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Anesthésie régionale chez les patients anticoagulés

Les patients les plus susceptibles de bénéficier d'une anesthésie régionale sont souvent traités avec des anticoagulants, ce qui augmente le risque de complications hémorragiques. Il est important de noter que les patients sous anticoagulation courent un risque accru de développer un hématome du canal vertébral (VCH), une complication de l'anesthésie neuraxiale qui peut entraîner des complications neurologiques permanentes si elle n'est pas rapidement reconnue et traitée. Par conséquent, la stratégie de prise de décision des patients à risque hémorragique est importante lorsque l'on considère les techniques d'anesthésie neuraxiale ou régionale.

INTRODUCTION

La plupart des sociétés organisées d'anesthésistes, telles que l'American Society of Regional Anesthesia (ASRA), ont publié un ensemble de recommandations ou de lignes directrices pour la prise en charge des patients traités avec des médicaments antiplaquettaires ou anticoagulants qui doivent recevoir des blocs neuraxiaux centraux (CNB). Les recommandations de différentes sociétés organisées peuvent varier quelque peu car il n'existe aucune preuve solide pour la plupart des recommandations. Quoi qu'il en soit, les directives disponibles recommandent des intervalles de temps après l'arrêt du traitement auxquels la technique d'anesthésie régionale peut être plus sûre. Les recommandations suggèrent également des intervalles de temps auxquels le traitement avec des anticoagulants et/ou des agents antiplaquettaires peut être repris après la procédure ou le retrait d'un cathéter péridural. Les facteurs susceptibles d'augmenter le risque de saignement du patient doivent également être pris en compte, tels que le sexe féminin, l'âge (> 65 ans), des antécédents d'ecchymoses précoces ou de saignements excessifs (chirurgicaux), des anomalies de la colonne vertébrale et une insuffisance rénale. De plus, le risque de VCH chez un patient sous anticoagulation doit être mis en balance avec les avantages de l'anesthésie régionale. 

AGENTS ANTIPLAQUETTAIRES

Tableau 1 résume les directives actuelles de l'ASRA sur les intervalles de temps avant et après les blocs neuraxiaux pour les agents antiplaquettaires. 

Tableau 1. Lignes directrices sur les intervalles de temps avant et après les blocs neuraxiaux pour les agents antiplaquettaires (2021)*

Agent antiplaquettaireQuand un bloc neuraxial peut être réalisé après l'arrêt du médicament Redémarrage de la thérapie avec cathéter neuraxial in situRedémarrer la thérapie après le retrait du bloc neuraxial/du cathéter
AspirineAucune précaution supplémentaireAucune précaution supplémentaireAucune précaution supplémentaire
AINSAucune précaution supplémentaireAucune précaution supplémentaireAucune précaution supplémentaire
Clopidogrel5-7 joursOK pour maintenir pendant 1 à 2 jours sans dose de charge (commencer 24 h après l'opération)Immédiatement
(dose de charge : 6 h)
Le prasugrel7-10 joursNon recommandéImmédiatement
(dose de charge : 6 h)
Ticlopidine10 joursOK pour maintenir pendant 1-2 jours sans dose de charge (commencer 24 h après la chirurgie)Immédiatement
(dose de charge : 6 h)
Ticagrelor5-7 joursNon recommandéImmédiatement
(dose de charge : 6 h)
Cangrélor3 hNon recommandé8 h
Abciximab24-48 hContre-indiqué dans
4 semaines de chirurgie
Pas de conseils spécifiques
Tirofiban4-8 hContre-indiqué dans
4 semaines de chirurgie
Pas de conseils spécifiques
Eptifibatide4-8 hContre-indiqué dans
4 semaines de chirurgie
Pas de conseils spécifiques
Dipyridamole24 h pour la formulation à libération prolongéeNon recommandé6 h
Cilostazol2 joursNon recommandé6 h
*Ashken, T ; & West, S. BJA Education 2021, 21 : 84-94.

 

Aspirine et AINS

L'aspirine et les AINS inhibent la cyclo-oxygénase (COX), qui empêche la formation de la puissante agrégation plaquettaire du thromboxane-A2. Ils sont indiqués à faibles doses pour la prévention primaire et secondaire des accidents vasculaires cérébraux et des infarctus du myocarde. L'aspirine affecte la fonction plaquettaire pendant toute la durée de vie des plaquettes; L'effet des AINS ne fonctionne que temporairement. Les directives de l'ASRA ne recommandent aucune précaution supplémentaire chez les patients traités avec ces médicaments avant la performance du CNB.

P2Y12 antagonistes des récepteurs

Bloquer le P2Y12 récepteur inhibe l'agrégation plaquettaire médiée par l'adénosine-diphosphate. P2Y12 les antagonistes des récepteurs comprennent les thiénopyridines (clopidogrel, prasugrel, ticlopidine) et les non-thiénopyridines (ticagrelor, cangrelor). Les directives de l'ASRA recommandent d'arrêter tous ces médicaments (à l'exception du cangrelor) pendant 5 à 7 jours avant de recevoir un CNB (10 jours pour la ticlopidine). Le cangrélor doit être arrêté 3 h avant l'administration d'un bloc neuraxial. Une dose sans charge de clopidogrel, prasugrel, ticlopidine ou ticagrelor peut être administrée immédiatement après le retrait du cathéter ou la réalisation du bloc. Avec un cathéter neuraxial à demeure, le clopidogrel ou la ticlopidine peuvent être administrés à partir de 24 h postopératoires. Si une dose de charge n'est pas administrée, le cathéter ne doit être utilisé que pendant 1 à 2 jours. 

Antagonistes des récepteurs des glycoprotéines plaquettaires IIb/IIIa (abciximab, tirofiban, eptifibatide)

Les antagonistes des récepteurs de la glycoprotéine plaquettaire IIb/IIIa inhibent l'agrégation plaquettaire par interférence avec le fibrinogène plaquettaire et la liaison du facteur von Willebrand plaquettaire. Les intervalles de temps sont basés sur le temps nécessaire pour revenir à une agrégation plaquettaire normale. Les intervalles sont plus longs pour l'abciximab (24-48 h) que pour l'eptifibatide et le tirofiban (4-8 h). 

Dipyridamole

Le dipyridamole est utilisé pour prévenir les AVC ischémiques. Les directives de l'ASRA recommandent d'arrêter la formulation à libération prolongée 24 h avant la performance du CNB. De plus, l'agent ne doit pas être administré avec un cathéter neuraxial in situ. 

Cilostazol

Le cilostazol inhibe la phosphodiestérase IIIa et donc l'agrégation plaquettaire. Les directives de l'ASRA recommandent l'arrêt pendant 48 h avant la performance du CNB. 

AGENTS ANTICOAGULANTS

Tableau 2 résume les directives actuelles de l'ASRA sur les intervalles de temps avant et après les blocs neuraxiaux pour les agents anticoagulants.

Tableau 2. Lignes directrices sur les intervalles de temps avant et après les blocs neuraxiaux pour les agents anticoagulants (2021)*

DrogueQuand un bloc neuraxial peut être réalisé après l'arrêt du médicament Redémarrage de la thérapie avec cathéter neuraxial in situRedémarrer la thérapie après le retrait du bloc neuraxial/du cathéter
Héparine et HBPM
HNF scSi > 4 jours HNF : effectuer une numération plaquettaire en plus des conseils suivants avant le CNB :
- Prophylaxie à faible dose (5,000 XNUMX U bd/tds) : 4-6 h et après évaluation de l'état de la coagulation
- Prophylaxie à dose plus élevée (7,500 10,000-20,000 XNUMX U bd ou <XNUMX XNUMX U total quotidien) : 12 h et après évaluation de l'état de la coagulation
- Dose thérapeutique (>10,000 20,000 U par dose ; >XNUMX XNUMX U au total par jour) : 24 h et après évaluation de l'état de la coagulation
Si > jours d'HNF : effectuez une numération plaquettaire en plus des instructions suivantes avant le retrait du cathéter :
- Faible dose : Acceptable à administrer alors que le cathéter est en place ; retrait du cathéter 4 à 6 h après l'administration
- Dose plus élevée (doses > 5,000 15,000 U ou total journalier > XNUMX XNUMX) : Analyser le rapport bénéfice/risque chez ce patient ; en cas de don, instaurer un régime de surveillance par observation neurologique
1 h (faible dose ; pas de conseils spécifiques sur une dose plus élevée)
HNF ivSi HNF > 4 jours : effectuer une numération plaquettaire en plus des conseils suivants avant CNB : 4-6 h et état de coagulation normalSi HNF > 4 jours : effectuer une numération plaquettaire en plus des conseils suivants avant le retrait du cathéter : 4 à 6 h après l'administration 1 h
HBPMSi > 4 jours HBPM : effectuer une numération plaquettaire en plus des conseils suivants avant CNB :
- Dose prophylactique : 12 h
- Dose de traitement : 24 h et tenir compte du niveau anti-facteur Xa
Si > 4 jours HBPM : effectuer une numération plaquettaire en plus des conseils suivants avant CNB :
- Dose prophylactique : Les cathéters ne représentent pas de risque supplémentaire ; première dose acceptable 24 h après la mise en place du cathéter ; retirer le cathéter 12 h après la dernière dose
- Dose de traitement : Non recommandé
Dose prophylactique : 4 h
Dose de traitement : 24 h après non-high-
chirurgie à risque hémorragique/mise en place d'un bloc neuraxial et 48 à 72 h après une chirurgie à haut risque hémorragique ; les cathéters doivent être retirés au moins 24 h après la mise en place de l'aiguille/du cathéter, et la première dose doit être administrée au moins 4 h après le retrait du cathéter
Alternatives parentérales à l'héparine
FondaparinuxUniquement là où : passage à l'aiguille unique, placement atraumatique de l'aiguille, évitement des cathéters neuraxiaux à demeureÉviter de6 h
ArgatrobanÉviter deN/DN/D
BivalirudineÉviter deN/DN/D
Médicaments anticoagulants oraux
Le rivaroxaban72h ; si plus tôt, envisager le niveau de rivaroxaban ou d'anti-facteur Xa (le niveau résiduel sûr pour le CNB est inconnu)Non recommandé : en cas d'administration imprévue, suspendre le dosage du rivaroxaban pendant 22 à 26 h ou évaluer un test anti-facteur Xa calibré sur le rivaroxaban avant le retrait du cathéter6 h
Ils étaient edoxing72h ; si plus tôt, envisager un niveau d'edoxaban ou d'anti-facteur Xa (le niveau résiduel sûr pour le CNB est inconnu)Non recommandé : en cas d'administration imprévue, maintenir le dosage de l'edoxaban pendant 20 à 28 h ou évaluer un test anti-facteur Xa calibré sur l'edoxaban avant le retrait du cathéter6 h
L'apixaban72h ; si plus tôt, envisager un niveau d'apixaban ou d'anti-facteur Xa (le niveau résiduel sûr pour le CNB est inconnu)Non recommandé : en cas d'administration imprévue, maintenir le dosage d'apixaban pendant 26 à 30 h ou évaluer un test anti-facteur Xa calibré sur apixaban avant le retrait du cathéter6 h
Le dabigatran120h; s'il n'y a pas de facteurs de risque supplémentaires de saignement :
- ClCr >80 mL/min : 72 h
- ClCr 50-79 ml/min : 96 h
- ClCr 30-49 ml/min : 120 h
- ClCr 30 mL/min : éviter
Non recommandé : en cas d'administration imprévue, suspendre l'administration de dabigatran pendant 34 à 36 h ou évaluer le dTT ou l'ECT ​​avant le retrait du cathéter6 h
WarfarineIdéalement arrêter INR 5 jours avant et INR "normalisé"- Thérapie à faible dose : Vérifier l'INR quotidiennement et les tests neurologiques sensoriels et moteurs de routine
- RNI 1.5-2.9 : Cathéter acceptable avec prudence
- RNI ≥3.0 : Tenir la warfarine
Après le retrait du cathéter, suggérer de poursuivre les observations neurologiques pendant 24 h
Médicaments thrombolytiques
Médicaments thrombolytiques (p. ex., alteplase et streptokinase)48 h et coagulation normale documentée (y compris le fibrinogène)Non recommandé; en cas d'administration inattendue, mesurer le fibrinogène pour guider le moment du retrait du cathéterAucune recommandation, mais notez que les contre-indications originales à ces médicaments ne doivent pas être administrées pendant 10 jours après la ponction des vaisseaux non compressibles
*Ashken, T ; & West, S. BJA Education 2021, 21 : 84-94.
APTTR, rapport de temps de thromboplastine partielle activée ; CNB, bloc neuraxial central ; CrCl, clairance de la créatinine ; dTT, temps de thrombine dilué ; ECT, temps de coagulation de l'écarine ; INR, ratio international normalisé ; HBPM, héparine de bas poids moléculaire ; HNF, héparine non fractionnée.

 

Héparine et héparines de bas poids moléculaire (HBPM)

Héparine non fractionnée (HNF)

L'HNF se lie à l'antithrombine, entraînant l'inactivation de la thrombine (facteur IIa), du facteur Xa et du facteur IXa. L'HNF par voie intraveineuse (iv) agit immédiatement tandis que l'administration sous-cutanée (sc) de 5,000 1 UI exerce ses effets après 24 h. Les intervalles de temps recommandés par les lignes directrices de l'ASRA dépendent de la voie d'administration et, pour l'HNF sc, de la dose. Les intervalles de temps avant CNB pour sc HNF peuvent aller jusqu'à 4 h après la dernière dose. De plus, les patients recevant une HNF > XNUMX jours doivent avoir une numération plaquettaire avant le retrait du CNB ou du cathéter pour exclure une thrombocytopénie induite par l'héparine. 

HBPM

Les HBPM inhibent le facteur Xa et sont indiqués pour la prophylaxie et le traitement de la thromboembolie veineuse. Les directives de l'ASRA déconseillent les tests de routine des niveaux d'anti-facteur Xa car il n'existe aucun niveau sûr connu pour effectuer des CNB. Un intervalle de temps de 12 h doit être considéré après la ponction neuraxiale jusqu'à la première dose prophylactique et un intervalle de temps de 24 h pour l'HBPM thérapeutique. Maintenir les cathéters si le patient reçoit quotidiennement une dose prophylactique. Le cathéter doit être retiré 12 h après la dernière dose prophylactique quotidienne.

Alternatives parentérales à l'héparine

Inhibiteurs du facteur Xa (fondaparinux)

Un CNB n'est approprié que dans les circonstances suivantes pour un patient traité par fondaparinux : passage à l'aiguille unique, procédure atraumatique et absence de cathéter neuraxial.

Inhibiteurs directs de la thrombine (argatroban, bivalirudine)

Les effets des inhibiteurs directs de la thrombine sont surveillés via le temps de thromboplastine partielle activée (APTT) et durent 3 h après l'administration iv. Les techniques neuraxiales ne sont pas recommandées chez les patients prenant de l'argatroban ou de la bivalirudine.

Anticoagulants oraux directs

Inhibiteurs du facteur Xa oraux (rivaroxaban, edoxaban, apixaban)

Pour le rivaroxaban, les intervalles de temps dépendent de la dose et de la fonction rénale du patient. L'edoxaban et l'apixaban ont des intervalles de temps similaires à ceux du rivaroxaban (c'est-à-dire 72 h). 

Inhibiteurs oraux de la thrombine (dabigatran)

Le dabigatran est indiqué pour la prévention et le traitement de la thromboembolie veineuse et pour réduire le risque d'accident vasculaire cérébral. Les intervalles de temps dépendent largement de la fonction rénale du patient car > 80 % est excrété par les reins. Les recommandations de l'ASRA recommandent un intervalle de temps de 120 h après la dernière dose avant ponction neuraxiale en l'absence de mesure de la fonction rénale. Une approche graduée basée sur la clairance de la créatinine doit être suivie s'il n'y a pas de facteurs de risque supplémentaires et qu'une mesure de la fonction rénale est disponible. Les lignes directrices de l'ASRA déconseillent l'administration de dabigatran lorsqu'un cathéter neuraxial est in situ. De plus, le cathéter doit être retiré 6 h avant de réadministrer l'agent.

Warfarine

La warfarine inhibe la synthèse des facteurs de coagulation II, VII, IX et X dépendants de la vitamine K. Les lignes directrices de l'ASRA recommandent un rapport normalisé international normal (INR ; c'est-à-dire ≤ 1.1). L'administration du médicament avec un cathéter neuraxial en place est acceptable avec prudence (p. ex., observations neurologiques de la fonction sensorielle et motrice) lorsque l'INR est de 1.5 à 3.0. Les cathéters peuvent être retirés avec un INR <1.5 et des observations neurologiques continues pendant 24 h. 

La warfarine peut être inversée avec de la vitamine K en l'absence d'hémorragie majeure, une perfusion iv agit en 6-8 h. Le concentré de complexe prothrombique (Octaplex et Beriplex) peut également être utilisé. 

Agents thrombolytiques/fibrinolytiques (alteplase, streptokinase)

Les agents thrombolytiques/fibrinolytiques interagissent avec le plasminogène pour produire de la plasmine qui lyse les liaisons entre les molécules de fibrine pour dissoudre les caillots. Ces médicaments sont utilisés dans l'infarctus aigu du myocarde, l'embolie pulmonaire et les accidents vasculaires cérébraux. Une ponction neuraxiale ne doit être envisagée que 48 h après l'administration de ces agents chez les patients chez qui les études de coagulation (y compris la numération du fibrinogène) sont normales. De plus, les patients doivent être surveillés neurologiquement, idéalement toutes les 2 h.

COMMENT UTILISER LES DIRECTIVES DANS LES BLOCS NERVEUX PÉRIPHÉRIQUES ?

Des informations encore moins objectives sont disponibles concernant la fréquence et l'évolution des complications hémorragiques après les blocs nerveux périphériques (PNB). 

Les lignes directrices de l'ASRA de 2021 incluent un résumé de 32 rapports de cas de patients ayant des complications hémorragiques graves après des PNB et ont observé les tendances suivantes :

  • Les patients souffrant de déficits neurologiques ont tous complètement récupéré en 12 mois.
  • Les patients nécessitant une hospitalisation après avoir développé des complications ont eu un séjour prolongé.
  • Les complications chez les patients sous anticoagulation résultaient davantage d'une perte de sang que d'une atteinte neurologique.
  • Le plexus profond (p. ex., bloc du plexus lombaire) et les blocs périphériques profonds (p. ex., bloc du nerf sciatique proximal) comportaient un risque plus élevé.
  • Il n'y avait souvent aucun signe de traumatisme vasculaire.

En conclusion, les patients sous anticoagulation recevant des blocs périneuraxiaux, du plexus profond ou des nerfs périphériques profonds doivent être traités comme s'ils subissaient une anesthésie neuraxiale. La discrétion clinique doit être utilisée pour la prise de décision concernant la sécurité d'autres techniques d'anesthésie régionale, telles que les blocs du plexus superficiel et les blocs nerveux. Par exemple, la vascularisation et la compressibilité du site anatomique où les blocs sont réalisés et les conséquences potentielles d'un saignement à ces sites doivent être gardées à l'esprit. Les risques liés à l'arrêt du traitement anticoagulant chez ces patients doivent être évalués par rapport aux avantages de l'anesthésie et de l'analgésie neuraxiale et par bloc nerveux. 

EN SAVOIR PLUS sur les anticoagulants à ce lien sur NYSORA : Anesthésie neuraxiale et blocs nerveux périphériques chez les patients sous anticoagulants

LECTURE SUPPLÉMENTAIRE

  • Ashken T, West S. Anesthésie régionale chez les patients à risque de saignement. BJA Éduc 2021; 21: 84-94. 
  • Smith LM, Cozowicz C, Uda Y, Memtsoudis SG, Barrington MJ. Comparaison entre anesthésie neuraxiale et anesthésie neuraxiale/générale combinée à l'anesthésie générale pour la chirurgie majeure du tronc et des membres inférieurs. Anesthétique Analg 2017; 125: 1931-45.
  • Johnson RL, Kopp SL, Burkle CM et al. Anesthésie neuraxiale vs anesthésie générale pour l'arthroplastie totale de la hanche et du genou : une revue systématique de la recherche d'efficacité comparative. Br J Anaesth 2016; 116: 163-76.
  • Neal JM, Barrington MJ, Brull R et al. Le deuxième avis de pratique de l'ASRA sur les complications neurologiques associées à l'anesthésie régionale et à la médecine de la douleur. Reg Anesth Pain Med 2015; 40: 401-30.
  • Maier C, Gleim M, Weiss T, Sachetzki U, Nicolas V, Zenz M. Saignement sévère suite à un bloc sympathique lombaire chez deux patients sous médication avec des inhibiteurs irréversibles de l'agrégation plaquettaire. Anesthésiologie 2002; 97: 740-3.
  • Moen V, Dahlgren N, Irestedt L. Complications neurologiques graves après des blocs neuraxiaux centraux en Suède 1990-1999. Anesthésiologie 2004; 101: 950-9.
  • Collège royal des anesthésistes. Complications NAP 3 du bloc neuraxial. 2009. Disponible sur : https://www.nationalauditprojects.org.uk/NAP3_home. [Consulté le 7 janvier 2021].
  • Pitkanen MT, Aromaa U, Cozanitis DA, Forster JG. Complications graves associées à la rachianesthésie et à la péridurale en Finlande de 2000 à 2009. Acta Anaesthesiol Scand 2013; 57: 553-64.
  • Ruppen W, Derry S, McQuay H, Moore RA. Incidence de l'hématome épidural, de l'infection et des lésions neurologiques chez les patientes obstétricales avec analgésie/anesthésie péridurale. Anesthésiologie 2006; 105: 394-9.
  • Filipovic M. Nouveaux médicaments antiplaquettaires et nouveaux anticoagulants oraux. Br J Anaesth 2016; 117: 74-84.
  • Mcilmoyle K, Tran H. Gestion périopératoire de l'anticoagulation orale. BJA Éduc 2018; 18: 259-64.
  • Harrop-Griffiths W, Cook T, Gill H et al. Anesthésie régionale et patients présentant des anomalies de la coagulation. Anesthésie 2013; 68: 966-72.
  • Horlocker TT, Vandermeuelen E, Kopp SL, Gogarten W, Leffert LR, Benzon HT. Anesthésie régionale chez le patient recevant un traitement antithrombotique ou thrombolytique. Reg Anesth Pain Med 2018; 43: 263-309.
  • Gogarten W, Vandermeulen E, Van Aken H, Kozek S, Llau JV, Samama CM. Anesthésie régionale et agents antithrombotiques : recommandations de la Société européenne d'anesthésiologie. Eur J Anesthésiol 2010; 27: 999-1015.
  • Breivik H, Bang U, Jalonen J, Vigfusson G, Alahuhta S, Lagerkranser M. Lignes directrices nordiques pour les blocs neuraxiaux dans l'hémostase perturbée de la Société scandinave d'anesthésiologie et de médecine de soins intensifs. Acta Anaesthesiol Scand 2010; 54: 16-41.
  • 15. Ramalingam G, Jones N, Besser M. Plaquettes pour anesthésistes partie 2 : pharmacologie. BJA Éduc 2016; 16: 140-5.
  • Keeling D, Baglin T, Tait C et al. Lignes directrices sur l'anticoagulation orale avec la warfarine quatrième édition. Frère J Haematol 2011; 154: 311-24.
  • Joubert F, Gillois P, Bouaziz H, Marret E, Iohom G, Albaladejo P. Complications hémorragiques consécutives à une anesthésie régionale périphérique chez des patients traités avec des anticoagulants ou des agents antiplaquettaires : une revue systématique. Anaesth Crit Care Anti-douleur 2019; 38: 507-16.
  • Tsui BCH, Kirkham K, Kwofie MK et al. Avis de pratique sur les risques hémorragiques liés au bloc du nerf périphérique et du plan interfascial : examen des données probantes et consensus d'experts. Can J Anesth 2019; 66: 1356-84.