学習目標
- 右心不全（RHF）の病因
- RHFの治療
- RHFの麻酔管理
定義とメカニズム
- 右心不全 (RHF) は、主に右心室 (RV) だけでなく、三尖弁と右心房の右心構造の機能不全として定義されます。
- 大静脈の流れが損なわれ、正常な中心静脈圧で右心臓が肺を灌流する能力が損なわれることも、RHF の原因となる可能性があります。
- 心室の相互依存性とは、一方の心室の機能、容積、または圧力が他方の心室の機能、容積、または圧力に直接影響を与える現象であり、左心室機能不全の場合の右心不全の一因となります。
- 逆に、右室の圧力または容量の過負荷が発生すると、右室が左室のパフォーマンスに影響を与え、左室の前負荷と収縮性が低下する可能性があります
- 心臓の右側の充満圧の上昇は、後進不全および全身静脈うっ血につながります
- 後方障害:
- 基本的な管理原則には、収縮性を維持し、後負荷を最小限に抑えながら、速度、リズム、灌流、および前負荷を最適化することが含まれます。
兆候と症状
- 息切れ
- 胸の不快感
- 動悸
- 腫れ
- 頸静脈圧の上昇/頸静脈拡張
- 肝頸静脈逆流
- 末梢浮腫
- 膨満感・早期満腹・腹部不快感
- 肝脾腫・肝拍動
- 腹水症
- 胸水
- プロミネント S2 (P2) (PH)
- 右側の S3 ギャロップ
- TR雑音
- RVヒーブ
- 逆説的なパルス
目的
| RV収縮性の低下 | RV ボリューム過負荷 | 右室圧過負荷 | |
|---|---|---|---|
| 急性 | 敗血症 | アシドーシス | |
| LVAD サポート | 低酸素症 | ||
| 心筋炎 | 急性呼吸促拍症候群 | ||
| 周術期損傷・虚血（心臓切開後） | 陽圧換気 | ||
| 肺炎 | |||
| 機械換気 | |||
| 慢性的 | 右心室 心筋症 | 左心疾患 | |
| 不整脈原性右心室 心筋症 | 単心室 | ||
| エプスタイン奇形 | 心膜疾患 | ||
| 肺逆流 | 肺高血圧症（PH） | ||
| 大動脈の転位 | 慢性血栓塞栓性 肺高血圧症（PH） | ||
| 三尖弁逆流（TR） | 肺動脈弁狭窄症 | ||
| シャントを伴う先天性心疾患（ASDまたは肺静脈還流異常） | 左側弁膜症 | ||
| 拘束型心筋症 | |||
| 慢性閉塞性肺疾患 | |||
| 右室流出路閉塞 | |||
RHF につながるもう XNUMX つの重要なメカニズムは、内因性 RV 心筋疾患です。
RHF は、次の条件で見られる充填障害によって引き起こされる可能性があります。
診断
- 胸部X線
- 心電図
- 心エコー図
- 血液検査（ナトリウム利尿ペプチド）
- MRI/CT
- 心臓カテーテル
治療
急性 RHF
- ボリューム管理
- 利尿薬
- ループ利尿薬＋サイアザイド利尿薬
- アルドステロン拮抗薬
- 炭酸脱水酵素阻害剤
- 腎代替療法
- 静脈-静脈血液濾過
- 限外ろ過
- 利尿薬
- 血管作動薬療法
- 後負荷軽減
- 静脈内ニトログリセリンおよびニトロプルシドナトリウムを含む非選択的血管拡張薬
- ホスホジエステラーゼ-5阻害剤
- fAugment 収縮性
- ミルリノン
- ドブタミン
- 灌流を維持する
- ドーパミン
- ノルエピネフリン
- エピネフリン
- アルギニンバソプレシン
- フェニレフリン
- 後負荷軽減
慢性RHF
- 利尿薬と減塩
- 併用療法：ループ利尿薬とサイアザイド
- レニン・アンギオテンシン・アルドステロン系阻害剤、ベータ遮断薬、ヒドララジン
- ジゴキシン
- 肺血管拡張薬
- プロスタサイクリン類似体
- エポプロステノール
- トレプロスチニル
- イロプロスト
- ホスホジエステラーゼ-5阻害剤
- エンドセリン受容体拮抗薬
- プロスタサイクリン類似体
- 機械的循環サポート
- ECMO
- RVAD
- 補助人工心臓
- 移植
| Classification | 用量（明記されていない限りiv） | エフェクト | Advantages | デメリット | |
|---|---|---|---|---|---|
| ノルエピネフリン | 昇圧剤 | 0.02～0.2μg/kg/分 | 血管収縮、↑SVR、↑心筋 O2 送達、↑PVR | 安価、滴定しやすい、親しみやすい | 不整脈、高用量で↑PVR |
| バソプレシン | 昇圧剤 | 1～4台/分 | 血管収縮、↑SVR、内皮一酸化窒素経路を介した低用量での肺血管拡張、↑心筋 O2 送達 | カテコールアミンを節約し、ノルアドレナリンより PVR の↑が少なく、滴定が容易 | 高額、徐脈、内臓虚血 |
| ドブタミン | イノダイレーター | 2.5～10μg/kg/分 | 強心性、↑収縮性、↓SVR、PVR | 滴定しやすい、安い | ↑酸素需要、頻脈性不整脈、全身性低血圧 |
| ミルリノン | イノダイレーター | 0.75～0.75μg/kg/分 | 強心性、↑収縮性、↓SVR、PVR | 肺血管拡張 | 全身の 低血圧 |
| レボシメンダン | イノダイレーター | 負荷量: 6 分かけて 12 ～ 10 μg/kg/分、続いて 0.1 μg/kg/分を注入 | ↑収縮性 | 心筋酸素要求量への影響なし | 高価、頻脈、 低血圧、頭痛 |
| シルデナフィル | 肺血管拡張薬 | 10mgのtds 経口: 20-100 mg tds | ↓PVR、↑収縮性 | 慢性疾患患者への経口投与 | 長い終末半減期 (4e18 h)、↓SVR |
| エポプロステノール | 肺血管拡張薬 | 1～2ng/kg/分 ネブライザー: 0.2 ～ 0.3 µg/mil の溶液を 10 ～ 20 ml/min | ↓PVR、↑V/Qミスマッチ | 一酸化窒素と同じくらい効率的 | 全身の 低血圧 静脈内投与、紅潮、頭痛 |
麻酔管理
推奨される読書
- ヒューストン BA、ブリテン EL、テッドフォード RJ。 そうです、心室不全です。 N Engl J Med. 2023;388(12):1111-1125。
- Price LC、Martinez G、Brame A 他非心胸部、非産科手術を受ける肺高血圧症患者の周術期管理：系統的レビューと専門家のコンセンサス声明。 ブラ・J・アナエス。 2021;126(4):774-790.
- Murphy, E., Shelley, B., 2019. 右心室機能不全の臨床症状と管理。 BJA 教育 19、183–190。
- Cops J、Mullens W、Verbrugge FH、他。 選択的な腹部静脈うっ血は、心機能が維持されているにもかかわらず、腎臓および肝臓の形態学的および機能的な有害な変化を誘発します。 Sci Rep. 2018;8(1):17757。
- Cops J、Mullens W、Verbrugge FH、他。 ラットモデルにおける心腎相互作用を調査するための選択的腹部静脈うっ血。 PLoSワン。 2018;13(5):e0197687. 2018 年 29 月 XNUMX 日公開。
- Konstam MA、Kiernan MS、Bernstein D、他。 右心不全の評価と管理：米国心臓協会の科学的声明。 循環。 2018;137(20):e578-e622.
- Murphy, E., Shelley, B., 2018. 右心室 - 麻酔と集中治療のための構造的および機能的重要性。 BJA 教育 18、239–245。
- Gorter TM、van Veldhuisen DJ、Bauersachs J、他駆出率が保存された心不全における右心機能障害および障害：メカニズムと管理。 欧州心臓病学会の心不全協会を代表する立場表明。 Eur J Heart Fail. 2018;20(1):16-37.
- ケビン・LG。 2007年。右心室不全。 麻酔クリティカルケアと疼痛の継続教育。 7;3:89-94。
ご連絡をお待ちしております。 エラーを検出した場合は、メールでお問い合わせください customerservice@nysora.com
