Bloc nerveux saphène (canal de l'adducteur) guidé par ultrasons - NYSORA | NYSORA

Bloc nerveux saphène (canal de l'adducteur) guidé par ultrasons

Thomas F. Bendtsen, Ana M. Lopez et Thomas B. Clark

FACTS

• Indications : stripping ou prélèvement de veine saphène ; supplémentation pour la chirurgie médiale du pied/de la cheville en association avec un bloc du nerf sciatique, et l'analgésie pour la chirurgie du genou en association avec l'analgésie multimodale.
• Position de la sonde : transversale sur la cuisse antéro-médiale à la jonction entre le tiers moyen et tiers distal de la cuisse ou sous le genou au niveau de la tubérosité tibiale, selon l'abord choisi (proximal ou distal) (Figure 1)
• Objectif : diffusion de l'anesthésique local latéralement à l'artère fémorale et profonde au muscle sartorius ou plus distale, sous le genou, adjacente à la veine saphène.
• Anesthésique local : 5 à 10 mL

FIGURE 1. Position du transducteur et insertion de l'aiguille pour bloquer le nerf saphène (A) au niveau du tiers inférieur de la cuisse et (B) au-dessous du genou.

CONSIDÉRATIONS GÉNÉRALES

Le nerf saphène est une branche sensorielle terminale du nerf fémoral. Il assure l'innervation de la face médiale de la jambe jusqu'à la cheville et le pied. Il envoie également des branches infrapatellaires à l'articulation du genou. Un bloc nerveux saphène est utile en complément de bloc du nerf sciatique pour les interventions du pied et de la cheville impliquant la face médiale de la malléole et du pied. Le bloc nerveux a également été rapporté en complément des protocoles d'analgésie multimodale chez les patients ayant une arthroplastie du genou. En règle générale, une approche plus proximale (mi-cuisse) et un plus grand volume d'anesthésique local sont utilisés pour ce «bloc nerveux du canal adducteur». Plusieurs approches ont été décrites pour bloquer le nerf saphène le long de son parcours de la région inguinale à la malléole médiale (Figure 2). L'utilisation de échographie (États-Unis) le guidage a amélioré les taux de succès des blocs nerveux saphènes par rapport aux blocs nerveux de champ sous le genou et aux approches trans-sartoriales aveugles.

FIGURE 2. Différentes approches du bloc nerveux saphène : le périfémoral cible généralement le nerf vers le muscle vaste médial avec une stimulation nerveuse ; le sous-vêtement au niveau du triangle fémoral ; sous-sartorielle au canal de l'adducteur ; au condyle fémoral médial, entre les tendons du couturier et du muscle gracilis ; une fois que les vaisseaux fémoraux ont traversé le hiatus adducteur pour devenir les vaisseaux poplités ; l'abord paraveineux utilisant la veine saphène comme repère au niveau de la tubérosité tibiale ; et au niveau de la malléole médiale.

ANATOMIE ÉCHOGRAPHIQUE

Le muscle sartorius descend latéralement vers la direction médiale à travers la partie antérieure de la cuisse et forme un « toit » au-dessus du canal adducteur dans la moitié inférieure de la cuisse. Le muscle apparaît comme une forme trapézoïdale sous la couche sous-cutanée de tissu adipeux.
Les côtés du canal triangulaire sont formés par le vaste médial latéralement et le long adducteur ou le grand adducteur médialement (selon la proximité ou la distalité du scan). Le nerf saphène est généralement visualisé par échographie sous la forme d'une petite structure ronde hyperéchogène antérieure à l'artère. La veine fémorale accompagne l'artère et le nerf saphène, tous identifiables à une profondeur de 2 à 3 cm (Figure 3).

FIGURE 3. (A) Anatomie en coupe du nerf saphène au niveau de la cuisse. Le nerf saphène (SaN) est positionné entre le muscle couturier (SM) et le muscle vaste médial (VM), antérolatéral à l'artère fémorale (FA) et à la veine (FV). AMM, muscles grands adducteurs ; GM, muscle gracile ; MRN, nerf rétinaculaire médial. (B) Anatomie américaine de l'espace sous-sartorial à mi-cuisse.

Lors d'une tentative d'identification du nerf saphène sur une image US, les considérations anatomiques suivantes doivent être gardées à l'esprit :

  • Au-dessus du genou : Le nerf saphène traverse le fascia lata entre les tendons des muscles couturier et gracilis avant de devenir un nerf sous-cutané.
  • Le nerf saphène est situé à proximité immédiate de plusieurs vaisseaux le long de son trajet : l'artère fémorale au-dessus du genou, l'artère géniculaire descendante et sa branche saphène au niveau du genou, la grande veine saphène au bas de la jambe et à la cheville.
  • Sous le genou, le nerf saphène passe le long du côté tibial de la jambe, adjacent à la grande veine saphène en sous-cutané (Figure 4).
  • Au niveau de la cheville, les branches du nerf saphène sont situées médialement, à côté de la veine saphène positionnée en sous-cutané.

FIGURE 4. (A) Anatomie en coupe du nerf saphène (SaN) au niveau de la tubérosité tibiale. (B) Image américaine du SaN sous le genou. Le SaN est vu dans le voisinage immédiat de la grande veine saphène (SV). Le transducteur doit être appliqué légèrement pour éviter la compression de la SV car la veine sert de repère important pour la technique.

Extrait du Compendium of Regional Anesthesia : Amorçage cognitif pour un bloc du canal adducteur.

DISTRIBUTION D'ANESTHÉSIE

Le bloc du nerf saphène entraîne une anesthésie de la peau de la partie médiale de la jambe et du pied (Figure 5). Pour un examen plus complet des distributions des nerfs fémoral et saphène, voir Anatomie de l'anesthésie régionale fonctionnelle. Il convient de noter que bien que le bloc nerveux saphène soit un bloc nerveux sensoriel, une injection d'un grand volume d'anesthésique local dans l'espace sous-sartorial peut entraîner un bloc nerveux moteur partiel du vaste médial en raison du bloc nerveux de la branche du nerf fémoral à ce muscle, souvent contenu dans le canal. Pour cette raison, des précautions doivent être prises lors de l'information des patients sur la sécurité de la marche sans assistance après avoir subi un bloc du nerf saphène proximal.

FIGURE 5. Distribution attendue de l'analgésie après bloc du nerf saphène au niveau de la mi-cuisse.

LES MEILLEURS ÉQUIPEMENTS

  • Échographe avec transducteur linéaire (8–14 MHz), manchon stérile et gel
  • Plateau de bloc nerveux standard
  • Une seringue de 10 ml contenant un anesthésique local
  • Une aiguille de calibre 80-22 de 25 mm
  • Stimulateur nerveux périphérique pour provoquer une paresthésie
  • Gants stériles

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REPÈRES ET POSITIONNEMENT DU PATIENT POUR L'APPROCHE PROXIMALE

Le patient est placé dans n'importe quelle position qui permet un placement confortable du transducteur US et de l'avancement de l'aiguille. Ce bloc nerveux est généralement effectué avec le patient en décubitus dorsal, avec la cuisse en abduction et en rotation externe pour permettre l'accès à la cuisse médiale (voir Figure 1a).

BUT

L'objectif est de placer la pointe de l'aiguille juste en avant de l'artère fémorale, en profondeur du muscle sartorius, et de déposer 5 à 10 ml (ou jusqu'à 20 ml pour le bloc nerveux du canal adducteur) d'anesthésique local jusqu'à ce qu'il se propage autour de l'artère. est confirmé par la visualisation américaine. Le bloc nerveux du nerf à d'autres endroits plus distaux et superficiels consiste en une simple infiltration sous-cutanée des tissus à proximité immédiate du nerf sous guidage américain.

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Tiré du Compendium of Regional Anesthesia : Reverse Ultrasound Anatomy pour un bloc du canal de l'adducteur avec insertion d'aiguille dans le plan et propagation de l'anesthésique local (bleu). FA, artère fémorale ; FV, veine fémorale ; AMM, muscle grand adducteur ; ALM, muscle long adducteur ; VMM, muscle vaste médial ; SaM, muscle couturier ; San, nerf saphène.

TECHNIQUE

La peau est désinfectée et le transducteur est placé de manière antéro-médiale, approximativement à la jonction entre le tiers médian et distal de la cuisse ou un peu plus bas. Si l'artère n'est pas immédiatement évidente, plusieurs manœuvres peuvent être utilisées pour l'identifier, y compris Doppler couleur scanner pour tracer l'artère fémorale caudalement à partir du pli inguinal. Une fois l'artère fémorale identifiée, la sonde est déplacée distalement pour tracer l'artère jusqu'à ce qu'elle traverse le hiatus de l'adducteur pour devenir l'artère poplitée.

Le bloc du nerf saphène doit être réalisé au niveau le plus distal où l'artère se trouve encore immédiatement en profondeur du muscle sartorius, minimisant ainsi la quantité de bloc du nerf moteur du vaste médial ; un bloc nerveux du canal adducteur est généralement effectué de manière plus proximale, autour du niveau de la mi-cuisse. L'aiguille est insérée dans le plan dans une orientation latérale-médiale et avancée vers l'artère fémorale (Figure 1a et notre 6). Si stimulation nerveuse est utilisé (1 mA, 1 msec), le passage de l'aiguille à travers les muscles couturiers et/ou adducteurs et dans le canal adducteur est généralement associé à une paresthésie dans la distribution du nerf saphène. Une fois que la pointe de l'aiguille est visualisée en avant de l'artère et après une aspiration soigneuse, 1 à 2 ml d'anesthésique local sont injectés pour confirmer le bon site d'injection (Figure 6). Lorsque l'injection d'anesthésique local ne semble pas entraîner sa propagation autour de l'artère fémorale, des repositionnements d'aiguille et des injections supplémentaires peuvent être nécessaires.

FIGURE 6. Chemin d'aiguille simulé, position de la pointe de l'aiguille et distribution initiale de l'anesthésique local (zone ombrée en bleu) pour anesthésier le nerf saphène (SaN) au niveau de la cuisse. FA, artère fémorale : FV, veine fémorale.

Doppler couleur permet de localiser la branche péri-saphène de l'artère géniculée descendante afin d'éviter de la perforer. Étant donné que le nerf saphène est un nerf purement sensoriel, des concentrations élevées d'anesthésique local ne sont pas nécessaires et peuvent en fait retarder la marche du patient si l'anesthésique local se propage à l'une des branches motrices du nerf fémoral innervant le muscle quadriceps.

CONSEILS

  • Une technique hors du plan peut également être utilisée à travers le ventre du muscle sartorius. Étant donné que la pointe de l'aiguille peut ne pas être vue tout au long de la procédure, de petits bolus d'anesthésique local sont administrés (0.5 à 1 ml) lorsque l'aiguille est avancée vers le canal adducteur pour confirmer l'emplacement de la pointe de l'aiguille.
  • La visualisation du nerf n'est pas nécessaire pour ce bloc nerveux, le nerf saphène n'étant pas toujours bien visualisé. L'administration de 5 à 10 ml d'anesthésique local à côté de l'artère dans le plan entre les muscles couturier et vaste médial devrait suffire sans confirmer la position du nerf.
  • Les praticiens doivent être conscients du risque de faiblesse partielle du quadriceps suite à une approche plus proximale le long de l'espace sous-sartoriel et/ou à l'injection d'un grand volume (20 à 30 ml) d'anesthésique local. L'éducation des patients et l'aide à la marche doivent être encouragées. Pour cette raison, il est recommandé d'effectuer ce bloc nerveux le plus distalement possible.

Lecture complémentaire Bloc nerveux fémoral guidé par ultrasons.

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