学習目標
- 麻酔の提供に対する肥満および関連する健康状態の影響を理解する
- ハイリスク肥満患者の特定
- 併存疾患と手術の範囲によって決定される、安全で個別化された周術期ケアを計画する
定義とメカニズム
- 肥満は健康へのリスクをもたらす過剰な脂肪の蓄積であり、WHO によって 30 kg/m を超えるボディマス指数 (BMI) を持つと定義されています。2
- 肥満は世界中で予防可能な主要な死因です
- 肥満の有病率は過去 40 年間で 650 倍になり、世界中で XNUMX 億 XNUMX 万人以上の肥満成人がいます。
危険因子
- 家族の継承と影響
- ライフスタイルの選択: 不健康な食事、液体カロリー、不活動、座りっぱなしのライフスタイル
- 特定の疾患: Prader-Willi 症候群、 クッシング症候群, 甲状腺機能低下症、成長ホルモン欠乏症、摂食障害（すなわち、むちゃ食い障害、夜食症候群）
- 特定の薬：抗うつ薬、インスリン、スルホニル尿素、チアゾリジンジオン、非定型抗精神病薬、ステロイド、β遮断薬、抗けいれん薬（フェニトインとバルプロ酸）、ピゾチフェン、ある種のホルモン避妊薬
- 社会経済問題
- 高齢化
- その他の要因： 妊娠、終了 喫煙、睡眠不足、ストレス、マイクロバイオーム
合併症
- 高血圧
- 心血管疾患および ストローク
- 2型糖尿病
- メタボリック症候群
- 子宮、子宮頸部、子宮内膜、卵巣、乳房、結腸、直腸、食道、肝臓、胆嚢、膵臓、腎臓、および前立腺のがんのリスクの増加
- 消化器の問題
- 閉塞性睡眠時無呼吸 （OSA）
- 肥満低換気症候群 (OHS)
- 変形性関節症
- うつ病
治療
- 目標： 健康的な体重に到達して維持する→全体的な健康状態を改善し、肥満に関連する合併症を発症するリスクを下げる
- 初期治療： 適度な減量 (総重量の 5 ～ 10%)
- 食生活の変化と身体活動の増加
食生活の変化
- カロリーを減らす
- より健康的に食べる
- 特定の食品を制限する（例、高炭水化物、高脂肪食品）
- 少ない量で満腹感
- 食事の代替品（例、低カロリーのシェイクまたはミールバー）
運動と活動
- 運動: 中程度の強度の身体活動を週に 150 分
- 動き続ける
行動の変化
- カウンセリング
- サポートグループ
減量薬
- 食事、運動、行動の変化とともに使用
- ブプロピオンナルトレキソン
- リラグルチド
- オルリスタット
- フェンテルミン-トピラメート
減量のための内視鏡処置
- 内視鏡スリーブ胃形成術
- 減量のための胃内バルーン
- 患者が快適に食べられる食物の量を制限するか、食物とカロリーの吸収を減らします
- 栄養不足やビタミン不足になりやすい
- 調整可能な胃バンディング
- 胃バイパス手術
- スリーブ状胃切除術
マネジメント
術前評価とリスク予測
- 識別することが最も重要
- 脂肪の中心または周辺分布
- メタボリックシンドロームの存在
- 末梢酸素飽和度 <95% 呼吸中の空気
- 手術の予定を立てる前に関連する健康状態を最適化する (表を参照)
| の賃貸条件 | 提案機能 | 周術期処置 |
|---|---|---|
| 呼吸器の | ||
| 睡眠呼吸障害（OSA、OHS) | 息切れ SpO2 <95% 呼吸中の空気 ストップバン≧5 OHS-BMI >30、 高炭酸ガス 覚醒時、HCO3の上昇、低酸素症、低換気の他の原因の除外 | 最初はABG 肺活量測定 上記の検査で異常が見つかった場合はCPET 気道確保、4x ↑ 挿管困難とマスク換気困難のリスク さらなる調査と治療のために照会する 手術前に CPAP を開始し、手術後に継続する 症状（特にOHS）の改善にBiPAPが必要な場合がある 手術までに症状が改善しない場合は、術後 HDU/ICU への入院を計画する |
| ぜんそく | 呼吸困難 喘鳴 | 喘息の症状は一般的ですが、β2 作動薬による可逆性は必ずしも見出されるわけではありません - 原因は、胸部/腹部内/周囲の過剰な脂肪組織と脂肪による部分的な慢性の炎症誘発性状態であり、小さな気道の虚脱を引き起こします 体重減少：症状 ぜんそく 脂肪関連の喘鳴が改善されます |
| 心臓血管の | ||
| 高血圧 左室肥大 左心室不全 導通異常 心筋症 | 心不全の臨床徴候 心失神の病歴 SBPの増加 運動能力の低下 | 術前心電図 構造的または機能的な疾患が疑われる場合はECHO 心臓専門医への紹介 手術前の医療管理と最適化 |
| 右心不全 | 肺高血圧症 睡眠呼吸障害から生じる 赤血球増加症 |
|
| 機能容量の低下 | 肥満患者では評価が難しい 4 代謝当量を達成する能力は、フィットネスと低リスク患者を示します | 平らな面を歩く能力を評価する 上り階段の評価 CPET |
| 代謝の | ||
| 真性糖尿病 | 混乱した血清グルコース、HbA1C、または関連する合併症 | 内分泌専門医に紹介して血糖コントロールを最適化する HbA1C濃度のみに基づいて手術を遅らせることを避ける |
| 肝臓の関与 (NASH/NAFLD) | 肝硬変の証拠、狂った肝機能検査 | 肝臓を縮小する食事 (<1000 カロリー/日) は、病気のプロセスをいくらか逆転させることができます |
| メタボリック症候群 | 中心性肥満、 高血圧、グルコース処理障害または 糖尿病、トリグリセリドの増加、HDLコレステロールの減少 | メタボリック シンドロームの構成要素を積極的に探す (診断には 3 つ以上が必要) |
編成と装備
準備と配置
- 適切なサイズの劇場用ガウンを確実に入手できるようにする
- 分析 深部静脈血栓症 リスクと予防措置の使用
- 患者さんの尊厳と安全を守ります
- 圧力点を保護するためにゲルパッドを使用する
モニタリングと換気
- 正しいサイズの非侵襲的血圧測定カフを使用する
- 麻酔人工呼吸器は、高い駆動圧と PEEP を提供できる必要があります。
- 不完全な神経筋ブロック拮抗作用の可能性があるため、定期的な神経筋モニタリングが必要です
超音波
- 局所ブロックの成功を促進し、困難な静脈アクセスを支援します
麻酔導入
患者の位置
- 耳珠と胸骨ノッチが水平に揃うまで、上半身を持ち上げてヘッドアップ ランプ ポジション
- 位置は利点を提供します
- 患者の快適性の向上
- 機能的残気量を維持する
- 呼吸困難を軽減
- バッグマスクの換気を促進する
- 喉頭鏡検査の改善
気道
- 気管挿管は、気道管理に推奨される手法です
- 肥満は、麻酔下で気道の問題を発症するリスクが高いことに関連しています
- 喉頭鏡検査または換気が困難になる可能性を判断するための定期的な気道評価
- Mallampati スコア 3 (フェイスマスクの換気と挿管が困難であることを予測)
- 42cmを超える首回り（挿管困難を予測）
- BMI >50kg/m2 (挿管困難とフェイスマスク換気の独立した予測因子)
- の症状 胃食道逆流症
- 肥満患者は酸素消費量と COXNUMX が増加している2 体組織の総量の増加と呼吸仕事量の増加による生産→につながる可能性があります 高炭酸ガス & 低酸素血症 通気性が悪いとき
- の発症を遅らせる 低酸素血症 by
- 肺の前酸素化
- CPAPまたは高流量鼻酸素の適用による半直立位での麻酔の導入
- 長時間の無呼吸を避ける
- 過剰な脂肪組織は胸壁のコンプライアンスを低下させ、機能的残気量 (FRC) を閉鎖容量まで低下させ、無気肺を引き起こします。
ルーチンのラピッド シーケンス挿管 (RSI)
- 肥満は、既知の危険因子の発生率の増加と関連しています 吸引 （例：裂孔ヘルニア、 糖尿病 胃内容排出の遅延を引き起こす自律神経障害を伴う）
- リスク要因がない場合、RSI は通常は必要ありません。 吸引
- 麻酔導入後の挿管失敗には神経筋ブロックの拮抗作用が必要
Awareness
- 麻酔導入直後の意識を低下させる
- iv 麻酔薬の適切な投与量の確保
- 維持麻酔薬の迅速な配達
- 気道操作または長時間の気道操作の前に、麻酔薬の追加の静注ボーラス
麻酔の維持
- ティバ プロポフォールとの併用は、揮発性麻酔薬よりも優れています
- 偶発的な認識のリスクを最小限に抑えるために、処理された EEG ベースの麻酔深度モニタリング、継続的な臨床観察、およびバイタルサインの解釈を使用して、薬物注入の目標と速度の滴定をガイドする必要があります。
- 作用が急速に相殺される揮発性麻酔薬（すなわち、デスフルランおよびセボフルラン）は、脂肪組織への吸収を制限し、再鎮静のリスクを軽減し、呼吸機能を低下させ、出現時に気道を塞ぐ可能性があります
換気
- 肥満は、術後の肺合併症を発症する独立した危険因子です
- 肺保護容量 (6 ～ 8 mL/kg) を使用し、プラトー圧 < 30 cm H2O、および患者の呼吸および心臓血管の状態に基づいた PEEP の滴定
- 患者を逆トレンデレンブルグ体位 20°、股関節を 45°屈曲させます。 腹腔鏡検査 気道内圧を下げる上腹部手術用
- 気道内圧を下げるための下腹部手術では、患者を平らなトレンデレンブルグ体位にします。
術後ケア
- 回復室で患者を 30 ～ 45° の頭上位置に置きます
- 術後早期に CPAP を開始すると、正常な呼吸機能の回復が促進される可能性がある
- オピオイドを避けてください。 必要に応じて SpO を監視する2 より高いレベルのケアを検討する
- 定期的な見直しによる早期動員
- 退院基準
- 最小限の吸気酸素要件でサポートされていない安定したバイタル サイン
- 低換気の証拠なし
- 無刺激無呼吸から解放
- 患者は、必要に応じて CPAP デバイスを使用できる必要があります
- 重大な併存疾患（例、 糖尿病、慢性呼吸器疾患）
日帰り手術
| 患者固有の要因 | 麻酔因子 | 外科的要因 | |
|---|---|---|---|
| 日帰り手術にも対応 | 任意の BMI 優れた機能的能力 OSA/CPAP/NIVで効果的に治療された/OHS 継続可能 静脈血栓塞栓症 (VTE) 必要に応じて自宅で予防 | 麻酔するのに十分な時間 局所麻酔可能 経験豊富な麻酔科医、手術室、および日帰り病棟チーム | 退院までの予想時間を考慮して、手術を行うための手術リストの十分な時間 手術と術後ケアのための適切な機器が利用可能 |
| 日帰り手術には不向き | 機能的能力が低い 不安定な 高血圧, 虚血性心疾患、うっ血性心不全 不安定な呼吸器疾患 (低 SpO2、 OSA/OHS 未治療または治療後の症状改善なし) 前へ VTE メタボリック症候群 | 長時間作用型の強力なオピオイドが必要になる可能性が高い |
以前の意味 肥満手術
- スリーブ状胃切除術: 以下のリスクがあるため、これらの患者には定期的に挿管してください。 胃内容物の逆流、症状の有無にかかわらず
- Roux-en-Y胃バイパス; XNUMX つの吻合胃バイパス: 小腸の短縮と表面積の減少により、経口薬のバイオアベイラビリティに影響を与える可能性があります (例、術後鎮痛吸収)
- 調整可能な胃バンディング
- のリスクが高い 吸引 絶食時間が長引いたにもかかわらず
- 制酸剤の前投薬を伴うRSIは日常的に行われるべきです
- 急性腹症または腸閉塞（近位胃のバンドのずれまたは穿孔のリスク）がない限り、経鼻胃チューブは避けてください。
- バンドは空気を抜いてはいけません (システムへの感染、胃でのバンドの浸食、またはバンドの損傷のリスクがあります)。
覚えておく
- 肥満は、BMIが40kg/m以上の場合にのみ周術期リスクを有意に増加させます2、または重大な合併症を伴う場合
- BMI が 50 kg/m 未満の場合、通常は日帰り手術が適切です。2 併存疾患が最適化されています
- OSA およびOHSは、麻酔管理に影響を与える一般的な高リスク状態です
- RSI は、特定の兆候がない場合、日常的に行うべきではありません
- 前へ 肥満手術 その後の麻酔に重要な意味を持つ
推奨される読書
- Seyni-Boureima R、Zhang Z、Antoine MM、Antoine-Frank CD。 手術を受ける肥満患者の麻酔管理に関するレビュー。 BMC麻酔。 2022; 22(98)。
- ウィンヘブデン A、バウチ DC。 肥満患者のための麻酔。 BJA教育。 2020;20(11):388-395.
- ドリティ J、ハッサン ZU、チャウ D. 手術患者における肥満の麻酔への影響。 臨床結腸直腸外科。 2011;24(4):222-228。
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