INTRODUCTION

Les blocs nerveux périphériques continus sont réalisés par perfusion ou bolus intermittents de solutions anesthésiques locales. Une pléthore écrasante d'options est disponible pour presque tous les aspects de l'administration de perfusion continue, du choix de la perfusion au choix du débit de perfusion et du régime de bolus, en passant par la sélection de la pompe à perfusion. Une solution d'anesthésie locale périneurale idéale fournirait une analgésie tout en minimisant les déficits sensoriels, moteurs et proprioceptifs. De plus, les attributs souhaitables comprennent un profil de toxicité et un rapport coût-efficacité favorables. La stratégie de perfusion optimale peut être modifiée pour le grand nombre de scénarios cliniques que l'anesthésiste régional rencontrera dans la pratique quotidienne. Les considérations comprennent l'indication de placement du cathéter périneural, le nombre et l'emplacement des cathéters, le poids du patient et le statut ambulatoire par rapport au statut de patient hospitalisé.

CONCENTRATION DES INFUSANTS ET DES ANESTHÉSIQUES LOCAUX

Les anesthésiques locaux ont été décrits dans les perfusions périneurales continues dès 1946. Des anesthésiques locaux de durée intermédiaire tels que la mépivacaïne ont été utilisés, mais les anesthésiques locaux à action prolongée tels que la ropivacaïne, la bupivacaïne et la lévobupivacaïne sont les plus fréquemment décrits. Ces agents à longue durée d'action procurent un bloc sensitif-moteur différentiel favorable. À la fin d'une perfusion, il est souhaitable que le bloc sensoriel et moteur se résolve rapidement et de manière prévisible. Des études ont suggéré que le bloc sensoriel et moteur régresse plus rapidement avec la ropivacaïne qu'avec la bupivacaïne. Il n'est actuellement pas clair si la concentration d'anesthésique local - ou simplement la dose totale délivrée - influence les effets de bloc continu. Alors que les preuves suggèrent que pour les perfusions impliquant le nerf fémoral, la concentration d'anesthésique local est d'une importance minime par rapport à la dose totale, les données pour le nerf sciatique manquent et les informations sur le plexus brachial sont contradictoires. Par conséquent, à l'heure actuelle, on ignore s'il existe une concentration « optimale » d'anesthésique local. Les concentrations couramment décrites comprennent la ropivacaïne 0.1 % à 0.4 %, la bupivacaïne 0.125 % à 0.15 % et la lévobupivacaïne 0.1 % à 0.125 %.

STRATÉGIES D'ADMINISTRATION D'ANESTHÉSIQUES LOCAUX

Les perfusions sont généralement administrées à l'aide d'une pompe à perfusion avec une perfusion basale, une dose bolus ou une combinaison des deux modalités. Les schémas thérapeutiques sont souvent exprimés en débit de base (mL/heure)/volume de bolus (mL)/durée de blocage du bolus (minutes). Le régime d'administration doit minimiser la consommation totale d'anesthésique local, les besoins supplémentaires en opioïdes et la perturbation du fonctionnement quotidien/du sommeil. Aucun schéma d'administration unique ne s'est avéré idéal pour toutes les localisations anatomiques et situations cliniques. Dans de nombreux cas, l'administration d'une perfusion basale minimise les accès douloureux paroxystiques et les besoins en analgésiques supplémentaires. L'ajout d'un bolus contrôlé par le patient diminue généralement l'incidence du débit de perfusion basal requis d'un membre insensible et la consommation d'anesthésique local, ce dernier permettant une durée de perfusion plus longue en milieu ambulatoire. Par exemple, dans le membre supérieur, une perfusion interscalène qui comprend une perfusion basale s'est avérée supérieure à un schéma bolus seul. En ce qui concerne les débits de perfusion de base spécifiques, les preuves sont mitigées, de nombreuses études rapportant peu de différences entre les différents débits. Une étude impliquant des cathéters interscalènes a suggéré qu'un débit de base relativement élevé avec des doses de bolus de petit volume (basal de 8 ml/h, bolus de 2 ml, verrouillage de 60 minutes) améliore l'analgésie et le fonctionnement, mais avec une consommation globale d'anesthésique local plus élevée par rapport à un débit de base plus lent et des doses de bolus plus importantes. À l'emplacement sous-claviculaire, l'utilisation d'une perfusion basale avec bolus (par rapport à basal uniquement ou bolus uniquement) s'est également avérée fournir une analgésie améliorée avec une diminution de la gravité et de l'incidence des accès douloureux paroxystiques, des troubles du sommeil, ainsi qu'une plus grande satisfaction des patients. Les études sur les cathéters axillaires sont mitigées. Dans le membre inférieur, certaines différences dans les effets de dosage ont été trouvées dans des essais contrôlés randomisés (ECR) examinant les localisations sciatiques fémorales et poplitées. Les résultats des ECR à l'emplacement du fémur ou du fascia iliaca n'ont pas démontré une préférence écrasante pour un régime spécifique. Les effets sensoriels et moteurs sont similaires lorsque l'on compare des doses de bolus horaires répétées et programmées à une perfusion basale continue du même volume horaire et de la même dose. Presque toutes les études ont rapporté la dose totale d'anesthésique local réduite avec l'administration en bolus seul.

ADDITIFS ET ADJUVANTS INFUSÉS

Des produits pharmaceutiques adjuvants ont été ajoutés au perfusat d'anesthésique local dans le but d'améliorer la qualité de l'analgésie, d'épargner la consommation d'anesthésique local et de minimiser le blocage moteur. De nombreuses substances ont été décrites avec des techniques régionales d'injection unique. Cependant, aucun avantage analogue et cliniquement pertinent n'a été démontré pour les blocs nerveux périphériques continus. De plus, aucun médicament additif n'est actuellement approuvé pour l'administration périneurale continue, et certains additifs qui ont été signalés dans des essais cliniques ont des effets secondaires inacceptables.

POMPES À PERFUSION

Bien que des bolus intermittents administrés par un clinicien soient théoriquement possibles, de simples considérations logistiques expliquent pourquoi la plupart des anesthésiques locaux sont administrés à l'aide d'une pompe à perfusion. Le dispositif utilisé pour administrer une perfusion continue doit être précis, fiable, portable et programmable. Il est souhaitable que la pompe soit silencieuse, peu coûteuse et facile à remplir. Dans le cadre ambulatoire, le réservoir d'anesthésique local doit contenir suffisamment de perfusion pour 2 à 3 jours. Les pompes peuvent être arbitrairement classées comme non électroniques et électroniques (Figure 1). Des exemples de mécanismes non électroniques comprennent des dispositifs à ressort et à vide, ainsi que des pompes en élastomère.

FIGURE 1. Exemples de trois pompes à perfusion conçues pour la perfusion d'anesthésique local périneural. R : Un dispositif en élastomère avec un débit de perfusion de base réglable et une fonction de bolus contrôlé par le patient de 5 mL (ON-Q* C-bloc avec ONDEMAND* et Select-A-Flow*, I-Flow/Kimberly-Clark, Lake Forest, CA ). B : un appareil électronique avec un débit de perfusion de base programmable, un bolus contrôlé par le patient, une durée de verrouillage et un volume perfusé total maximum (ambIT Preset, Summit Medical Products, Sandy, UT). C : un dispositif en élastomère avec un débit de perfusion basal déterminé/fixe par le fabricant sans fonction bolus contrôlée par le patient (LV5 Infusor, Baxter Healthcare International, Deerfield, IL). 

En raison de problèmes de précision/cohérence et de volume de réservoir, les modèles à ressort et à vide ne sont généralement pas utilisés pour les blocs nerveux périphériques continus. Les pompes en élastomère ont fait l'objet d'études approfondies dans le cadre de l'anesthésie régionale continue. Le silence acoustique de cette modalité peut être souhaitable pour de nombreux patients afin de minimiser les troubles du sommeil. En ce qui concerne la précision, ces dispositifs perfuseront 110 % à 130 % du débit basal défini au cours des 3 à 8 premières heures et répéteront ce débit élevé au cours des dernières heures avant la vidange de la pompe. Certains modèles permettent un débit de base réglable ainsi qu'un dosage bolus contrôlé par le patient. La physique du réservoir interne des dispositifs en élastomère limite la capacité de remplissage de la pompe, et même lorsque cela est techniquement possible, cela n'est ni recommandé par les fabricants ni approuvé par les organismes de réglementation. Les pompes électroniques sont signalées comme étant les plus précises et les plus constantes sur la durée d'une perfusion, généralement à moins de 5 % du débit basal programmé. Il existe plusieurs modèles hautement programmables, avec diverses options de bolus basal, d'analgésie régionale contrôlée par le patient (PCRA) et de verrouillage. Ces pompes peuvent émettre du bruit pendant une perfusion basale régulière et si/quand une alarme est déclenchée. Pour les modèles à réservoir externe, le remplacement du réservoir d'anesthésique local est aisé pour assurer des perfusions prolongées. Des directives pharmacologiques nationales ont été élaborées pour la préparation de solutions anesthésiques locales d'anesthésie régionale. Ces directives exigent que le réservoir de la pompe soit rempli dans un environnement « ISO (Organisation internationale de normalisation) classe 5 ». Cela implique la préparation par une pharmacie à l'aide d'un établi à flux laminaire « salle blanche ». Quel que soit le type d'équipement, il est important d'éduquer les patients avant et après l'opération concernant l'utilisation appropriée des fonctions de la pompe. Des conseils préopératoires sont souhaitables avant l'administration de toute sédation et, idéalement, un soignant doit être présent en plus du patient. L'éducation doit inclure les détails de base et la durée de la perfusion périneurale. Des instructions doivent être données concernant quand et comment utiliser une fonction de bolus contrôlé par le patient. Les patients voient où se trouve le bouton bolus et comment déployer le bouton. Il leur est conseillé d'utiliser le bouton bolus chaque fois qu'ils ont des accès douloureux paroxystiques et de s'attendre à un décalage entre le bolus et l'effet anesthésique local. Il existe un risque pour les patients d'avoir une confusion sur les rôles des perfusions périneurales continues et des opioïdes dans le cadre de leur plan analgésique multimodal. Les patients peuvent être invités à utiliser leur bouton bolus et, si leur douleur n'est pas à un niveau acceptable après 20 minutes, à ajouter un opioïde oral (ou à augmenter le débit de perfusion basal, en fonction des capacités de la pompe). Pour les patients ambulatoires, des instructions écrites sont fournies, comprenant les coordonnées du personnel d'astreinte, ainsi que des instructions sur l'utilisation du bouton bolus en cas de douleur, l'arrêt de la perfusion en cas d'insensibilité d'un membre ou l'augmentation/diminution du débit basal, si nécessaire.

GESTION POSTOPÉRATOIRE ET STRATÉGIES DE PERFUSION

La stratégie de perfusion d'anesthésique local peut être modifiée pour gérer les problèmes postopératoires courants, tels que les accès douloureux paroxystiques ou un membre insensible. Pour adapter la stratégie de perfusion à un patient spécifique, les objectifs analgésiques globaux doivent être pris en compte. Par exemple, un patient subissant une chirurgie orthopédique majeure peut nécessiter une analgésie constante, 48 heures sur 34, mieux fournie avec une perfusion basale continue en plus des doses de bolus contrôlées par le patient. En revanche, un patient après une intervention chirurgicale pour des brûlures peut principalement avoir besoin des avantages d'une dose bolus plus importante pour les changements quotidiens de pansement au chevet et d'une perfusion basale très faible, voire inexistante. Étant donné que les anesthésiques locaux sont bactériostatiques ou toxiques, un débit de perfusion basal continu est théoriquement bénéfique pour réduire le risque d'infection. La durée de la perfusion d'anesthésique local est une considération postopératoire importante. Bien que de nombreux avantages de la perfusion aient été démontrés par les ECR, une durée de perfusion plus longue (supérieure à 85 heures) a été associée à un risque accru d'infection. Cependant, des rapports de cas de perfusions prolongées ont été décrits (XNUMX à XNUMX jours) sans infection identifiée.

EN RÉSUMÉ

Une stratégie d'infusion et d'administration d'anesthésie régionale continue idéale devrait fournir une analgésie fiable avec un minimum d'effets indésirables. À l'heure actuelle, les anesthésiques locaux à action prolongée sont privilégiés en raison du désir de minimiser le bloc moteur. Aucun additif ou adjuvant pharmacologique n'a démontré d'avantages supplémentaires. De nombreuses stratégies d'administration ont été décrites, la plupart combinant une perfusion basale avec une option de bolus contrôlé par le patient. Les pompes électroniques et non électroniques sont capables de fournir ces régimes. L'utilisation optimale par le patient de la fonction de perfusion et de bolus de la pompe nécessite des conseils et un soutien périopératoires appropriés. Enfin, la durée de la perfusion doit équilibrer les bénéfices analgésiques et fonctionnels avec le risque d'infection.

Mises à jour cliniques

Johnstone et al. (Curr Opin Anaesthesiol, 2024Cet article résume les stratégies récentes d'optimisation de l'anesthésie régionale, qu'elle soit ponctuelle ou continue, en insistant sur la nomenclature standardisée, la formation de base au bloc « Plan A » et le consensus international sur l'anatomie échographique essentielle pour améliorer la sécurité et la reproductibilité. Les auteurs indiquent que la dexaméthasone périneurale prolonge la durée du bloc avec un effet plateau à 4 mg (8 mg IV), discutent du perfectionnement des volumes minimaux efficaces d'anesthésique local et mettent en lumière les technologies émergentes – telles que l'échographie assistée par intelligence artificielle (par exemple, ScanNav) et les systèmes de suivi de l'aiguille – pour améliorer la précision du bloc et les résultats pédagogiques.

Finneran et al. (Curr Opin Anaesthesiol, 2023Cet article passe en revue les progrès réalisés en matière de blocs nerveux périphériques continus ambulatoires (BNPc), soulignant que le remplacement des perfusions continues basales par des bolus automatisés – notamment pour les cathéters poplités-sciatiques – réduit la consommation d'anesthésiques locaux tout en améliorant de façon inattendue l'analgésie et en diminuant la consommation d'opioïdes pendant la perfusion. Les auteurs décrivent également l'utilisation de minuteurs de démarrage différé après l'administration initiale d'une dose d'anesthésique local à longue durée d'action afin de prolonger la durée efficace de la perfusion et présentent des alternatives émergentes, telles que la stimulation nerveuse périphérique percutanée et la cryoneurolyse, pour une analgésie prolongée.