Bloc du nerf sciatique - Technique des repères et du stimulateur nerveux

Élisabeth Gartner, Élisabeth Fouché, Olivier Choquet, Admir Hadzic et Jerry D. Vloka

INTRODUCTION

Victor Pauchet, chirurgien français, décrit pour la première fois le bloc du nerf sciatique dans L'Anesthésie Régionale en 1920 : « le site d'insertion de l'aiguille pour bloquer le nerf sciatique au niveau de la hanche : 3 cm le long de la perpendiculaire qui coupe en deux une ligne tracée entre les grand trochanter et l'épine iliaque postéro-supérieure. Cette technique a depuis été appelée "l'approche classique de Labat", peut-être parce qu'elle a été décrite pour la première fois dans la littérature anglophone en 1923 par Gaston Labat, un élève de Pauchet, dans son livre Anesthésie régionale : sa technique et son application clinique. Le livre de Labat a connu plusieurs réimpressions de la première édition de l'un des premiers manuels d'anesthésie régionale en anglais. Curieusement, ce livre ressemblait beaucoup à L'Anesthésie Régionale. La même année, Labat fonde l'American Society of Regional Anesthesia (ASRA). Pour l'anecdote, Labat avait l'intention de nommer le nouveau groupe "The Labat Society" en son honneur, mais le nom ASRA reste aujourd'hui tel que nous le connaissons. Alon Winnie a finalement modifié l'approche de Labat en 1975. Des alternatives, telles que l'approche antérieure décrite par George Beck en 1963 et l'approche de lithotomie décrite par Prithvi Raj en 1975, ont été conçues pour permettre le blocage du nerf sciatique chez le patient en décubitus dorsal. Un certain nombre d'autres approches ont été proposées, dont la plupart incluent des modifications mineures. Les plus utiles de ces nouvelles techniques sont probablement l'approche sous-fessière et parasacrée introduite respectivement par Pia di Benedetto et Philippe Cuvillon. Dans ce chapitre, nous nous concentrons sur l'approche classique du bloc du nerf sciatique, les modifications parasacrée et sous-fessière, et l'approche antérieure.

Indications et contre-indications

Les indications du bloc du nerf sciatique comprennent la chirurgie des membres inférieurs, associée à une fémoral ou bloc compartimental du psoas. Pour la chirurgie distale du membre inférieur, cependant, des approches plus distales telles que bloc de cheville or bloc du nerf sciatique poplité sont préférables dans la mesure du possible. Notez que le bloc du nerf sciatique doit souvent être combiné avec des blocs supplémentaires, tels que plexus lombaire (nerf fémoral ou saphène) lorsqu'une anesthésie de tout le membre inférieur est souhaitée.

Les contre-indications au bloc du nerf sciatique peuvent inclure des infection et escarres au site d'insertion, coagulopathie, troubles préexistants du système nerveux central ou périphérique et allergie à l'anesthésie locale.

Anatomie fonctionnelle

L'union du tronc lombo-sacré avec les trois premiers nerfs sacrés forme le plexus sacré (Figure 1). Le tronc lombo-sacré naît de l'anastomose des deux derniers nerfs lombaires avec la branche antérieure du premier nerf sacré. Cette structure reçoit les branches antérieures des deuxième et troisième nerfs sacrés, formant le plexus sacré. Le plexus sacré a la forme d'un triangle pointant vers l'échancrure sciatique, sa base s'étendant sur le foramen sacré antérieur. Il repose sur la face antérieure du muscle piriforme et est recouvert par le fascia pelvien, qui le sépare des vaisseaux hypogastriques et des organes pelviens. Sept nerfs proviennent du plexus sacré : six branches collatérales et une branche terminale, le nerf sciatique, le plus gros nerf du plexus (Figure 2).

FIGURE 1. Formation du plexus sacré.

FIGURE 2. Trajet du nerf sciatique à la sortie du bassin.

Le nerf sciatique est le plus grand nerf périphérique du corps et mesure plus de 1 cm de largeur à son origine. Il sort du bassin par la grande échancrure sciatique sous le muscle piriforme, puis descend entre le grand trochanter du fémur et la tubérosité ischiatique. Le nerf court ensuite le long de la cuisse postérieure jusqu'au tiers inférieur du fémur, où il diverge en deux grandes branches, les nerfs tibial et péronier commun. Cette division peut se produire à n'importe quel niveau proximal du tiers inférieur du fémur. Les nerfs péronier et tibial communs sont séparés dès leur origine au niveau du plexus sacré (15 %) ; dans ce cas, le nerf péronier commun perce généralement le muscle piriforme. Le trajet du nerf sciatique peut être estimé en traçant une ligne sur l'arrière de la cuisse partant de l'apex du creux poplité jusqu'au milieu de la ligne joignant la tubérosité ischiatique à l'apex du grand trochanter. Dès son apparition, le nerf sciatique dégage également de nombreuses branches articulaires (hanche, genou) et musculaires.

FIGURE 3. Zone parasacrée. Coupe transversale au niveau S3. 1, os iliaque ; 2, sacrum ; 3, muscle fessier ; 4, muscle piriforme ; 5, aponévrose pelvienne ; 6, plexus fessier inférieur ; 7, tronc lombo-sacré ; 8, première racine sacrée ; 9, deuxième racine sacrée

FIGURE 4. Tomodensitométrie (TDM) de la zone parasacrée, au niveau S3. 1, os iliaque ; 2, sacrum ; 3, muscle fessier ; 4, muscle piriforme ; 5, aponévrose pelvienne ; 6, plexus fessier inférieur ; 7, tronc lombo-sacré ; 8, première racine sacrée ; 9, vessie.

Dans la partie supérieure de son parcours, le nerf sciatique se trouve profondément dans le muscle grand fessier et repose sur la face postérieure de l'ischion (Chiffres 3 et 4). Le nerf sciatique traverse les muscles rotateurs externes, obturateur interne et gemelli, puis passe au carré fémoral. Le carré fémoral sépare le nerf sciatique de l'obturateur externe et de l'articulation de la hanche. Médialement, le nerf cutané postérieur de la cuisse et le plexus fessier inférieur accompagnent le nerf sciatique, tandis que plus distalement le nerf sciatique repose sur le grand adducteur. Le long chef du biceps fémoral croise obliquement le nerf sciatique. Les branches articulaires du nerf sciatique naissent de la partie supérieure du nerf et alimentent l'articulation de la hanche en perforant la partie postérieure de sa capsule. Cependant, les branches articulaires dérivent parfois directement du plexus sacré. Les branches musculaires du nerf sciatique innervent le fessier, le biceps fémoral, la tête ischiatique du grand adducteur, le demi-tendineux et les muscles semi-membraneux (Figure 5; Tableau 1). Les branches de la tête ischiatique des muscles grand adducteur et semi-membraneux proviennent d'un tronc commun. Le nerf du chef court du biceps fémoral provient de la division péronière commune, tandis que les autres branches musculaires proviennent de la division tibiale du nerf sciatique.

FIGURE 5. Nerf sciatique. Course descendante et branches motrices vers les muscles ischio-jambiers.

La zone parasacrée est délimitée par l'aponévrose ventrale du muscle piriforme dorsalement, par l'aponévrose pelvienne médialement et par l'aponévrose du muscle obturateur interne latéralement. Le composant péronier commun passe à travers le muscle piriforme ou au-dessus de celui-ci, et seul le composant tibial passe sous le muscle.

Les éléments tibial et péronier commun du nerf sciatique ont chacun leur propre couche externe d'épinèvre. Les deux composants sont en outre entourés d'une couche dense de tissu conjonctif, qui s'étend de l'origine du nerf sciatique à sa bifurcation. Cette couche a reçu plusieurs noms au fil des ans, mais ces derniers temps, on l'appelle communément la « gaine paraneurale » du nerf sciatique. Il a été démontré que l'injection d'anesthésique local profondément dans cette gaine (mais à l'extérieur de l'épinèvre des nerfs tibial ou péronier commun) se propage sur une distance considérable de manière proximale et distale et entraîne un bloc dense d'apparition rapide. Ceci n'est pas considéré comme une injection «intraneurale» car l'injection se produit à l'extérieur de l'épinèvre.

Choix de l'anesthésique local

Malgré sa grande taille, le bloc sciatique nécessite un volume relativement faible d'anesthésique local pour réaliser une anesthésie de l'ensemble du tronc du nerf. Généralement, 20 à 25 ml d'anesthésique local suffisent. Le choix du type et de la concentration de l'anesthésique local doit être basé sur le fait que le bloc est prévu pour une anesthésie chirurgicale ou pour la gestion de la douleur (Tableau 2). Lors de la recherche d'un soulagement prolongé de la douleur, un anesthésique local à action prolongée peut être plus approprié. L'ajout d'épinéphrine peut être justifié chez les patients subissant une amputation au-dessus du genou, chez qui une analgésie prolongée est souhaitée.

Matériel

Comme pour toutes les techniques d'anesthésie régionale, la fréquence cardiaque, la pression artérielle et l'oxymétrie de pouls sont régulièrement surveillées avant d'effectuer le bloc. Le matériel de réanimation et les médicaments d'urgence doivent être immédiatement disponibles et prêts à l'emploi. L'oxygène supplémentaire via un masque facial est systématiquement utilisé avant de donner une sédation. Un plateau d'anesthésie régionale standard est préparé avec le matériel suivant :

• Serviettes stériles et 4 po. × 4 po. compresses de gaze
• Seringue de 20 ml avec anesthésique local
• Gants stériles, marqueur et électrode de surface
• Une aiguille de calibre 1.5 de 25 po pour l'infiltration cutanée
• Une aiguille stimulante isolée de 10 cm de long à biseau court (15 cm pour voie antérieure)
• Stimulateur nerveux périphérique
• Moniteur de pression d'injection

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Interprétation des réponses à la stimulation nerveuse

Les secousses des ischio-jambiers, du mollet, du pied ou des orteils à un courant de 0.3 à 0.5 mA peuvent toutes être utilisées comme signes d'une localisation réussie du plexus sciatique (nerf). Tableau 3 présente des réponses communes à stimulation nerveuse et la marche à suivre pour obtenir la bonne réponse.

DYNAMIQUE DES BLOCS ET GESTION PÉRIOPÉRATOIRE

Le blocage du nerf sciatique peut causer une gêne au patient car l'aiguille traverse les muscles fessiers. Une sédation et une analgésie adéquates sont importantes pour assurer le confort du patient. Le midazolam 2–4 mg peut être administré pour le positionnement du patient et l'alfentanil 500–750 mcg est administré juste avant l'insertion de l'aiguille. Le délai d'apparition typique de ce bloc est de 10 à 25 minutes, selon le type, la concentration et le volume d'anesthésique local utilisé. Les premiers signes d'apparition d'un bloc sont généralement rapportés par le patient comme un sentiment que le pied est « différent » ou qu'il ne peut pas bouger ses orteils.

APPROCHES POSTÉRIEURES DU BLOC DU NERF SCIATIQUE

considérations générales

L'approche postérieure du bloc sciatique a une large applicabilité clinique pour la chirurgie et la gestion de la douleur du membre inférieur. Le bloc nécessite une expertise avec des blocs nerveux plus basiques pour une pratique réussie et sûre. Il est particulièrement bien adapté à la chirurgie du genou, du mollet, du tendon d'Achille, de la cheville et du pied. Il permet une anesthésie complète de la jambe sous le genou à l'exception de la bande médiale de peau qui est innervée par le nerf saphène (Figure 6). Lorsqu'il est combiné avec un nerf fémoral or bloc du plexus lombaire, une anesthésie de presque toute la jambe peut être réalisée.

FIGURE 6. Nerf sciatique. Innervation cutanée.

Distribution de l'anesthésie

Le bloc du nerf sciatique entraîne une anesthésie de la peau de la face postérieure de la cuisse, des ischio-jambiers et des muscles du biceps, d'une partie des articulations de la hanche et du genou et de toute la jambe sous le genou, à l'exception de la peau de la partie médiale aspect du bas de la jambe (voir Figure 6). Selon le niveau de chirurgie, l'ajout d'un saphène or bloc nerveux fémoral peut être requis.

Approche postérieure classique

Repères anatomiques

Les repères de l'abord postérieur du bloc sciatique sont facilement identifiables chez la plupart des patients (Figure 7). Une technique de palpation appropriée est de la plus haute importance car le tissu adipeux recouvrant la région fessière peut masquer ces proéminences osseuses. Les points de repère sont délimités par un marqueur :

1. Grand trochanter
2. épine iliaque postérieure supérieure
3. Site d'insertion de l'aiguille à 4 cm en aval du point médian entre les deux points de repère

FIGURE 7. Bloc du nerf sciatique, voie postérieure.

Technique

Le patient est en décubitus latéral avec une légère inclinaison vers l'avant incliner– cela empêche le « affaissement » des tissus mous dans la région fessière et facilite considérablement la mise en place du bloc. Le pied du côté à bloquer doit être placé au-dessus de la jambe dépendante afin que les secousses du pied ou des orteils puissent être facilement notées. Après nettoyage avec une solution antiseptique, un anesthésique local est infiltré par voie sous-cutanée au niveau du site d'insertion de l'aiguille déterminé.

Les doigts de la main qui palpe doivent être fermement appuyés sur le muscle fessier pour diminuer la distance peau-nerf (Figure 8). La main qui palpe ne doit pas être déplacée pendant le placement du bloc ; même de petits mouvements de la main qui palpe peuvent modifier considérablement la position du site d'insertion de l'aiguille car la peau et les tissus mous de la région fessière sont très mobiles. L'aiguille est introduite selon un angle perpendiculaire au plan sphérique de la peau (Figure 8A et B). La stimulateur nerveux doit être initialement réglé pour fournir un courant de 1.0 à 1.5 mA (2 Hz, 100 μsec) afin de permettre la détection des contractions des muscles fessiers et la stimulation du nerf sciatique.

FIGURE 8. A et B. Bloc du nerf sciatique, abord postérieur. L'insertion de l'aiguille se fait dans le plan perpendiculaire ; la main qui palpe est pressée fermement pour diminuer la distance peau-nerf et stabiliser l'anatomie.

Au fur et à mesure que l'aiguille avance, les premières secousses observées proviennent des muscles fessiers. Ces secousses indiquent simplement que la position de l'aiguille est encore trop peu profonde. L'objectif est d'obtenir des contractions visibles ou palpables des ischio-jambiers, des muscles du mollet, du pied ou des orteils à un courant de 0.3 à 0.5 mA. Les secousses des ischio-jambiers sont également acceptables car cette approche bloque le nerf proximal à la séparation des branches neuronales du muscle des ischio-jambiers. Une fois les contractions fessières disparues, on observe une réponse rapide du nerf sciatique à la stimulation (contractions des ischio-jambiers, du mollet, du pied ou des orteils). Une fois la stimulation initiale du nerf sciatique obtenue, le courant de stimulation est progressivement diminué jusqu'à ce que des secousses soient encore visibles ou ressenties à un courant de 0.3 à 0.5 mA. Cela se produit généralement à une profondeur de 5 à 8 cm. Après une aspiration négative du sang, 15 à 25 ml d'anesthésique local sont injectés (Figure 9). Toute résistance à l'injection d'anesthésique local doit inciter à retirer l'aiguille de 1 mm. L'injection est alors retentée. Une résistance persistante aux injections doit inciter à retirer complètement l'aiguille et à assurer la perméabilité de l'aiguille avant sa réintroduction.

FIGURE 9. Bloc du nerf sciatique, voie postérieure. Dispersion de l'anesthésique local après injection.

Bloc continu

Le bloc continu du nerf sciatique est une technique d'anesthésie régionale avancée, et l'expérience de la technique à un seul coup est recommandée pour garantir son efficacité et sa sécurité. Le bloc du nerf sciatique continu a été décrit par Gross en 1956. La technique actuelle utilisée est similaire à l'injection en une seule injection ; cependant, une légère angulation de l'aiguille dans le sens caudal est nécessaire pour faciliter l'enfilage du cathéter. La fixation et l'entretien du cathéter sont faciles et pratiques. Cette technique peut être utilisée pour la chirurgie et la gestion de la douleur postopératoire chez les patients subissant une grande variété de chirurgies de la jambe, du pied et de la cheville. L'indication la plus importante pour l'utilisation de ce bloc est peut-être l'amputation du membre inférieur.

Technique

Le positionnement du patient, le marquage des repères, la préparation de la peau et l'infiltration anesthésique locale sont effectués comme décrit ci-dessus. Une aiguille stimulante isolée de 8 à 10 cm de long (de préférence une pointe de type Tuohy) est insérée de la même manière que pour la technique d'injection unique. L'ouverture de l'aiguille doit être orientée distalement (pointant vers le pied du patient) pour faciliter l'insertion du cathéter.

Après avoir obtenu le réponse motrice à un courant de 0.3 à 0.5 mA, un bolus de 20 ml d'anesthésique local est injecté. Ceci est suivi par l'insertion du cathéter 5 cm au-delà de la pointe de l'aiguille (Figure 10). Le cathéter est ensuite aspiré pour vérifier le placement intravasculaire par inadvertance.

Un certain nombre de techniques pour fixer le cathéter à la peau ont été proposées. Une préparation de peau de benjoin suivie de l'application d'un pansement transparent et d'une bande de tissu est une de ces méthodes simples et efficaces. Le port de perfusion doit être clairement marqué comme "bloc sciatique continu".

FIGURE 10. Bloc sciatique continu, voie postérieure. On voit le trajet du cathéter (1) et la zone de contraste de forme fusiforme indiquant la propagation de l'anesthésique local dans la gaine du nerf sciatique (2). Dans cet exemple, seulement 2 ml d'anesthésique local sont injectés.

Infusion continue

Perfusion continue est toujours initié après un bolus initial d'anesthésique local dilué à travers le cathéter. La ropivacaïne 0.2 % est couramment utilisée à cette fin (15 à 20 ml). Des solutions diluées de bupivacaïne ou de L-bupivacaïne conviennent également, mais peuvent entraîner un blocage moteur indésirablement plus important. La perfusion est initiée à 10 mL/h ou 5 mL/h lorsqu'une dose d'analgésie contrôlée par le patient (PCA) est prévue (5 mL).

Approche parasacrée

Décrit par Mansour en 1993, le bloc du nerf sciatique parasacral est bien adapté à une perfusion continue d'anesthésique local. De plus, ce bloc présente les caractéristiques d'un bloc plexique et permet une anesthésie de l'ensemble du plexus sacré et du nerf obturateur. Ripart a rapporté un taux de réussite de 94% dans sa série de 400 cas de bloc du nerf sciatique parasacral. L'approche parasacrée du bloc sciatique a une large applicabilité clinique pour la chirurgie et la gestion de la douleur du membre inférieur, en particulier lorsqu'elle est combinée avec un fémoral ou bloc compartimental du psoas. Cette technique est associée à un taux de réussite élevé et est particulièrement bien adaptée à la chirurgie du creux poplité et du genou.

Distribution de l'anesthésie

Le bloc du nerf sciatique parasacral entraîne une anesthésie de la peau de la partie postérieure de la cuisse, des ischio-jambiers et des muscles du biceps fémoral ; partie de l'articulation de la hanche et du genou; et toute la jambe sous le genou sauf la peau cutanée médiale de la partie inférieure de la jambe (voir Figure 6). Morris a démontré l'extension de l'anesthésie au nerf obturateur après un bloc du nerf sciatique, comme testé par la présence d'une faiblesse du muscle adducteur sur une échelle numérique. Jochum a cependant suggéré que le nerf obturateur est sporadiquement affecté par le bloc du nerf sciatique parasacral.

Repères anatomiques

Les repères de l'approche parasacrée du bloc sciatique sont facilement identifiables chez la plupart des patients (Figure 11). Une technique de palpation soignée est importante car le tissu adipeux recouvrant la région fessière peut masquer ces proéminences osseuses (Chiffres 12 et 13). Les points de repère suivants sont délimités par un marqueur :

• Épine iliaque postéro-supérieure (PSIS)
• Tubérosité ischiatique (IT)
• Une ligne entre le SIEP et l'IT est tracée. Le point d'insertion de l'aiguille se trouve à 6 cm caudad du PSIS sur cette ligne. L'aiguille isolée est insérée à ce point et avancée dans un plan sagittal.

FIGURE 11. Approche parasacrée du bloc du nerf sciatique. Sont représentés l'épine iliaque postéro-supérieure (PSIS) et la tubérosité ischiatique (IT). Le site d'insertion de l'aiguille est marqué comme 6 cm caudad par rapport au PSIS sur la ligne reliant le PSIS à l'IT

FIGURE 12. Blocage du nerf sciatique parasacral. Technique de palpation pour identifier l'épine iliaque postéro-supérieure (PSIS).

FIGURE 13. Blocage du nerf sciatique parasacral. Technique de palpation appropriée pour identifier la tubérosité ischiatique. (IT, tubérosité ischiatique ; PSIS, épine iliaque postéro-supérieure.)

Technique

Le patient est positionné en décubitus latéral, similaire à la position requise pour l'abord postérieur classique du bloc sciatique (Figure 13). Le membre dépendant est maintenu droit tandis que le membre à bloquer est fléchi à la fois au niveau de la hanche et du genou. Une sédation et une analgésie appropriées sont obligatoires pour assurer le confort du patient tout au long de la procédure. Après nettoyage avec une solution antiseptique, un anesthésique local est infiltré par voie sous-cutanée au niveau du site d'insertion de l'aiguille déterminé.

• Le contact avec l'os indique généralement le contact de l'aiguille avec les ailes du sacrum ou de l'os iliaque, au-dessus et à proximité de la grande échancrure sciatique.
• Dans ce cas, l'aiguille est retirée et redirigée légèrement caudalement et latéralement.
• Le contact avec l'os peut être utilisé comme test de profondeur. La profondeur de l'aiguille est notée ; l'aiguille ne doit pas être avancée de plus de 2 cm au-delà de cette profondeur. A ce site, le nerf sciatique est abordé au sommet du grand foramen sciatique en quittant le bassin. Faire avancer l'aiguille plus profondément peut exposer les viscères et les vaisseaux pelviens à un risque de blessure.

FIGURE 14. Blocage du nerf sciatique parasacral. L'insertion de l'aiguille est perpendiculaire au plan horizontal.

L'aiguille est insérée perpendiculairement à la peau et avancée lentement (Figure 14). La réponse motrice du plexus sciatique est généralement obtenue à une profondeur comprise entre 6 et 8 cm. L'objectif est d'obtenir des contractions visibles ou palpables des ischio-jambiers, des muscles du mollet, du pied ou des orteils à une intensité de courant de 0.3 à 0.5 mA. La réponse motrice distale peut être une réponse tibiale ou péronière - il n'est pas nécessaire de stimuler les deux composants (Figure 15). Les secousses des ischio-jambiers sont également acceptables car cette approche bloque le nerf sciatique à proximité de la séparation des branches neuronales des muscles ischio-jambiers.

FIGURE 15. Stimulation du nerf sciatique : la réponse motrice des nerfs commun péronier et tibial indique une localisation correcte du nerf sciatique.

Une fois qu'une réponse appropriée est obtenue, 20 à 25 ml d'anesthésique local sont injectés lentement avec une aspiration intermittente (Figure 16).

Cuvillon et al. ont comparé le bloc du nerf sciatique parasacré à l'approche de Winnie avec une ou deux stimulations. L'approche de Winnie utilisant la technique de double injection a nécessité plus de temps pour effectuer le bloc par rapport à la technique d'injection unique de Winnie et à la méthode parasacrée. Bien que l'apparition des blocs sensoriels et moteurs ait été significativement plus rapide avec la méthode à double injection, le temps supplémentaire nécessaire pour effectuer le bloc à double injection a éliminé l'avantage de l'apparition plus rapide.

FIGURE 16. Bloc nerveux parasacré : dispersion du produit de contraste après injection, signe de contraste « négatif » et distribution fusiforme typique de l'injectat.

Bloc continu du nerf sciatique parasacral

Le bloc du nerf sciatique parasacré continu est similaire à l'injection en une seule injection ; cependant, une légère angulation caudale de l'aiguille est nécessaire pour faciliter l'enfilage du cathéter. Sécurisation et entretien du cathéter sont faciles et pratiques. Cette technique peut être utilisée pour la chirurgie et la gestion de la douleur postopératoire chez les patients subissant une grande variété de chirurgies du genou, de la jambe, du pied et de la cheville. La technique est identique à la technique d'injection unique, sauf qu'une aiguille à bloc continu est utilisée (Figure 17). L'ouverture de l'aiguille doit être orientée distalement pour faciliter l'insertion du cathéter. L'intensité initiale du courant de stimulation doit être de 1.0 à 1.5 mA.

FIGURE 17. Matériel pour bloc sciatique continu

Après avoir obtenu la réponse motrice à 0.3–0.5 mA, un bolus de 20 ml d'anesthésique local est injecté et le cathéter inséré 3 à 5 cm au-delà de la pointe de l'aiguille. Si la confirmation du placement du cathéter est souhaitée, un produit de contraste peut être injecté à travers le cathéter et des images radiographiques peuvent être étudiées. La présence d'un fuseau de 2 à 3 cm de long avec une orientation oblique traversant l'échancrure sciatique sur la radiographie antéropostérieure et/ou l'ombrage des racines sacrées sont considérés comme indiquant l'injection dans le plan correct et le placement adéquat du cathéter (voir Figure 18). Après avoir fixé le cathéter, un infusion (p. ex., ropivacaïne 0.2 % à 5 mL/h avec un bolus contrôlé par le patient de 5 mL/q60min) est lancé.

FIGURE 18. Bloc sciatique parasacral : le parcours du cathéter et la visualisation de l'injectat autour du nerf sciatique sont illustrés.

APPROCHES POSTÉRIEURES ALTERNATIVES

Di Benedetto a décrit une approche sous-fessière du bloc du nerf sciatique en 2002. Cette technique est une bonne alternative aux approches plus proximales du nerf sciatique, avec le potentiel de réduire l'inconfort ressenti par le patient lors de la mise en place du bloc. Les repères avec l'approche sous-fessière sont le grand trochanter du fémur, la tubérosité ischiatique et une ligne entre les deux avec le point médian marqué. À partir du milieu, une autre ligne est tracée perpendiculairement et prolongée de 4 cm dans la direction caudale pour identifier le point d'insertion de l'aiguille. Une aiguille de calibre 20, 10 cm et un stimulateur nerveux sont utilisés pour cette approche, et 20 ml d'anesthésique local sont injectés lorsque des secousses du nerf sciatique sont obtenues à un courant ≤ 0.5 mA.

Il convient de noter que l'approche sous-fessière guidée par ultrasons du bloc sciatique est devenue l'une des techniques de bloc du nerf sciatique les plus courantes dans l'anesthésie régionale moderne. Les approches traditionnelles du nerf sciatique au niveau pelvien nécessitent l'identification des structures osseuses pelviennes. Bien que la taille des fesses soit variable selon les individus et chez le même individu au fil du temps, la relation du nerf sciatique au bassin est constante tout au long de la vie. En utilisant cette prémisse, Franco a suggéré une approche plus simplifiée du bloc du nerf sciatique qui ne nécessite pas la palpation des structures osseuses profondes. Les points de repère avec cette approche sont la ligne médiane du sillon interfessier et un point à 10 cm latéral de la ligne médiane du sillon interfessier où l'aiguille de bloc sera insérée. La courbure des fesses n'est pas prise en compte lors de la localisation du point d'insertion de l'aiguille. Des précautions doivent être prises pour ne pas étirer les tissus mous lors du marquage du site d'insertion de l'aiguille, car un recul ultérieur des tissus se produira, entraînant une sous-estimation de la distance au nerf. Le patient est en décubitus ventral ou latéral et l'aiguille est insérée parallèlement à la ligne médiane.

Complications des abords postérieurs et comment les éviter

Tableau 4 répertorie les instructions sur les complications possibles du bloc du nerf sciatique et les méthodes pour réduire le risque.

APPROCHE ANTÉRIEURE

considérations générales

L'abord antérieur d'un bloc sciatique est une technique avancée de bloc nerveux. Le bloc est adapté à la chirurgie de la jambe sous le genou, en particulier de la cheville et du pied. Il permet une anesthésie complète de la jambe sous le genou à l'exception de la bande médiale de peau innervée par le nerf saphène (Figure 19). Lorsqu'il est combiné avec un bloc nerveux fémoral, l'anesthésie de l'ensemble du genou et du bas de la jambe est réalisée. L'approche antérieure est beaucoup moins applicable cliniquement que les approches postérieures car la distribution de l'anesthésie est plus limitée et un niveau de compétence plus élevé est requis. De plus, cette technique n'est pas adaptée à l'insertion d'un cathéter en raison de l'emplacement profond et de l'angle perpendiculaire d'insertion de l'aiguille requis pour atteindre le nerf sciatique. Par conséquent, ce bloc est mieux réservé aux patients qui ne peuvent pas être déplacés facilement vers la position latérale nécessaire à l'abord postérieur ; par exemple, les patients souffrant de lésions médullaires ou sous anesthésie générale.

FIGURE 19. Distribution de l'anesthésie avec abord antérieur du bloc sciatique

Depuis la description originale de Beck, plusieurs cliniciens ont tenté de concevoir des repères et une technique plus fiables pour ce bloc. Cependant, toutes les approches décrites dérivent le site d'insertion de l'aiguille à des points presque identiques, qu'elles utilisent des proéminences osseuses, des tissus mous ou l'artère fémorale comme repères. De plus, même si ces différentes approches variaient légèrement selon le site d'insertion de l'aiguille, le long trajet de l'aiguille nécessaire pour atteindre le nerf sciatique (8 à 12 cm) et la tendance des longues aiguilles à pointe émoussée à se plier lors de l'insertion à travers les tissus rendent ces différences dénuées de sens lorsqu'il s'agit d'augmenter la précision de la technique.

Matériel

Un plateau d'anesthésie régionale standard est préparé avec le matériel suivant :

• Serviettes stériles et 4 po × 4 po. compresses de gaze
• Seringues de 20 ml avec anesthésie locale
• Gants stériles, marqueur et électrode de surface
• Une aiguille de calibre 1.5 de 25 po pour l'infiltration cutanée
• Une aiguille stimulante isolée de 15 cm de long, à biseau court
• Stimulateur nerveux périphérique

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Repères anatomiques

Les points de repère suivants doivent être tracés régulièrement à l'aide d'un marqueur (Figure 20):

1. Pli fémoral
2. Pouls de l'artère fémorale
3. Point d'insertion de l'aiguille marqué à 4–5 cm distalement sur la ligne passant par le pouls de l'artère fémorale et perpendiculaire au pli fémoral

FIGURE 20. Blocage du nerf sciatique par voie antérieure.

Technique

La jambe est complètement tendue sur la table avec le patient en décubitus dorsal. Après avoir nettoyé la zone avec une solution antiseptique, un anesthésique local est infiltré par voie sous-cutanée au niveau du site d'insertion de l'aiguille. Les doigts de la main qui palpe doivent être fermement pressés contre le muscle quadriceps pour diminuer la distance peau-nerf. Le bloc aiguille (connecté à un stimulateur nerveux réglé pour délivrer un courant de 1.5 mA) est introduit perpendiculairement au plan de la peau (Figure 21). La réponse motrice du nerf sciatique est généralement obtenue à une profondeur de 8 à 12 cm. Les réponses acceptables sont des secousses visibles ou palpables des muscles du mollet, du pied ou des orteils à un courant de 0.3 à 0.5 mA. Après une aspiration de sang négative, 20 ml d'anesthésique local sont lentement injectés. Si élevé pression d'injection est détectée, l'aiguille doit être retirée de 1 mm et l'injection doit être tentée à nouveau. Si élevé pression d'injection persiste, l'aiguille doit être retirée et rincée avant de nouvelles tentatives.

FIGURE 21. Blocage du nerf sciatique par voie antérieure. Insertion de l'aiguille.

Le contact osseux est fréquemment rencontré lors de l'avancement de l'aiguille. Cela indique que l'aiguille est entrée en contact avec le fémur (généralement le petit trochanter). Dans ce cas, le pied est d'abord tourné latéralement, ce qui devrait faire basculer le petit trochanter hors du trajet de l'aiguille et permettre un avancement plus profond de l'aiguille et de la localisation nerveuse. Si cette manœuvre échoue, l'aiguille est redirigée légèrement médialement ou réinsérée plus médialement. Tableau 5 répertorie certaines réponses courantes à la stimulation nerveuse et la marche à suivre pour obtenir la réponse appropriée.

RÉSUMÉ

Bien que le bloc du nerf sciatique ait été décrit en 1920, de nombreux praticiens ont évité ce bloc en raison de sa complexité perçue. Le bloc du nerf sciatique est une technique importante à maîtriser pour l'anesthésiste régional car la combinaison de ce bloc et d'un bloc du nerf fémoral ou du plexus lombaire peut anesthésier la quasi-totalité de la jambe. Bien que le bloc du nerf sciatique postérieur ait un niveau de difficulté intermédiaire, avec la pratique et la connaissance de l'anatomie, des taux de réussite élevés peuvent être atteints. De nombreuses approches ont été proposées ; les plus pertinentes ont été présentées dans ce chapitre. Enfin, presque toutes les approches décrites sont similaires en termes d'efficacité clinique ; par conséquent, il est recommandé de bien apprendre une seule approche car cela suffirait pour la plupart des indications cliniques.

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