Lernziele

• Erkennen Sie die Anzeichen und Symptome einer perioperativen Nebennierenkrise
• In der Lage sein, eine perioperative Nebennierenkrise zu behandeln
• Anästhesiemanagement eines Patienten unter chronischer Steroidtherapie

Definition und Mechanismen

• Eine chronische Steroidtherapie wird zur Behandlung vieler häufiger Erkrankungen eingesetzt (z. entzündlicher Darmerkrankung, rheumatologische Erkrankung, Asthma, chronisch obstruktive Lungenerkrankungund Immunsuppression bei Transplantatempfängern)
• Patienten unter chronischer Steroidtherapie können sich entwickeln Sekundär- Nebennieren-Insuffizienz
  • Bei Patienten unter chronischer Steroidtherapie kann es zu einer Unterdrückung der HPA-Achse kommen
  • Folge niedrige CRH- und ACTH-Spiegel, was zu einer Atrophie der adrenalen Zona fasciculata und einer Abnahme der Cortisolproduktion führt = sekundär Nebennieren-Insuffizienz
  • Das Renin-Angiotensin-Aldosteron-System bleibt intakt
  • Kein Mineralocorticoid-Mangel
  • Unzureichende Cortisolspiegel können zur Vasodilatation und zur Vasodilatation prädisponieren Unterdruck
• Sekundär Nebennieren-Insuffizienz kann sich als manifestieren Nebennierenkrise in der perioperativen Phase

Hypothalamus-Hypophysen-Nebennieren (HPA)-Achse

• Akuter physiologischer oder psychischer Stress aktiviert die HPA-Achse
• Hypothalamus produziert Corticotropin-Releasing-Hormon (CRH)
• CRH stimuliert die Produktion des adrenocorticotropen Hormons (ACTH) im Hypophysenvorderlappen
• ACTH signalisiert die Cortisolproduktion in den Nebennieren
• Die Cortisolproduktion wird über negative Rückkopplungsschleifen selbst reguliert, was zu einer verringerten Produktion von CRH und ACTH führt

Rollen von Cortisol

• Glukoneogenese stimulieren
• Katecholamin-Produktion
• Aktivierung von Anti-Stress- und entzündungshemmenden Signalwegen
• Aufrechterhaltung des Herzzeitvolumens und der Kontraktilität durch Modulation der β-Rezeptorsynthese und -funktion
• Verbessern Sie den Gefäßtonus durch eine erhöhte Empfindlichkeit gegenüber Katecholaminen

Anzeichen und Symptome

Anzeichen und Symptome einer Nebennierenkrise bei wachen Patienten können sein:

• Bewusstseinstrübung
• Bauchschmerzen
• Übelkeit und Erbrechen
• Schwäche
• Unterdruck

Diese Anzeichen und Symptome fehlen beim narkotisierten Patienten weitgehend und sind beim postoperativen Patienten unspezifisch → schwer, anhaltend Unterdruck das schlecht auf Flüssigkeits- und Vasopressortherapie anspricht

Behandlung

Eine perioperative Nebennierenkrise kann lebensbedrohlich sein und erfordert eine sofortige Erkennung und Behandlung

• Stressdosierte Steroide 
• Unterstützende Pflege mit Flüssigkeiten und Vasopressoren

Management

Risikostratifizierung

1. Patienten, bei denen eine sekundäre Nebenniereninsuffizienz diagnostiziert wurde

• Nachweisbar durch Kurzwirkungs-ACTH-Test
• Erfordern Sie perioperative Stressdosis-Steroide mit einer Dosierung basierend auf dem chirurgischen Stressrisiko

2. Patienten mit hohem Risiko einer Unterdrückung der HPA-Achse

• Patienten, die für > 20 Wochen mit einem Glukokortikoid in Dosen behandelt werden, die > 3 mg/Tag Prednison entsprechen, oder die klinische Merkmale von aufweisen Cushing-Syndrom
• Perioperative Belastungsdosis-Steroide mit Dosierung basierend auf der chirurgischen Belastung

3. Patient mit geringem Risiko einer Unterdrückung der HPA-Achse

• Patienten, die < 3 Wochen lang mit einer beliebigen Dosis von Glucocorticoid, morgendlichen Dosen von Prednison ≤ 5 mg/Tag oder Prednison 10 mg/Tag jeden zweiten Tag behandelt wurden
• Perioperative Stressdosis-Steroide sind nicht erforderlich, es sei denn, diese Patienten zeigen Anzeichen einer Unterdrückung der HPA-Achse

4. Patienten mit mittlerem Risiko einer Unterdrückung der HPA-Achse

• Patienten unter chronischer Steroidtherapie, die nicht in eine der oben genannten Kategorien fallen (>5 mg/Tag, aber <20 mg/Tag)
• Überweisen Sie die Patienten zu präoperativen Tests, um die Integrität der HPA-Achse zu bestimmen
• Entscheiden Sie auf Grundlage des perioperativen Zustands des Patienten (z. B. hämodynamischer Status) und des Operationsrisikos, ob Stressdosis-Steroide verabreicht werden sollen oder nicht

Dosieren

• Operation mit mittlerem Risiko: Hydrocortison 50 mg iv alle 8 Stunden x 3 Dosen
• Operation mit hohem Risiko: Hydrocortison 100 mg iv alle 8 Stunden x 3 Dosen

Denken Sie daran,

• Patienten, die chronische Steroide einnehmen, sind in Stressphasen aufgrund ihrer abgeschwächten Fähigkeit, eine Cortisolreaktion aufzubauen, einem Risiko für eine Nebennierenkrise ausgesetzt
• Das Risiko des Patienten für eine Nebennierenkrise muss gegen die Risiken einer unnötigen Steroidsubstitution abgewogen werden

Empfohlene Lektüre

• Liu MM, Reidy AB, Saatee S, Collard CD. Perioperatives Steroidmanagement: Ansätze basierend auf aktuellen Erkenntnissen. Anästhesiologie. 2017;127:166-172.

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