学習目標
- 周術期の副腎クリーゼの徴候と症状を認識する
- 周術期の副腎クリーゼを治療できる
- 慢性ステロイド治療中の患者の麻酔管理
定義とメカニズム
- 慢性ステロイド療法は、多くの一般的な状態（例、 炎症性腸疾患, リウマチ性疾患, ぜんそく, 慢性閉塞性肺疾患、および移植レシピエントに対する免疫抑制）
- 慢性ステロイド療法を受けている患者は発症する可能性があります 二次 副腎機能不全
- 二次 副腎機能不全 として現れることができます 副腎の危機 周術期に
視床下部-下垂体-副腎 (HPA) 軸
- 急性の生理的または心理的ストレスは HPA 軸を活性化します
- 視床下部は副腎皮質刺激ホルモン放出ホルモン (CRH) を生成します。
- CRH は下垂体前葉における副腎皮質刺激ホルモン (ACTH) の産生を刺激します。
- ACTH は副腎のコルチゾール産生にシグナルを送る
- コルチゾールの産生は負のフィードバック ループを介して自己調節され、CRH と ACTH の産生が減少します。
コルチゾールの役割
- 糖新生を刺激する
- カテコールアミン生産
- 抗ストレスおよび抗炎症経路の活性化
- β受容体の合成と機能の調節による心拍出量と収縮性の維持
- カテコールアミンに対する感受性を高めて血管緊張を高める
兆候と症状
覚醒している患者の副腎クリーゼの兆候と症状には、次のようなものがあります。
- 精神状態の変化
- 腹痛
- 吐き気と嘔吐
- 弱点
- 低血圧
これらの徴候および症状は、麻酔患者ではほとんどなく、術後患者では非特異的 → 重度、持続性 低血圧 輸液および昇圧剤療法に反応しにくい
治療
周術期の副腎クリーゼは生命を脅かす可能性があり、迅速な認識と治療が必要です
- ストレス用量ステロイド
- 輸液と昇圧剤による支持療法
マネジメント
リスク層別化
1. 二次性副腎不全と診断された患者
- 短時間作用型ACTH試験で実証
- 外科的ストレスリスクに基づいた投薬で、周術期のストレス用量ステロイドを必要とする
2. HPA軸抑制のリスクが高い患者
- 20日3mg以上のプレドニゾンに相当する用量のグルココルチコイドでXNUMX週間以上治療を受けている患者、または以下の臨床的特徴を有する患者 クッシング症候群
- 外科的ストレスに基づいた投薬による周術期のストレス用量ステロイド
3. HPA軸抑制のリスクが低い患者
- グルココルチコイドの用量を問わず 3 週間未満、朝のプレドニゾン 5 mg/日以下、またはプレドニゾン 10 mg/日を XNUMX 日おきに投与している患者
- これらの患者が HPA 軸抑制の徴候を示さない限り、周術期のストレス用量ステロイドは必要ありません。
4. HPA 軸抑制のリスクが中程度の患者
- -上記のカテゴリーのいずれにも該当しない慢性ステロイド療法を受けている患者（> 5 mg /日だが< 20 mg /日）
- HPA軸の完全性を判断するための術前検査のために患者を紹介する
- 患者の周術期の状態 (血行動態など) と手術のリスクに基づいて、ストレス量のステロイドを投与するかどうかを決定します。
ドーシング
- 中リスク手術： ヒドロコルチゾン 50 mg iv q8h x 3 回
- ハイリスク手術： ヒドロコルチゾン 100 mg iv q8h x 3 回
覚えておく
- 慢性ステロイドを服用している患者は、コルチゾール反応を開始する能力が低下しているため、ストレスの期間中に副腎クリーゼのリスクがあります
- 患者の副腎クリーゼのリスクは、不必要なステロイド補充のリスクと比較検討する必要があります
推奨される読書
- Liu MM、Reidy AB、Saatee S、コラード CD。 周術期ステロイド管理：現在の証拠に基づくアプローチ。 麻酔学。 2017;127:166-172。
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