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目次

糖尿病性ケトアシドーシス

学習目標

  • 糖尿病性ケトアシドーシスについて説明する
  • 糖尿病性ケトアシドーシスの症状と徴候を認識する
  • 糖尿病性ケトアシドーシス患者の麻酔管理

定義とメカニズム

  • 糖尿病性ケトアシドーシス (DKA) は、生命を脅かす可能性のある合併症です。 糖尿病
  • DKA は、過剰な高血糖ホルモン (すなわち、グルカゴン、カテコールアミン、コルチゾール、および成長ホルモン) を伴う相対的または絶対的なインスリン欠乏に起因します。 高血糖 糖新生の増加、グリコーゲン分解の加速、および末梢組織によるグルコース利用の障害のため
  • DKAは、脂肪分解と燃料として使用するケト酸の合成につながります
  • ケト酸トリガー 代謝性アシドーシス 重度の脱水症状につながる多尿
  • DKA は 1 型糖尿病患者に最も頻繁に発生しますが、以下の患者にも発生する可能性があります。 2型糖尿病 （レア）
  • 引き金には、感染症または炎症（例、肺炎、尿路感染症、足潰瘍、腹部[虫垂炎、胆嚢炎、膵炎]）、不十分なインスリン投与、 心筋梗塞, ストローク、特定の薬（例、 ステロイド, コカイン), 妊娠, 外傷

兆候と症状

  • 多飲症
  • 多尿
  • 吐き気がして嘔吐する
  • 腹痛
  • 弱さと疲労
  • 深呼吸（クスマウル呼吸）
  • フルーティーな香りの息
  • 混乱
  • 高血糖
  • ケトン尿症

危険因子

  • 1型糖尿病患者
  • インスリンの投与を頻繁に忘れる患者

合併症

最も一般的な合併症は、DKA の治療に関連しています。 液体と電解質

病態生理学

糖尿病性ケトアシドーシス、DKA、インスリン、グルカゴン、高血糖、脂肪分解、糖新生、グリコーゲン分解、ケト酸、ケトン、多尿、多飲、脱水、ショック、吐き気、嘔吐、腹痛、クスマウル呼吸

治療

DKA の患者は、病院で次のような緊急治療を受けます。

  • ケトン体を下げるためのインスリンの静脈内投与
  • 脱水を防ぐための水分
  • 電解質置換：ナトリウム、カリウム、塩化物
  • 感染症もある場合は抗生物質

マネジメント

流体

  • DKA の平均体液不足は 6 L
  • 臨床的に血液量が減少している場合は、500 ～ 1500 mL のコロイドボーラスから始めます (低血圧、頻脈）
  • 最初のボーラスは通常の生理食塩水 (NS; 0.9% 生理食塩水) ボーラス 10 ～ 15 mL/kg にする必要があります。
  • その後、20 mEq/L カリウムで ½ NS に変更
  • 進行中の術中の血液と体液の損失を通常どおり補充する
  • 血糖値が 5 mg/dL に低下し、陰イオンギャップがまだ存在する場合は、輸液を 250/XNUMX NS の DXNUMXW に変更 → インスリン投与により、ケトンを引き起こすことなくケトンを減少させる 低血糖症

インスリン

  • 定期的なインスリン 10 U IV ボーラスとそれに続く (血糖/150) U/h の注入
  • ブドウ糖が 90 未満の場合はインスリンを中止せず、ブドウ糖の静脈内投与を増やす
  • 患者が PO 栄養補給を再開したら、SQ インスリンへの変更を考慮する

電解質

  • 陰イオンギャップが閉じるまで、電解液を 4 ～ 6 時間ごと (最初は 2 時間ごと) に厳密に追跡します。
  • カリウム：
    • 少なくとも最初の 10 時間は 15 ～ 4 mEq/h
    • 初期カリウム濃度に関係なく、目標は 4 ～ 5 mEq/L 
    • カリウムはインスリンによって細胞内コンパートメントに戻り、 低カリウム血症 未修正の場合
  • リン酸塩: 1-2 mg / dL 
  • マグネシウム： 2mEq/L

アシドーシス

  • 通常、インスリン治療で自然に治ります
  • pH < 7.0 または血行動態が不安定な場合 (まれ) にのみ重炭酸塩を投与する

トリガー要因

  • 診断して治療する

その他

  • リスクに応じて血栓予防を考慮する

防止

  • 糖尿病を管理する
  • 血糖値を監視する
  • 必要に応じてインスリン投与量を調整します
  • ケトンレベルをチェックする
  • 迅速に行動できるように準備する

覚えておく

  • DKA は、ケトン血症の生化学的トライアドを特徴とする、生命を脅かす医学的緊急事態です。 高血糖、アシデミア
  • 毛細血管ケトン、グルコース、血液ガス、および電解質のベッドサイドモニタリングは、初期診断と管理のガイドに使用されます
  • バランスの取れた電解質溶液は、アシドーシスをより早く解決しますが、クリティカルケアを除いて安全な使用を正当化するにはカリウムが不十分です
  • 長時間作用型インスリンの継続は、静脈内インスリンから SQ インスリンへの移行中の合併症を軽減する可能性があります
  • 糖尿病専門チームの早期関与が必要

推奨される読書

  • Levy N、Penfold NW、Dhatariya K. 緊急手術を必要とする糖尿病患者の周術期管理。 BJA教育。 2017;17(4):129-136。
  • Hallet A、Modi A、Levy N. 成人における糖尿病性ケトアシドーシスの管理における開発: 麻酔科医への影響。 BJA教育。 2016;16(1):8-14.
  • Patel K、Kohli-Seth R. 第 210 章。糖尿病性ケトアシドーシス。 In: Atchabahian A, Gupta R. eds. 麻酔ガイド。 マグロウヒル; 2013. 17 年 2023 月 XNUMX 日アクセス。

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