Lernziele
- Beschreiben Sie die diabetische Ketoazidose
- Erkennen Sie die Symptome und Anzeichen einer diabetischen Ketoazidose
- Anästhesiemanagement eines Patienten mit diabetischer Ketoazidose
Definition und Mechanismen
- Diabetische Ketoazidose (DKA) ist eine potenziell lebensbedrohliche Komplikation von Diabetes mellitus
- DKA resultiert aus einem relativen oder absoluten Insulinmangel mit einem Überschuss an hyperglykämischen Hormonen (dh Glukagon, Katecholaminen, Cortisol und Wachstumshormon), was dazu führt Hyperglykämie aufgrund erhöhter Glukoneogenese, beschleunigter Glykogenolyse und beeinträchtigter Glukoseverwendung durch peripheres Gewebe
- DKA führt zur Lipolyse und zur Synthese von Ketosäuren zur Verwendung als Brennstoff
- Ketosäuren auslösen metabolische Azidose und Polyurie, was zu schwerer Dehydratation führt
- DKA tritt am häufigsten bei Patienten mit Typ-1-Diabetes auf, kann aber auch bei Patienten mit Typ-XNUMX-Diabetes auftreten Typ 2 Diabetes (Rare)
- Auslöser sind Infektionen oder Entzündungen (z. B. Lungenentzündung, HWI, Fußgeschwür, abdominale [Appendizitis, Cholezystitis, Pankreatitis]), unzureichende Insulinverabreichung, Herzinfarkt, Schlaganfall, bestimmte Medikamente (z. Steroide, Kokain), Schwangerschaft und das Trauma zu lösen, die
Anzeichen und Symptome
- Polydipsie
- Polyurie
- Sich übergeben und erbrechen müssen
- Bauchschmerzen
- Schwäche und Müdigkeit
- Tief keuchende Atmung (Kussmaul-Atmung)
- Fruchtig duftender Atem
- Verwechslung
- Hyperglykämie
- Ketonurie
Risikofaktoren
- Patienten mit Typ-1-Diabetes
- Patienten, die häufig Insulingaben auslassen
Komplikationen
Die häufigsten Komplikationen stehen im Zusammenhang mit der Behandlung von DKA mit Flüssigkeiten und Elektrolyte
- Hypoglykämie
- Hypokaliämie
- Hirnödem
Pathophysiologie
Behandlung
Patienten mit DKA erhalten eine Notfallbehandlung im Krankenhaus, einschließlich:
- Iv Insulin zur Senkung der Ketone
- Flüssigkeiten, um Austrocknung zu verhindern
- Elektrolytersatz: Natrium, Kalium und Chlorid
- Antibiotika, wenn auch eine Infektion vorliegt
Management
Flüssigkeiten
- Das durchschnittliche Flüssigkeitsdefizit bei DKA beträgt 6 l
- Beginnen Sie mit 500-1500 ml Kolloidbolus, wenn klinisch hypovolämisch (Unterdruck, Tachykardie)
- Der anfängliche Bolus sollte normaler Kochsalzlösung (NS; 0.9 % Kochsalzlösung) Bolus 10-15 ml/kg sein
- Wechseln Sie danach zu ½ NS mit 20 mEq/L Kalium
- Ersetzen Sie wie gewohnt laufende intraoperative Blut- und Flüssigkeitsverluste
- Wechseln Sie die Flüssigkeit zu D5W mit ½ NS, wenn der Blutzucker auf 250 mg/dL fällt und die Anionenlücke immer noch vorhanden ist → ermöglicht die Insulinverabreichung, um Keton zu reduzieren, ohne dies zu verursachen Hypoglykämie
Insulin
- Normales Insulin 10 U i.v. Bolus, gefolgt von einer Infusion mit (Blutzucker/150) U/h
- Insulin nicht absetzen, wenn Glukose < 90, sondern iv Glukosezufuhr erhöhen
- Erwägen Sie die Umstellung auf SQ-Insulin, wenn der Patient die PO-Ernährung wieder aufnimmt
Elektrolyte
- Folgen Sie den Elektrolyten eng alle 4-6 h (alle 2 h ganz am Anfang), bis sich die Anionenlücke geschlossen hat
- Kalium:
- 10-15 mEq/h für mindestens die ersten 4 h
- Unabhängig vom anfänglichen Kaliumspiegel, für ein Ziel von 4–5 mEq/L
- Kalium verschiebt sich aufgrund von Insulin zurück in das intrazelluläre Kompartiment und führt zu Hypokaliämie falls unkorrigiert
- Phosphat: 1-2 mg/dl
- Magnesium: 2 mÄq/l
Übersäuerung
- In der Regel wird sich dies durch eine Insulinbehandlung beheben
- Bikarbonat nur verabreichen, wenn pH < 7.0 oder hämodynamische Instabilität (selten)
Auslösende Faktoren
- Diagnostizieren und behandeln
Andere
- Erwägen Sie je nach Risiko eine Thromboseprophylaxe
abwehr
- Diabetes managen
- Überwachen Sie den Blutzuckerspiegel
- Passen Sie die Insulindosis nach Bedarf an
- Überprüfen Sie den Ketonspiegel
- Bereiten Sie sich darauf vor, schnell zu handeln
Denken Sie daran,
- DKA ist ein lebensbedrohlicher medizinischer Notfall, der durch die biochemische Trias Ketonämie, Hyperglykämie, und Azidämie
- Die bettseitige Überwachung von Kapillarketonen, Glukose, Blutgasen und Elektrolyten wird verwendet, um die Erstdiagnose zu stellen und das Management zu steuern
- Ausgewogene Elektrolytlösungen lösen die Azidose schneller auf, enthalten jedoch nicht genügend Kalium, um ihre sichere Verwendung außer in der Intensivpflege zu rechtfertigen
- Die Fortführung von langwirksamen Insulinen kann Komplikationen während des Übergangs von iv zu SQ-Insulin reduzieren
- Eine frühzeitige Einbindung von Diabetikerteams ist erforderlich
Empfohlene Lektüre
- Levy N, Penfold NW, Dhatariya K. Perioperatives Management des Patienten mit Diabetes, der eine Notoperation erfordert. BJA-Ausbildung. 2017;17(4):129-136.
- Hallet A, Modi A, Levy N. Entwicklungen in der Behandlung von diabetischer Ketoazidose bei Erwachsenen: Implikationen für Anästhesisten. BJA-Ausbildung. 2016;16(1):8-14.
- Patel K, Kohli-Seth R. Kapitel 210. Diabetische Ketoazidose. In: Atchabahian A, Gupta R. Hrsg. Der Anästhesie-Leitfaden. McGraw-Hügel; 2013. Zugriff am 17. Januar 2023.
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