリスクを最小限に抑えるために、8時間以内の外科的減圧が推奨されています。

前脊髄動脈症候群

前脊髄動脈症候群（ASAS）は、血管疾患とそれに伴う閉塞、圧迫、または低血圧による脊髄血流量の減少を伴う患者に最も一般的に発生します。 ただし、急性胸椎椎間板ヘルニア、脊椎症、動静脈奇形、および前脊髄動脈分布の希薄な血流を妨害する可能性のある同様の病的状態の状況でも説明されています。 ASASは、腹部大動脈手術後の最も一般的な神経学的合併症ですが、胸椎の手術後にも報告されています。 脊髄幹麻酔によって誘発される大量の失血と持続的な低血圧は、この生命を脅かす可能性のある症候群の術中の発症に関係しています。 ASASは、即時の痛みのない対麻痺と下肢の感覚機能の喪失を示します。 固有受容感覚と振動感覚は免れます。 予後は不良であり、永続的で無力な神経学的欠損があります。 術中低血圧の矯正は、ASASのリスクが高い患者に不可欠です。

心停止

死または脳損傷をもたらす心停止は、硬膜外ブロックのまれな合併症です。 原因には、意図しない全脊髄くも膜下麻酔、LAST、心筋虚血、呼吸障害、または節前心臓加速器線維の完全な遮断や交感神経遮断の設定における迷走神経優位など、これらのカテゴリーに該当しないいくつかの循環イベントのいずれかが含まれます。 迷走神経緊張の増加のメカニズムは完全には解明されていませんが、交感神経遠心性神経の遮断は血管拡張と静脈還流の減少をもたらします。 次に、前負荷の減少は、心臓迷走神経緊張を増強する可能性があります。 徐脈、COの低下、および心停止が生じる可能性があり、反射活動に部分的に起因する可能性があります。 たとえば、逆説的なベツォルト・ヤリッシュ反射は、心室容積の減少に応じて心拍数の低下を引き起こし、心臓が完全に満たされるまでの時間を長くします。
脊髄幹麻酔後の迷走神経優位に関連する心停止のリスクを最小限に抑えるために、ポラードらは、適切な前負荷の維持、必要に応じて迷走神経溶解薬と昇圧剤の使用、適切な患者の選択、および患者のポジショニングを変更する際の注意を提案しました。 徐脈が顕著である場合は、早期のエピネフリン投与が推奨されます。 バソプレッシンは、その効果が長続きし、複数回投与後の酸塩基プロファイルが改善されるため、硬膜外麻酔中の心肺蘇生法にエピネフリンよりも効果的である可能性がありますが、最新の二次心肺蘇生法（ACLS）プロトコルを順守することをお勧めします。 脊髄幹麻酔後の心停止の患者関連の危険因子には、男性の性別、ASA Iの身体的状態、低いベースライン心拍数（60未満）、T6を超える感覚レベル、50歳未満、β-アドレナリン遮断薬の使用、および延長されたPR間隔。 LAの作用の急速な開始、より深い交感神経ブロックを引き起こすLAの使用、および神経ブロックのより広範な広がりも、硬膜外ブロック後の低血圧および徐脈と関連しています。 Ligouriらは、硬膜外麻酔中の徐脈および心静止に関連する迷走神経緊張の増加を促進または引き起こす可能性のある次の二次的要因を特定しました：オピオイド投与、低酸素血症、鎮静、高炭酸症、慢性薬物使用、および共存する医学的疾患。

副作用

産科患者における一過性の発熱、悪心および嘔吐、脊髄幹麻酔に関連する掻痒、震え、および尿閉を含む、いくつかの一般的な副作用が硬膜外処置に伴う。 多くの研究により、硬膜外分娩鎮痛と新たに発症した母体の分娩時発熱との間に関連性があることがわかっていますが、その関係は因果関係ではない可能性があります。 母体の体温の上昇はしばしば無症状で自己制限的であり、胎児に悪影響を与えるようには見えません。
吐き気と嘔吐は、GAと脊髄幹麻酔の両方の後によく見られます。 硬膜外麻酔および鎮痛の設定では、悪心および嘔吐は、低血圧またはオピオイドなどの硬膜外アジュバントに起因する可能性があります。 硬膜外投与されたフェンタニルやスフェンタニルなどの親油性オピオイドは、硬膜外モルヒネと比較した場合、悪心および嘔吐のリスクをいくらか低下させるようです。 治療へのマルチモーダルアプローチでは、静脈内オンダンセトロン（おそらく他の制吐剤と組み合わせて）、酸素補給、および抗不安薬の投与、ならびに低血圧および循環血液量減少の迅速な矯正が推奨されます。 静脈内デキサメタゾンはまた、硬膜外モルヒネに関連する悪心および嘔吐を軽減するのに効果的であるように思われます。 血行力学的効果とは関係のない制吐効果があると考えられているエフェドリン、抗ヒスタミン薬、抗コリン作用薬も有望です。
脊髄幹麻酔の一般的な副作用であるそう痒症は、硬膜外よりも脊髄中に頻繁に観察されます。 これは通常一時的なものであり、最も一般的には鼻や顔の他の部分に影響を及ぼします。 純粋なオピオイド拮抗薬であるナロキソンは、オピオイド誘発性の掻痒を効果的に逆転させますが、鎮痛を逆転させるという犠牲を伴います。 部分アゴニスト-アンタゴニストナルブフィンは、オピオイド誘発性掻痒の最も効果的な治療法であるように思われます。 多くの場合、5mgの単回投与で十分です。 5回目のXNUMXmgの投与が時々必要です。 抗ヒスタミン薬は効果がありません。 オピオイド誘発性掻痒は、ヒスタミン媒介性反応ではありません。
震えは、脊髄くも膜下麻酔と硬膜外麻酔でより迅速かつ強力に発生する、脊髄幹麻酔と麻酔のもうXNUMXつの一般的な副作用です。 メカニズムは不明なままですが、中央の体温調節制御の障害と体温の再分配に部分的に関連している可能性があります。
収縮期血圧、拡張期血圧、または平均血圧の20％を超える低下によって定義される低血圧は、硬膜外ブロック後によく見られます。 高胸部神経ブロック、肥満、全身麻酔と脊髄幹麻酔の併用、循環血液量減少、および過度の術中失血が危険因子の20つです。 患者は、吐き気、嘔吐、立ちくらみ、精神状態の変化、息切れ、呼吸困難、および心不整脈を呈する場合があります。 心血管虚脱は重症例を伴う場合があります。 最適には、血圧は患者の安静時ベースラインの18％以内に維持する必要があります。 脊髄幹麻酔後の低血圧の発生率を減らすために提案された方法には、昇圧剤（最も一般的には、エフェドリンまたはフェニレフリン）の賢明な投与が含まれます。 神経ブロックの開始時の晶質液またはコロイド液による体積膨張（すなわち、コロード）; 産科患者の妊娠20〜XNUMX週間後の左子宮変位の維持; 患者の位置を徐々に変える（例えば、仰臥位から​​座位へ）。 可能であれば、神経ブロックを脊椎下部に配置する。 硬膜外LAのゆっくりとした滴定; 髄腔内または硬膜外LAの投与量を減らします。 重度の低血圧の場合、下肢を上げるか、軍の耐衝撃性低血圧を配置すると、静脈の貯留が減少します。 ノルエピネフリンやエピネフリンなどの代替のα-およびβ-アドレナリン作動性昇圧剤も検討する必要があります。 LAの広がりを制限するために患者を逆トレンデレンブルグに配置することは避けるべきです。 トレンデレンブルグは、下肢の静脈貯留を緩和し、心臓と脳への血流を改善するのに役立ちます（テーブル38）。 脊髄幹麻酔後の低血圧の発生率と重症度を軽減するためのこれらの対策の多くは、文献で議論され続けており、この章の範囲を超えています。

概要

脊髄幹麻酔の適応症とこれらの手技に適していると考えられる患者集団の両方が、過去数十年にわたって拡大してきました。 硬膜外ブロックは現在、心臓胸部、主要血管、およびその他の高リスク手術のGAの補助として提唱されています。 以前はGAの下で独占的に行われていた手術の唯一の麻酔薬として。 急性および慢性の痛みの管理に。 脊髄幹麻酔技術は、PONVの低下と痛みの緩和の改善により早期の退院が可能になる、歩行可能な環境でもますます使用されています。 さまざまな診断手順用。 そして、人生の終わりの設定で大人と子供たちの痛みを和らげるために。
硬膜外ブロックの利点は十分に確立されています。 硬膜外技術は、大手術後の最適な痛みの緩和を提供し、GAと比較した場合、心臓血管、呼吸器、GI、および血液学的合併症が少なくなります。 周術期の血栓塞栓性イベントの発生率、GI機能の回復までの時間、集中治療室での滞在期間などは、硬膜外ブロックによって減少するようです。 さらに、硬膜外麻酔は、乳がん、限局性結腸がん、前立腺がん、および卵巣がんの患者の生存期間の延長とがん再発率の低下に関連しています。 ただし、大手術後の死亡率の低下における硬膜外ブロックの潜在的な役割は、まだ文献で議論されています。
硬膜外ブロックの多くの潜在的な利点にもかかわらず、主要な合併症はまれですが、脊髄幹麻酔にはリスクがないわけではありません。 硬膜外ブロックを開始する前に、ケースバイケースでのリスクベネフィット分析とインフォームドコンセントが必要です。

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