Lernziele

• Beschreiben Sie die diabetische Ketoazidose
• Erkennen Sie die Symptome und Anzeichen einer diabetischen Ketoazidose
• Anästhesiemanagement eines Patienten mit diabetischer Ketoazidose

Definition und Mechanismen

• Diabetische Ketoazidose (DKA) ist eine potenziell lebensbedrohliche Komplikation von Diabetes mellitus
• DKA resultiert aus einem relativen oder absoluten Insulinmangel mit einem Überschuss an hyperglykämischen Hormonen (dh Glukagon, Katecholaminen, Cortisol und Wachstumshormon), was dazu führt Hyperglykämie aufgrund erhöhter Glukoneogenese, beschleunigter Glykogenolyse und beeinträchtigter Glukoseverwendung durch peripheres Gewebe
• DKA führt zur Lipolyse und zur Synthese von Ketosäuren zur Verwendung als Brennstoff
• Ketosäuren auslösen metabolische Azidose und Polyurie, was zu schwerer Dehydratation führt
• DKA tritt am häufigsten bei Patienten mit Typ-1-Diabetes auf, kann aber auch bei Patienten mit Typ-XNUMX-Diabetes auftreten Typ 2 Diabetes (Rare)
• Auslöser sind Infektionen oder Entzündungen (z. B. Lungenentzündung, HWI, Fußgeschwür, abdominale [Appendizitis, Cholezystitis, Pankreatitis]), unzureichende Insulinverabreichung, Herzinfarkt, Schlaganfall, bestimmte Medikamente (z. Steroide, Kokain), Schwangerschaft und das Trauma zu lösen, die

Anzeichen und Symptome

• Polydipsie
• Polyurie
• Sich übergeben und erbrechen müssen
• Bauchschmerzen
• Schwäche und Müdigkeit
• Tief keuchende Atmung (Kussmaul-Atmung)
• Fruchtig duftender Atem
• Verwechslung
• Hyperglykämie
• Ketonurie

Risikofaktoren

• Patienten mit Typ-1-Diabetes
• Patienten, die häufig Insulingaben auslassen

Komplikationen

Die häufigsten Komplikationen stehen im Zusammenhang mit der Behandlung von DKA mit Flüssigkeiten und Elektrolyte

• Hypoglykämie
• Hypokaliämie
• Hirnödem

Pathophysiologie

Behandlung

Patienten mit DKA erhalten eine Notfallbehandlung im Krankenhaus, einschließlich:

• Iv Insulin zur Senkung der Ketone
• Flüssigkeiten, um Austrocknung zu verhindern
• Elektrolytersatz: Natrium, Kalium und Chlorid
• Antibiotika, wenn auch eine Infektion vorliegt

Verwaltung

Flüssigkeiten

• Das durchschnittliche Flüssigkeitsdefizit bei DKA beträgt 6 l
• Beginnen Sie mit 500-1500 ml Kolloidbolus, wenn klinisch hypovolämisch (Unterdruck, Tachykardie)
• Der anfängliche Bolus sollte normaler Kochsalzlösung (NS; 0.9 % Kochsalzlösung) Bolus 10-15 ml/kg sein
• Wechseln Sie danach zu ½ NS mit 20 mEq/L Kalium
• Ersetzen Sie wie gewohnt laufende intraoperative Blut- und Flüssigkeitsverluste
• Wechseln Sie die Flüssigkeit zu D5W mit ½ NS, wenn der Blutzucker auf 250 mg/dL fällt und die Anionenlücke immer noch vorhanden ist → ermöglicht die Insulinverabreichung, um Keton zu reduzieren, ohne dies zu verursachen Hypoglykämie

Insulin

• Normales Insulin 10 U i.v. Bolus, gefolgt von einer Infusion mit (Blutzucker/150) U/h
• Insulin nicht absetzen, wenn Glukose < 90, sondern iv Glukosezufuhr erhöhen
• Erwägen Sie die Umstellung auf SQ-Insulin, wenn der Patient die PO-Ernährung wieder aufnimmt

Elektrolyte

• Folgen Sie den Elektrolyten eng alle 4-6 h (alle 2 h ganz am Anfang), bis sich die Anionenlücke geschlossen hat
• Kalium:
  • 10-15 mEq/h für mindestens die ersten 4 h
  • Unabhängig vom anfänglichen Kaliumspiegel, für ein Ziel von 4–5 mEq/L 
  • Kalium verschiebt sich aufgrund von Insulin zurück in das intrazelluläre Kompartiment und führt zu Hypokaliämie falls unkorrigiert
• Phosphat: 1-2 mg/dl 
• Magnesium: 2 mÄq/l

Übersäuerung

• In der Regel wird sich dies durch eine Insulinbehandlung beheben
• Bikarbonat nur verabreichen, wenn pH < 7.0 oder hämodynamische Instabilität (selten)

Auslösende Faktoren

• Diagnostizieren und behandeln

Andere

• Erwägen Sie je nach Risiko eine Thromboseprophylaxe

Prävention

• Diabetes managen
• Überwachen Sie den Blutzuckerspiegel
• Passen Sie die Insulindosis nach Bedarf an
• Überprüfen Sie den Ketonspiegel
• Bereiten Sie sich darauf vor, schnell zu handeln

Denken Sie daran,

• DKA ist ein lebensbedrohlicher medizinischer Notfall, der durch die biochemische Trias Ketonämie, Hyperglykämie, und Azidämie
• Die bettseitige Überwachung von Kapillarketonen, Glukose, Blutgasen und Elektrolyten wird verwendet, um die Erstdiagnose zu stellen und das Management zu steuern
• Ausgewogene Elektrolytlösungen lösen die Azidose schneller auf, enthalten jedoch nicht genügend Kalium, um ihre sichere Verwendung außer in der Intensivpflege zu rechtfertigen
• Die Fortführung von langwirksamen Insulinen kann Komplikationen während des Übergangs von iv zu SQ-Insulin reduzieren
• Eine frühzeitige Einbindung von Diabetikerteams ist erforderlich

Empfohlene Lektüre

• Levy N, Penfold NW, Dhatariya K. Perioperatives Management des Patienten mit Diabetes, der eine Notoperation erfordert. BJA-Ausbildung. 2017;17(4):129-136.
• Hallet A, Modi A, Levy N. Entwicklungen in der Behandlung von diabetischer Ketoazidose bei Erwachsenen: Implikationen für Anästhesisten. BJA-Ausbildung. 2016;16(1):8-14.
• Patel K, Kohli-Seth R. Kapitel 210. Diabetische Ketoazidose. In: Atchabahian A, Gupta R. Hrsg. Der Anästhesie-Leitfaden. McGraw-Hügel; 2013. Zugriff am 17. Januar 2023.

Klinische Updates

Tinsley et al. (British Journal of Anaesthesia, 2025) heben die perioperativen Risiken von nicht-insulinpflichtigen Diabetesmedikamenten hervor und betonen, dass SGLT-2-Hemmer das Risiko erheblich erhöhen. euglykämische diabetische Ketoazidose (DKA) Bei chirurgischem Stress, Fasten oder schwerer Erkrankung sollte die Einnahme von SGLT-2-Hemmern unterbrochen werden. Die Empfehlung lautet, die Einnahme mindestens 48 Stunden vor der Operation zu unterbrechen und erst wieder zu beginnen, wenn die orale Nahrungsaufnahme gesichert ist und die Ketonwerte im Normbereich liegen. Zusätzlich sollte bei Hochrisikopatienten eine routinemäßige perioperative Ketonkörperüberwachung erfolgen. 

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Rogers WK et al. (Anesthesiology, 2025) betonen, dass Eine diabetische Ketoazidose (DKA) in der Schwangerschaft kann auch bei niedrigeren oder sogar normalen Glukosewerten auftreten (euglykämische DKA).Dies erfordert ein hohes Maß an Aufmerksamkeit bei geburtshilflichen Patientinnen mit Typ-1-, Typ-2- oder Gestationsdiabetes. Der Review hebt hervor, dass die Diagnose auf einer metabolischen Azidose mit Anionenlücke und Ketonämie und nicht allein auf einer Hyperglykämie basieren sollte. Empfohlen wird ein umgehendes Vorgehen mit aggressiver Flüssigkeitszufuhr (6–10 l/24–36 h), intravenöser Insulininfusion (0.1 IE/kg/h), frühzeitigem Kaliumsubstitution, Gabe von Glukose bei einem Glukosewert unter 200 mg/dl und kontinuierlicher fetaler Überwachung. 

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