Introduction

Arthroplastie totale du genou La prothèse totale du genou (PTG) demeure l'une des interventions orthopédiques les plus pratiquées au monde. Pourtant, la douleur postopératoire reste un obstacle majeur à la mobilisation précoce, à la satisfaction des patients et à la mise en œuvre de protocoles de récupération améliorée. Malgré les progrès significatifs des stratégies analgésiques multimodales, le contrôle efficace de la douleur postérieure du genou sans altérer la fonction motrice demeure un défi persistant. Les approches traditionnelles telles que les blocs du nerf fémoral (BNF) ou blocs du canal des adducteurs (ACB) traitent principalement la douleur antérieure du genou, laissant une proportion importante de patients (67 à 89 %) avec une gêne postérieure résiduelle.

En réponse, de nouvelles techniques régionales préservant les moteurs ont suscité l'intérêt, notamment les JE FAIS MES VALISES bloc, blocs nerveux géniculaireset des blocs sélectifs du nerf tibial. Parmi ceux-ci, les bloc du plexus poplité La PPB (bloc périnerveux postérieur) est apparue comme une alternative prometteuse, visant à cibler sélectivement l'innervation postérieure du genou tout en préservant la fonction motrice. Cependant, les preuves cliniques solides étayant son utilisation systématique restent limitées.

L'essai randomisé en double aveugle de Stebler et al. Cette étude apporte un éclairage opportun sur ce domaine en pleine évolution en évaluant si l'ajout d'un bloc paravertébral postérieur (PPB) à un bloc fémoral continu (CFNB) réduit significativement la consommation d'opioïdes et améliore la prise en charge de la douleur après une arthroplastie totale du genou (ATG). Elle est particulièrement pertinente pour les cliniciens qui recherchent des améliorations progressives de l'analgésie tout en conciliant sécurité, efficacité et récupération fonctionnelle dans les parcours de soins périopératoires modernes.

Objectif et méthodes de l'étude

Objectif

Déterminer si l’ajout d’un bloc du plexus poplité (PPB) à un bloc continu du nerf fémoral (CFNB) réduit la consommation postopératoire d’opioïdes chez les patients subissant une arthroplastie totale du genou.

Conception de l'étude

• Essai contrôlé randomisé en double aveugle monocentrique
• Enregistré et conforme à la norme CONSORT

Participants

• Total : 66 patients
• Groupes : CFNB + PPB (n=32) et CFNB seul (n=34)
• Patients ASA I–III subissant une arthroplastie totale du genou programmée

Intervention

Tous les patients ont reçu :

• Anesthésie générale
• Cathéter continu pour le nerf fémoral
• Analgésie multimodale standard (paracétamol, AINS, opioïdes PRN)

Le groupe d'intervention a reçu :

• Bloc paravertébral sous contrôle échographique avec 15 mL de ropivacaïne à 0.5 %

Primaire résultat

• Consommation cumulative équivalente de morphine sur 12 heures

Résultats secondaires

• Scores de douleur (EVA 0–10) à plusieurs moments
• Consommation d'opioïdes en salle de réveil, 24 h, 48 h
• Localisation de la douleur (genou postérieur vs antérieur)
• Force motrice (pour évaluer l'effet de préservation motrice)
• Les événements indésirables

Approche statistique

• Analyse primaire en intention de traiter
• Tests de Wilcoxon pour les comparaisons
• Calcul de la puissance statistique basé sur la détection d'une réduction de 5 mg d'opioïdes

Principales conclusions

Les résultats mettent en évidence un bénéfice statistiquement significatif, mais cliniquement modeste, de l'ajout de PPB :

Résultat primaire

Consommation d'opioïdes sur 12 heures :

• Groupe PPB : 6.1 mg (IQR 0.5–14.5)
• Contrôle : 10 mg (IQR 5–17.3)
• p = 0.04

Cela représente une réduction d'environ 4 mg d'équivalent morphine.

Résultats secondaires

Scores de douleur en salle de réveil (moyenne) :

• Diminution dans le groupe PPB : 2 contre 3
• p = 0.01

Douleur postérieure au genou (USPI) :

• PPB : 34.4 %
• Contrôle : 61.8%
• p = 0.03

Utilisation peropératoire d'opioïdes (sufentanil) :

• Plus bas dans le groupe PPB
• p = 0.02

Résultats à 24–48 heures :

• Aucune différence significative n'a été observée concernant la consommation d'opioïdes ou les scores de douleur.

Sécurité

• Aucune preuve de lésion du nerf sciatique
• Aucune différence de faiblesse motrice entre les groupes
• Des événements neurologiques transitoires sont survenus uniquement dans le groupe témoin.

efficacité de la procédure

• Temps PPB médian : 5 minutes

Les différences de consommation d'opioïdes et d'intensité de la douleur diminuent après 24 heures, ce qui souligne le caractère éphémère du bénéfice.

Implications cliniques

Cette étude confirme que le PPB peut :

• Administrer une analgésie postérieure précoce du genou
• Réduire les besoins immédiats en opioïdes postopératoires
• Préserver les propriétés motrices, favorisant une mobilisation précoce

Cependant, l’ampleur du bénéfice est faible, ce qui soulève des questions quant à savoir si cette procédure supplémentaire justifie une mise en œuvre systématique, notamment dans les parcours multimodaux déjà optimisés.

Perles cliniques

• Le PPB cible les contributions du plexus poplité et du muscle obturateur postérieur, comblant ainsi une lacune analgésique connue.
• C'est rapide (environ 5 min) et techniquement faisable sous échographie.
• Contrairement aux blocs du nerf sciatique, le PPB préserve la fonction motrice, réduisant ainsi le risque de chute.
• À considérer comme un complément, et non comme un substitut, dans l'analgésie multimodale.
• Les avantages sont concentrés dans les premières heures (dans les 12 à 24 heures) – prévoyez en conséquence.

La recherche future

Les auteurs soulignent plusieurs prochaines étapes importantes :

Comparaisons directes avec :

• Bloc IPACK
• Analgésie par infiltration locale (AIL)

Évaluation de :

• Volume et concentration optimaux d'anesthésique local
• Durée de l'analgésie

Évolution vers des résultats centrés sur le patient :

• Qualité de la récupération
• mobilité fonctionnelle
• Satisfaction

De plus, l'étude démontre la faisabilité d'essais à plus grande échelle malgré les difficultés de recrutement liées à la pandémie.

Conclusion

L'ajout d'un bloc du plexus poplité à un bloc fémoral continu lors d'une arthroplastie totale du genou entraîne une réduction statistiquement significative de la consommation précoce d'opioïdes et une meilleure prise en charge de la douleur postopératoire immédiate. Cependant, cet impact clinique est modeste et transitoire, ses bénéfices s'estompant après 24 heures.

Bien que la PPB soit une technique sûre, efficace et préservant la fonction motrice, son utilisation systématique doit être évaluée au regard de son bénéfice marginal. Elle peut s'avérer particulièrement précieuse chez certains patients ou dans le cadre de protocoles de récupération améliorée où même une faible réduction des opioïdes est significative.

Astuce pratique

Si vous utilisez déjà le CFNB ou l'ACB pour une TKA, envisagez d'ajouter le PPB de manière sélective, et non systématiquement.

Utilisez-le dans :

• Patients présentant une sensibilité ou un risque élevé aux opioïdes
• Cas où l'on prévoit que la douleur postérieure du genou sera significative
• Paramètres visant des protocoles de récupération ultra-rapides

Mais n'oubliez pas : une réduction de 4 mg de morphine est utile, mais ne suffit pas à elle seule à modifier les pratiques.

Pour plus d'informations, reportez-vous à l'article complet dans RAPM.

Stebler K, Elia N, Zaccaria I, Fournier RM. Bloc du plexus poplité dans l'arthroplastie totale du genou : un essai contrôlé randomisé en double aveugle monocentrique. Reg Anesth Pain Med. 2026 Mar 5;51(3):309-316.

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