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Contrôle des infections en anesthésie régionale

Sebastian Schulz-Stübner, Jean M. Pottinger, Stacy A. Coffin et Loreen A. Herwaldt

INTRODUCTION

Les complications infectieuses liées à l'anesthésie régionale sont rares. Étant donné que la plupart des informations sont disponibles dans des rapports de cas et des enquêtes rétrospectives, il est probable que ces complications soient sous-déclarées. On espère que les récents projets de surveillance et de registre prospectif utilisant des définitions de surveillance normalisées et leur intégration dans des projets nationaux d'assurance de la qualité (American Society of Regional Anesthesia [ASRA] Acute-POP/AQI) généreront des données plus complètes pour l'évaluation des risques et l'évaluation des recommandations de contrôle des infections à l'avenir. L'intégration d'un outil de surveillance structuré au dossier médical électronique et au système de gestion de la qualité d'un hôpital allégera la charge de travail des cliniciens et facilitera la conformité à la surveillance (Tableau 1).

Alors que nous devons travailler sur la réduction des complications infectieuses associées à l'anesthésie régionale en raison des conséquences individuelles graves potentielles, certaines études démontrent une réduction des infections du site opératoire avec l'utilisation de l'anesthésie locale - ouvrant le champ de la recherche pour savoir si l'évitement de l'anesthésie générale, intrinsèque propriétés des anesthésiques locaux, ou une combinaison des deux, est responsable de cette observation.

L'objectif de ce chapitre est de résumer les informations de la littérature sur les complications infectieuses associées à l'anesthésie régionale, ainsi que de discuter du mécanisme et de suggérer des stratégies pour prévenir ces complications.

PATHOGENESE DES INFECTIONS ASSOCIEES AU BLOC NEURAXIAL CENTRAL

Les micro-organismes provenant de sources exogènes ou endogènes peuvent accéder à l'espace sous-arachnoïdien, épidural ou tissulaire entourant les nerfs périphériques de plusieurs manières. Les micro-organismes de la flore du patient ou de l'anesthésiste peuvent être inoculés directement lorsqu'un cathéter ou une aiguille est inséré dans ces espaces. Plusieurs rapports dans la littérature suggèrent que les infections sont parfois causées par la flore de l'anesthésiste. Par exemple, Trautmann et ses collègues ont rapporté un cas de méningite causée par une souche de Staphylococcus aureus qui était identique par électrophorèse en champ pulsé au S. aureus isolé du nez de l'anesthésiste. Rubin et al ont pu remonter à un seul anesthésiste Streptococcus salivarius comme agent responsable de six cas de méningite suite à une rachianesthésie, et les Centers for Disease Control and Prevention (CDC) ont signalé cinq cas dans l'Ohio et un cas à New York entre 2008 et 2009 avec les mêmes organismes.

Les micro-organismes peuvent également pénétrer dans l'espace péridural par propagation hématogène à partir d'autres sites corporels, tels que la peau infectée, ou en migrant le long du tractus du cathéter. Plusieurs rapports de cas ont suggéré que l'infection était causée par la propagation de bactéries à partir de sites infectés par la circulation sanguine vers l'espace épidural. D'autres ont soutenu que les infections aux sites distaux ne sont pas des contre-indications à l'anesthésie péridurale. Par exemple, Newman a conclu que les infections distales n'augmentaient pas le risque d'infection péridurale parce que les blessures traumatiques sont souvent infectées et qu'aucune infection liée au cathéter péridural n'a été identifiée parmi plus de 3000 patients qui avaient des blocs neuraux périduraux pour l'analgésie postopératoire ou post-traumatique. Gritsenko et ses collègues ont analysé les dossiers de 474 patients ayant subi le retrait d'une prothèse de hanche ou de genou infectée sous anesthésie neuraxiale et ont trouvé dans 0.6% des cas des signes cliniques d'infections neuraxiales centrales (méningite ou abcès épidural) et trois autres complications liées à l'anesthésie, dont un abcès du psoas à côté d'un hématome épidural et de douleurs dorsales.

TABLE 1. Dénitions des complications du système régional de surveillance de l'anesthésie.

 A : Critères essentielsB : Critères contributifs
Infection péridurale
EI1 : Infection superficielle des tissus mous
2 critères A et B nécessaires
Gonflement
Tendresse locale
Fièvre (>38.0°C)
Drainage
Culture positive de la région
Hyperleucocytose (>12/nL ou CRP > 20 mg/L)
Érythème local
EI2 : Abcès épidural
Critères 1 A et 3 B nécessaires
Preuve radiologique d'une masse dans l'espace épidural compatible avec un abcès épidural dans les 30 jours suivant la mise en place d'une aiguille péridurale/rachidienne/cathéter/retrait du cathéter ou tentative de mise en place péridurale/rachidienneFièvre (>38.0°C)
Drainage
Culture positive d'exploration chirurgicale ou de ponction
Leucocytose (12/nL ou CRP > 20 mg/L)
Érythème local
Tendresse locale
Mal de dos focal
Déficit neurologiquea
EI2NaComme ci-dessus : Classé EI 2 N si un déficit neurologique est présent comme critère contributif
EI3 : Infection péridurale avec septicémie
Critères 1 A et 4 B nécessaires
Critères diagnostiques de site de ponction ou d'abcès EI1 ou EI2 ou EI2NaHémoculture positive avec le même organisme isolé de
Fièvre > 38.0°C ou hypothermie < 36°C
Hyperleucocytose > 12 nL ou leucopénie < 4 nL
PA systolique < 90 mm Hg
Tachycardie > 90 bpm
Insuffisance respiratoire (FA > 20, paCO2 < 32 mmHg,
PaO2 < 70 mm Hg respiration spontanée ou
PaO2 / FiO2 < 175 sous ventilation mécanique)
EI3NIdem que ci-dessus : Classé EI3N si EI2Na les critères sont présents
Autre infection associée à un bloc nerveux périphérique
OI1 : Infection superficielle des tissus mousGonflement le long de la voie de placement du cathéter ou de l'aiguille
Sensibilité locale le long de la voie de placement du cathéter ou de l'aiguille
Fièvre (>38.0°C)
Drainage
Culture positive de la région
Hyperleucocytose (>12/nL ou CRP > 20 mg/L)
Érythème local
OI2 : Abcès ou infection des tissus profondsPreuve d'un abcès ou d'une collection de liquide compatible avec un processus infectieux par imagerie ou exploration chirurgicale dans les 30 jours suivant le placement de l'aiguille du bloc nerveux périphérique/le retrait du cathéter ou la tentative de placementFièvre (>38.0°C)
Drainage
Culture positive d'exploration chirurgicale ou de ponction
Hyperleucocytose (>12/nL ou CRP > 20 mg/L)
Érythème local
Tendresse locale
Mal de dos focal
Déficit neurologiquea
OI2NaIdem que ci-dessus : classé comme OI2N si un déficit neurologique est présent comme critère contributifHémoculture positive avec le même organisme isolé du site de ponction ou de l'abcès Fièvre > 38.0°C ou hypothermie < 36°C
Hyperleucocytose > 12 nL ou leucopénie < 4 nL
PA systolique < 90 mm Hg
Tachycardie > 90 bpm
Insuffisance respiratoire (FA > 20, PaCO2 < 32 mm Hg,
PaO2 < 70 mm Hg respiration spontanée ou
PaO2/FiO2 < 175 sous ventilation mécanique)
OI3 : Infection par septicémie
Critères 1 A et 4 B nécessaires
Critères diagnostiques de OI1 ou OI2 ou OI2NaHémoculture positive avec le même organisme isolé du site de ponction ou de l'abcès Fièvre > 38.0°C ou hypothermie < 36°C
Hyperleucocytose > 12 nL ou leucopénie < 4 nL
PA systolique < 90 mm Hg
Tachycardie > 90 bpm
Insuffisance respiratoire (FA > 20, PaCO2 < 32 mm Hg,
PaO2 < 70 mm Hg respiration spontanée ou
PaO2/FiO2 < 175 sous ventilation mécanique)
OI3NIdem que ci-dessus : Classé OI3N si OI2Na les critères sont présentsNouvelle apparition de symptômes neurologiques centraux
Mal de tête
Cou rigide
Fièvre > 38.0°C
Culture positive du LCR
Début d'une antibiothérapie spécifique à la méningite
Bloc rachidien ou épidural (insertion/retrait du cathéter) au cours des 72 dernières heures
Déficit neurologique
ND1 : Déficit neurologiqueBloc sensitif et/ou moteur et/ou végétatif résiduel 72 h après la dernière injection d'anesthésique local sans autre étiologie identifiable
Nouvelle apparition d'un déficit sensitif et/ou moteur et/ou végétatif 24h après résolution du bloc initial sans autre étiologie identifiable
Si une infection régionale liée à l'anesthésie/à l'analgésie est présente, classer comme EIXN/OIXNa
Preuve électrophysiologique de nouvelles lésions nerveuses (MEP, SEP, étude de la conduction nerveuse, électromyographie)
Critères 2 A et 1 B nécessairesNouvelle perte des réflexes tendineux profonds
Nouvelle perte de sensation vibratoire
Nouvelle apparition de douleurs neuropathiques dans la zone de distribution nerveuse affectée
Paresthésie dans la zone de distribution nerveuse affectée
Déficit sensoriel et/ou moteur et/ou autonome compatible avec les dermatomes ou la zone de distribution nerveuse
aCRP : protéine C-réactive ; PA : tension artérielle ; AF : débit d'air (taux respiratoire) ; LCR : liquide céphalo-rachidien ; MEP : Potentiels évoqués moteurs ; SEP : Potentiels évoqués sensoriels. Si une infection régionale liée à l'anesthésie/à l'analgésie est présente, classer comme EI XN/OI XN. analgésie. Acta Anesthésiol Scand. 2007 mars;51(3):305-315.

Conseils NYSORA

  • Les espèces de streptocoques, S. aureus et Pseudomonas aeruginosa sont les agents responsables les plus courants, mais des espèces multirésistantes apparaissent également comme agents pathogènes responsables à mesure que leur impact endémique augmente dans les systèmes de soins de santé.
  • Les micro-organismes de la flore du patient ou de l'anesthésiste peuvent être inoculés directement lors de l'insertion d'un cathéter ou d'une aiguille dans l'espace péridural ou sous-arachnoïdien.
  • Parce qu'il est facile de contaminer l'aiguille ou les cathéters, des mesures aseptiques.

Les agents anesthésiques injectés dans l'espace sous-arachnoïdien ou épidural sont une autre source possible d'infection. Les infections provenant de flacons multidoses contaminés sont probablement rares car la plupart des médicaments anesthésiques sont des bases faibles dissoutes dans des solutions acides qui inhibent la croissance des bactéries et des champignons. De plus, la plupart des solutions anesthésiques locales multidoses contiennent un agent bactériostatique. Néanmoins, le rapport de cas de North et Brophy a suggéré que les flacons multidoses contaminés peuvent toujours être une source d'infection. Ces auteurs ont rapporté une infection dans laquelle S. aureus avec des lysotypes correspondants ont été isolés d'un abcès et d'un flacon de lidocaïne multidose.

Un rapport de Wong et al a décrit, outre d'autres violations du contrôle des infections, l'utilisation de médicaments à dose unique pour plusieurs patients comme le coupable d'une épidémie de bactériémie à Klebsiella pneumoniae et Enterobacter aerogenes dans une clinique de la douleur. Les manquements à la technique aseptique de préparation des médicaments peuvent être préjudiciables, en particulier si une pharmacie composée est impliquée : en 2012, plus de 200 patients ont souffert d'infections fongiques à Exserohilum rostratum après avoir utilisé des injections de méthypred-nisolone contaminées pour des procédures interventionnelles contre la douleur dans plusieurs établissements aux États-Unis. États.

Pour évaluer si la contamination de l'agent anesthésique ou du matériel (aiguilles, seringues, tubulures) est liée à des infections ultérieures, les enquêteurs ont mis en culture ces éléments après leur utilisation avec des patients ou lors de simulations. Dans quatre études, 0 à 29 % des cathéters utilisés étaient contaminés, et James et ses collègues ont découvert que 5 des 101 seringues utilisées pour injecter des agents anesthésiques étaient contaminées. Ross et ses collègues ont prélevé 0.25 % de bupivacaïne dans des seringues de contrôle et dans des seringues utilisées pour induire un bloc neural épidural lombaire continu (seringue d'essai) chez 18 patientes obstétricales. Après chaque dose de la seringue de test, les enquêteurs ont cultivé le contenu des seringues de test et de contrôle. Six des 18 seringues de test étaient contaminées par des bactéries, contre seulement 1 des 18 seringues de contrôle. Raedler et associés ont cultivé 114 aiguilles spinales et 20 aiguilles péridurales après utilisation pour des injections lombaires uniques. Vingt-quatre cultures (17.9 %) ont développé des micro-organismes : 15.7 % de staphylocoques à coagulase négative ; 1.5% levures ; et 0.8 % chacun des entérocoques, pneumocoques et microcoques. Les auteurs ont conclu qu'il est facile de contaminer l'aiguille et que les anesthésistes doivent améliorer leurs mesures d'hygiène. Malgré la découverte de matériel ou de solutions anesthésiques contaminés, aucun patient infecté n'a été identifié ; ainsi, aucun des auteurs n'a été en mesure de corréler la contamination avec l'infection. Cependant, Loftus et ses collègues ont examiné la contamination des robinets intraveineux pendant l'anesthésie générale et ont montré, pour la première fois, des infections postopératoires avec le même organisme. Il est donc concevable qu'une contamination lors de la mise en place d'un bloc régional, et, plus vraisemblablement encore, lors de la manipulation de systèmes de cathéters continus, puisse provoquer des infections. Bien que le risque de telles infections soit moins probable que celui de la manipulation de lignes intraveineuses.

INFECTIONS ASSOCIÉES À LA PÉRIDURALE bloc

Les nombreux rapports de cas dans la littérature d'infections survenant après un bloc neuraxial épidural, attestent du fait que de telles complications surviennent et peuvent être graves (Tableau 2). Sur 57 patients dans ces rapports de cas, 41 ont acquis des abcès épiduraux ou intraspinaux, 1 a développé un abcès sous-cutané, 2 ont eu une méningite sans formation d'abcès épidural et 1 a développé une septicémie. Quatre patients ont eu des injections seulement, 1 patient a eu des injections et plusieurs cathéters, et les autres patients ont eu des cathéters. Parmi les 38 patients porteurs de cathéters et pour lesquels la durée du cathétérisme était précisée, la durée médiane du cathétérisme était de 3 jours (50 minutes à 6 semaines). Le délai médian d'apparition des premiers signes ou symptômes d'infection était de 4 jours (intervalle de 1 jour à 4.8 mois) après la mise en place du cathéter. Staphylococcus aureus a causé 27 des 43 infections à partir desquelles des pathogènes bactériens ont été isolés. Pseudomonas aeruginosa a causé cinq infections et Streptococcus spp. causé cinq. S. aureus résistant à la méthicilline (SARM) a été isolé dans un cas ; trois patients sont décédés.

Conseils NYSORA

  • Les cathéters périduraux insérés pour le contrôle de la douleur à long terme s'infectent plus fréquemment que ceux utilisés pendant de courtes périodes.
  • La malignité et l'immunocompétence réduite pourraient être des facteurs de risque supplémentaires d'infection du cathéter.
  • Les rapports de cas d'infections survenant après un bloc neuraxial épidural soulignent que les complications de l'infection peuvent être graves et conduisent souvent à des abcès épiduraux ou intraspinaux.

Il faut garder à l'esprit que le nombre de cas rapportés ne permet pas d'évaluer la fréquence réelle des infections après bloc neural épidural. Cependant, plusieurs chercheurs ont réalisé des études pour évaluer ce risque. Lors de l'examen de 350 rapports dans la littérature, Dawkins en 1969 n'a trouvé aucun rapport d'infection après un bloc épidural thoracique ou lombaire, mais a identifié 8 (0.2%) rapports d'infection après 3767 blocs épiduraux sacrés utilisés pour les procédures opératoires et pour l'obstétrique. Plus récemment, Dawson a passé en revue la littérature et trouvé des taux d'infection profonde allant de 0 % à 0.7 % et des taux d'infection superficielle allant de 1.8 % à 12 %.

TABLE 2. Infections associées au bloc neural épidural.

Author
(Référence)
AnIndicationSite périduralFiltre utiliséCathéter
Durée
Type d'infectionHeure de
Insertion à
Symptômes
Signes et symptômes Micro-organismeRésultat
Edwards et Hingson311943Accouchement vaginal DébitNSNSAbcès épidural, bactériémieNSNSStaphylococcus
aureus
Décédé 31 jours après l'accouchement
Ferguson et Kirsch321974Analgésie postopératoireThoraciqueNS2 joursEmpyème épidural4 jours
10 jours
14 jours
Fièvre, maux de tête, méningisme
Rétention urinaire
Paraparésie
Staphylococcus
épiderme
Déficience sensorielle, faiblesse spastique, marche avec des béquilles
Saadi331976Analgésie postopératoireThoraciqueOui1.7 joursAbcès épidural4 jours
8 jours
9 jours
10 jours
14 jours
Fever
Frissons, douleurs abdominales quadrant supérieur droit
Maux de tête, nuque raide
Rétention urinaire
Paraparésie des membres inférieurs, pas de tonus anal
S. StaphylococcusDéficience sensorielle, marche avec une assistance minimale
Nord et Brophy719791. PriapismeLombaireNon3 joursAbcès épiduralJour 1Fever
Raideur de la nuque, dysphagie, maux de dos, absence de secousses de la cheville
S. StaphylococcusRécupération complète
2. Côtes fracturées, blessure à la poitrineThoraciqueOui4 joursAbcès épidural10 joursFever
Raideur de la nuque, perte sensorielle T2 à T6
S. StaphylococcusDéficience sensorielle
Wenningsted Torgard et al45b1982Douleur bas du dos LombaireNS6 joursAbcès cutané, spondylarthrite, bactériémie10 joursFeverS. StaphylococcusFormation en coin de deux corps vertébraux
McDonogh et Cranney351984Côtes fracturéesThoraciqueOui3.3 joursAbcès épidural2.5 jours
19 jours
Fever
Paralysie jambe gauche, faiblesse, jambe droite, rétention urinaire, déficit sensitif T7 à 8
S. StaphylococcusFaiblesse résiduelle du côté gauche, utilise un déambulateur, rétention urinaire
Konig et al361985Chirurgie du genouLombaireNS4 joursAbcès paravertébraux et épiduraux, ostéomyélite, durite phlegmoneuse, myélite Douleur, paraparésie des membres inférieursS. epidermidisRécupération presque complète
Solmann et al371987Douleur des membres fantômesNSNS Gros abcès « rachidien » encapsulé comprimant la dure-mère en L4–L56 semaines,
5 mois
Maux de dos sévères
Sciatique sévère
Pseudomonas
aeruginosa
Douleur persistante
Fine et al381988Syndrome de douleur névralgiqueThoraciqueOui3 joursInfection du site, abcès épidural9 joursFièvre, frissons, rétention urinaireAucune culture obtenueDéficience sensorielle
Prêt et Helper3919891. Accouchement vaginalLombaireNS50 minLa méningiteJour 1Maux de tête, torticolis, fièvre, maux de dos, raideur nucaleStreptococcus uberisRécupération complète
2. CésarienneNSNS3 joursCellulite méningite3.5 jours
5.5 jours
Fever
Maux de tête, rigidité nucale, photophobie, hyperacousie
Enterococcus faecalisRécupération complète
Berga et Trierweiler401989Accouchement vaginalLombaireNSNSLa méningiteJour 1Mal de têteStreptocoque
du sang
Récupération complète
Goucke et Graziotti411990Mal au dosLombaireNS3 injections périduralesBactériémie, abcès épidural3.3 semaines après la dernière injectionMal de dos, fièvre, rétention urinaireS. StaphylococcusDécédé 7 semaines après laminectomie
Lynch et Zech421990Analgésie per- et post-opératoireLombaireOui3 joursSpondylarthrite3 joursFièvre, frissons, maux de tête, maux de dosP. aeruginosa9 mois de récupération, porte une attelle lombaire, quelques douleurs lombaires
Fort4319911. ZonabThoraciqueOui2.5 jours
3 joursc
Abcès épidural Douleur, maux de tête, raideur de la nuque, fièvre, douleur au flanc droitS. StaphylococcusRécupération complète
2. Dystrophie sympathique réflexeCervicalOui5 jours
5 joursc
Cellulite
Abcès épidural
16 jours
Cellulite
Douleur au cou irradiant vers le bras gauche
Culture négativeRécupération complète
Klygis et Reisberg441991Accouchement vaginalNSNSNSAbcès épidural1.5 joursDorsalgie, paresthésies de la face médiale de la cuisse et de la face plantaire des pieds, fièvreGroupe G
streptocoques
Récupération complète
Dawson et al451991Analgésie postopératoireThoraciqueOui4 joursAbcès épidural12 jours
18 jours
Engourdissement et faiblesse dans la jambe, incontinence urinaire
Paraplégie
S. StaphylococcusPerte de la fonction motrice, nécessite une sonde urinaire à demeure, capable de faire quelques pas avec de l'aide
Waldmann1421991Radiculopathie cervicaleC6NSNSAbcès épidural72 hRaideur de la nuque et frissonsS. StaphylococcusQuadraparétique avec fonction partielle des membres supérieurs et capable de marcher
Ferguson46 1992Analgésie per- et post-opératoireLombaireOui4 joursCellulite, infection épidurale7 joursFièvre, maux de dosS. StaphylococcusNon spécifié
Ngan Kee et Jones471992CésarienneLombaireOui50 hAbcès épidural5 joursFièvre, maux de dos, frissons, bactériémie, paresthésies, faiblesse des deux jambesS. StaphylococcusRécupération complète après 8 semaines
Sower et al481992Analgésie per- et post-opératoireThoraciqueOui5 joursAbcès épidural Mal de dos, rétention urinaire, paresthésies et faiblesse des deux jambesS. StaphylococcusParaplégique avec cathéter urétral à demeure
Shintani et al491992Herpes zosterLombaireNS3 joursMéningite, abcès épidural3 joursMaux de tête, nausées, vomissements, fièvre, somnolence, maux de dosRésistant à la méthicilline
S. Staphylococcus
Récupération complète
Nordström et Sandin501993Côtes fracturées ThoraciqueOui6 joursAbcès épidural19 joursMal de dos, engourdissement des deux jambes, fièvre, parésie du sphincter urétralS. StaphylococcusRécupération incomplète de la fonction motrice 4 mois après laminectomie
Mamourian et al701993PVDL3–L4NS48 hAbcès épidural72 hDouleur et faiblesse radiculaires des membres inférieurs, rétention urinaireS. StaphylococcusRécupération complète
Douleur dans le bas du dosNSNSCoup uniqueAbcès épidural Aggravation de la douleur, faiblesse des jambes, rétention urinaireS. StaphylococcusDécédé d'une tachycardie ventriculaire
PVDNSNSCoup uniqueAbcès épidural24h, 4 joursFièvre, spasme des jambesS. StaphylococcusPas de déficit neurologique
Davis et al51 1993Accouchement vaginalLombaireNSMoins de 1 jourLa méningite1.7 joursMaux de tête, vomissements, confusion, délire, fièvreGroupe β-hémolytique
streptocoques
Récupération complète
Ania52b1994Douleur lombaireNSNS8 joursLa méningite1 jour, 3 joursMaux de tête, frissons, vomissementsS. StaphylococcusRécupération complète
Tabo et al711994Herpes zosterL3–L4NS3 joursAbcès épidural4 joursFièvre, fatigue, douleur S. StaphylococcusRécupération complète
Borum et al531995Accouchement vaginalLombaireOui1 joursAbcès épidural4 joursLombalgie, picotements aux deux membres inférieursS. StaphylococcusRécupération complète
Liu et Pape541996Lithotritie extracorporelle par ondes de chocNSNSNSLa méningite6 joursFaiblesse des deux membres inférieursStreptocoque
pneumonie
Récupération complète
Dunn et al55 1996Analgésie per- et post-opératoireNSNSJour 1Abcès épidural, ostéomyéliteJour 1Douleur au cou et au dosS. StaphylococcusLégère douleur à la hanche et à la longe 5 mois après l'opération
14 joursMal de dos, nausées, vomissements, fièvre
Cooper et Sharpe56b1996Douleur chronique au dosNon spécifiéNSInjectionMéningite, syndrome de la queue de cheval3 joursAugmentation des maux de dos, frissons, transpiration abondanteS. StaphylococcusIncontinence des selles
13 joursFaiblesse des jambes, incontinence fécale
Barontini et al571996Résection transurétrale de la prostateLombaireNSNSAbcès épidural2 joursFièvre, faiblesse des jambesAucune culture obtenueParaplégie
4 joursFrissons, douleur, paraparésie flasque de la jambe
Pinczower et Gyorke151996Analgésie postopératoireLombaireNS4 joursOstéomyélite vertébrale L1 Douleur dans le bas du dosP. aeruginosaRécupération complète
Wang et al721996RSDL2–L3 et L3–L4 (total de 4 cathéters pendant 4 semaines)NS Petit abcès épidural avec irritation méningée?Rigidité nucale, maux de dos, nausées, photophobie, maux de tête sévèresNon identifiéRécupération complète
Bengtsson
et al17
19971. Analgésie après une amputation traumatiqueL3–L4, T12–L1 OuiUn jour,c 4 joursLa méningite4 joursFièvre, douleur et érythème au 2e site d'insertion, raideur de la nuqueP. aeruginosaRécupération complète
2. Analgésie des douleurs fantômes après amputationLombaireOui3 joursTissus mous et abcès interspinal3 joursFièvre, maux de tête sévères, érythème, S. aureus et gonflement au site d'insertion, dorsalgie irradiant vers la cuisse droiteAucune culture obtenueDouleur radiculaire dans le bas du dos
3. Analgésie des ulcères douloureux du piedCathéter tunnel lombaireOui16 joursAbcès du psoas de L2 à L5 suivi au niveau intraspinal L3–L411 jours, 14 joursFièvre, douleur irradiant du dosS. StaphylococcusRécupération complète
Sarrubbi et Vasquez5819971. Analgésie pour la dystrophie sympathique réflexeL1–L2NS3 joursAbcès épidural3 joursFièvre élevée, drainage trouble au site de sortie du cathéterS. StaphylococcusRetrouvé à sa ligne de base
2. Anesthésie chirurgicale et analgésie postopératoireNSNS2 joursAbcès péridural et méningite2 joursFaiblesse bilatérale des jambes et vision doubleS. StaphylococcusDéambulé avec un déambulateur à 3 mois
5 joursParalysie flasque, double vision due à la paralysie du 3e nerf, méningisme, niveau sensoriel L1
Iseki et al591998Analgésie pour le zona11 injections péridurales puis cathéters à
T6–T7,
T8–T9,
T7 – T8
NS4 jours,c
Un jour,
6 jours
Abcès épidural à T6–T7 et inflammation des muscles périvertébraux à T5 à T76 jours après le cathétérisme finalFièvre, numération leucocytaire élevée et protéine C-réactiveRésistant à la méthicilline
S. Staphylococcus
Récupération complète
O'Brien et Rawluk601999Analgésie pour les lombalgies1 injection périduraleNSN'est pas applicableAbcès épidural3 moisMal de dos, douleur bilatérale des membres inférieursMycobactérie
fortuit
Récupération complète
Halkić et al612001Analgésie postopératoireT11 – T12NS4 joursSpondylodiscite en L5–S14 joursDouleur lombaire irradiant vers l'ainePropionibactérie
Acnes
Récupération complète
Phillips et al6220021. Analgésie postopératoireThoraciqueNS3 joursAbcès épidural4 joursFeverS. StaphylococcusRécupération complète
5 joursLombalgie, maux de tête, sensibilité au site d'insertion
2. Analgésie postopératoireThoraciqueNS3 joursAbcès épidural Douleur au site d'insertion, faiblesse des membres inférieurs, rétention urinaireRésistant à la méthicilline
S. Staphylococcus
Décédé d'une embolie pulmonaire et d'un arrêt cardiaque
Royakkers et al6320021. Analgésie postopératoireL2–L3Oui4 joursAbcès épidural3 joursFeverS. StaphylococcusRécupération complète
4 joursESR élevé, WBC, protéine C-réactive
5 joursÉrythème au site de sortie
7 joursPus au site d'insertion
2. Analgésie postopératoireT7 – T8NS5 joursAbcès épidural6 joursÉrythème et pus au site d'insertionS. StaphylococcusRécupération complète
3. Analgésie postopératoireT10 – T11NS3 joursAbcès épidural7 joursSignes d'infection locale, maux de dos, fièvre jusqu'à 39°CS. StaphylococcusRécupération complète
Hagiwara et al642003Analgésie postopératoireBasse thoraciqueNSNSAbcès épidural4.8 moisFièvre, maux de dos, raideur de la nuque, coma et tétraplégieRésistant à la méthicilline
S. Staphylococcus
Récupération presque complète
Evans et Misra652003Analgésie du travailLombaireOuiNSAbcès épidural7 joursDouleurs au dos et aux jambesNSRécupération incomplète
9 joursBouffées de chaleur et de froid, syndrome pseudo-grippal, douleur dans le dos des deux jambes
11 joursFièvre, déshydratation, tachycardie
12 joursIncapable de supporter son poids ou d'uriner, sensation diminuée sous les genoux
Yue et Tan662003Douleur dans le bas du dosDébitNS en résuméNS en résuméDiskite Lombalgie, élévation des réactifs sériques de la phase aiguë, signes radiographiques de discite L4–L5P. aeruginosaRécupération complète
Hagiwara et al692003ColectomieLombaireNSNSAbcès épidural144 jours Fièvre, maux de dos sévèresRésistant à la méthicilline
S. Staphylococcus
Léger trouble de la marche
Volk et al1792005Remplacement de la hancheLombaireOui3 joursEmpyème sous-dural et abcès paraspinal16 joursFièvre, mal de dos, léger mal de têteNSRécupération complète
Aiba et al672009NSNSNSNSLarge abcès épiduralNSNSNSNS
Radif et Dalsgaard682009NSNSNS2 joursAbcès sous-cutané et méningite2 joursDouleur, fièvre ultérieure et rigidité du couNSRécupération complète
Pitkänen et al1132013Chirurgie abdominaleThoraciqueNS9 joursAbcès épidural NSNSRécupération complète
Hernie discaleNSNSPlusieurs injectionsAbcès épidural NSNSRécupération complète
Traumatismes multiplesThoraciqueNS14 joursAbcès épidural NSNSRécupération complète
Douleurs chroniques NSNSNSLa méningiteNSNSRécupération complète
Douleurs chroniquesNSNS14 joursÉtat septiqueNSNSRécupération complète
ESR = vitesse de sédimentation des érythrocytes ; NS = non spécifié ; PVD = maladie vasculaire périphérique ; WBC = nombre de globules blancs.aBien qu'il existe des divergences dans les deux rapports, ces articles peuvent rapporter le même patient.bLe patient a reçu des agents anesthésiques périduraux et des stéroïdes périduraux.cLe patient avait plus d'un cathéter péridural.Source : adapté avec la permission de Mayhall CG : Épidémiologie hospitalière et contrôle des infections, 3e éd. Philadelphie : Lippincott, Williams et Wilkins ; 2004

Scott et Hibbard ont étudié toutes les unités d'obstétrique au Royaume-Uni et ont identifié un abcès épidural dans environ 506,000 300,000 blocs neuraux épiduraux. En revanche, Palot et ses collègues ont identifié trois cas de méningite chez 12,000 29,732 patients ayant subi des blocs périduraux. Trois petites séries de blocs neuronaux épiduraux obstétricaux (environ 1 XNUMX patientes) n'ont identifié aucune infection. De même, dans une étude récente du groupe français SOS sur les complications de l'anesthésie régionale, Auroy et ses collègues n'ont identifié aucune infection dans XNUMX XNUMX blocs neuraux épiduraux administrés pour des procédures obstétricales. Ensemble, les résultats de ces cinq études suggèrent que quatre ou cinq complications infectieuses graves (c'est-à-dire des abcès épiduraux ou une méningite) surviennent pour XNUMX million de blocs neuronaux épiduraux obstétricaux.

Un certain nombre d'études ont évalué les infections associées aux blocs neuraux épiduraux effectués pour les procédures opératoires ou pour le soulagement à court terme de la douleur. Cependant, ces études ont rapporté moins de patients que les études sur le bloc neural péridural pour les procédures obstétricales. Les résultats de 10 études sont résumés dans Tableau 3. Brooks et ses collaborateurs ont trouvé quatre infections parmi 4832 (0.08%) patients subissant un bloc neuraxial épidural pour des interventions chirurgicales ou pour le travail et l'accouchement. Les quatre infections sont survenues chez de jeunes femmes en bonne santé qui ont subi une césarienne; deux infections étaient superficielles (0.04 %) et deux concernaient l'espace péridural (0.04 %). En revanche, Holt et ses collègues ont signalé 53 (1.8 %) infections locales et 11 (0.4 %) infections du système nerveux central liées à environ 3000 8 cathéters périduraux. La durée médiane du cathétérisme était de 15 jours pour les patients présentant des infections locales et de XNUMX jours pour ceux qui présentent des symptômes généralisés (p = .01). Les cathéters retirés des patients présentant des symptômes cliniques étaient plus fortement colonisés que ceux retirés des patients asymptomatiques. Cependant, 59 des 78 cathéters avec des cultures positives ont été retirés parce que les patients étaient symptomatiques, ce qui suggère que cette observation peut avoir été affectée par un biais de vérification.

Étant donné que l'incidence des infections identifiées dans toutes les études a été faible, les résultats rapportés par les chercheurs qui ont calculé les limites supérieures du risque d'infection associé au bloc neural épidural sont particulièrement importants car ils fournissent une meilleure estimation du risque réel que les études qui n'ont signalé que le nombre d'infections et le nombre de procédures. Par exemple, Strafford et ses collaborateurs n'ont pas identifié d'infections cutanées ou d'abcès périduraux parmi 1458 0 patients pédiatriques qui avaient subi une analgésie péridurale pour contrôler la douleur périopératoire. Ces chercheurs ont calculé que l'incidence de l'infection clinique était de 95 avec un intervalle de confiance à 0 % de 0.03 % à 10,000 %, soit trois infections pour 29,732 95 procédures. Auroy et ses collègues, comme indiqué précédemment, n'ont identifié aucune infection parmi les 0 10,000 procédures effectuées pour les accouchements. Ils ont calculé des intervalles de confiance à 1 % de 10,000/75 9 à 12/2.7 100 procédures. Darchy et associés ont évalué 4.8 patients, dont 4 (XNUMX % ; taux de densité d'incidence de XNUMX/XNUMX jours-cathéter) ont contracté des infections locales. Aucun des patients n'a contracté d'infections profondes. Sur la base de ces données, Darchy et associés ont estimé que le risque supérieur d'infections de l'espace rachidien était de XNUMX % pour les cathéters restés en place pendant XNUMX jours. Il convient de noter que ces estimations sont considérablement plus élevées que celles de Strafford et ses collègues et même plus élevées que les taux trouvés par Du Pen et ses collaborateurs chez les patients porteurs de cathéters périduraux pour le contrôle de la douleur à long terme.

TABLE 3. Infections après des blocs neuraux périduraux effectués pour des interventions chirurgicales ou un soulagement de la douleur à court terme.

Auteur (référence)Année de publicationNombre de patientsNombre d'infections
Hunt et al2819771021 cellulite
Sethna et al8219921200 enfants0
Darchy et al831996759 infections locales dont 4 associées à des infections de cathéter
McNeeley et al841997910
Abel et al85199843920
Grass et al86 199851931 infection du site de sortie
Kost-Byerly et al87 1998210 enfants21/170 (12.3 %) des cathéters caudaux, 1/40 (2.5 %) des cathéters lombaires étaient associés à une cellulite
Phillips et al62200224013 infections péridurales
Auroy et al8120025561Méningite 1
Volk et al140 20095057136 infections du site de sortie
Source : Données de Mayhall CG : Hospital Epidemiology and Infection Control, 3e éd. Philadelphie : Lippincott, Williams et Wilkins ; 2004.

En général, les cathéters périduraux insérés pour le contrôle de la douleur à long terme s'infectent plus fréquemment que ceux utilisés pendant de courtes périodes. Du Pen et ses collaborateurs ont identifié 30 infections superficielles (9.3/10,000 8 jours-cathéter), 2.5 infections profondes par voie de cathéter (10,000/15 4.6 jours-cathéter) et 10,000 infections de l'espace épidural (350/139 1.4 jours-cathéter) chez 2.1 patients qui avaient eu des infections à long terme. cathéters périduraux. De même, Zenz et ses collègues ont identifié deux cas de méningite parmi 10,000 patients (10 % ou 92/10.9 2 jours-cathéter) traités pour des douleurs dues à une tumeur maligne. Coombs a rapporté que 2.2 des XNUMX (XNUMX%) patients atteints de cancer ont contracté des infections locales et XNUMX (XNUMX%) ont contracté une méningite. La malignité et l'immunocompétence réduite pourraient être des facteurs de risque supplémentaires dans la population portant des cathéters à long terme.

Il reste à voir si les pansements transparents nouvellement développés avec des patchs de chlorhexidine intégrés pourraient être bénéfiques pour cette population vulnérable.

INFECTIONS ASSOCIÉES AU BLOC SOUS-ARACHNOÏDIEN

Les rapports de cas dans la littérature ont indiqué que des infections graves peuvent survenir en tant que complications du bloc neural sous-arachnoïdien (Tableau 4). Sur les 471 infections signalées dans ces rapports de cas, 272 étaient des méningites, 4 étaient des abcès épiduraux, 2 étaient des abcès des tissus mous, 2 étaient des infections d'un disque ou d'un espace discal, 1 a développé des abcès cérébraux et rachidiens et 1 était un cas de fasciite nécrosante sévère. Dans le dernier cas mentionné, les auteurs ont émis l'hypothèse qu'un flacon multi-usage d'anesthésique local contaminé et réutilisé en serait la cause. Le délai médian d'apparition des signes ou symptômes d'infection était de 1 jour (intervalle de 1 heure à 2 mois) pour toutes les infections et de 18 heures (intervalle de 1 heure à 10 jours pour la méningite). Les espèces de streptocoques ont causé 24 des 37 infections à partir desquelles des pathogènes bactériens ont été identifiés ; S. aureus a causé 2 infections; Pseudomonas spp. causé 4 ; et une bêtalactamase à spectre étendu Serratia marcescens a causé 1. Par rapport aux infections après un bloc neural épidural, les infections associées au bloc neural sous-arachnoïdien étaient plus susceptibles d'être causées par des streptocoques, et les patients étaient plus susceptibles de se rétablir complètement. Tableau 5 passe en revue les données de 10 études ou revues qui, prises ensemble, suggèrent que le taux d'infection était d'environ 3.5 pour 100,000 XNUMX blocs neuraux sous-arachnoïdiens.

INFECTIONS ASSOCIÉES AU BLOC COMBINÉ ÉPIDURAL ET SOUS-ARACHNOÏDIEN

À l'heure actuelle, il existe peu de rapports dans la littérature sur les complications infectieuses résultant de l'utilisation d'un bloc neural combiné épidural-sous-arachnoïdien (CSE). Dans 11 rapports de cas d'infections avec un nombre total de 12 patients après des procédures combinées (Tableau 6), le délai médian d'apparition des signes ou symptômes d'infection était de 21 heures (intervalle de 8 heures à 9 jours) pour toutes les infections et de 18 heures (intervalle de 8 heures à 3 jours) pour la méningite. Les signes ou symptômes d'abcès épiduraux ont été notés pour la première fois 1 à 9 jours après les procédures. Les espèces de streptocoques ont causé trois des six cas de méningite et S. aureus a causé les trois abcès épiduraux. Dix des douze patients se sont complètement rétablis. Cascio et Heath ont évalué les taux d'infection associés aux procédures combinées et ont identifié un cas de méningite après environ 700 (≈0.1 %) blocs neuronaux CSE.

INFECTIONS ASSOCIÉES AUX BLOCS NERVEUX PÉRIPHÉRIQUES

Les techniques d'anesthésie régionale continue utilisant des blocs nerveux périphériques sont devenues plus populaires ces dernières années pour la gestion de la douleur postopératoire, en particulier pour les procédures orthopédiques. Seules quelques études ont abordé les complications infectieuses liées à ces procédures. L'étude menée par Auroy et ses collaborateurs d'anesthésistes français n'a identifié aucune infection après 43,946 1 blocs périphériques. Bergman et ses collègues ont identifié 368 patient parmi 405 patients (48 cathéters axillaires) qui avait une infection cutanée locale à S. aureus dans l'aisselle après 91 heures d'analgésie axillaire. Le patient a complètement récupéré avec un traitement antibiotique. Meier et ses collègues ont rapporté huit infections cutanées superficielles chez 5 patients qui avaient des cathéters interscalènes continus pendant une moyenne de XNUMX jours. Nseir a décrit un cas de fasciite nécrosante streptococcique mortelle après un bloc du plexus brachial axillaire. Adam a signalé un abcès du psoas compliquant un cathéter de blocage du nerf fémoral.

Cuvillion et ses collègues ont obtenu des cultures de 208 cathéters fémoraux lorsqu'ils ont été retirés après 48 heures. Parmi les cathéters, 54 % étaient colonisés par des bactéries potentiellement pathogènes (71 % Staphylococcus epidermidis, 10 % Enterococcus spp. et 4 % Klebsiella spp.). Ces enquêteurs ont également signalé trois épisodes de bactériémie transitoire, mais ils n'ont identifié aucun abcès ou épisode de septicémie clinique. Aucun des groupes n'a fourni d'informations sur les techniques aseptiques utilisées pour l'insertion du cathéter.

Compère a signalé une seule infection dans 400 blocs continus du nerf sciatique poplité (0.25 %), tandis que Volk et ses collègues du réseau allemand d'anesthésie régionale ont signalé en 2009 une incidence de 1.3 % de complications infectieuses pour les blocs périphériques dans 3724 procédures par rapport à un taux plus élevé pour les blocs neuraxiaux. techniques (2.7% dans 5057 procédures).

Entre 2002 et 2009, Reisig et ses collègues ont recueilli des données sur 10,549 4.2 procédures de cathéter périphérique dans une étude d'observation qui comprenait la mise en œuvre d'un ensemble complet de contrôle des infections. Bien que les définitions de l'inflammation et de l'infection utilisées dans cette étude restent quelque peu floues, elles pourraient montrer un taux de 3.2 % pour l'inflammation et 3491 % pour les infections dans 2.6 procédures avant l'intervention et une réduction à 0.9 % pour l'inflammation et 7053 % pour les infections dans XNUMX procédures après les interventions.

D'autres rapports incluaient des cas d'ostéomyélite suite à des blocs digitaux et un bloc d'hématome pour la réparation de fractures, ainsi que des cellulites orbitaires d'anesthésie sous-ténonienne, une médiastinite suite à un bloc interscalénique continu, une infection à Aspergillus caldi-oustus après un bloc nerveux du bas du dos non spécifié et deux cas de septicémie. après les cathéters du nerf fémoral.

Tous ces rapports soulignent l'importance de maintenir une asepsie stricte lors de la réalisation de blocs nerveux périphériques continus.

TABLE 4. Infections associées au bloc neural sous-arachnoïdien.

Author
(Référence)
An
Indication
IndicationType de
Infection
Incubation
Période
Signes et
Symptômes
Micro-organismeRésultatCommentaires
Corbett et Rosenstein9619711. Accouchement vaginalLa méningite36 hFièvre, maux de tête, torticolisPseudomonas
aeruginosa
Récupération complète Trois patients infectés lorsqu'un médecin a rincé le stylet de l'aiguille vertébrale dans une solution saline utilisée pour des accouchements consécutifs
2. Accouchement vaginalLa méningite3 joursFièvre, maux de tête, raideur de la nuque, douleurs cervicales, rigidité nucaleP. aeruginosa Récupération complète
3. Accouchement vaginalLa méningite4 joursFièvre, maux de tête, nauséesP. aeruginosa Récupération complète
Siegel et al971974Accouchement vaginalAbcès sous fessier gauche4 hDouleur fessière irradiant vers la cuissemiméesRécupération complète
14 joursArticulation sacro-iliaque très douloureuse
Loarie et Fairley131978Débrider les ulcères nécrotiques du talonAbcès épidural2 joursFièvre, maux de dos, rétention urinaireStaphylococcus
épiderme,
Bacteroides
Récupération complète Diabétique insulino-dépendant
15 joursFaiblesse bilatérale des membres inférieurs, absence de tonus du sphincter anal
Berman et Eisele141978Évacuation transurétrale du caillot de la vessieLa méningite1 hFrissons, fièvre, maux de dos, maux de tête, confusionEntérocoqueNon spécifié
Beaudoin et Klein981984Débrider et drainer le pied infectéAbcès épidural4 jours après le dernier bloc neural sous-arachnoïdienMal de dos, douleur irradiant vers le haut des cuissesPseudomonas spp.Récupération complèteDiabétique insulinodépendant de 35 ans, a reçu 5 blocs neuronaux sous-arachnoïdiens en 10 jours
Abdel-Magid et Kotb991990HémorroïdectomieAbcès épidural15 joursDouleur dorsale, faiblesse des jambes, rétention urinaire, fièvre, réflexes bilatéraux absents de la chevilleProteus spp.Récupération complète
Roberts et Petts1001990Retirer le placenta retenuLa méningite18 hMaux de tête, photophobie, fièvre, frissons, signe de Kernig positif, faiblesse des quadricepsCulture négativeRécupération complèteLes antibiotiques ont commencé avant la ponction lombaire
Lee et Parry1011991CésarienneLa méningite16 hMaux de tête sévères
22 hNausées, photophobie, diminution de l'état mental, fièvre, rigidité nucale, signe de Kernig positif
Blackmore et al1021993HerniorraphieMéningite et bactériémie16 hFièvre, vomissements, obnubilationStreptocoque mitisRécupération complète
Ezri et al103 1994HémorroïdectomieLa méningite10 joursFeverEscherichia coli
25 joursMalaise, maux de tête, photophobie, étourdissements, fièvreRécupération complète
Mahendru et al1041994Amputation du piedAbcès épidural Mal de dos, parésie bilatérale des membres inférieurs et faiblesseAucune culture obtenueDécédé d'un carcinome de l'œsophageDiabétique insulino-dépendant
Gebhard et Brugman1051994Arthroscopie du genouDiskite 2 moisDouleurs au dos et à la cuisse, vitesse de sédimentation élevéePropionibactérie
Acnes
Récupération complète
Newton et al1061994Accouchement vaginalLa méningite12 hMaux de tête, photophobie, déclin de l'état mental, fièvreStreptocoque
salivarius
Récupération complète
Schneeberger et al919961. Arthroscopie du genou La méningite12 hFièvre, signes méningésStreptocoque
du sang
Récupération complète
2. Arthroscopie du genou La méningite12 hMal de têteS. mitisRécupération complète
2 joursFièvre, signes méningés
3. Stripping des varicesLa méningite24 hMaux de tête, fièvre, troubles de la conscience, signes méningésS. salivariusRécupération complète
4. Stripping des varicesLa méningite12 hMaux de tête, fièvreStreptocoque
cremoris
Hydrocéphalie communicanteL'hydrocéphalie peut avoir été préexistante
Horlocker et al10919971. Procédure urologiqueInfection de l'espace disqueJour 1 Douleur dans le bas du dos Staphylococcus
aureus
Récupération complète
4 moisLombalgie invalidante
2. Examen sous anesthésieAbcès paraspinalJour 1 Douleur dans le bas du dosS. StaphylococcusRécupération complète
11 joursFever
Kaiser et al107 1997HystérectomieLa méningite12 hFièvre élevée, maux de tête sévères, douleurs lombaires, léthargie, score de Glasgow de 12, rigidité nucale, signes positifs de Kernig et BrudzinskiS. salivariusRécupération complète
Laurila et al73 1998ArthroscopieLa méningite16 hMaux de tête, nausées, vomissementsS. salivariusRécupération complèteAnesthésiste
portait un masque et des gants et utilisait une solution d'alcool de chlorhexidine pour la préparation de la peau
Fernandez et al1081999Méniscectomie arthroscopiqueLa méningite18 h Maux de tête sévères, nausées, vomissements, forte fièvre, rigidité nucaleS. mitisRécupération complète
Yaniv et Potasman952000Lithotritie extracorporelle par ondes de choc pour lithiase urinaireLa méningite12 hFièvre, maux de tête sévères, signes méningés, nombre élevé de globules blancsS. salivariusSéquelles mineures, légère paresthésie de la cuisse droiteL'anesthésiste portait une blouse, des gants stériles, un masque facial
Trautman et al82002Réparation arthroscopique du genouLa méningiteJour 1Fièvre, nausées, torticolisS. salivariusRécupération complèteLes deux patients ont été opérés le même jour
Réparation arthroscopique du genouLa méningiteJour 1Maux de tête, nausées, torticolisS. salivariusRécupération complète
Rubin et al1020076 cas chirurgicauxLa méningiteNSFièvre, torticolisS. salivariusRécupération complète Anesthésiste unique avec violation possible de la technique aseptique
Cervero111 2009Intervention chirurgicaleLa méningiteNSNSS. salivariusNS
CDC11 2010Intrapartum (6 cas)La méningiteNSNSS. salivariusRécupération complète Ne pas porter de masque dans 5 cas
Hadzic et al1102012Chirurgie orthopédiqueLa méningiteJour 1Maux de tête, fièvre BLSE Serratia marcescensRécupération complète Les organismes multirésistants doivent être pris en compte pour un traitement empirique en fonction de la situation endémique locale
Kundra et al1122012Accouchement par césarienneFasciite nécrosante5 joursNécrose cutanée du site de ponction à la région fessièreNSRécupération complèteFlacon multidose contaminé réutilisé comme cause probable
Pitkänen et al1132013Arthroscopie du genouAbcès cérébraux et rachidiens2 moisMaux de tête, nuque raideNSDécès
Chirurgie du genouLa méningiteNSNSNSRécupération complète
PhimosisLa méningiteNSNSNSRécupération complète
Arthroscopie du genouLa méningiteNSNSNSRécupération complète
Hyperplasie de la prostateLa méningiteNSNSNSRécupération complète
Arthroscopie du genouLa méningiteNSNSNSRécupération complète
Source : Adapté avec la permission de Mayhall CG : Hospital Epidemiology and Infection Control, 3e éd. Philadelphie : Lippincott, Williams et Wilkins ; 2004.

TABLE 5. Fréquence des méningites après bloc neural sous-arachnoïdien.

Auteur (référence) AnNombre de patientsNombre d'infections Taux de méningite
Evans1161945250000
Scarborough1171958500000
Dripps et Vandam1181954846000
Moore et Bridenbaugh119196611,57400
Lund et Cwik120 1968> 21,00000
Sadove et al1211961> 20,0003≈15 / 100,000
Arner122195221,23014.7/100,000
Horlocker et al1091997421700
Auroy et al8120025640 obstétrique00
Auroy et al81200235,439 XNUMX non obstétriques 12.8/100,000
Pugely et al12320136030 Genou total
remplaçants
?0
Total> 141,0905≈3.5 / 100,000
Source : Adapté avec la permission de Mayhall CG : Hospital Epidemiology and Infection Control, 3e éd. Philadelphie : Lippincott, Williams et Wilkins ; 2004.

PRÉVENTION DES INFECTIONS ASSOCIÉES À L'ANESTHÉSIE RÉGIONALE

Les anesthésistes ne sont pas d'accord sur la nécessité de certaines précautions de contrôle des infections. Par exemple, plusieurs enquêtes ont indiqué que seulement 50 % à 66 % du personnel d'anesthésie portaient des masques lors de la réalisation de blocs neuraux périduraux et sous-arachnoïdiens.

Conseils NYSORA

  • Le port d'un masque lors de l'insertion de cathéters nerveux neuraxiaux ou périphériques à demeure est suggéré.
  • La blouse stérile doit être prévenue lors de l'insertion de cathéters périduraux ou de blocs nerveux.
  • Un couvre-sonde stérile pour transducteur à ultrasons doit être systématiquement utilisé avec les procédures guidées par ultrasons.
  • La surveillance des infections au site du cathéter est l'une des méthodes les plus efficaces pour réduire l'incidence et les conséquences des infections à demeure liées au cathéter.

L'examen des études sur les infections associées à l'anesthésie péridurale a indiqué qu'il n'y a pas de consensus concernant les facteurs de risque des patients pour les complications infectieuses du bloc neural péridural. Peu d'études évaluent les facteurs de risque d'infection associés aux blocs neuraux épiduraux ou sous-arachnoïdiens, peut-être en partie parce que ces infections sont rares. En fait, une seule étude cas-témoin a été réalisée pour évaluer les facteurs de risque d'infections associées au bloc neural épidural. Dawson et ses collègues ont évalué les blocs neuraux épiduraux effectués pour le soulagement de la douleur postopératoire et ont constaté que les procédures effectuées entre avril et août présentaient un risque six fois plus élevé que celles effectuées au cours des autres mois (IC à 95 % 1.28–28.12, p = 009). Le risque d'infection était plus faible si un sac plutôt qu'une seringue était utilisé pour administrer l'agent anesthésique (odds ratio 0.17, IC à 95 % 0.02–1.34, p = 05). Des deux facteurs de risque identifiés par cette étude, seul le dernier, l'utilisation de seringues, pourrait être traité par des changements de pratiques.

En supposant que les voies respiratoires du personnel d'anesthésie pourraient être une source d'infection, Philips et associés ont mené une simulation pour évaluer l'efficacité des masques. Ils ont assis le personnel d'anesthésie avec et sans masque dans une salle à environnement contrôlé et leur ont demandé de parler devant des plaques de gélose au sang placées à 30 cm. Le nombre de bactéries sur les plaques était significativement plus faible lorsque les masques étaient portés. Cependant, la signification clinique de cette découverte est inconnue.

Il a été démontré que la chlorhexidine réduit considérablement le risque d'infections du sang associées aux cathéters par rapport à la povidone iodée. Plusieurs chercheurs ont essayé de déterminer si un désinfectant particulier fournit une antisepsie cutanée plus efficace avant les blocs neuraux épiduraux que d'autres agents. Cependant, aucune des études n'était suffisamment importante pour évaluer les taux d'infection ; au lieu de cela, les résultats évalués étaient la colonisation du cathéter ou de la peau.

Kasuda et ses collègues ont assigné au hasard 70 patients pour que leur peau soit préparée avec une solution alcoolique à 0.5 % de chlorhexidine ou à 10 % de povidone iodée. Après une médiane de 49 ± 7 heures, les enquêteurs ont retiré les cathéters et ont obtenu des cultures des sites d'insertion et des extrémités des cathéters. Il n'y avait pas de différence dans les taux de cultures positives.

Kinirons et associés (les seuls enquêteurs qui ont rapporté un calcul de puissance) ont obtenu des cultures à partir de cathéters retirés de 96 enfants qui avaient des cathéters périduraux pendant plus de 24 heures. Le taux de colonisation était plus faible pour les cathéters retirés d'enfants dont la peau était préparée avec une solution alcoolique à 0.5 % de chlorhexidine (1/52 cathéters, 0.9/100 cathéter-jours) que pour ceux retirés d'enfants dont la peau était préparée avec de la povidone iodée ( 5/44 cathéters, 5.6/100 cathéters-jours) (risque relatif 0.2, IC à 95 % 0.1–1.0).

TABLE 6. Infections associées à un bloc neural combiné sous-arachnoïdien et épidural.

Author
(Référence)
AnIndicationType de
Infection
Temps de
Apparition des symptômes
Signes et symptômesMicro-organismeRésultatCommentaires
Cascio et Heath1241995Accouchement vaginalLa méningite16h après la livraison,
≈ 20h après mise en place
Fièvre, maux de tête, frissons, photophobie, légère rigidité nucaleStreptocoque
salivarius
Récupération complèteL'anesthésiste portait un masque, une casquette et des gants stériles et utilisait un spray de povidone iodée pour l'antisepsie cutanée
Harding et al12519941. Accouchement vaginalMéningite aseptique21h après l'injectionMaux de tête sévères, sensation d'évanouissement, essoufflement, rétention urinaire, aphasie,
picotements côté droit de
visage, raideur de la nuque, signe de Kernig positif, température basse
Pas de croissanceRécupération complèteL'anesthésiste s'est frotté, a porté une blouse et des gants stériles et a utilisé de la chlorhexidine alcoolisée pour l'antisepsie cutanée
2. Accouchement vaginal converti en césarienne d'urgenceLa méningite3 jours après l'opérationMaux de tête, fièvre, vomissements, raideur sévère de la nuque, augmentation du nombre de globules blancs, hypotension, bradycardieStaphylococcus
épiderme
Récupération complèteChlorhexidine alcoolique utilisée pour l'antisepsie cutanée
Stallard et Barry1261994Analgésie pendant le travail, puis césarienneLa méningite18h après l'opérationConfusion aiguë, fièvre, aphasie, côté gauche ignoré, nombre élevé de globules blancsPas de croissanceRécupération complèteA fait trois procédures pour obtenir une analgésie adéquate ; l'anesthésiste a utilisé de la chlorhexidine alcoolisée pour l'antisepsie cutanée et a porté un masque, une blouse et des gants
Aldebert et Sleth1271996Accouchement vaginalLa méningite8h après la ponctionMaux de tête, nausées, fièvre, agitation, rigidité nucale, signe de Babinski positifStreptocoque non hémolytiqueRécupération complèteL'anesthésiste portait un masque, une blouse, un bonnet et des gants stériles
Dysart et Balakrishnan1281997CésarienneAbcès épidural9 jours après l'opérationMal de dos, fièvre, pied tombant, faiblesse de l'éversion et de l'inversion de la cheville, absence de réflexe de secousse de la cheville, diminution de la sensation de piqûre d'épingle de L5 à la région périanale, vitesse de sédimentation élevée des érythrocytesStaphylococcus
aureus
Récupération presque complète ; le patient avait un engourdissement résiduel dans la distribution L5L'anesthésiste portait un masque, une blouse et des gants et utilisait de la chlorhexidine pour l'antisepsie cutanée
Schroter et al1291997Anesthésie pour chirurgie vasculaireAbcès épidural1 jour après la procédureDorsalgie, fièvre, légère rigidité nucale, érythème et induration au site de ponction et écoulement purulent du site de ponction, nombre élevé de globules blancsS. StaphylococcusRécupération complèteL'anesthésiste portait un masque, une cagoule chirurgicale, des gants stériles et une blouse et utilisait de la povidone iodée pour l'antisepsie cutanée
Bouhemad et al130 1998CésarienneAbcès épidural14h après la livraisonFièvre, maux de tête sévères, photophobie, somnolence, raideur de la nuque,S. salivariusRécupération complèteL'anesthésiste portait une blouse, des gants, un masque facial et une casquette et utilisait de la teinture d'iode pour l'antisepsie cutanée
Rathmell et al1142000Analgésie du travail chez un patient polytraumatiséAbcès épidural7 jours après la pose du cathéterMal de dos, écoulement purulent du site d'insertionS. StaphylococcusRécupération complète
Phillips et al62 2002Anesthésie chirurgicale et analgésie postopératoireAbcès épidural Ll–L2Jour 6Inconfort au site épidural et douleur radiculaire sévère dans le dermatome L2, érythème et gonflement au site, diminution de la force, toucher léger et piqûre d'épingle, et perte du réflexe de la chevilleS. StaphylococcusSortie de l'hôpital 3 mois après la première opérationL'anesthésiste portait un bonnet, une blouse et des gants stériles et utilisait 10 % de povidone iodée pour l'antisepsie cutanée
Sandkovski et al131
2009LivraisonLa méningiteNSNSStreptocoque
spp.
NS
Pitkänen et al1132013Prothèse totale de hancheAbcès épiduralNSNSNSRécupération complète
Source : Adapté avec la permission de Mayhall CG : Hospital Epidemiology and Infection Control, 3e éd. Philadelphie : Lippincott, Williams et Wilkins ; 2004

Sato et ses collègues ont recruté 60 patients qui subissaient des opérations du dos sous anesthésie générale. Après avoir préparé le site avec de la chlorhexidine alcoolique à 0.5 % ou de la povidone iodée à 10 %, les enquêteurs ont obtenu des biopsies cutanées. Les cultures de peau préparées avec de la chlorhexidine alcoolisée étaient moins susceptibles d'être positives (5.7 %) que les cultures de peau préparées avec de la povidone-iode (32.4 % ; p < 01). Cependant, la microscopie était aussi susceptible d'identifier les bactéries dans les follicules pileux de la peau préparée avec la solution alcoolique de chlorhexidine (14.3 %) que la peau préparée avec la povidone iodée (11.8 %).

Cela a conduit à la recommandation d'utiliser de la chlorhexidine alcoolisée pour la préparation de la peau malgré certaines inquiétudes concernant une neurotoxicité potentielle. Ce dernier pourrait être la raison pour laquelle les membres de l'American Society of Anesthesiologists (ASA) étaient équivoques sur la question lors du processus de consensus, tandis que des experts externes étaient en faveur de la recommandation.

Sviggum et al ont publié les expériences de la clinique Mayo analysant près de 12,000 2006 anesthésiques rachidiens entre 2010 et XNUMX qui utilisaient de la chlorhexidine alcoolique. Ils n'ont observé aucun changement dans les complications neurologiques, considérant la pratique comme sûre. Malheureusement, aucune donnée sur les complications infectieuses n'a été rapportée.

L'innocuité de la chlorhexidine alcoolique a été soulignée dans une étude expérimentale menée par Doan et ses collègues. Ils ont trouvé des dommages aux cultures de cellules neuronales avec de la chlorhexidine ainsi qu'avec de l'iode à 10 %. Ils ont également pu montrer qu'une concentration toxique pertinente de désinfectants cutanés ne peut pas être atteinte si la ponction est effectuée à travers une peau sèche. Par conséquent, laisser sécher complètement la peau une fois désinfectée avant d'effectuer le bloc est plus important que le choix de la solution afin d'éviter tout effet neurotoxique.

Malhotra et al ont démontré dans une étude portant sur 309 volontaires sains qu'une seule application de gluconate de chlorhexidine à 0.5 % dans de l'éthanol à 70 % était aussi efficace que deux applications. Le fait que les infections compliquent rarement les blocs neuraxiaux suggère que les pratiques de contrôle des infections utilisées pour ces procédures sont généralement adéquat. Étant donné les très faibles taux d'infection associés au bloc neural épidural et sous-arachnoïdien, il sera difficile de prouver que des pratiques supplémentaires de contrôle des infections telles que le port de masques et l'utilisation de précautions de barrière complètes (c'est-à-dire que l'anesthésiste porte un bonnet, un masque, des gants stériles et blouse stérile et utilise un grand drap pour couvrir le patient) réduisent le risque d'infection. Cependant, les bactéries qui colonisent la peau, les voies respiratoires ou l'eau ont causé la plupart des infections signalées après des blocs neuraux épiduraux et sous-arachnoïdiens. Il a été démontré que les masques diminuent la propagation des organismes lorsque les anesthésistes parlent. Ainsi, un masque permettrait à l'anesthésiste de parler au patient tout en faisant la procédure et pourrait diminuer le risque de contamination du site d'insertion par la flore buccale ou respiratoire. Cela a également été incorporé dans l'ASA "Pratice Advisory for the Prevention, Diagnosis, and Management of Infectious Complications Associated With Neuraxial Techniques".

De plus, les blocs neuraux épiduraux et sous-arachnoïdiens sont au moins aussi invasifs que la mise en place de cathéters veineux centraux, et les conséquences des infections ultérieures sont au moins aussi graves que celles des bactériémies associées aux cathéters. Étant donné que l'utilisation de précautions de barrière complète réduit l'incidence des bactériémies liées aux cathéters, des mesures aseptiques similaires à celles utilisées pour placer les cathéters veineux centraux doivent être utilisées lors de la mise en place des cathéters qui resteront en place pendant plusieurs jours ou plus. Bien que l'avis de pratique de l'ASA utilise toujours le terme lavage des mains avant de mettre une blouse et des gants stériles, la désinfection des mains avec un désinfectant pour les mains alcoolisé (avec 70 % d'alcool) est la norme préférée au niveau international.

Le personnel d'anesthésie doit observer attentivement ses patients pour détecter les signes et symptômes d'infection afin que les infections puissent être diagnostiquées et traitées immédiatement. Pegues et ses collègues ont examiné les dossiers médicaux de 1980 à 1992 des patients qui avaient des cathéters périduraux à court terme pour identifier ceux qui ont contracté des infections. Ils ont suivi les patients de manière prospective de janvier 1993 à juin 1993.170 En 1990, ils ont introduit une procédure standardisée pour l'inspection des cathéters périduraux temporaires. Pendant toute la période de 12.5 ans, les enquêteurs ont identifié sept infections, toutes survenues après l'inspection de routine des cathéters. L'augmentation de l'incidence de l'infection pourrait avoir résulté d'un biais de constatation ou d'erreur de classification associé à l'examen rétrospectif ou de l'utilisation accrue de cathéters périduraux pour la gestion de la douleur au cours de la période ultérieure. D'un autre côté, cela pourrait indiquer que les infections n'ont pas été diagnostiquées lorsque les cathéters n'ont pas été inspectés régulièrement pour détecter des signes d'infection.

Parce qu'il peut être difficile d'aspirer des opioïdes de manière stérile à partir d'ampoules, certains ont suggéré que ces médicaments soient aspirés à travers un filtre dans une seringue, qui est ensuite enveloppée dans un double emballage et stérilisée dans de l'oxyde d'éthylène. Cependant, le bénéfice de ces précautions extrêmes est hautement hypothétique. Brooks et ses collègues ont été parmi les premiers à mettre en œuvre et à rendre compte de mesures structurées de contrôle des infections pour les blocs neuraxiaux continus dans leur hôpital. En 2008, nous avons passé en revue la littérature et comparé les recommandations de contrôle des infections de l'ASRA et de la Société allemande d'anesthésiologie et de soins intensifs (DGAI) et avons constaté certaines divergences, notamment en ce qui concerne l'utilisation de masques et de blouses ou de filtres. En 2010, de nouvelles directives de l'ASA ont été élaborées dans le cadre d'un processus de consensus entre les membres de l'ASA et des experts externes pour clarifier certaines des questions. Cependant, les preuves à l'appui de nombreuses recommandations restent rares et une extrapolation à partir d'autres domaines de mise en œuvre pratique de la lutte contre les infections est nécessaire.

L'ASA "Practice Advisory for the Prevention, Diagnosis, and Management of Infectious Complications Associated With Neuraxial Techniques" a publié les lignes directrices suivantes pour le placement des blocs neuraxiaux :

  • Avant d'effectuer des techniques neuraxiales, une anamnèse et un examen physique pertinents à la procédure et un examen des études de laboratoire pertinentes doivent être effectués pour identifier les patients susceptibles de présenter un risque de complications infectieuses. Envisager des alternatives aux techniques neuraxiales pour les patients à haut risque.
  • Lorsque les techniques neuraxiales sont indiquées chez un patient bactériémique connu ou suspecté, envisager l'administration d'une antibiothérapie pré-opératoire.
  • Le choix de la technique neuraxiale doit être déterminé au cas par cas, en tenant compte de l'évolution de l'état médical du patient.
  • La ponction lombaire doit être évitée chez le patient présentant un abcès épidural connu.
  • Des techniques aseptiques doivent toujours être utilisées lors de la préparation de l'équipement (par exemple, échographie) et de la mise en place des aiguilles et des cathéters neuraxiaux, y compris les éléments suivants :
    • Enlèvement de bijoux (par exemple, bagues et montres); lavage des mains; et port de bonnets, de masques (couvrant à la fois la bouche et le nez et envisager d'en changer avant chaque nouveau cas) et de gants stériles
    • Utilisation de sachets individuels d'antiseptiques pour la préparation de la peau
    • Utilisation de chlorhexidine (de préférence avec de l'alcool) pour la préparation de la peau, permettant un temps de séchage adéquat
  • Drapage stérile du patient.
  • Utilisation de pansements occlusifs stériles au site d'insertion du cathéter.
  • Les filtres bactériens peuvent être envisagés lors d'une perfusion épidurale continue prolongée.
  • Limiter la déconnexion et la reconnexion des systèmes de livraison neuraxial pour minimiser le risque de complications infectieuses.
  • Envisagez de retirer les cathéters accidentellement déconnectés sans témoin. Les cathéters ne doivent pas rester in situ plus longtemps que nécessaire sur le plan clinique. Les recommandations suivantes sont données pour le diagnostic et la prise en charge des complications infectieuses après un bloc neuraxial :
  • Une évaluation quotidienne des patients porteurs de cathéters à demeure pour détecter les premiers signes et symptômes (p. ex., fièvre, maux de dos, maux de tête, érythème et sensibilité au site d'insertion) de complications infectieuses doit être effectuée tout au long du séjour des patients dans l'établissement.
  • Pour minimiser l'impact d'une complication infectieuse, traitez rapidement les signes ou les symptômes.
  • Si une infection est suspectée :
    • Retirez un cathéter in situ et envisagez de cultiver l'extrémité du cathéter.
    • Commander des tests sanguins appropriés.
    • Obtenir les cultures appropriées.
    • Si un abcès est suspecté ou si un dysfonctionnement neurologique est présent, des examens d'imagerie doivent être effectués et une consultation avec d'autres spécialités appropriées doit être obtenue rapidement.
  • Une antibiothérapie appropriée doit toujours être administrée dès les premiers signes ou symptômes d'une infection neuraxiale grave.
  • La consultation d'un médecin spécialisé dans le diagnostic et le traitement des maladies infectieuses doit être envisagée.

TABLE 7. Résumé des recommandations pour la pratique du contrôle des infections.

 Coup unique
PNB
Diffuseur
Cathéter PNB
Coup unique
Neuroaxial
Bloquer
Diffuseur
Cathéter neuraxial
Long Terme
Dispositif implanté/
Cathéter (par exemple,
pompe intrathécale)
2% de chlorhexidine dans de l'alcool à 70%
préparation de la peaua
+++++
Petit champ stérile(+)+
Grand champ stérile++++
Gants stériles+++++
Blouse stérile+ (notamment pour les cathéters stimulants)(+)+
Masques++++
Couverture de cheveux++++
Antibiotiques prophylactiques----+ dose périopératoire unique
Filtre sur système d'injection/perfusion-(+)-(+)NA
OU ou salle de procédure spéciale+
Tunnelisation du cathéter + (pour éviter la luxation)+ si utilisé plus de 3 jours
Préparation de solution d'injection/perfusion dans des conditions stériles (pharmacie)(+) pour perfusion continue(+) pour perfusion continue
+ fortement recommandé ; (+) considérer ; - non recommandé; NA = non applicable ; PNB = bloc nerveux périphérique.
aAlternativement, 10 % de povidone iodée ou 80 % d'alcool ou un mélange de 70 % à 80 % d'alcool avec de la povidone iodée pendant au moins 3 minutes. Le choix de l'agent dépend également du type de bloc (par exemple, blocs oculaires, etc.).

Cependant, les directives et les procédures opératoires standard ne suffisent pas à elles seules à garantir une technique aseptique appropriée. Friedman et ses collègues ont montré dans une analyse vidéo de 35 placements périduraux par des résidents de deuxième année une augmentation significative des compétences manuelles avec une expérience croissante, mais il n'y avait aucune augmentation de la technique aseptique. Cela met en évidence la nécessité d'accorder une attention particulière à la technique aseptique en résidence et lors des audits de contrôle des infections des anesthésistes.

BLOCS PÉRIPHÉRIQUES ET CATHÉTERS CONTINUS PÉRIPHÉRIQUES

Des études récentes ont indiqué que des protocoles de contrôle des infections similaires aux recommandations pour le bloc neuraxial peuvent réduire l'incidence des complications infectieuses associées à la mise en place de cathéters nerveux périphériques continus. Malheureusement, l'efficacité de chaque étape est difficile à évaluer, un problème familier de toutes les autres approches recommandées dans le contrôle des infections, telles que celles pour la prévention des infections du sang associées au cathéter central ou de la pneumonie associée à la ventilation.

Avec l'utilisation croissante des ultrasons en temps réel, la manipulation correcte de la sonde à ultrasons devient une préoccupation supplémentaire. Pour maintenir le champ aseptique, le câble et la sonde doivent être recouverts d'une gaine stérile pour éviter toute contamination en cas de contact avec l'aiguille. Un gel de contact stérile ou une solution saline stérile doit être utilisé dans la gaine. Les aides à la ponction fixant l'aiguille à la sonde doivent être stériles. Après la procédure, les sondes à ultrasons doivent être nettoyées en enlevant tout gel résiduel et désinfectées avec un désinfectant approprié qui ne peut pas endommager la sonde. Des techniques alternatives utilisant la lumière ultraviolette pour désinfecter les sondes à ultrasons sont à l'étude.

RÉSUMÉ

Bien que rares, les complications infectieuses de l'anesthésie et de l'analgésie régionales surviennent et peuvent être graves. Des lignes directrices récentes offrent des recommandations pratiques en particulier pour les blocs neuraxiaux. Tableau 7 résume les principales recommandations pour diminuer le risque d'infections liées aux procédures d'anesthésie régionale. Des systèmes de surveillance devraient être mis en œuvre dans le cadre de programmes nationaux d'assurance qualité pour permettre l'analyse comparative et l'optimisation des processus ainsi que pour fournir des données provenant de grandes bases de données de population, ce qui serait bénéfique pour répondre à certaines des questions sans réponse sur les infections après les procédures d'anesthésie régionale.

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