Bloc du plexus brachial axillaire - Repère et technique de stimulation nerveuse - NYSORA | NYSORA

Bloc du plexus brachial axillaire - Technique des repères et du stimulateur nerveux

Zbigniew J. Koscielniak-Nielsen et Monika Golebiewski

INTRODUCTION

Le bloc du plexus brachial au niveau de l'aisselle est généralement choisi pour l'anesthésie du membre supérieur distal. Le bloc axillaire est l'une des approches les plus courantes du bloc du plexus brachial. Les repères faciles et la simplicité rendent ce bloc adapté à un large éventail d'interventions chirurgicales.

NOTRE HISTOIRE

La technique chirurgicale de ce bloc a été décrite pour la première fois par William Hallstead à New York (Roosevelt Hospital, également l'affiliation clinique de NYSORA 1995-2014) en 1884, alors que la technique percutanée a été décrite par Georg Hirschel en 1911. En 1958, Preston Burnham ont reconnu que le remplissage de la « gaine » neurovasculaire avec un anesthésique local pourrait simplifier le bloc axillaire. Il a également décrit le «clic» fascial caractéristique ressenti lors de l'entrée de l'aiguille dans la gaine axillaire. En 1961, en utilisant la formule d'un volume de cylindre, Rudolph De Jong a calculé que chez un adulte moyen, 42 ml d'anesthésique local (LA) étaient nécessaires pour remplir le compartiment fascial jusqu'au niveau des cordons et bloquer tous les nerfs terminaux jusqu'au bras. Un an plus tard, Ejnar Eriksson et Skarby, dans un effort pour promouvoir la propagation proximale de l'AL, ont préconisé d'enrouler un garrot en caoutchouc autour du bras, en aval de l'aiguille.

En 1979, Alon Winnie et ses collègues ont trouvé le garrot inefficace et douloureux et ont recommandé une pression digitale distale ferme sur la gaine neurovasculaire à la place. De plus, ils ont également recommandé l'adduction du bras après l'injection de LA, pensant que la tête de l'humérus enlevé comprimait la gaine neurovasculaire. Les deux manœuvres se sont révélées plus tard cliniquement inefficaces. Gale Thompson et Duane Rorie, en 1983, ont étudié le plexus brachial à l'aide de tomodensitométries et ont suggéré que les nerfs médian, ulnaire et radial se trouvent dans des compartiments fasciaux séparés à l'intérieur de la gaine neurovasculaire; cette hypothèse a fourni une explication rationnelle des blocs incomplets. Cependant, les études anatomiques de Lassale et Ang en 1984 et Vester-Andersen et ses collaborateurs en 1986 n'ont pas confirmé l'existence d'une véritable gaine neurovasculaire. L'espace interfascial qu'ils ont trouvé contenait les nerfs médian et ulnaire, rarement les nerfs musculo-cutanés et parfois les nerfs radiaux. De plus, il a été suggéré que l'espace ne communique de manière proximale qu'avec le cordon médial du plexus. En 1987, Partridge et ses collègues ont découvert les cloisons internes, qui se brisaient facilement par injection de latex teint.

En 2002, Oivind Klaastad et ses collègues ont été les premiers à étudier la propagation de l'AL à travers le cathéter axillaire dans des études utilisant l'imagerie par résonance magnétique (IRM). Ils ont constaté que chez la plupart des patients, la propagation de l'AL était inégale et l'effet clinique inadéquat. Jusque dans les années 1960, les techniques de bloc prédominantes étaient les injections axillaires doubles ou multiples. Après l'établissement du concept de gaine neurovasculaire par De Jong en 1961, la technique de la mono-injection, étant la plus simple, est devenue la norme. Cependant, Vester-Andersen et ses collègues ont démontré en 1983 et 1984 que malgré des volumes élevés d'AL, l'analgésie était souvent incohérente ("inégale"). Au début des années 1990, la technique transartérielle à double injection a été popularisée par Urban et Urquhart17 et Stan et ses collègues. Plus récemment, cependant, le développement de stimulateurs des nerfs périphériques et les aiguilles atraumatiques isolées ont permis l'électrolocalisation et le blocage séparé (technique de stimulation multiple) des nerfs terminaux individuels (médian, musculo-cutané, ulnaire et radial). C'est ce qu'on appelle la technique de stimulation des nerfs multiples. Baranowski et Pither (en 1990), Lavoie et ses collaborateurs20 (en 1992), Koscielniak-Nielsen et ses collaborateurs (en 1997 et 1998) et Sia et ses collaborateurs (en 2001 et 2002) ont indépendamment montré que la stimulation nerveuse multiple était supérieure, à la fois à les méthodes à simple et double injection en augmentant le taux de réussite et en raccourcissant le délai d'apparition du bloc. Une récente revue Cochrane par Handoll et ses collègues a validé ces résultats.

INDICATIONS ET CONTRE-INDICATIONS

Les indications les plus courantes du bloc axillaire sont les chirurgies de l'avant-bras, du poignet ou de la main de durée modérée à longue, avec ou sans garrot de bras. Les contre-indications relatives à l'utilisation de ce bloc sont une infection cutanée au site du bloc, une lymphadénopathie axillaire et une coagulopathie. De plus, il est préférable d'éviter ce bloc chez les patients atteints d'une maladie neurologique préexistante du membre supérieur car les évaluations sensorielles peuvent être difficiles.

ANATOMIE PERTINENTE

Au sommet de l'aisselle, les trois cordons de plexus (latéral, médial et postérieur) forment les principaux nerfs terminaux du membre supérieur (axillaire, musculo-cutané, médian, ulnaire et radial). Cependant, seuls les trois derniers nerfs accompagnent les vaisseaux sanguins à travers l'aisselle où les blocs sont effectués (Figure 1), tandis que les nerfs axillaire et musculo-cutané quittent le plexus approximativement au niveau de l'apophyse coracoïde. Le nerf axillaire part à un angle plus large du cordon postérieur, latéralement et dorsalement, et le nerf musculo-cutané, qui provient du cordon latéral, s'étend obliquement latéralement dans le muscle coracobrachial et continue vers le bas. Les nerfs cutanés antébrachiaux médiaux et cutanés brachiaux s'étendent en sous-cutané parallèlement aux vaisseaux axillaires, bien que le nerf cutané antébrachial médial suive souvent le nerf médian dans la gaine neurovasculaire. Dans l'aisselle, les nerfs médian et musculo-cutané sont supérieurs à l'artère, tandis que les nerfs cubital et radial lui sont inférieurs.

FIGURE 1. Anatomie du plexus brachial au niveau axillaire et au niveau huméral moyen.

Les profondeurs auxquelles se trouvent les nerfs varient. Typiquement, le nerf médian est plus superficiel que le musculo-cutané et le nerf cubital est plus superficiel que le radial. Parfois, les nerfs radial ou musculo-cutané (ou les deux) se trouvent derrière l'artère. Ces deux nerfs s'écartent progressivement de la gaine neurovasculaire, poursuivant le long du bras, le musculo-cutané supérieur (antérieur) et le radial inférieur (postérieur) jusqu'à l'humérus, où ils peuvent être abordés par voie médio-humérale.

Repères

Les repères de surface pour le bloc du plexus brachial axillaire comprennent (Figure 2):

  1. Le pouls de l'artère axillaire
  2. Muscle coracobrachial
  3. Muscle pectoral majeur
  4. Muscle biceps
  5. Muscle triceps

FIGURE 2. Repères pour le bloc du plexus brachial axillaire.

LES MEILLEURS ÉQUIPEMENTS

  • Serviettes stériles et 4 po. × 4 po. compresses de gaze
  • Gants stériles, marqueur et électrode cutanée
  • Aiguille de calibre 1 de 25 po pour l'infiltration cutanée
  • 1 à 1.5 pouces. aiguille de stimulation atraumatique et isolée
  • Seringues de 20 mL contenant l'AL de votre choix
  • Stimulateur nerveux périphérique
  • Moyens d'évaluation de la pression d'injection d'ouverture

En savoir plus sur Équipement pour l'anesthésie régionale.

TECHNIQUES D'INJECTION

Position des bras pour le bloc

Le bras à opérer est en abduction d'environ 90 degrés (voir Figure 2). Le coude est fléchi et l'avant-bras repose confortablement, soutenu par un oreiller. Le pouls artériel est palpé au niveau du muscle pectoral majeur et le tissu sous-cutané recouvrant l'artère est infiltré avec 4 à 5 ml d'AL (pour bloquer les nerfs cutanés intercostobrachiaux et médiaux du bras). Plusieurs techniques et approches du bloc du plexus brachial au niveau de l'aisselle ont été décrites ; nous ne décrirons que quelques-unes des techniques bien étudiées. Le bloc axillaire à triple injection est probablement la technique la plus efficace pour le bloc axillaire du plexus brachial.

TECHNIQUES DE STIMULATION NERVEUSE

Technique d'injection unique (stimulation)

  1. Les stimulateur nerveux est réglé pour délivrer 0.5 à 1.0 mA (2 Hz, 0.1 ms) ; les liaisons électriques avec l'aiguille et l'électrode neutre sont vérifiées.
  2. Selon le site chirurgical (faces palmaire et médiale ou dorsale et latérale de la main/avant-bras), l'aiguille de stimulation est insérée au-dessus du pouls artériel (vers le nerf médian) ou en dessous du pouls artériel (vers le nerf radial), respectivement (Figure 3).
  3. Au fur et à mesure que le fascia superficiel est pénétré, un «clic» caractéristique est souvent ressenti et l'amplitude du courant est lentement augmentée (par exemple, par incréments de 1 mA) jusqu'à ce que la contraction souhaitée (flexion ou extension du poignet et des doigts) soit obtenue. Cela permet d'éviter les paresthésies électriques douloureuses lorsque le fascia élastique «cède» soudainement et que l'aiguille pénètre dans la gaine neurovasculaire.
  4. Une fois la réponse motrice initiale obtenue, l'aiguille est lentement avancée vers le nerf stimulé tout en réduisant l'amplitude.
  5. Une fois la stimulation obtenue avec une intensité de courant de 0.3 à 0.5 mA, tout le volume de LA est injecté lentement, tout en aspirant par intermittence pour réduire le risque d'injection intravasculaire accidentelle. Il en résulte une propagation substantielle de l'AL dans les couches tissulaires englobant le plexus brachial (Figure 5).

FIGURE 3. Bloc nerveux médian : L'aiguille est insérée au-dessus du pouls de l'artère axillaire (brachiale).

FIGURE 4. Bloc nerveux radial : L'aiguille est insérée sous le pouls de l'artère axillaire (brachiale).

Conseils NYSORA

  • La palpation du pouls artériel peut s'avérer difficile chez certains patients. Chez ces patients, la réponse motrice initiale peut être utilisée pour guider la redirection de l'aiguille afin d'obtenir la réponse souhaitée.
  • La flexion du coude (stimulation du muscle coracobrachial ou du nerf musculocutané) indique que l'aiguille est hors de la gaine neurovasculaire ; l'aiguille doit être redirigée vers le bas et plus superficiellement.
  • L'extension du poignet et de la main (nerf radial) indique que l'aiguille est sous l'artère ; les nerfs médian et ulnaire sont au-dessus de l'artère.

FIGURE 5. Distribution de l'anesthésique local injecté lors d'un bloc axillaire du plexus brachial. NR = nerf radial.

  • La différenciation la plus difficile se situe entre les nerfs médian et cubital, qui entraînent tous deux une flexion poignet/doigt. Dans ce scénario, la méthode suivante peut être utilisée pour différencier les deux nerfs :
  • Lorsque la flexion s'accompagne d'une pronation de l'avant-bras, le nerf stimulé est le médian (l'aiguille est positionnée au-dessus de l'artère).
  • Une autre façon de différencier ces deux nerfs est la palpation des tendons fléchisseurs du poignet. La stimulation du nerf médian produit des mouvements du long palmaire et des tendons fléchisseurs radiaux du carpe, situés au milieu du poignet, tandis que la stimulation du nerf cubital produit un mouvement du tendon fléchisseur ulnaire du carpe, situé en dedans.
  • La diminution de l'intensité du courant de sortie du stimulateur nerveux permet de faciliter la différenciation entre la stimulation du nerf médian et cubital.

Technique de double injection

  1. L'aiguille stimulante est d'abord insérée au-dessus de l'artère, sous le muscle coracobrachial (voir Figure 3). Après avoir pénétré le fascia, l'amplitude est augmentée jusqu'à obtenir une flexion/pronation synchrone du poignet et une flexion des trois premiers doigts (stimulation du nerf médian). L'aiguille est avancée lentement vers ce nerf tout en réduisant l'amplitude à 0.3 à 0.5 mA. À ce stade, la moitié du volume prévu d'AL est lentement injectée avec une aspiration intermittente pour exclure une injection intravasculaire.
  2. L'aiguille est ensuite retirée et insérée sous l'artère et au-dessus du muscle triceps (voir Figure 4). Le fascia est à nouveau pénétré et l'amplitude lentement augmentée. La première réponse est généralement soit l'extension du bras (branches musculaires vers le triceps), soit l'adduction du pouce et la flexion des deux derniers doigts (nerf cubital). Cependant, ces réponses sont ignorées et l'aiguille est avancée plus profondément, souvent légèrement vers le haut, derrière l'artère (Figure 6) jusqu'à l'obtention de l'extension du poignet et des doigts (nerf radial). Après stimulation est obtenu en utilisant une intensité de courant inférieure à 0.5 mA, le volume restant de LA est injecté lentement avec une aspiration intermittente.

FIGURE 6. La disposition spatiale des nerfs terminaux du plexus brachial dans l'aisselle. M = nerf médian, A = artère, V = veine, R = nerf radial, U = nerf ulnaire.

Conseils NYSORA

  • Avec les blocs nerveux guidés par ultrasons, la stimulation motrice inférieure à 0.5 mA est évitée pour réduire le risque de contact aiguille-nerf ou d'injection intraneurale. Cependant, avec les blocs guidés par un stimulateur nerveux, une réponse motrice est recherchée à 0.3-0.5 mA car la réponse motrice évoquée est le seul moyen de localisation nerveuse et la stimulation nerveuse ne permet pas de visualiser les espaces tissulaires ni de diffuser l'anesthésique local qui est possible sous guidage échographique.

Technique d'injection multiple

Les sites d'insertion de l'aiguille sont identiques à ceux de la technique de double injection.

  1. Après électrolocalisation du nerf médian, 5 à 10 ml du volume LA sont injectés (voir Figure 3).
  2. L'aiguille est retirée en sous-cutané et redirigée obliquement, au-dessus et dans le muscle coracobrachial. Après avoir obtenu une flexion du biceps synchrone à la stimulation, l'amplitude est réduite à 0.3–0.5 mA et 5–10 mL supplémentaires d'AL sont injectés pour bloquer le nerf musculocutané.
  3. L'aiguille est retirée et insérée sous l'artère (voir Figure 4). Le premier nerf stimulé est généralement le nerf cubital, dans lequel 5 à 10 ml d'AL sont injectés.
  4. L'aiguille est avancée plus profondément jusqu'à ce que le nerf radial soit trouvé.

Conseils NYSORA

  • Deux études menées par Sia et ses collègues suggèrent que deux injections distinctes sous l'artère n'améliorent pas les taux de réussite et qu'une seule injection de ce type est donc nécessaire. Cette injection est réalisée à proximité du nerf radial et doit contenir la moitié du volume LA prévu.
  • L'électrolocalisation de plusieurs nerfs peut parfois prendre un certain temps. Étant donné que la première injection de l'injection LA à proximité du nerf médian peut bloquer partiellement le nerf cubital, la recherche des nerfs doit être effectuée rapidement pour minimiser le risque de contact avec le nerf de l'aiguille ou d'injection intraneurale dans un nerf anesthésié.
  • Pour ces raisons, cette technique pourrait être considérée comme une technique d'anesthésie régionale avancée. Une évaluation soigneuse de la résistance à l'injection par un praticien expérimenté ou une surveillance objective de la pression d'injection doit être utilisée à chaque injection.

Technique transartérielle

  • Cette technique relativement simple ne repose pas sur un stimulateur nerveux ; au lieu de cela, le placement de l'aiguille dans la gaine neurovasculaire est identifié en s'appuyant sur l'artère axillaire :
    L'artère axillaire est palpée et stabilisée à l'aide d'une technique de palpation à deux doigts.
  • Au fur et à mesure que l'aiguille avance vers le pouls de l'artère axillaire, du sang artériel rouge vif est aspiré. Une aiguille mince et longue biseautée (généralement 1.5 po, calibre 25) est utilisée pour minimiser le risque d'hématome axillaire.
  • L'aiguille est avancée plus profondément jusqu'à ce que le sang ne puisse plus être aspiré (la pointe de l'aiguille est sortie de l'artère) et la moitié du volume de l'OG est injectée derrière la paroi postérieure. Cela devrait bloquer le nerf radial.
  • L'aiguille est lentement retirée pendant l'aspiration. Lorsque l'aiguille pénètre dans l'artère axillaire, du sang rouge vif est à nouveau aspiré.
  • Le retrait de l'aiguille est poursuivi jusqu'à ce que le sang ne puisse plus être aspiré (l'aiguille sort de l'artère et sa pointe est positionnée superficielle [média] par rapport à l'artère à l'intérieur de la gaine neurovasculaire).
  • Le volume restant d'AL est injecté superficiellement à la paroi antérieure pour bloquer les nerfs médian et ulnaire.
  • Une injection transartérielle est pratiquée le plus haut possible dans l'aisselle et l'aiguille doit traverser l'artère selon un angle oblique. Cela réduit le risque de faire l'injection derrière l'artère par voie intramusculaire et améliore la propagation de l'AL vers les cordons du plexus pour bloquer le nerf musculo-cutané.

APPROCHE MIDHUMERALE (BLOC CANAL HUMERAL)

La différence entre l'approche axillaire multi-injections et l'approche humérale moyenne (canal huméral) est que dans cette dernière, les nerfs à deux terminaux, le musculo-cutané et le radial, sont bloqués séparément, respectivement au-dessus et au-dessous de l'os huméral (Chiffres 1 et un 7). Avec toute technique de multistimulation, il y a toujours un risque qu'une injection intraneurale soit faite dans les nerfs déjà anesthésiés. Bien que le bloc huméral moyen à quatre injections se soit avéré plus efficace que la technique axillaire à double injection, l'un ou l'autre bloc entraîne un taux de réussite très élevé lorsque quatre techniques d'injection sont utilisées. Un avantage de l'approche axillaire est que les blocs axillaires incomplets peuvent être complétés par un bloc huméral moyen. L'inverse n'est pas possible, ni recommandé car l'électrostimulation peut être exclue par un bloc en aval du site de localisation nerveuse. Un bloc huméral médio incomplet, en revanche, peut être complété au niveau du coude ou du poignet.

FIGURE 7. Disposition spatiale des nerfs terminaux du plexus brachial au milieu de l'humérus.

Technique

La technique d'injection pour le bloc huméral moyen est similaire à la technique axillaire à quatre injections, sauf que les injections sont faites plus distalement. De plus, les nerfs musculo-cutané et radial sont recherchés plus profondément que dans l'abord axillaire (voir Figure 7). Figure 8 démontre la propagation de l'anesthésique local injecté dans la technique humérale moyenne.

  • La main non dominante saisit le muscle biceps tout en recherchant le nerf musculo-cutané, et l'aiguille stimulante est insérée sous le muscle
    (pour éviter une stimulation directe).
  • Lorsque l'os est contacté avant de provoquer les secousses, l'aiguille est redirigée vers le haut, vers le ventre du muscle biceps.
  • Le muscle triceps est stabilisé de la même manière lors de la tentative de stimulation du nerf radial. Il convient de garder à l'esprit que le nerf radial s'enroule autour de la diaphyse humérale en descendant, ce qui rend l'électrolocalisation de ce nerf difficile avec les approches distales.

FIGURE 8. Répartition des injectats après bloc huméral. NM = nervus medialis, NU = nervus ulnaris, NR = nervus radialis.

CHOIX DE L'ANESTHÉSIQUE LOCAL

Le choix de l'AL dépend de la durée de la chirurgie et de la densité et de la durée de bloc souhaitées. Pour les blocs à injection unique, AL à action courte et moyenne (prilocaïne, 2-chloroprocaïne, lidocaïne ou mépivacaïne) à des concentrations de 1.5 % à 2 % (3 % pour la 2-chloroprocaïne), avec ou sans épinéphrine ou bicarbonate de sodium, fournira un bloc sensoriel et moteur fiable d'apparition rapide (10 à 20 min) et d'une durée suffisante (3 à 4 h ; 1.5 à 2 h pour la 2-chloroprocaïne) pour la plupart des procédures aiguës et subaiguës (p. ex., débridement de plaie ; repositionnement de fracture fermée ; sutures ligamentaires, tendineuses ou nerveuses ; amputations des doigts). Pour les procédures électives de plus longue durée (p. ex., arthrodèses, arthroplasties, ostéosynthèses, fasciectomies palmaires étendues), la ropivacaïne 0.5 % à 0.75 % ou la bupivacaïne 0.375 % à 0.5 %, avec ou sans épinéphrine, fourniront une analgésie d'apparition légèrement plus lente (15 à 20 min ) et de plus longue durée (6–16 h). Pour une chirurgie spécialisée de la main qui peut durer plusieurs heures, par exemple, plusieurs arthroplasties ou réimplantations d'extrémités sectionnées, une ropivacaïne continue (0.2 % à 0.375 %) infusion via un cathéter axillaire est probablement la meilleure technique. La clonidine (0.5 mcg/kg) peut être ajoutée aux LA à action intermédiaire pour prolonger l'analgésie après des blocs à injection unique.

PRISE EN CHARGE PÉRIOPÉRATOIRE

La technique de stimulation nerveuse multiple est inconfortable pour les patients et doit être précédée d'une prémédication adéquate (p. ex., midazolam + sufentanil). Une sédation et une analgésie adéquates améliorent non seulement l'acceptation du bloc par les patients, mais aident également à détendre les muscles du bras. Cela rend la manipulation précise de l'aiguille ainsi que l'obtention et l'interprétation des réponses motrices à la stimulation nerveuse beaucoup plus faciles pour le praticien et plus acceptables pour les patients.

Conseils NYSORA

  • Le premier signe d'un blocage réussi est la faiblesse des muscles du bras, qui peut être testée immédiatement après le retrait de l'aiguille. Cela peut être fait en demandant au patient de placer la main sur l'abdomen ou de toucher le doigt du praticien.
  • La perte de coordination signifie que les faisceaux du manteau des nerfs musculo-cutanés et radiaux, qui alimentent les fléchisseurs et les extenseurs, sont bloqués. Très souvent, les patients signalent une perte précoce du sens de la position dans le membre bloqué.

Le début et la distribution de l'analgésie peuvent être testés toutes les 5 ou 10 minutes après l'administration en bloc dans les zones sensorielles des sept nerfs terminaux (Figure 9). Trente minutes après l'insertion du bloc, les nerfs non bloqués peuvent être complétés en aval du site de bloc initial (par exemple, blocs de coude).

FIGURE 9. Innervation sensorielle du membre supérieur.

Conseils NYSORA

  • La plupart des chirurgies de la main (p. ex., fasciectomies palmaires et réparation de nerfs ou de tendons) sont réalisées sur la face palmaire et peuvent théoriquement être réalisées avec des blocs partiels (c'est-à-dire sans les nerfs radiaux ou musculo-cutanés).
  • Pour la chirurgie du coude, une approche sous-claviculaire est un meilleur choix que le bloc axillaire.
  • L'analgésie par garrot peut être davantage liée à la dose totale d'AL injectée qu'au blocage réussi des nerfs brachiaux cutanés médiaux. La majeure partie de l'AL injecté est absorbée par les muscles environnants, qui sont la principale source de douleur ischémique.

BLOC AXILLAIRE CONTINU

Les indications du bloc axillaire continu comprennent le contrôle de la douleur postopératoire aiguë, la prise en charge de la douleur chronique et le traitement des maladies vasculaires (p. ex., syndrome de Raynaud).

Technique

La fosse axillaire est rasée et désinfectée. Après infiltration sous-cutanée d'AL, la contraction musculaire spécifique du nerf le plus intéressant est déclenchée par une aiguille ou une canule d'introduction stimulante. L'intensité du courant de stimulation est progressivement réduite à 0.5 mA ou moins, tout en effectuant des réglages fins de la position de l'aiguille. UN cathéter est inséré (dans des conditions stériles) de 5 à 8 cm en haut de la gaine neurovasculaire et soit suturé à la peau, soit tunnelisé. Cela permet de maintenir le cathéter en place car les nerfs sont superficiels et la sueur du bras rend difficile le maintien d'un pansement occlusif.

Conseils NYSORA

  • La difficulté d'insertion du cathéter indique généralement le placement de l'aiguille à l'extérieur de la gaine neurovasculaire.

Maintenance

Les solutions diluées d'AL à action prolongée (p. ex. bupivacaïne à 0.125 % ou ropivacaïne à 0.2 %) sont le plus souvent utilisées pour perfusions continues. Un schéma de perfusion courant comprend un bolus intermittent d'AL (5 à 10 ml toutes les 4 à 6 heures) du mélange dilué d'AL avec ou sans perfusion continue de 5 ml/h.

Conseils NYSORA

  • Un schéma de perfusion typique pour la ropivacaïne à 0.2 % est un débit basal de, par exemple, 0.1 mL/kg de poids corporel par heure (minimum, 5 mL ; maximum, 10 mL) et un bolus contrôlé par le patient de 5 mL avec un temps de blocage de 30 minutes .

Complications

Ponction vasculaire La ponction vasculaire peut survenir avec un bloc axillaire, mais elle peut généralement être détectée. Cependant, une ponction veineuse peut ne pas être détectée si la pression d'aspiration ou de palpation affaisse la lumière veineuse.

Injection intravasculaire LA L'injection intravasculaire d'AL se manifeste par des étourdissements et/ou une tachycardie (solutions contenant de la ropivacaïne ou de l'épinéphrine). Notez que l'injection intra-artérielle produit une paresthésie de la main lors de l'injection accompagnée d'une pâleur soudaine. Une injection lente avec des aspirations répétées à l'aiguille est obligatoire.

Hématome peut survenir après une ponction artérielle. Si l'artère est ponctionnée, une pression ferme et constante doit être appliquée sur le site de ponction pendant 5 à 10 minutes. Pour la technique transartérielle, des aiguilles de plus petit calibre doivent être utilisées pour minimiser le risque d'hématome.

Toxicité due à l'absorption d'AL La toxicité due à l'absorption d'AL (contrairement à l'injection intravasculaire accidentelle, qui devient symptomatique pendant ou immédiatement après l'injection) devient généralement symptomatique 5 à 20 minutes après l'injection. Les symptômes comprennent des étourdissements, des étourdissements, une vision en tunnel, une paresthésie péribuccale, une bradycardie ou une tachycardie, une anxiété (évoluant éventuellement vers une perte de conscience) et des convulsions. De l'oxygène, un sédatif/hypnotique à doses titrées, et une assistance respiratoire si nécessaire doivent être immédiatement administrés.

Blessure nerveuse Une lésion nerveuse peut être causée par l'avancée de l'aiguille, l'injection intraneurale, l'application d'un garrot ou une combinaison de ceux-ci. Les injections intraneurales sont caractérisées par la douleur, le retrait des extrémités et la résistance à l'injection. Les blessures par aiguille et par injection se manifestent généralement par des déficits neurologiques dans la distribution du nerf affecté. Cependant, les lésions ischémiques causées par l'application prolongée du garrot entraînent plus souvent une lésion diffuse, affectent plusieurs nerfs et s'accompagnent généralement d'une douleur dans la partie supérieure du bras. Les symptômes de lésions nerveuses (perte sensorielle et paresthésie persistante) apparaissent généralement un jour ou deux après la guérison du bloc. La plupart des lésions nerveuses sont des neurapraxies (dommages fonctionnels), qui sont de bon pronostic et guérissent en quelques semaines.

Conseils NYSORA

  • Lorsque la réponse motrice à la stimulation nerveuse est observée avec des courants <0.2 mA, la pointe de l'aiguille doit être légèrement retirée ou repositionnée pour maintenir la contraction avec 02–0.5 mA.
  • Le LA ne doit jamais être injecté en cas de résistance anormale (pression d'ouverture élevée) à l'injection. Lorsque cela se produit, l'aiguille doit être légèrement retirée et l'injection retentée. Si la résistance persiste, l'aiguille doit être complètement retirée et dégagée ; il ne faut jamais supposer que la cause de la résistance est liée uniquement à l'obstruction de l'aiguille.

RÉSUMÉ

Pour le bloc du plexus brachial axillaire, une technique de stimulation nerveuse à triple injection avec électrolocalisation des nerfs médian, musculo-cutané et radial est préférée. Une technique de double injection est la meilleure et peut être utilisée avec ou sans stimulateur nerveux. La mi-humérale (technique à quatre injections) est probablement la mieux adaptée pour compléter les blocs axillaires incomplets, bien qu'elle puisse être utilisée comme technique primaire. Pour les blocs continus, le cathéter doit être placé à proximité du nerf principal innervant le site chirurgical (par exemple, le nerf médian pour la chirurgie des surfaces médiale et palmaire ; le nerf radial pour la chirurgie des surfaces latérale et dorsale). Pour une chirurgie plus étendue impliquant toute la circonférence du bras (par exemple, un traumatisme majeur/une amputation), une approche plus haute dans l'aisselle ou bloc sous-claviculaire peut être mieux adapté. Une technique de perfusion périneurale optimale est une perfusion basale plus des bolus contrôlés par le patient ; l'AL suggéré pour cette application est la ropivacaïne 0.2 %. Une injection intravasculaire accidentelle est la complication la plus fréquente d'un bloc axillaire. Le risque de toxicité systémique de l'AL peut être réduit en évitant une injection rapide et énergique et en utilisant une aspiration fréquente pour exclure une injection intravasculaire. La douleur, la paresthésie, le retrait des extrémités ou une pression d'injection élevée peuvent indiquer la mise en place d'une aiguille intraneurale ; la survenue de l'un de ces signes et symptômes doit inciter à l'arrêt immédiat de l'injection et à une réévaluation.

 

Références

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  • Hirschel G : Die Anästesierung der Plexus Brachialis bei die Operationen an der oberen Extremität. Munich Med Wochenschr 1911;58 :
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  • Burnham PJ : Bloc régional des gros nerfs de la partie supérieure du bras. Anesthésiologie 1958 ; 19 : 281–284.
  • De Jong RH : bloc axillaire du plexus brachial. Anesthésiologie 1961 ; 22 : 215–225
  • Eriksson E, Skarby HG : Une méthode simplifiée de bloc du plexus brachial axillaire. Nord Med 1962;68:1325.
  • Winnie AP, Radonjic R, Akkineni SR, et al : Facteurs influençant la distribution de l'anesthésique local injecté dans la gaine du plexus brachial. Anesth Analg 1979;58:225–234.
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