学習目標

• 低血圧患者の周術期管理について話し合う
• 低血圧の管理について説明する

定義とメカニズム

• よく使用される定義は次のとおりです。
  • 収縮期動脈圧 (SAP) < 80 mmHg
  • MAP < 65mmHg
  • ベースラインの MAP または SAP が 10 ～ 60% 減少
• 過度の血管拡張または細動脈の不十分な収縮によって引き起こされる
• 交感神経系の出力低下または副交感神経活動の亢進による

兆候と症状

• 冷たくてベトベトした肌
• 皮膚の色の減少（蒼白）
• 急速で浅い呼吸
• 脈が弱くて早い

目的

• 血管拡張
• 血管内循環血液量減少
• 過敏症
• 敗血症/先生
• 麻酔薬の過剰摂取または交換
• 心拍出量が低い
• 胸腔内圧が高い
• 交感神経系の障害
• 妥協した圧反射調節

危険因子

• 高齢者
• 高ASAクラス
• 男性レックス
• 誘導前 SAP の低下
• プロポフォールによる全身麻酔
• 全身麻酔と局所麻酔の組み合わせ
• 手術期間
• 緊急手術
• 降圧薬 薬物療法 (ACE 阻害剤、A2 受容体拮抗薬、ベータ遮断薬またはアルファ 2 アゴニスト)

マネジメント

術後合併症

• 心筋損傷
• 心筋梗塞症
• 心原性ショック
• 急性腎障害
• 譫妄
• ストローク
• 死 

推奨される読書

• ワインバーグ L、李 SY、ルイ M、他。 全身麻酔下で非心臓手術を受ける成人の術中低血圧の報告された定義：レビュー。 BMC麻酔。 2022;22(1):69.
• Guarracino、F.、Bertini、P.周術期低血圧：原因と治療法。 J Anesth Analg Crit Care 2、17（2022）。
• Kouz K、Hoppe P、Briesenick L、Saugel B. 術中低血圧: 病態生理学、臨床的関連性、および治療アプローチ。 インドのJ・アナエス。 2020;64(2):90-96.
• Lonjaret L、Lairez O、Minville V、Geeraerts T. 動脈血圧の最適な周術期管理。 統合血液プレス制御。 2014; 7：49-59。

臨床アップデート

リポレス＝メルチョル他（麻酔科（2025年）は、917人の高リスク腹部手術患者を対象とした多施設共同無作為化試験で、 低血圧予測指数（HPI）ガイド付き術中管理は、標準治療と比較して中等度から重度の術後急性腎障害を減少させず、全体的な合併症、死亡率、入院期間も改善しなかった。HPIは差し迫った低血圧を正確に予測し、血管収縮薬の使用頻度を高めたが、この積極的な戦略は腎転帰の改善にはつながらず、最適化された個別化された血行動態介入なしには低血圧の予測だけでは不十分であることが強調された。

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ロスラーら（麻酔科（2025年）は38,940件の非心臓手術を分析し、術中 低血圧MAP < 65 mmHg と定義される低血圧は術後せん妄とは関連しておらず、この閾値が神経学的転帰不良を独立して引き起こすという仮説に疑問を投げかけている。術中の平均 MAP が高いほど保護効果は弱かったが、術後の血圧はせん妄リスクと U 字型の関連を示し、MAP が低い場合も高い場合も、また術後の血圧変動が大きい場合も発生率が高くなった。これらの結果は、周術期の低血圧リスク管理において、厳密な術中 MAP 閾値のみよりも、術後の血行動態の安定性と過度の血圧変動の回避の方が臨床的に重要である可能性を示唆している。

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ムッカマラ他（A&A（2025年）術中予測のための現在の機械学習アプローチを批判的に検討する 低血圧 （IOH）では、低血圧予測指数（HPI）などのツールは最大15分前にMAP < 65 mmHgを予測できるものの、実際のパフォーマンスは控えめで、陽性予測値は約30%、精度は単純なMAP閾値モニタリングと同程度であると指摘している。重要なことに、予測ガイドによる管理で低血圧への曝露が減少することを示す研究もあるが、臓器転帰の改善を示す一貫した証拠はなく、偽陽性率が高いと不必要な輸液や血管収縮薬の使用につながる可能性がある。著者らは、術中低血圧の管理における予測精度と臨床的有用性の両方を向上させるために、累積MAP曲線下面積指標と個別化された閾値を使用して低血圧を再定義することを提唱している。

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リーら。 （A&A（2025年）は、術中合併症を予防するための戦略を評価する48件のランダム化試験の系統的レビューを実施した。 低血圧 主要な非心臓手術中の術中低血圧（IOH）について調査したところ、複数の介入によってIOHへの曝露は減少するものの、臨床転帰の一貫した改善は証明されていないことがわかった。プロトコル化された血行動態管理、個別化された平均動脈圧（MAP）目標、継続的なモニタリング、術前のACE阻害薬/ARBの中止、導入前の輸液最適化、ノルエピネフリンの使用はいずれも低血圧エピソードを減少させたが、死亡率、心筋梗塞、または脳卒中の明確な減少を示した戦略はほとんどなかった。これらの知見は、多角的かつ技術支援型のアプローチによってIOHを軽減できるものの、血圧コントロールの改善を測定可能な転帰上の利益に結びつけることが依然として重要な研究課題であることを強調している。

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ファン・ヘレウェッヘら（ヨーロッパ麻酔学・集中治療学ジャーナル（2025）は、非産科手術における等圧脊髄ブピバカインと高圧脊髄ブピバカインを比較した10件のランダム化試験の系統的レビューを実施し、より高い傾向を発見した。 低血圧 高比重製剤では、頭側への拡散が大きく交感神経遮断が広範囲に及ぶため、発生率が高くなる傾向が見られましたが、統計的に有意な全体的な差は認められませんでした。高比重溶液は、特に座位で投与した場合に、より高い感覚レベルと関連することが多く、血行動態の不安定性を高める可能性があります。これらの知見は、比重、投与量、および患者の体位が脊髄麻酔誘発性低血圧に影響を与えることを示しており、臨床現場における個別投与量と低血圧の標準化された定義の必要性を強調しています。

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