Contrôle des infections en anesthésie régionale

Sebastian Schulz-Stübner, Jean M. Pottinger, Stacy A. Coffin et Loreen A. Herwaldt

INTRODUCTION

Les complications infectieuses liées à l'anesthésie régionale sont rares. Étant donné que la plupart des informations sont disponibles dans des rapports de cas et des enquêtes rétrospectives, il est probable que ces complications soient sous-déclarées. On espère que les récents projets de surveillance et de registre prospectif utilisant des définitions de surveillance normalisées et leur intégration dans des projets nationaux d'assurance de la qualité (American Society of Regional Anesthesia [ASRA] Acute-POP/AQI) généreront des données plus complètes pour l'évaluation des risques et l'évaluation des recommandations de contrôle des infections à l'avenir. L'intégration d'un outil de surveillance structuré au dossier médical électronique et au système de gestion de la qualité d'un hôpital allégera la charge de travail des cliniciens et facilitera la conformité à la surveillance (Tableau 1).

Alors que nous devons travailler sur la réduction des complications infectieuses associées à l'anesthésie régionale en raison des conséquences individuelles graves potentielles, certaines études démontrent une réduction des infections du site opératoire avec l'utilisation de l'anesthésie locale - ouvrant le champ de la recherche pour savoir si l'évitement de l'anesthésie générale, intrinsèque propriétés des anesthésiques locaux, ou une combinaison des deux, est responsable de cette observation.

L'objectif de ce chapitre est de résumer les informations de la littérature sur les complications infectieuses associées à l'anesthésie régionale, ainsi que de discuter du mécanisme et de suggérer des stratégies pour prévenir ces complications.

PATHOGENESE DES INFECTIONS ASSOCIEES AU BLOC NEURAXIAL CENTRAL

Les micro-organismes provenant de sources exogènes ou endogènes peuvent accéder à l'espace sous-arachnoïdien, épidural ou tissulaire entourant les nerfs périphériques de plusieurs manières. Les micro-organismes de la flore du patient ou de l'anesthésiste peuvent être inoculés directement lorsqu'un cathéter ou une aiguille est inséré dans ces espaces. Plusieurs rapports dans la littérature suggèrent que les infections sont parfois causées par la flore de l'anesthésiste. Par exemple, Trautmann et ses collègues ont rapporté un cas de méningite causée par une souche de Staphylococcus aureus qui était identique par électrophorèse en champ pulsé au S. aureus isolé du nez de l'anesthésiste. Rubin et al ont pu remonter à un seul anesthésiste Streptococcus salivarius comme agent responsable de six cas de méningite suite à une rachianesthésie, et les Centers for Disease Control and Prevention (CDC) ont signalé cinq cas dans l'Ohio et un cas à New York entre 2008 et 2009 avec les mêmes organismes.

Les micro-organismes peuvent également pénétrer dans l'espace péridural par propagation hématogène à partir d'autres sites corporels, tels que la peau infectée, ou en migrant le long du tractus du cathéter. Plusieurs rapports de cas ont suggéré que l'infection était causée par la propagation de bactéries à partir de sites infectés par la circulation sanguine vers l'espace épidural. D'autres ont soutenu que les infections aux sites distaux ne sont pas des contre-indications à l'anesthésie péridurale. Par exemple, Newman a conclu que les infections distales n'augmentaient pas le risque d'infection péridurale parce que les blessures traumatiques sont souvent infectées et qu'aucune infection liée au cathéter péridural n'a été identifiée parmi plus de 3000 patients qui avaient des blocs neuraux périduraux pour l'analgésie postopératoire ou post-traumatique. Gritsenko et ses collègues ont analysé les dossiers de 474 patients ayant subi le retrait d'une prothèse de hanche ou de genou infectée sous anesthésie neuraxiale et ont trouvé dans 0.6% des cas des signes cliniques d'infections neuraxiales centrales (méningite ou abcès épidural) et trois autres complications liées à l'anesthésie, dont un abcès du psoas à côté d'un hématome épidural et de douleurs dorsales.

Les agents anesthésiques injectés dans l'espace sous-arachnoïdien ou épidural sont une autre source possible d'infection. Les infections provenant de flacons multidoses contaminés sont probablement rares car la plupart des médicaments anesthésiques sont des bases faibles dissoutes dans des solutions acides qui inhibent la croissance des bactéries et des champignons. De plus, la plupart des solutions anesthésiques locales multidoses contiennent un agent bactériostatique. Néanmoins, le rapport de cas de North et Brophy a suggéré que les flacons multidoses contaminés peuvent toujours être une source d'infection. Ces auteurs ont rapporté une infection dans laquelle S. aureus avec des lysotypes correspondants ont été isolés d'un abcès et d'un flacon de lidocaïne multidose.

Un rapport de Wong et al a décrit, outre d'autres violations du contrôle des infections, l'utilisation de médicaments à dose unique pour plusieurs patients comme le coupable d'une épidémie de bactériémie à Klebsiella pneumoniae et Enterobacter aerogenes dans une clinique de la douleur. Les manquements à la technique aseptique de préparation des médicaments peuvent être préjudiciables, en particulier si une pharmacie composée est impliquée : en 2012, plus de 200 patients ont souffert d'infections fongiques à Exserohilum rostratum après avoir utilisé des injections de méthypred-nisolone contaminées pour des procédures interventionnelles contre la douleur dans plusieurs établissements aux États-Unis. États.

Pour évaluer si la contamination de l'agent anesthésique ou du matériel (aiguilles, seringues, tubulures) est liée à des infections ultérieures, les enquêteurs ont mis en culture ces éléments après leur utilisation avec des patients ou lors de simulations. Dans quatre études, 0 à 29 % des cathéters utilisés étaient contaminés, et James et ses collègues ont découvert que 5 des 101 seringues utilisées pour injecter des agents anesthésiques étaient contaminées. Ross et ses collègues ont prélevé 0.25 % de bupivacaïne dans des seringues de contrôle et dans des seringues utilisées pour induire un bloc neural épidural lombaire continu (seringue d'essai) chez 18 patientes obstétricales. Après chaque dose de la seringue de test, les enquêteurs ont cultivé le contenu des seringues de test et de contrôle. Six des 18 seringues de test étaient contaminées par des bactéries, contre seulement 1 des 18 seringues de contrôle. Raedler et associés ont cultivé 114 aiguilles spinales et 20 aiguilles péridurales après utilisation pour des injections lombaires uniques. Vingt-quatre cultures (17.9 %) ont développé des micro-organismes : 15.7 % de staphylocoques à coagulase négative ; 1.5% levures ; et 0.8 % chacun des entérocoques, pneumocoques et microcoques. Les auteurs ont conclu qu'il est facile de contaminer l'aiguille et que les anesthésistes doivent améliorer leurs mesures d'hygiène. Malgré la découverte de matériel ou de solutions anesthésiques contaminés, aucun patient infecté n'a été identifié ; ainsi, aucun des auteurs n'a été en mesure de corréler la contamination avec l'infection. Cependant, Loftus et ses collègues ont examiné la contamination des robinets intraveineux pendant l'anesthésie générale et ont montré, pour la première fois, des infections postopératoires avec le même organisme. Il est donc concevable qu'une contamination lors de la mise en place d'un bloc régional, et, plus vraisemblablement encore, lors de la manipulation de systèmes de cathéters continus, puisse provoquer des infections. Bien que le risque de telles infections soit moins probable que celui de la manipulation de lignes intraveineuses.

INFECTIONS ASSOCIÉES À LA PÉRIDURALE bloc

Les nombreux rapports de cas dans la littérature d'infections survenant après un bloc neuraxial épidural, attestent du fait que de telles complications surviennent et peuvent être graves (Tableau 2). Sur 57 patients dans ces rapports de cas, 41 ont acquis des abcès épiduraux ou intraspinaux, 1 a développé un abcès sous-cutané, 2 ont eu une méningite sans formation d'abcès épidural et 1 a développé une septicémie. Quatre patients ont eu des injections seulement, 1 patient a eu des injections et plusieurs cathéters, et les autres patients ont eu des cathéters. Parmi les 38 patients porteurs de cathéters et pour lesquels la durée du cathétérisme était précisée, la durée médiane du cathétérisme était de 3 jours (50 minutes à 6 semaines). Le délai médian d'apparition des premiers signes ou symptômes d'infection était de 4 jours (intervalle de 1 jour à 4.8 mois) après la mise en place du cathéter. Staphylococcus aureus a causé 27 des 43 infections à partir desquelles des pathogènes bactériens ont été isolés. Pseudomonas aeruginosa a causé cinq infections et Streptococcus spp. causé cinq. S. aureus résistant à la méthicilline (SARM) a été isolé dans un cas ; trois patients sont décédés.

Il faut garder à l'esprit que le nombre de cas rapportés ne permet pas d'évaluer la fréquence réelle des infections après bloc neural épidural. Cependant, plusieurs chercheurs ont réalisé des études pour évaluer ce risque. Lors de l'examen de 350 rapports dans la littérature, Dawkins en 1969 n'a trouvé aucun rapport d'infection après un bloc épidural thoracique ou lombaire, mais a identifié 8 (0.2%) rapports d'infection après 3767 blocs épiduraux sacrés utilisés pour les procédures opératoires et pour l'obstétrique. Plus récemment, Dawson a passé en revue la littérature et trouvé des taux d'infection profonde allant de 0 % à 0.7 % et des taux d'infection superficielle allant de 1.8 % à 12 %.

Scott et Hibbard ont étudié toutes les unités d'obstétrique au Royaume-Uni et ont identifié un abcès épidural dans environ 506,000 300,000 blocs neuraux épiduraux. En revanche, Palot et ses collègues ont identifié trois cas de méningite chez 12,000 29,732 patients ayant subi des blocs périduraux. Trois petites séries de blocs neuronaux épiduraux obstétricaux (environ 1 XNUMX patientes) n'ont identifié aucune infection. De même, dans une étude récente du groupe français SOS sur les complications de l'anesthésie régionale, Auroy et ses collègues n'ont identifié aucune infection dans XNUMX XNUMX blocs neuraux épiduraux administrés pour des procédures obstétricales. Ensemble, les résultats de ces cinq études suggèrent que quatre ou cinq complications infectieuses graves (c'est-à-dire des abcès épiduraux ou une méningite) surviennent pour XNUMX million de blocs neuronaux épiduraux obstétricaux.

Un certain nombre d'études ont évalué les infections associées aux blocs neuraux épiduraux effectués pour les procédures opératoires ou pour le soulagement à court terme de la douleur. Cependant, ces études ont rapporté moins de patients que les études sur le bloc neural péridural pour les procédures obstétricales. Les résultats de 10 études sont résumés dans Tableau 3. Brooks et ses collaborateurs ont trouvé quatre infections parmi 4832 (0.08%) patients subissant un bloc neuraxial épidural pour des interventions chirurgicales ou pour le travail et l'accouchement. Les quatre infections sont survenues chez de jeunes femmes en bonne santé qui ont subi une césarienne; deux infections étaient superficielles (0.04 %) et deux concernaient l'espace péridural (0.04 %). En revanche, Holt et ses collègues ont signalé 53 (1.8 %) infections locales et 11 (0.4 %) infections du système nerveux central liées à environ 3000 8 cathéters périduraux. La durée médiane du cathétérisme était de 15 jours pour les patients présentant des infections locales et de XNUMX jours pour ceux qui présentent des symptômes généralisés (p = .01). Les cathéters retirés des patients présentant des symptômes cliniques étaient plus fortement colonisés que ceux retirés des patients asymptomatiques. Cependant, 59 des 78 cathéters avec des cultures positives ont été retirés parce que les patients étaient symptomatiques, ce qui suggère que cette observation peut avoir été affectée par un biais de vérification.

Étant donné que l'incidence des infections identifiées dans toutes les études a été faible, les résultats rapportés par les chercheurs qui ont calculé les limites supérieures du risque d'infection associé au bloc neural épidural sont particulièrement importants car ils fournissent une meilleure estimation du risque réel que les études qui n'ont signalé que le nombre d'infections et le nombre de procédures. Par exemple, Strafford et ses collaborateurs n'ont pas identifié d'infections cutanées ou d'abcès périduraux parmi 1458 0 patients pédiatriques qui avaient subi une analgésie péridurale pour contrôler la douleur périopératoire. Ces chercheurs ont calculé que l'incidence de l'infection clinique était de 95 avec un intervalle de confiance à 0 % de 0.03 % à 10,000 %, soit trois infections pour 29,732 95 procédures. Auroy et ses collègues, comme indiqué précédemment, n'ont identifié aucune infection parmi les 0 10,000 procédures effectuées pour les accouchements. Ils ont calculé des intervalles de confiance à 1 % de 10,000/75 9 à 12/2.7 100 procédures. Darchy et associés ont évalué 4.8 patients, dont 4 (XNUMX % ; taux de densité d'incidence de XNUMX/XNUMX jours-cathéter) ont contracté des infections locales. Aucun des patients n'a contracté d'infections profondes. Sur la base de ces données, Darchy et associés ont estimé que le risque supérieur d'infections de l'espace rachidien était de XNUMX % pour les cathéters restés en place pendant XNUMX jours. Il convient de noter que ces estimations sont considérablement plus élevées que celles de Strafford et ses collègues et même plus élevées que les taux trouvés par Du Pen et ses collaborateurs chez les patients porteurs de cathéters périduraux pour le contrôle de la douleur à long terme.

En général, les cathéters périduraux insérés pour le contrôle de la douleur à long terme s'infectent plus fréquemment que ceux utilisés pendant de courtes périodes. Du Pen et ses collaborateurs ont identifié 30 infections superficielles (9.3/10,000 8 jours-cathéter), 2.5 infections profondes par voie de cathéter (10,000/15 4.6 jours-cathéter) et 10,000 infections de l'espace épidural (350/139 1.4 jours-cathéter) chez 2.1 patients qui avaient eu des infections à long terme. cathéters périduraux. De même, Zenz et ses collègues ont identifié deux cas de méningite parmi 10,000 patients (10 % ou 92/10.9 2 jours-cathéter) traités pour des douleurs dues à une tumeur maligne. Coombs a rapporté que 2.2 des XNUMX (XNUMX%) patients atteints de cancer ont contracté des infections locales et XNUMX (XNUMX%) ont contracté une méningite. La malignité et l'immunocompétence réduite pourraient être des facteurs de risque supplémentaires dans la population portant des cathéters à long terme.

Il reste à voir si les pansements transparents nouvellement développés avec des patchs de chlorhexidine intégrés pourraient être bénéfiques pour cette population vulnérable.

INFECTIONS ASSOCIÉES AU BLOC SOUS-ARACHNOÏDIEN

Les rapports de cas dans la littérature ont indiqué que des infections graves peuvent survenir en tant que complications du bloc neural sous-arachnoïdien (Tableau 4). Sur les 471 infections signalées dans ces rapports de cas, 272 étaient des méningites, 4 étaient des abcès épiduraux, 2 étaient des abcès des tissus mous, 2 étaient des infections d'un disque ou d'un espace discal, 1 a développé des abcès cérébraux et rachidiens et 1 était un cas de fasciite nécrosante sévère. Dans le dernier cas mentionné, les auteurs ont émis l'hypothèse qu'un flacon multi-usage d'anesthésique local contaminé et réutilisé en serait la cause. Le délai médian d'apparition des signes ou symptômes d'infection était de 1 jour (intervalle de 1 heure à 2 mois) pour toutes les infections et de 18 heures (intervalle de 1 heure à 10 jours pour la méningite). Les espèces de streptocoques ont causé 24 des 37 infections à partir desquelles des pathogènes bactériens ont été identifiés ; S. aureus a causé 2 infections; Pseudomonas spp. causé 4 ; et une bêtalactamase à spectre étendu Serratia marcescens a causé 1. Par rapport aux infections après un bloc neural épidural, les infections associées au bloc neural sous-arachnoïdien étaient plus susceptibles d'être causées par des streptocoques, et les patients étaient plus susceptibles de se rétablir complètement. Tableau 5 passe en revue les données de 10 études ou revues qui, prises ensemble, suggèrent que le taux d'infection était d'environ 3.5 pour 100,000 XNUMX blocs neuraux sous-arachnoïdiens.

INFECTIONS ASSOCIÉES AU BLOC COMBINÉ ÉPIDURAL ET SOUS-ARACHNOÏDIEN

À l'heure actuelle, il existe peu de rapports dans la littérature sur les complications infectieuses résultant de l'utilisation d'un bloc neural combiné épidural-sous-arachnoïdien (CSE). Dans 11 rapports de cas d'infections avec un nombre total de 12 patients après des procédures combinées (Tableau 6), le délai médian d'apparition des signes ou symptômes d'infection était de 21 heures (intervalle de 8 heures à 9 jours) pour toutes les infections et de 18 heures (intervalle de 8 heures à 3 jours) pour la méningite. Les signes ou symptômes d'abcès épiduraux ont été notés pour la première fois 1 à 9 jours après les procédures. Les espèces de streptocoques ont causé trois des six cas de méningite et S. aureus a causé les trois abcès épiduraux. Dix des douze patients se sont complètement rétablis. Cascio et Heath ont évalué les taux d'infection associés aux procédures combinées et ont identifié un cas de méningite après environ 700 (≈0.1 %) blocs neuronaux CSE.

INFECTIONS ASSOCIÉES AUX BLOCS NERVEUX PÉRIPHÉRIQUES

Les techniques d'anesthésie régionale continue utilisant des blocs nerveux périphériques sont devenues plus populaires ces dernières années pour la gestion de la douleur postopératoire, en particulier pour les procédures orthopédiques. Seules quelques études ont abordé les complications infectieuses liées à ces procédures. L'étude menée par Auroy et ses collaborateurs d'anesthésistes français n'a identifié aucune infection après 43,946 1 blocs périphériques. Bergman et ses collègues ont identifié 368 patient parmi 405 patients (48 cathéters axillaires) qui avait une infection cutanée locale à S. aureus dans l'aisselle après 91 heures d'analgésie axillaire. Le patient a complètement récupéré avec un traitement antibiotique. Meier et ses collègues ont rapporté huit infections cutanées superficielles chez 5 patients qui avaient des cathéters interscalènes continus pendant une moyenne de XNUMX jours. Nseir a décrit un cas de fasciite nécrosante streptococcique mortelle après un bloc du plexus brachial axillaire. Adam a signalé un abcès du psoas compliquant un cathéter de blocage du nerf fémoral.

Cuvillion et ses collègues ont obtenu des cultures de 208 cathéters fémoraux lorsqu'ils ont été retirés après 48 heures. Parmi les cathéters, 54 % étaient colonisés par des bactéries potentiellement pathogènes (71 % Staphylococcus epidermidis, 10 % Enterococcus spp. et 4 % Klebsiella spp.). Ces enquêteurs ont également signalé trois épisodes de bactériémie transitoire, mais ils n'ont identifié aucun abcès ou épisode de septicémie clinique. Aucun des groupes n'a fourni d'informations sur les techniques aseptiques utilisées pour l'insertion du cathéter.

Compère a signalé une seule infection dans 400 blocs continus du nerf sciatique poplité (0.25 %), tandis que Volk et ses collègues du réseau allemand d'anesthésie régionale ont signalé en 2009 une incidence de 1.3 % de complications infectieuses pour les blocs périphériques dans 3724 procédures par rapport à un taux plus élevé pour les blocs neuraxiaux. techniques (2.7% dans 5057 procédures).

Entre 2002 et 2009, Reisig et ses collègues ont recueilli des données sur 10,549 4.2 procédures de cathéter périphérique dans une étude d'observation qui comprenait la mise en œuvre d'un ensemble complet de contrôle des infections. Bien que les définitions de l'inflammation et de l'infection utilisées dans cette étude restent quelque peu floues, elles pourraient montrer un taux de 3.2 % pour l'inflammation et 3491 % pour les infections dans 2.6 procédures avant l'intervention et une réduction à 0.9 % pour l'inflammation et 7053 % pour les infections dans XNUMX procédures après les interventions.

D'autres rapports incluaient des cas d'ostéomyélite suite à des blocs digitaux et un bloc d'hématome pour la réparation de fractures, ainsi que des cellulites orbitaires d'anesthésie sous-ténonienne, une médiastinite suite à un bloc interscalénique continu, une infection à Aspergillus caldi-oustus après un bloc nerveux du bas du dos non spécifié et deux cas de septicémie. après les cathéters du nerf fémoral.

Tous ces rapports soulignent l'importance de maintenir une asepsie stricte lors de la réalisation de blocs nerveux périphériques continus.

PRÉVENTION DES INFECTIONS ASSOCIÉES À L'ANESTHÉSIE RÉGIONALE

Les anesthésistes ne sont pas d'accord sur la nécessité de certaines précautions de contrôle des infections. Par exemple, plusieurs enquêtes ont indiqué que seulement 50 % à 66 % du personnel d'anesthésie portaient des masques lors de la réalisation de blocs neuraux périduraux et sous-arachnoïdiens.

L'examen des études sur les infections associées à l'anesthésie péridurale a indiqué qu'il n'y a pas de consensus concernant les facteurs de risque des patients pour les complications infectieuses du bloc neural péridural. Peu d'études évaluent les facteurs de risque d'infection associés aux blocs neuraux épiduraux ou sous-arachnoïdiens, peut-être en partie parce que ces infections sont rares. En fait, une seule étude cas-témoin a été réalisée pour évaluer les facteurs de risque d'infections associées au bloc neural épidural. Dawson et ses collègues ont évalué les blocs neuraux épiduraux effectués pour le soulagement de la douleur postopératoire et ont constaté que les procédures effectuées entre avril et août présentaient un risque six fois plus élevé que celles effectuées au cours des autres mois (IC à 95 % 1.28–28.12, p = 009). Le risque d'infection était plus faible si un sac plutôt qu'une seringue était utilisé pour administrer l'agent anesthésique (odds ratio 0.17, IC à 95 % 0.02–1.34, p = 05). Des deux facteurs de risque identifiés par cette étude, seul le dernier, l'utilisation de seringues, pourrait être traité par des changements de pratiques.

En supposant que les voies respiratoires du personnel d'anesthésie pourraient être une source d'infection, Philips et associés ont mené une simulation pour évaluer l'efficacité des masques. Ils ont assis le personnel d'anesthésie avec et sans masque dans une salle à environnement contrôlé et leur ont demandé de parler devant des plaques de gélose au sang placées à 30 cm. Le nombre de bactéries sur les plaques était significativement plus faible lorsque les masques étaient portés. Cependant, la signification clinique de cette découverte est inconnue.

Il a été démontré que la chlorhexidine réduit considérablement le risque d'infections du sang associées aux cathéters par rapport à la povidone iodée. Plusieurs chercheurs ont essayé de déterminer si un désinfectant particulier fournit une antisepsie cutanée plus efficace avant les blocs neuraux épiduraux que d'autres agents. Cependant, aucune des études n'était suffisamment importante pour évaluer les taux d'infection ; au lieu de cela, les résultats évalués étaient la colonisation du cathéter ou de la peau.

Kasuda et ses collègues ont assigné au hasard 70 patients pour que leur peau soit préparée avec une solution alcoolique à 0.5 % de chlorhexidine ou à 10 % de povidone iodée. Après une médiane de 49 ± 7 heures, les enquêteurs ont retiré les cathéters et ont obtenu des cultures des sites d'insertion et des extrémités des cathéters. Il n'y avait pas de différence dans les taux de cultures positives.

Kinirons et associés (les seuls enquêteurs qui ont rapporté un calcul de puissance) ont obtenu des cultures à partir de cathéters retirés de 96 enfants qui avaient des cathéters périduraux pendant plus de 24 heures. Le taux de colonisation était plus faible pour les cathéters retirés d'enfants dont la peau était préparée avec une solution alcoolique à 0.5 % de chlorhexidine (1/52 cathéters, 0.9/100 cathéter-jours) que pour ceux retirés d'enfants dont la peau était préparée avec de la povidone iodée ( 5/44 cathéters, 5.6/100 cathéters-jours) (risque relatif 0.2, IC à 95 % 0.1–1.0).

Sato et ses collègues ont recruté 60 patients qui subissaient des opérations du dos sous anesthésie générale. Après avoir préparé le site avec de la chlorhexidine alcoolique à 0.5 % ou de la povidone iodée à 10 %, les enquêteurs ont obtenu des biopsies cutanées. Les cultures de peau préparées avec de la chlorhexidine alcoolisée étaient moins susceptibles d'être positives (5.7 %) que les cultures de peau préparées avec de la povidone-iode (32.4 % ; p < 01). Cependant, la microscopie était aussi susceptible d'identifier les bactéries dans les follicules pileux de la peau préparée avec la solution alcoolique de chlorhexidine (14.3 %) que la peau préparée avec la povidone iodée (11.8 %).

Cela a conduit à la recommandation d'utiliser de la chlorhexidine alcoolisée pour la préparation de la peau malgré certaines inquiétudes concernant une neurotoxicité potentielle. Ce dernier pourrait être la raison pour laquelle les membres de l'American Society of Anesthesiologists (ASA) étaient équivoques sur la question lors du processus de consensus, tandis que des experts externes étaient en faveur de la recommandation.

Sviggum et al ont publié les expériences de la clinique Mayo analysant près de 12,000 2006 anesthésiques rachidiens entre 2010 et XNUMX qui utilisaient de la chlorhexidine alcoolique. Ils n'ont observé aucun changement dans les complications neurologiques, considérant la pratique comme sûre. Malheureusement, aucune donnée sur les complications infectieuses n'a été rapportée.

L'innocuité de la chlorhexidine alcoolique a été soulignée dans une étude expérimentale menée par Doan et ses collègues. Ils ont trouvé des dommages aux cultures de cellules neuronales avec de la chlorhexidine ainsi qu'avec de l'iode à 10 %. Ils ont également pu montrer qu'une concentration toxique pertinente de désinfectants cutanés ne peut pas être atteinte si la ponction est effectuée à travers une peau sèche. Par conséquent, laisser sécher complètement la peau une fois désinfectée avant d'effectuer le bloc est plus important que le choix de la solution afin d'éviter tout effet neurotoxique.

Malhotra et al ont démontré dans une étude portant sur 309 volontaires sains qu'une seule application de gluconate de chlorhexidine à 0.5 % dans de l'éthanol à 70 % était aussi efficace que deux applications. Le fait que les infections compliquent rarement les blocs neuraxiaux suggère que les pratiques de contrôle des infections utilisées pour ces procédures sont généralement adéquat. Étant donné les très faibles taux d'infection associés au bloc neural épidural et sous-arachnoïdien, il sera difficile de prouver que des pratiques supplémentaires de contrôle des infections telles que le port de masques et l'utilisation de précautions de barrière complètes (c'est-à-dire que l'anesthésiste porte un bonnet, un masque, des gants stériles et blouse stérile et utilise un grand drap pour couvrir le patient) réduisent le risque d'infection. Cependant, les bactéries qui colonisent la peau, les voies respiratoires ou l'eau ont causé la plupart des infections signalées après des blocs neuraux épiduraux et sous-arachnoïdiens. Il a été démontré que les masques diminuent la propagation des organismes lorsque les anesthésistes parlent. Ainsi, un masque permettrait à l'anesthésiste de parler au patient tout en faisant la procédure et pourrait diminuer le risque de contamination du site d'insertion par la flore buccale ou respiratoire. Cela a également été incorporé dans l'ASA "Pratice Advisory for the Prevention, Diagnosis, and Management of Infectious Complications Associated With Neuraxial Techniques".

De plus, les blocs neuraux épiduraux et sous-arachnoïdiens sont au moins aussi invasifs que la mise en place de cathéters veineux centraux, et les conséquences des infections ultérieures sont au moins aussi graves que celles des bactériémies associées aux cathéters. Étant donné que l'utilisation de précautions de barrière complète réduit l'incidence des bactériémies liées aux cathéters, des mesures aseptiques similaires à celles utilisées pour placer les cathéters veineux centraux doivent être utilisées lors de la mise en place des cathéters qui resteront en place pendant plusieurs jours ou plus. Bien que l'avis de pratique de l'ASA utilise toujours le terme lavage des mains avant de mettre une blouse et des gants stériles, la désinfection des mains avec un désinfectant pour les mains alcoolisé (avec 70 % d'alcool) est la norme préférée au niveau international.

Le personnel d'anesthésie doit observer attentivement ses patients pour détecter les signes et symptômes d'infection afin que les infections puissent être diagnostiquées et traitées immédiatement. Pegues et ses collègues ont examiné les dossiers médicaux de 1980 à 1992 des patients qui avaient des cathéters périduraux à court terme pour identifier ceux qui ont contracté des infections. Ils ont suivi les patients de manière prospective de janvier 1993 à juin 1993.170 En 1990, ils ont introduit une procédure standardisée pour l'inspection des cathéters périduraux temporaires. Pendant toute la période de 12.5 ans, les enquêteurs ont identifié sept infections, toutes survenues après l'inspection de routine des cathéters. L'augmentation de l'incidence de l'infection pourrait avoir résulté d'un biais de constatation ou d'erreur de classification associé à l'examen rétrospectif ou de l'utilisation accrue de cathéters périduraux pour la gestion de la douleur au cours de la période ultérieure. D'un autre côté, cela pourrait indiquer que les infections n'ont pas été diagnostiquées lorsque les cathéters n'ont pas été inspectés régulièrement pour détecter des signes d'infection.

Parce qu'il peut être difficile d'aspirer des opioïdes de manière stérile à partir d'ampoules, certains ont suggéré que ces médicaments soient aspirés à travers un filtre dans une seringue, qui est ensuite enveloppée dans un double emballage et stérilisée dans de l'oxyde d'éthylène. Cependant, le bénéfice de ces précautions extrêmes est hautement hypothétique. Brooks et ses collègues ont été parmi les premiers à mettre en œuvre et à rendre compte de mesures structurées de contrôle des infections pour les blocs neuraxiaux continus dans leur hôpital. En 2008, nous avons passé en revue la littérature et comparé les recommandations de contrôle des infections de l'ASRA et de la Société allemande d'anesthésiologie et de soins intensifs (DGAI) et avons constaté certaines divergences, notamment en ce qui concerne l'utilisation de masques et de blouses ou de filtres. En 2010, de nouvelles directives de l'ASA ont été élaborées dans le cadre d'un processus de consensus entre les membres de l'ASA et des experts externes pour clarifier certaines des questions. Cependant, les preuves à l'appui de nombreuses recommandations restent rares et une extrapolation à partir d'autres domaines de mise en œuvre pratique de la lutte contre les infections est nécessaire.

L'ASA "Practice Advisory for the Prevention, Diagnosis, and Management of Infectious Complications Associated With Neuraxial Techniques" a publié les lignes directrices suivantes pour le placement des blocs neuraxiaux :

• Avant d'effectuer des techniques neuraxiales, une anamnèse et un examen physique pertinents à la procédure et un examen des études de laboratoire pertinentes doivent être effectués pour identifier les patients susceptibles de présenter un risque de complications infectieuses. Envisager des alternatives aux techniques neuraxiales pour les patients à haut risque.
• Lorsque les techniques neuraxiales sont indiquées chez un patient bactériémique connu ou suspecté, envisager l'administration d'une antibiothérapie pré-opératoire.
• Le choix de la technique neuraxiale doit être déterminé au cas par cas, en tenant compte de l'évolution de l'état médical du patient.
• La ponction lombaire doit être évitée chez le patient présentant un abcès épidural connu.
• Des techniques aseptiques doivent toujours être utilisées lors de la préparation de l'équipement (par exemple, échographie) et de la mise en place des aiguilles et des cathéters neuraxiaux, y compris les éléments suivants :
  • Enlèvement de bijoux (par exemple, bagues et montres); lavage des mains; et port de bonnets, de masques (couvrant à la fois la bouche et le nez et envisager d'en changer avant chaque nouveau cas) et de gants stériles
  • Utilisation de sachets individuels d'antiseptiques pour la préparation de la peau
  • Utilisation de chlorhexidine (de préférence avec de l'alcool) pour la préparation de la peau, permettant un temps de séchage adéquat
• Drapage stérile du patient.
• Utilisation de pansements occlusifs stériles au site d'insertion du cathéter.
• Les filtres bactériens peuvent être envisagés lors d'une perfusion épidurale continue prolongée.
• Limiter la déconnexion et la reconnexion des systèmes de livraison neuraxial pour minimiser le risque de complications infectieuses.
• Envisagez de retirer les cathéters accidentellement déconnectés sans témoin. Les cathéters ne doivent pas rester in situ plus longtemps que nécessaire sur le plan clinique. Les recommandations suivantes sont données pour le diagnostic et la prise en charge des complications infectieuses après un bloc neuraxial :
• Une évaluation quotidienne des patients porteurs de cathéters à demeure pour détecter les premiers signes et symptômes (p. ex., fièvre, maux de dos, maux de tête, érythème et sensibilité au site d'insertion) de complications infectieuses doit être effectuée tout au long du séjour des patients dans l'établissement.
• Pour minimiser l'impact d'une complication infectieuse, traitez rapidement les signes ou les symptômes.
• Si une infection est suspectée :
  • Retirez un cathéter in situ et envisagez de cultiver l'extrémité du cathéter.
  • Commander des tests sanguins appropriés.
  • Obtenir les cultures appropriées.
  • Si un abcès est suspecté ou si un dysfonctionnement neurologique est présent, des examens d'imagerie doivent être effectués et une consultation avec d'autres spécialités appropriées doit être obtenue rapidement.
• Une antibiothérapie appropriée doit toujours être administrée dès les premiers signes ou symptômes d'une infection neuraxiale grave.
• La consultation d'un médecin spécialisé dans le diagnostic et le traitement des maladies infectieuses doit être envisagée.

Cependant, les directives et les procédures opératoires standard ne suffisent pas à elles seules à garantir une technique aseptique appropriée. Friedman et ses collègues ont montré dans une analyse vidéo de 35 placements périduraux par des résidents de deuxième année une augmentation significative des compétences manuelles avec une expérience croissante, mais il n'y avait aucune augmentation de la technique aseptique. Cela met en évidence la nécessité d'accorder une attention particulière à la technique aseptique en résidence et lors des audits de contrôle des infections des anesthésistes.

BLOCS PÉRIPHÉRIQUES ET CATHÉTERS CONTINUS PÉRIPHÉRIQUES

Des études récentes ont indiqué que des protocoles de contrôle des infections similaires aux recommandations pour le bloc neuraxial peuvent réduire l'incidence des complications infectieuses associées à la mise en place de cathéters nerveux périphériques continus. Malheureusement, l'efficacité de chaque étape est difficile à évaluer, un problème familier de toutes les autres approches recommandées dans le contrôle des infections, telles que celles pour la prévention des infections du sang associées au cathéter central ou de la pneumonie associée à la ventilation.

Avec l'utilisation croissante des ultrasons en temps réel, la manipulation correcte de la sonde à ultrasons devient une préoccupation supplémentaire. Pour maintenir le champ aseptique, le câble et la sonde doivent être recouverts d'une gaine stérile pour éviter toute contamination en cas de contact avec l'aiguille. Un gel de contact stérile ou une solution saline stérile doit être utilisé dans la gaine. Les aides à la ponction fixant l'aiguille à la sonde doivent être stériles. Après la procédure, les sondes à ultrasons doivent être nettoyées en enlevant tout gel résiduel et désinfectées avec un désinfectant approprié qui ne peut pas endommager la sonde. Des techniques alternatives utilisant la lumière ultraviolette pour désinfecter les sondes à ultrasons sont à l'étude.

RÉSUMÉ

Bien que rares, les complications infectieuses de l'anesthésie et de l'analgésie régionales surviennent et peuvent être graves. Des lignes directrices récentes offrent des recommandations pratiques en particulier pour les blocs neuraxiaux. Tableau 7 résume les principales recommandations pour diminuer le risque d'infections liées aux procédures d'anesthésie régionale. Des systèmes de surveillance devraient être mis en œuvre dans le cadre de programmes nationaux d'assurance qualité pour permettre l'analyse comparative et l'optimisation des processus ainsi que pour fournir des données provenant de grandes bases de données de population, ce qui serait bénéfique pour répondre à certaines des questions sans réponse sur les infections après les procédures d'anesthésie régionale.

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