Bloc du plexus lombaire - Repère et technique de stimulation nerveuse - NYSORA | NYSORA

Bloc du plexus lombaire – Repères et technique de stimulation nerveuse

Jerry D. Vloka, Tony Tsai et Admir Hadzic

INTRODUCTION

Le plexus lombaire est une technique d'anesthésie régionale avancée, pratiquée par relativement peu d'anesthésistes régionaux expérimentés. En effet, ces techniques ont été difficiles à maîtriser et ont entraîné des échecs fréquents. Dogliotti a souligné, "les troncs nerveux du plexus lombaire qui aboutissent au membre inférieur sont très éloignés les uns des autres, à tel point que pour produire une anesthésie, de multiples procédures sont nécessaires avec des injections séparées, pour chaque tronc nerveux. ” Par conséquent, les anesthésistes ont préféré les techniques plus rapides, plus simples et plus fiables de spinal or anesthésie péridurale. Plusieurs variantes de la technique originale ont été proposées, les principales différences entre ces différentes approches étant le niveau de bloc et la distance de la ligne médiane pour l'insertion de l'aiguille. Cependant, étant donné la localisation profonde du plexus lombaire, diverses approches représentent souvent de minuscules variations techniques plutôt que des modifications cliniquement pertinentes. Par exemple, on pense que l'approche de Chayen entraîne une incidence trop élevée d'un bloc épidural, mais une autre technique proposée a également entraîné une incidence de 15% de bloc épidural. Bien que le guidage échographique puisse permettre la visualisation du plexus lombaire, la technique guidée par ultrasons nécessite toujours une expertise et est techniquement difficile ; Échographie et considérations pour le bloc du plexus lombaire guidé par ultrasons. Quelle que soit la technique suivie, certaines précautions de sécurité doivent être utilisées pour une utilisation réussie et sûre de cette technique.

INDICATIONS
Le bloc du plexus lombaire a été utilisé pour un certain nombre de procédures des membres inférieurs. Il s'est avéré particulièrement utile pour les fractures de la diaphyse fémorale et du col, les procédures du genou et les procédures impliquant la partie antérieure de la cuisse. Cependant, le bloc du plexus lombaire seul ne peut pas fournir une anesthésie adéquate pour une chirurgie majeure du membre inférieur en raison de l'innervation contributive par le nerf sciatique. Dans un rapport, même lorsqu'il est combiné plexus lombaire-blocs sciatiques sont utilisés pour l'anesthésie chez les patients subissant une arthroplastie totale du genou, 22 % des patients ont encore besoin d'une anesthésie générale.

ANATOMIE ET ​​GESTION DE L'ANESTHÉSIE RÉGIONALE
Les plexus lombaire se compose de cinq nerfs de chaque côté, dont le premier émerge entre les première et deuxième vertèbres lombaires et le dernier entre la dernière vertèbre lombaire et la base du sacrum. Lorsque les racines L2, L3 et L4 du plexus lombaire se séparent de leurs nerfs rachidiens et émergent des foramens intervertébraux, elles pénètrent dans le muscle psoas major (Figure 1). Dans le muscle, ces racines se divisent ensuite en divisions antérieure et postérieure, qui se réunissent pour former les branches individuelles (nerfs) du plexus. Les principales branches du plexus lombaire sont le nerf génito-fémoral, nerf cutané fémoral latéral, nerf fémoral et nerf obturateur (Figure 2). Au sein du muscle grand psoas, les nerfs cutané fémoral et fémoral latéral sont séparés du nerf obturateur par un pli musculaire chez plus de 50 % des patients ; les variations anatomiques sont également fréquentes. Le nerf fémoral est formé par les divisions postérieures de L2-L4 et descend du plexus latéral au muscle psoas. Les divisions antérieures des mêmes racines s'unissent pour former l'autre branche majeure du plexus lombaire, le nerf obturateur. Le lecteur est renvoyé à Anesthésie Régionale Fonctionnelle pour des discussions plus approfondies sur l'anatomie.

FIGURE 1. Le muscle psoas (1) est montré exposé depuis l'intérieur de la cavité abdominale avec des branches du plexus lombaire (2, 3).

FIGURE 2.Le muscle psoas (1) est montré exposé depuis l'intérieur de la cavité abdominale avec des branches du plexus lombaire (2, 3).

Distribution de l'anesthésie
L'injection d'anesthésique local pendant le bloc du plexus lombaire entraîne le plus souvent une propagation de l'injectat dans le corps du muscle psoas autour des branches lombaires (L2-L4), avec une propagation céphalique aux racines nerveuses lombaires.
Le nerf fémoral fournit des fibres motrices au muscle quadriceps (extension du genou), à la peau de la cuisse antéro-médiale et à la face médiale de la jambe sous le genou et le pied. Le nerf obturateur envoie des branches motrices aux adducteurs de la hanche et une zone cutanée très variable sur l'articulation médiale de la cuisse ou du genou. Les nerfs fémoral latéral cutané et génito-fémoral sont des nerfs purement cutanés. Figure 3 illustre l'innervation cutanée du plexus lombaire.

FIGURE 3. Distribution de l'anesthésie et de l'analgésie après un bloc du plexus lombaire réussi.

Choix de l'anesthésique local
Le bloc du plexus lombaire nécessite un volume relativement important d'anesthésique local. Le choix du type et de la concentration de l'anesthésique local doit être basé sur le fait que le bloc est prévu pour une anesthésie chirurgicale ou pour la gestion de la douleur. En raison de la nature vasculaire de la zone et du risque d'injection intravasculaire par inadvertance, d'absorption rapide par les lits musculaires profonds et propagation péridurale, alors les injections rapides et énergiques doivent être évitées. L'épinéphrine est presque couramment utilisée comme marqueur vasculaire. L'anesthésique local le plus couramment utilisé pour ce bloc dans notre établissement pour les interventions courtes est la 2-chloroprocaïne alcalinisée 3 % avec épinéphrine 1:300,000 1 chez les patients ayant une arthroscopie du genou. Certains choix courants d'anesthésiques locaux pour ce bloc sont répertoriés dans le tableau XNUMX.

TABLE 1. Choix d'anesthésie locale pour le bloc du plexus lombaire.

 Début
(minute)
Anesthésie
(H)
Analgésie
(H)
3% 2-chloroprocaïne
(+ HCO3 ;
+ épinéphrine)
10-151.52.0
1.5 % de mépivacaïne
(+HCO3)
10-1522-4
1.5 % de mépivacaïne
(+ HCO3 ;
+ épinéphrine)
10-152.5-32-5
2% de lidocaïne
(+HCO3)
10-202.5-32-5
2% de lidocaïne
(+ HCO3 +
épinéphrine)
10-205-65-8
Ropivacaïne 0.5 %15-204-66-10

Technique
Le patient est en décubitus latéral avec une légère inclinaison vers l'avant (Figure 4). Le pied du côté à bloquer doit être placé au-dessus de la jambe dépendante afin que les contractions du muscle quadriceps et/ou de la rotule soient facilement visibles.

FIGURE 4. Position du patient pour bloc du plexus lombaire.

Un plateau d'anesthésie régionale standard est préparé avec le matériel suivant :

  • Serviettes stériles et 4 po. × 4 po. compresses de gaze
  • Seringues de 20 ml avec anesthésie locale
  • Gants stériles, marqueur et électrode de surface
  • Une aiguille de calibre 1.5 de 25 po pour l'infiltration cutanée
  • Une aiguille stimulante isolée de 10 cm de long, à biseau court
  • Stimulateur nerveux périphérique
  • Moniteur de pression d'injection

Plus d'informations sur Équipement pour blocs nerveux périphériques.

Les points de repère pour le bloc du plexus lombaire comprennent Figure 5:
1. Ligne médiane (processus épineux)
2. Crête iliaque
3. Insertion de l'aiguille étiquetée à 4 cm latéralement à l'intersection des points de repère 1 et 2

Après nettoyage avec une solution antiseptique, la peau est anesthésiée en infiltrant un anesthésique local par voie sous-cutanée. Les doigts de la main palpante sont pressés contre les muscles paravertébraux pour stabiliser le repère et diminuer la distance peau-nerf. L'aiguille est insérée perpendiculairement à la peau (Figure 6 A et B)L’ stimulateur nerveux doit être initialement réglé pour délivrer une intensité de courant de 1.5 mA. Au fur et à mesure que l'aiguille avance, des secousses locales des muscles paravertébraux sont d'abord obtenues à une profondeur de quelques centimètres. L'aiguille est ensuite avancée davantage jusqu'à l'obtention de secousses du muscle quadriceps (généralement à une profondeur de 6 à 8 cm). Une fois les secousses obtenues, le courant doit être abaissé pour obtenir une stimulation entre 0.5 et 1.0 mA. À ce stade, 25 à 35 ml d'anesthésique local sont lentement injectés avec une aspiration fréquente pour exclure le placement intravasculaire accidentel de l'aiguille. Il convient de noter que si le guidage échographique permettait de réduire le volume et la dose d'anesthésiques locaux pour la plupart des procédures de bloc nerveux, ce n'est pas le cas dans le bloc du plexus lombaire.

FIGURE 5. Repères pour bloc du plexus lombaire.

FIGURE 6. A et B. Insertion de l'aiguille pour le bloc du plexus lombaire. L'aiguille est insérée perpendiculairement au plan du corps ou avec une légère orientation médiale (illustrée) (A). La technique de pose du cathéter est précédée d'une technique à l'aiguille similaire (B).

Conseils NYSORA

  • Le succès du bloc du plexus lombaire dépend de la disposition de l'anesthésique local dans le plan fascial (muscle psoas) où se trouvent les racines du plexus. La stimulation nerveuse est utilisée pour identifier ce plan en provoquant la stimulation d'une des racines.

TABLE 2. Procédures de dépannage lors de blocs du plexus lombaire.

Réponse obtenueInterprétationProblèmeAction
Contraction locale du
muscles paraspinaux
Stimulation directe du
muscles paraspinaux
Placement trop superficiel du
aiguille
Continuer à faire progresser le
aiguille
L'aiguille entre en contact avec l'os
à 4–6 cm de profondeur; non
des secousses sont vues
L'avancement de l'aiguille
est arrêté par le
processus transversal
Indique l'aiguille appropriée
placement, mais nécessite
redirection de l'aiguille
Retirer l'aiguille vers le
au niveau de la peau, et rediriger
5 degrés crânialement ou
caudalement
Contractions des ischio-jambiers
les muscles sont vus;
aiguille insérée 6–8 cm
Résultat de la stimulation de
les racines de la sciatique
plexus (nerf sciatique)
Aiguille insérée trop caudalementRetirer l'aiguille et
réinsérer 3 à 5 cm crânialement
Flexion de la cuisse au
profondeur > 6–8 cm
Ce subtil et souvent
réponse manquée
est causée directement
stimulation de la
muscle psoas
Aiguille insérée trop profondément
(raté le plexus lombaire
les racines); avancement supplémentaire
peut placer l'aiguille
par voie intrapéritonéale
Arrêtez d'avancer l'aiguille;
retirer l'aiguille
et réinsérez à l'aide de la
protocole décrit dans le
descriptif technique
L'aiguille est placée profondément
(10 cm), mais des secousses
n'ont pas été suscités et
l'os n'est pas en contact
L'aiguille a raté le
processus transverse et
racines des lombaires
plexus
Placement de l'aiguille trop latéralRetirer l'aiguille et
réinsérer avec un léger
angulation médiale
(5–10 degrés)
  • La stimulation à des courants inférieurs à 0.5 mA ne doit pas être recherchée car une stimulation avec un courant faible peut indiquer le placement de l'aiguille à l'intérieur d'un manchon dural. Une injection à l'intérieur de cette gaine peut entraîner une propagation de l'anesthésique local vers l'espace épidural ou sous-arachnoïdien.

Lorsque l'insertion de l'aiguille n'entraîne pas de stimulation du muscle quadriceps, les manœuvres décrites dans le tableau 2 doivent être suivies.

Dynamique des blocs et gestion périopératoire
Un bloc du plexus lombaire est inconfortable pour les patients en raison du passage de l'aiguille à travers plusieurs plans musculaires et une prémédication adéquate est nécessaire. En règle générale, nous utilisons le midazolam 2 à 4 mg après le positionnement du patient et l'alfentanil 500 à 750 mcg juste avant l'insertion de l'aiguille. Le délai d'apparition typique de ce bloc est de 15 à 25 minutes, selon le type, la concentration et le volume de l'anesthésique local et le niveau auquel l'aiguille est placée. Par exemple, bien qu'un début d'anesthésie presque immédiat dans la partie antérieure de la cuisse et du genou puisse être obtenu avec une injection au niveau L3, un temps supplémentaire est nécessaire pour que l'anesthésique local bloque la partie latérale de la cuisse (L1) ou le nerf obturateur (L5). Le premier signe d'apparition d'un bloc est généralement la perte de sensation dans le territoire du nerf saphène (peau médiale sous le genou).

BLOC PLEXUS LOMBAIRE CONTINU

Le bloc continu du plexus lombaire est une technique d'anesthésie régionale avancée, et une expérience adéquate de la technique à un seul coup est une condition préalable pour garantir son efficacité et sa sécurité. Sinon, la technique est similaire à l'injection en un coup sauf que l'aiguille à pointe de style Tuohy est préférable. L'ouverture de l'aiguille doit être dirigée vers le haut pour faciliter l'enfilage du cathéter. Cette technique peut être utilisée pour la gestion de la douleur postopératoire chez les patients subissant une chirurgie de la hanche, du fémur et du genou. Cependant, étant donné qu'un grand volume d'anesthésique local est nécessaire pour accomplir l'analgésie, une perfusion continue nécessite des bolus intermittents pour réussir. Par conséquent, certains estiment que ses avantages par rapport au bloc fémoral pour l'analgésie postopératoire sont au mieux discutables et que le bloc continu du plexus lombaire ne devrait pas être utilisé en routine pour l'analgésie postopératoire. Plus d'informations sur Blocs nerveux périphériques continus : solutions anesthésiques locales et stratégies de perfusion.

Équipement
Un plateau d'anesthésie régionale standard est préparé avec le matériel suivant :

  • Serviettes stériles et 4 po. × 4 po. compresses de gaze
  • Seringue de 20 ml avec anesthésique local
  • Gants stériles, marqueur et électrode de surface
  • Un 1.5 pouces. Aiguille de calibre 25 pour l'infiltration cutanée
  • Une aiguille stimulante isolée de 10 cm de long (de préférence un embout de type Tuohy)
  • Cathéter
  • Stimulateur nerveux périphérique

En savoir plus sur Équipement pour blocs nerveux périphériques continus.

Technique
La peau et les tissus sous-cutanés sont anesthésiés avec un anesthésique local. L'aiguille est attachée au stimulateur nerveux (1.5 mA, 2 Hz, 100 μsec) et à une seringue avec l'anesthésique local. La main qui palpe doit être fermement appuyée et ancrée contre les muscles paraspinaux pour faciliter l'insertion et la redirection de l'aiguille si nécessaire. Une aiguille à bloc continu de 10 cm, à pointe de style Tuohy, est insérée à un angle perpendiculaire et avancée jusqu'à ce que la réponse de contraction du quadriceps soit obtenue à un courant de 0.5, 1.0 à 15, 25 mA. À ce stade, le volume initial d'anesthésique local est injecté (par exemple, 8 à 10 ml) et le cathéter est inséré à environ XNUMX à XNUMX cm au-delà de la pointe de l'aiguille. L'aiguille est ensuite retirée jusqu'au niveau de la peau, tandis que le cathéter est simultanément avancé. Cette méthode empêche le retrait accidentel du cathéter et le placement intravasculaire et intrathécal par un test d'aspiration négatif.

Conseils NYSORA

  • La peau de la région lombaire peut être mobile ; ainsi, l'insertion du cathéter à une profondeur de 5 à 6 cm est nécessaire pour empêcher son retrait lors du repositionnement du patient.

Infusion continue
Diffuseur infusion est initié après un bolus initial d'anesthésique local dilué à travers le cathéter. À cette fin, nous utilisons systématiquement la ropivacaïne 0.2 % (15 à 20 mL). La perfusion est maintenue à 10 mL/h ou 5 mL/h lorsqu'une dose d'analgésie contrôlée par le patient (PCA) est prévue (5 mL/q60min). Les figures 7 et 8 montrent la dispersion de 20 ml d'une solution de contraste dans la gaine du psoas.

FIGURE 7. Distribution de 20 mL d'injectat après bloc du plexus lombaire. Une distribution fusiforme typique dans le muscle psoas est observée.

FIGURE 8. Une image IRM montrant la distribution de l'anesthésique local après un bloc du plexus lombaire. (A, antérieur ; I, inférieur ; IC, crête iliaque ; P, muscle psoas ; SP, apophyse épineuse ; VCI, veine cave inférieure.)

LES COMPLICATIONS ET COMMENT LES EVITER

Le bloc du plexus lombaire est une technique avancée avec un potentiel de complications graves. Les complications les plus fréquemment rapportées avec le bloc du plexus lombaire sont la propagation épidurale avec un risque élevé d'anesthésie neuraxiale, d'hypotension, toxicité anesthésique locale, rachianesthésie ou psoas iliaque ou hématome rénal. Bien que les concentrations plasmatiques des anesthésiques locaux ne soient pas significativement plus élevées après un bloc du plexus lombaire par rapport à d'autres blocs nerveux périphériques, il existe un potentiel d'absorption rapide et de canalisation intravasculaire en raison des volumes importants requis pour ce bloc et de l'emplacement intramusculaire de l'aiguille. De plus, il est préférable d'éviter ce bloc chez les patients sous anticoagulation en raison de la risque d'hématome. Le tableau 3 fournit des instructions générales et spécifiques sur les complications possibles et les méthodes à éviter.

TABLE 3. Stratégies pour diminuer le risque de complications.

complicationInstruction
Infection• Une technique d'asepsie stricte est utilisée
Hématome• Éviter les insertions multiples d'aiguilles, en particulier chez les patients sous anticoagulation
• Éviter les blocs continus du plexus lombaire chez les patients sous anticoagulation
• Le traitement antiplaquettaire n'est pas une contre-indication au bloc du plexus lombaire en l'absence de
saignement spontané
Ponction vasculaire• L'insertion profonde de l'aiguille doit être évitée (veine cave, aorte)
Toxicité des anesthésiques locaux• De grands volumes d'anesthésique à action prolongée doivent être reconsidérés chez les patients âgés et fragiles
• Une aspiration soigneuse et fréquente doit être effectuée pendant l'injection
• Éviter l'injection forcée et rapide d'anesthésique local
Blessure au nerf• Le risque après un bloc du plexus lombaire est faible
• L'anesthésique local ne doit jamais être injecté lorsque le patient se plaint de douleur ou lorsqu'il
une pression élevée à l'injection est notée
• Lorsque la stimulation est obtenue avec une intensité de courant <0.5 mA, l'aiguille doit être retirée
obtenir la même réponse avec un courant de 0.5 mA avant d'injecter l'anesthésique local pour éviter
injection dans les manchons dural et la propagation péridurale ou spinale qui en résulte
Hémodynamique
conséquences
• Le bloc du plexus lombaire entraîne une sympathectomie unilatérale
• La diffusion de l'anesthésique local dans l'espace épidural peut entraîner une hypotension importante et
survient chez jusqu'à 15% des patients
• Les patients recevant un bloc du plexus lombaire doivent être surveillés dans la même mesure que les patients
recevoir une anesthésie péridurale

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