Bloc nerveux fémoral - Repère et technique de stimulation nerveuse - NYSORA | NYSORA

Bloc nerveux fémoral – Repères et technique de stimulation nerveuse

Jerry D. Vloka, Admir Hadzic et Philippe Gautier

INTRODUCTION

Le bloc nerveux fémoral est l'une des techniques de bloc nerveux les plus applicables sur le plan clinique. Il est relativement simple à réaliser, comporte un faible risque de complications et se traduit par un taux de réussite élevé.

INDICATIONS

Technique d'injection unique

Un bloc nerveux fémoral est bien adapté à la chirurgie de la face antérieure de la cuisse et à la chirurgie superficielle de la face médiale de la jambe sous le genou. Quelques exemples incluent la réparation du tendon du quadriceps ou la biopsie du muscle quadriceps, le stripping de la veine saphène longue et la gestion de la douleur postopératoire après une chirurgie du fémur et du genou.

Un cathéter périneural peut être placé pour fournir une analgésie prolongée aux patients présentant des fractures du col ou de la diaphyse fémorale. Le bloc nerveux fémoral offre une analgésie efficace après une arthroplastie totale du genou. Un bloc nerveux fémoral peut également être utilisé en complément d'un bloc sciatique ou poplité pour fournir une anesthésie complète de la partie inférieure de la jambe et de la cheville.

Technique continue

La principale indication du bloc fémoral continu est la gestion de la douleur après une chirurgie majeure du fémur ou du genou. De plus, par rapport à une technique à dose unique ou à un placebo, le bloc fémoral continu réduit significativement la consommation postopératoire de morphine chez les patients ayant une prothèse totale de hanche.

Le bloc nerveux fémoral continu offre une excellente analgésie chez les patients présentant des fractures de la diaphyse fémorale ou du col fémoral. Sa simplicité relative le rend particulièrement adapté à une utilisation pour fournir une analgésie dans la salle d'urgence et faciliter les examens physiques et radiologiques ainsi que les manipulations du fémur ou de la hanche fracturé. Après une chirurgie majeure du genou, le bloc fémoral continu procure un meilleur soulagement de la douleur que l'administration parentérale d'opioïdes (IV PCA, intramusculaire) ou l'analgésie intra-articulaire. Pour la chirurgie du genou, le bloc fémoral continu est aussi efficace que le bloc continu du plexus lombaire ou l'analgésie péridurale continue mais entraîne moins de complications.

CONTRE-INDICATIONS

Les contre-indications relatives au bloc nerveux fémoral comprennent une chirurgie ilio-inguinale antérieure (greffe vasculaire fémorale, transplantation rénale), de gros ganglions lymphatiques inguinaux ou une tumeur, une infection locale, une infection péritonéale et une neuropathie fémorale préexistante.

ANATOMIE

Le nerf fémoral est la plus grande branche du plexus lombaire. Il est formé par les divisions dorsales des branches antérieures des nerfs spinaux L2, L3 et L4. Il émerge du bord latéral du muscle psoas, approximativement à la jonction des tiers moyen et inférieur de ce muscle. Parallèlement à son trajet jusqu'à la cuisse, il reste profond jusqu'au fascia iliaca. Il pénètre dans la cuisse en arrière du ligament inguinal, où il est positionné immédiatement latéralement et légèrement en arrière de l'artère fémorale (Figure 1). A ce niveau, il est situé en profondeur à la fois du fascia lata et du fascia iliaca (Figure 2). Lorsque le nerf passe dans la cuisse, il se divise en branches antérieure et postérieure (Figure 3). Situées au-dessus du fascia iliaca, les branches antérieures innervent les muscles couturier et pectiné (Figure 4) et la peau des faces antérieure et médiale de la cuisse.

FIGURE 1. Relation anatomique dans le triangle fémoral.

FIGURE 2. Gaines tissulaires et relations nerf fémoral, artère et veine.

FIGURE 3. Composition du nerf fémoral au niveau du bloc.

FIGURE 4. Branches motrices du nerf fémoral.

Conseils NYSORA

Chez les patients obèses, le repérage du pli inguinal peut être facilité en demandant à un assistant de rétracter le bas-ventre latéralement (voir Figure 7).

LES MEILLEURS ÉQUIPEMENTS

Un plateau d'anesthésie régionale standard est préparé avec le matériel suivant :

  • Serviettes stériles et compresses de gaze
  • Seringue de 20 ml avec anesthésique local
  • Gants stériles, marqueur
  • Un calibre 25, 1.5 po. aiguille pour infiltration cutanée
  • Une aiguille stimulante isolée de 5 cm de long, à biseau court
  • Un stimulateur nerveux périphérique et une électrode de surface
  • Moniteur de pression d'injection

En savoir plus sur Équipement pour blocs nerveux périphériques

TECHNIQUE DE BLOC

Position du patient. Le patient est allongé en décubitus dorsal. L'extrémité homolatérale est en abduction de 10 à 20 degrés et légèrement tournée vers l'extérieur avec le côté latéral du pied reposant sur la table.

Le site d'insertion de l'aiguille (Figure 5) est situé au niveau du pli fémoral mais en dessous du pli inguinal et immédiatement latéral (1 cm) au pouls de l'artère fémorale. Situées sous le fascia iliaca, les branches postérieures innervent le muscle quadriceps et l'articulation du genou et dégagent le nerf saphène. Le nerf saphène innerve la peau de la face médiale de la jambe sous le genou (Figure 6).

Repères

Les repères suivants sont utilisés pour déterminer le site d'insertion de l'aiguille : ligament inguinal, pli inguinal, artère fémorale (voir Figure 6).

FIGURE 5. Repères anatomiques pour bloc nerveux fémoral. Le site d'insertion de l'aiguille (X) est situé juste en dessous du pli inguinal, 1 à 2 cm latéralement au pouls de l'artère fémorale.

FIGURE 6. Innervation sensorielle du nerf fémoral et distribution de l'anesthésie avec un bloc nerveux fémoral.

Conseils NYSORA

  • Il est utile de penser au VAN mnémonique (veine, artère, nerf) allant de médial à latéral en rappelant la relation du nerf fémoral aux vaisseaux au niveau du pli inguinal.
  • Le nerf fémoral est abordé au niveau du pli fémoral plutôt qu'au niveau du ligament inguinal.

Technique d'injection unique

Chez les patients obèses, le bas-ventre est rétracté latéralement pour permettre l'accès à la région inguinale (Figure 7). L'aiguille est connectée à un stimulateur nerveux réglé à une intensité de courant de 1 mA (0.1 msec/2 Hz) et introduit à un angle de 30 à 45 degrés par rapport à la peau dans une direction céphalique (Figure 8).

FIGURE 7. L'abdomen est rétracté latéralement pour faciliter l'exposition de l'anatomie pendant le blocage du nerf fémoral.

FIGURE 8. L'aiguille est connectée à un stimulateur nerveux réglé à une intensité de courant de 1 mA et introduit à un angle de 30 à 45 degrés par rapport à la peau dans une direction céphalique.

L'aiguille est avancée à travers le fascia lata et l'iliaque, souvent associée à une certaine sensation de « pop » lorsque l'aiguille perce les fascias. Au fur et à mesure que les contractions du muscle quadriceps (c'est-à-dire la contraction rotulienne) sont obtenues, le courant est progressivement diminué pendant que l'aiguille avance. La position de l'aiguille est adéquate lorsque des secousses rotuliennes sont provoquées avec une sortie de courant comprise entre 0.3 et 0.5 mA. Après aspiration négative ; 15 à 20 ml d'anesthésique local sont injectés. Certaines réponses courantes à la stimulation nerveuse et les mesures appropriées pour résoudre les problèmes sont présentées dans Tableau 1.

TABLE 1. Réponses courantes à la stimulation nerveuse et action pour obtenir une contraction du nerf fémoral.

Réponse obtenueInterprétationProblèmeAction
Aucune réponseL'aiguille est insérée trop médialement ou latéralementArtère fémorale mal localiséeSuivre l'angulation latérale systématique et la réinsertion de l'aiguille comme décrit dans la technique
Contact osseuxL'aiguille entre en contact avec la hanche ou la branche supérieure de l'os pubienL'aiguille est insérée trop profondémentRetirer au niveau de la peau et réinsérer dans une autre direction
Secousse localeStimulation directe de l'illiopsoas ou du muscle pectinéInsertion trop profondeRetirer au niveau de la peau et réinsérer dans une autre direction
Contraction du muscle sartoriusContraction musculaire de SartoriusLa pointe de l'aiguille est légèrement antérieure et médiale au tronc principal du nerf fémoralRediriger l'aiguille latéralement et avancer plus profondément de 1 à 3 mm
Ponction vasculairePlacement de l'aiguille dans l'artère circonflexe fémorale ou fémorale, moins fréquemment - veine fémoralePlacement trop médian de l'aiguilleRetirer et réinsérer latéralement 1 cm
Contraction rotulienneStimulation du tronc principal du nerf fémoralAucunAccepter et injecter l'anesthésique local

Des techniques d'injections multiples ont également été décrites, où les contractions du vaste latéral, de l'intermédiaire et du médial sont identifiées individuellement et des injections séparées d'anesthésique local sont effectuées au niveau de chaque branche nerveuse. Par rapport à une seule injection, le volume total d'anesthésique local requis et le temps d'apparition du blocage ont été considérablement réduits. Cependant, 14 % des patients ont signalé des paresthésies et 28 % ont signalé une gêne lors de l'exécution du bloc. Par conséquent, cette technique a été largement abandonnée car inutile.

Conseils NYSORA

  • La pointe de l'aiguille doit être positionnée sous le fascia iliaca pour obtenir un bloc nerveux fémoral complet.
  • Un volume supérieur à 15-20 ml n'est pas nécessaire car il n'est pas associé à un meilleur taux de réussite.

Bloc continu du nerf fémoral

La technique continue est similaire à la technique à injection unique. Après avoir traversé à la fois le fascia lata et l'iliaque, l'aiguille est avancée pour provoquer une contraction rotulienne à l'aide d'un courant de sortie compris entre 0.3 et 0.5 mA (0.1 msec) (Figure 9).

Le cathéter est ensuite inséré 5 cm au-delà de la pointe de l'aiguille et fixé en place. Après un test d'aspiration de sang négatif, une dose bolus de 10 ml d'anesthésique local est injectée et suivie d'une perfusion continue d'anesthésique local dilué et/ou de bolus intermittents de 5 ml toutes les heures. (Figure 10).

  • L'insertion du cathéter sous le fascia iliaca doit se faire sans résistance. Lorsque ce n'est pas le cas, l'aiguille n'est probablement pas sous le fascia iliaca. L'aiguille doit être retirée jusqu'à la peau et réinsérée.

FIGURE 9. Bloc nerveux fémoral continu : insertion d'une aiguille.

FIGURE 10. Propagation de l'injectat sous le fascia iliaca après injection à travers le cathéter fémoral. (Utilisé avec la permission du Dr Philippe Gautier, Bruxelles, BE.)

Évaluation en bloc

Le bloc sensoriel est évalué par un test de froid ou de piqûre d'épingle sur la face antérieure et médiale de la cuisse (nerf fémoral) et sur la face médiale de la jambe inférieure (nerf saphène). Le bloc moteur est évalué en demandant au patient d'étendre le genou (par exemple, pour élever le pied de la table).

CHOIX DE L'ANESTHÉSIQUE LOCAL

Technique d'injection unique

Pour l'anesthésie chirurgicale, la mépivacaïne ou la lidocaïne 1.5–2.0 % ou la ropivacaïne 0.5 %–0.75 % sont fréquemment utilisées, selon la durée prévue de l'intervention. Pour l'analgésie postopératoire seule, une concentration plus diluée d'anesthésique local à action prolongée (par exemple ropivacaïne ou bupivacaïne 0.2 % à 0.25 %) est appropriée. Les temps d'apparition et la durée moyenne de l'anesthésie et de l'analgésie avec différents types et concentrations de solution anesthésique locale sont présentés dans Tableau 2.

TABLE 2. Début et durée de 20 ml d'anesthésique local en bloc fémoral.

 Début (min)Anesthésie (h)Analgésie (h)
3% 2-chloroprocaïne10-1512
3% 2-Chloroprocaine (+ HCO3 + epi)10-151.5-22-3
1.5 % de mépivacaïne15-202-33-5
1.5% Mépivacaïne (+ HCO3 + epi)15-202-53-8
2% de lidocaïne10-202-53-8
Ropivacaïne 0.5 %15-304-85-12
Ropivacaïne 0.75 %10-155-106-24
0.5 bupivacaïne15-305-158-30

Technique continue

Le bolus initial de 10 à 15 mL est suivi d'une perfusion de concentration diluée (p. ex., ropivacaïne 0.2 %). Un schéma de perfusion typique est une perfusion basale de 5 ml/h avec un bolus contrôlé par le patient de 5 ml/q60min.

Pour plus d'informations, voir Blocs nerveux périphériques continus : solutions anesthésiques locales et stratégies de perfusion.

PRISE EN CHARGE PÉRIOPÉRATOIRE DES BLOCS NERVEUX FÉMORAUX

La performance du bloc nerveux fémoral est associée à une gêne mineure pour le patient car l'aiguille ne traverse que la peau et la graisse de la région inguinale. Le bloc nerveux fémoral est associé à une faiblesse du muscle quadriceps, conduisant à la diminution de son utilisation dans certaines pratiques, en particulier là où l'échographie est disponible pour les blocs du canal adducteur. En effet, l'extension du genou et l'appui du côté bloqué sont altérés par le blocage du nerf fémoral, ce qui doit être clairement expliqué au patient pour réduire les risques de chute. Il a été démontré que l'utilisation d'un dispositif d'immobilisation du genou pour la déambulation après un bloc du nerf fémoral réduit le risque de chute, en particulier après une arthroplastie totale du genou.

Complications et comment les éviter

Les complications du bloc nerveux fémoral comprennent la ponction vasculaire, la compression du nerf fémoral par un hématome, la diffusion de la solution anesthésique locale dans l'espace péridural avec le bloc épidural résultant, le cisaillement du cathéter et la lésion du nerf fémoral (incidence de 0.25 %). En ce qui concerne les cathéters continus, la contamination bactérienne des cathéters se produit couramment après 48 heures. Cependant, l'infection locale ou systémique reste rare, avec un risque estimé à 0.13%, Tableau 3.

TABLE 3. Bloc nerveux fémoral : complications.

Hématome• Lorsque l'artère ou la veine fémorale est ponctionnée, la procédure doit être arrêtée et une pression doit être appliquée sur le site de ponction pendant 2 à 3 min.
Ponction vasculaire• Maintenez un doigt palpant sur le pouls fémoral et insérez l'aiguille juste latéralement et parallèlement au pouls.
• L'aiguille ne doit jamais être dirigée médialement.
Blessure au nerf• Utiliser un stimulateur nerveux éviter l'injection lorsque la réponse motrice est présente à <0.3 mA (0.1 msec).
• Ne pas rechercher la paresthésie comme méthode de localisation de la FN car la paresthésie est rarement provoquée par un bloc du nerf fémoral et ne doit pas être recherchée ou invoquée pour indiquer une injection intraneurale. Cependant, si une douleur intense à l'injection est signalée, interrompez l'injection.
• Ne pas injecter lorsque de hautes pressions d'injection sont rencontrées.
• Utiliser le volume et la concentration efficaces minimaux d'anesthésique local (15-20 mL).
Cathéter infecté• Utiliser une technique d'asepsie stricte lors de l'insertion du cathéter.
• Les champs stériles doivent être utilisés avec des techniques continues.
• Retirer le cathéter après 48 à 72 h (le risque d'infection augmente avec le temps).
Prévention des chutes• Instruisez le patient sur l'incapacité de supporter le poids sur l'extrémité bloquée.

RÉSUMÉ

Un bloc nerveux fémoral est facile à réaliser et associé à un faible risque de complications. Il convient à l'insertion de cathéter. Lorsqu'il est utilisé seul, il est efficace pour la chirurgie de la partie antérieure de la cuisse et pour la gestion de la douleur postopératoire après une chirurgie du fémur et du genou. En combinaison avec des blocs nerveux sciatiques et/ou obturateurs, il est possible d'obtenir une anesthésie de la quasi-totalité du membre inférieur à partir du niveau de la mi-cuisse.

Des informations complémentaires relatives à ce bloc sont disponibles sur Vidéo sur le bloc nerveux fémoral et  Bloc nerveux fémoral échoguidé

 

Références

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