Jerry D. Vloka, Admir Hadzic et Philippe Gautier
INTRODUCTION
Le bloc nerveux fémoral est l'une des techniques de bloc nerveux les plus applicables sur le plan clinique. Il est relativement simple à réaliser, comporte un faible risque de complications et se traduit par un taux de réussite élevé.
INDICATIONS
Technique d'injection unique
Un bloc nerveux fémoral est bien adapté à la chirurgie de la face antérieure de la cuisse et à la chirurgie superficielle de la face médiale de la jambe sous le genou. Quelques exemples incluent la réparation du tendon du quadriceps ou la biopsie du muscle quadriceps, le stripping de la veine saphène longue et la gestion de la douleur postopératoire après une chirurgie du fémur et du genou.
Un cathéter périneural peut être placé pour fournir une analgésie prolongée aux patients présentant des fractures du col ou de la diaphyse fémorale. Le bloc nerveux fémoral offre une analgésie efficace après une arthroplastie totale du genou. Un bloc nerveux fémoral peut également être utilisé en complément d'un bloc sciatique ou poplité pour fournir une anesthésie complète de la partie inférieure de la jambe et de la cheville.
Technique continue
La principale indication du bloc fémoral continu est la gestion de la douleur après une chirurgie majeure du fémur ou du genou. De plus, par rapport à une technique à dose unique ou à un placebo, le bloc fémoral continu réduit significativement la consommation postopératoire de morphine chez les patients ayant une prothèse totale de hanche.
Le bloc nerveux fémoral continu offre une excellente analgésie chez les patients présentant des fractures de la diaphyse fémorale ou du col fémoral. Sa simplicité relative le rend particulièrement adapté à une utilisation pour fournir une analgésie dans la salle d'urgence et faciliter les examens physiques et radiologiques ainsi que les manipulations du fémur ou de la hanche fracturé. Après une chirurgie majeure du genou, le bloc fémoral continu procure un meilleur soulagement de la douleur que l'administration parentérale d'opioïdes (IV PCA, intramusculaire) ou l'analgésie intra-articulaire. Pour la chirurgie du genou, le bloc fémoral continu est aussi efficace que le bloc continu du plexus lombaire ou l'analgésie péridurale continue mais entraîne moins de complications.
CONTRE-INDICATIONS
Les contre-indications relatives au bloc nerveux fémoral comprennent une chirurgie ilio-inguinale antérieure (greffe vasculaire fémorale, transplantation rénale), de gros ganglions lymphatiques inguinaux ou une tumeur, une infection locale, une infection péritonéale et une neuropathie fémorale préexistante.
ANATOMIE
Le nerf fémoral est la plus grande branche du plexus lombaire. Il est formé par les divisions dorsales des branches antérieures des nerfs spinaux L2, L3 et L4. Il émerge du bord latéral du muscle psoas, approximativement à la jonction des tiers moyen et inférieur de ce muscle. Parallèlement à son trajet jusqu'à la cuisse, il reste profond jusqu'au fascia iliaca. Il pénètre dans la cuisse en arrière du ligament inguinal, où il est positionné immédiatement latéralement et légèrement en arrière de l'artère fémorale (Figure 1). A ce niveau, il est situé en profondeur à la fois du fascia lata et du fascia iliaca (Figure 2). Lorsque le nerf passe dans la cuisse, il se divise en branches antérieure et postérieure (Figure 3). Situées au-dessus du fascia iliaca, les branches antérieures innervent les muscles couturier et pectiné (Figure 4) et la peau des faces antérieure et médiale de la cuisse.
Conseils NYSORA
Chez les patients obèses, le repérage du pli inguinal peut être facilité en demandant à un assistant de rétracter le bas-ventre latéralement (voir Figure 7).
LES MEILLEURS ÉQUIPEMENTS
Un plateau d'anesthésie régionale standard est préparé avec le matériel suivant :
- Serviettes stériles et compresses de gaze
- Seringue de 20 ml avec anesthésique local
- Gants stériles, marqueur
- Un calibre 25, 1.5 po. aiguille pour infiltration cutanée
- Une aiguille stimulante isolée de 5 cm de long, à biseau court
- Un stimulateur nerveux périphérique et une électrode de surface
- Moniteur de pression d'injection
En savoir plus sur Équipement pour blocs nerveux périphériques
TECHNIQUE DE BLOC
Position du patient. Le patient est allongé en décubitus dorsal. L'extrémité homolatérale est en abduction de 10 à 20 degrés et légèrement tournée vers l'extérieur avec le côté latéral du pied reposant sur la table.
Le site d'insertion de l'aiguille (Figure 5) est situé au niveau du pli fémoral mais en dessous du pli inguinal et immédiatement latéral (1 cm) au pouls de l'artère fémorale. Situées sous le fascia iliaca, les branches postérieures innervent le muscle quadriceps et l'articulation du genou et dégagent le nerf saphène. Le nerf saphène innerve la peau de la face médiale de la jambe sous le genou (Figure 6).
Repères
Les repères suivants sont utilisés pour déterminer le site d'insertion de l'aiguille : ligament inguinal, pli inguinal, artère fémorale (voir Figure 6).
Conseils NYSORA
- Il est utile de penser au VAN mnémonique (veine, artère, nerf) allant de médial à latéral en rappelant la relation du nerf fémoral aux vaisseaux au niveau du pli inguinal.
- Le nerf fémoral est abordé au niveau du pli fémoral plutôt qu'au niveau du ligament inguinal.
Technique d'injection unique
Chez les patients obèses, le bas-ventre est rétracté latéralement pour permettre l'accès à la région inguinale (Figure 7). L'aiguille est connectée à un stimulateur nerveux réglé à une intensité de courant de 1 mA (0.1 msec/2 Hz) et introduit à un angle de 30 à 45 degrés par rapport à la peau dans une direction céphalique (Figure 8).
L'aiguille est avancée à travers le fascia lata et l'iliaque, souvent associée à une certaine sensation de « pop » lorsque l'aiguille perce les fascias. Au fur et à mesure que les contractions du muscle quadriceps (c'est-à-dire la contraction rotulienne) sont obtenues, le courant est progressivement diminué pendant que l'aiguille avance. La position de l'aiguille est adéquate lorsque des secousses rotuliennes sont provoquées avec une sortie de courant comprise entre 0.3 et 0.5 mA. Après aspiration négative ; 15 à 20 ml d'anesthésique local sont injectés. Certaines réponses courantes à la stimulation nerveuse et les mesures appropriées pour résoudre les problèmes sont présentées dans Tableau 1.
TABLE 1. Réponses courantes à la stimulation nerveuse et action pour obtenir une contraction du nerf fémoral.
Réponse obtenue | Interprétation | Problème | Action |
---|---|---|---|
Aucune réponse | L'aiguille est insérée trop médialement ou latéralement | Artère fémorale mal localisée | Suivre l'angulation latérale systématique et la réinsertion de l'aiguille comme décrit dans la technique |
Contact osseux | L'aiguille entre en contact avec la hanche ou la branche supérieure de l'os pubien | L'aiguille est insérée trop profondément | Retirer au niveau de la peau et réinsérer dans une autre direction |
Secousse locale | Stimulation directe de l'illiopsoas ou du muscle pectiné | Insertion trop profonde | Retirer au niveau de la peau et réinsérer dans une autre direction |
Contraction du muscle sartorius | Contraction musculaire de Sartorius | La pointe de l'aiguille est légèrement antérieure et médiale au tronc principal du nerf fémoral | Rediriger l'aiguille latéralement et avancer plus profondément de 1 à 3 mm |
Ponction vasculaire | Placement de l'aiguille dans l'artère circonflexe fémorale ou fémorale, moins fréquemment - veine fémorale | Placement trop médian de l'aiguille | Retirer et réinsérer latéralement 1 cm |
Contraction rotulienne | Stimulation du tronc principal du nerf fémoral | Aucune | Accepter et injecter l'anesthésique local |
Des techniques d'injections multiples ont également été décrites, où les contractions du vaste latéral, de l'intermédiaire et du médial sont identifiées individuellement et des injections séparées d'anesthésique local sont effectuées au niveau de chaque branche nerveuse. Par rapport à une seule injection, le volume total d'anesthésique local requis et le temps d'apparition du blocage ont été considérablement réduits. Cependant, 14 % des patients ont signalé des paresthésies et 28 % ont signalé une gêne lors de l'exécution du bloc. Par conséquent, cette technique a été largement abandonnée car inutile.
Conseils NYSORA
- La pointe de l'aiguille doit être positionnée sous le fascia iliaca pour obtenir un bloc nerveux fémoral complet.
- Un volume supérieur à 15-20 ml n'est pas nécessaire car il n'est pas associé à un meilleur taux de réussite.
Bloc continu du nerf fémoral
La technique continue est similaire à la technique à injection unique. Après avoir traversé à la fois le fascia lata et l'iliaque, l'aiguille est avancée pour provoquer une contraction rotulienne à l'aide d'un courant de sortie compris entre 0.3 et 0.5 mA (0.1 msec) (Figure 9).
Le cathéter est ensuite inséré 5 cm au-delà de la pointe de l'aiguille et fixé en place. Après un test d'aspiration de sang négatif, une dose bolus de 10 ml d'anesthésique local est injectée et suivie d'une perfusion continue d'anesthésique local dilué et/ou de bolus intermittents de 5 ml toutes les heures. (Figure 10).
- L'insertion du cathéter sous le fascia iliaca doit se faire sans résistance. Lorsque ce n'est pas le cas, l'aiguille n'est probablement pas sous le fascia iliaca. L'aiguille doit être retirée jusqu'à la peau et réinsérée.
Évaluation en bloc
Le bloc sensoriel est évalué par un test de froid ou de piqûre d'épingle sur la face antérieure et médiale de la cuisse (nerf fémoral) et sur la face médiale de la jambe inférieure (nerf saphène). Le bloc moteur est évalué en demandant au patient d'étendre le genou (par exemple, pour élever le pied de la table).
CHOIX DE L'ANESTHÉSIQUE LOCAL
Technique d'injection unique
Pour l'anesthésie chirurgicale, la mépivacaïne ou la lidocaïne 1.5–2.0 % ou la ropivacaïne 0.5 %–0.75 % sont fréquemment utilisées, selon la durée prévue de l'intervention. Pour l'analgésie postopératoire seule, une concentration plus diluée d'anesthésique local à action prolongée (par exemple ropivacaïne ou bupivacaïne 0.2 % à 0.25 %) est appropriée. Les temps d'apparition et la durée moyenne de l'anesthésie et de l'analgésie avec différents types et concentrations de solution anesthésique locale sont présentés dans Tableau 2.
TABLE 2. Début et durée de 20 ml d'anesthésique local en bloc fémoral.
Début (min) | Anesthésie (h) | Analgésie (h) | |
---|---|---|---|
3% 2-chloroprocaïne | 10-15 | 1 | 2 |
3% 2-Chloroprocaïne (+ HCO3 + épi) | 10-15 | 1.5-2 | 2-3 |
1.5 % de mépivacaïne | 15-20 | 2-3 | 3-5 |
1.5% Mépivacaïne (+ HCO3 + epi) | 15-20 | 2-5 | 3-8 |
2% de lidocaïne | 10-20 | 2-5 | 3-8 |
Ropivacaïne 0.5 % | 15-30 | 4-8 | 5-12 |
Ropivacaïne 0.75 % | 10-15 | 5-10 | 6-24 |
0.5 bupivacaïne | 15-30 | 5-15 | 8-30 |
Technique continue
Le bolus initial de 10 à 15 mL est suivi d'une perfusion de concentration diluée (p. ex., ropivacaïne 0.2 %). Un schéma de perfusion typique est une perfusion basale de 5 ml/h avec un bolus contrôlé par le patient de 5 ml/q60min.
Pour plus d'informations, voir Blocs nerveux périphériques continus : solutions anesthésiques locales et stratégies de perfusion.
PRISE EN CHARGE PÉRIOPÉRATOIRE DES BLOCS NERVEUX FÉMORAUX
La performance du bloc nerveux fémoral est associée à une gêne mineure pour le patient car l'aiguille ne traverse que la peau et la graisse de la région inguinale. Le bloc nerveux fémoral est associé à une faiblesse du muscle quadriceps, conduisant à la diminution de son utilisation dans certaines pratiques, en particulier là où l'échographie est disponible pour les blocs du canal adducteur. En effet, l'extension du genou et l'appui du côté bloqué sont altérés par le blocage du nerf fémoral, ce qui doit être clairement expliqué au patient pour réduire les risques de chute. Il a été démontré que l'utilisation d'un dispositif d'immobilisation du genou pour la déambulation après un bloc du nerf fémoral réduit le risque de chute, en particulier après une arthroplastie totale du genou.
Complications et comment les éviter
Les complications du bloc nerveux fémoral comprennent la ponction vasculaire, la compression du nerf fémoral par un hématome, la diffusion de la solution anesthésique locale dans l'espace péridural avec le bloc épidural résultant, le cisaillement du cathéter et la lésion du nerf fémoral (incidence de 0.25 %). En ce qui concerne les cathéters continus, la contamination bactérienne des cathéters se produit couramment après 48 heures. Cependant, l'infection locale ou systémique reste rare, avec un risque estimé à 0.13%, Tableau 3.
TABLE 3. Bloc nerveux fémoral : complications.
Hématome | • Lorsque l'artère ou la veine fémorale est ponctionnée, la procédure doit être arrêtée et une pression doit être appliquée sur le site de ponction pendant 2 à 3 min. |
Ponction vasculaire | • Maintenez un doigt palpant sur le pouls fémoral et insérez l'aiguille juste latéralement et parallèlement au pouls. • L'aiguille ne doit jamais être dirigée médialement. |
Blessure au nerf | • Utiliser un stimulateur nerveux éviter l'injection lorsque la réponse motrice est présente à <0.3 mA (0.1 msec). • Ne pas rechercher la paresthésie comme méthode de localisation de la FN car la paresthésie est rarement provoquée par un bloc du nerf fémoral et ne doit pas être recherchée ou invoquée pour indiquer une injection intraneurale. Cependant, si une douleur intense à l'injection est signalée, interrompez l'injection. • Ne pas injecter lorsque de hautes pressions d'injection sont rencontrées. • Utiliser le volume et la concentration efficaces minimaux d'anesthésique local (15-20 mL). |
Cathéter infecté | • Utiliser une technique d'asepsie stricte lors de l'insertion du cathéter. • Les champs stériles doivent être utilisés avec des techniques continues. • Retirer le cathéter après 48 à 72 h (le risque d'infection augmente avec le temps). |
Prévention des chutes | • Instruisez le patient sur l'incapacité de supporter le poids sur l'extrémité bloquée. |
RÉSUMÉ
Un bloc nerveux fémoral est facile à réaliser et associé à un faible risque de complications. Il convient à l'insertion de cathéter. Lorsqu'il est utilisé seul, il est efficace pour la chirurgie de la partie antérieure de la cuisse et pour la gestion de la douleur postopératoire après une chirurgie du fémur et du genou. En combinaison avec des blocs nerveux sciatiques et/ou obturateurs, il est possible d'obtenir une anesthésie de la quasi-totalité du membre inférieur à partir du niveau de la mi-cuisse.
Des informations complémentaires relatives à ce bloc sont disponibles sur Vidéo sur le bloc nerveux fémoral et Bloc nerveux fémoral échoguidé
Références
- Kwofie MK, Shastri UD, Gadsden JC, et al : Les effets du bloc du canal adducteur guidé par ultrasons par rapport au bloc du nerf fémoral sur la force du quadriceps et le risque de chute : un essai randomisé en aveugle de volontaires. Reg Anesth Pain Med 2013;38:321–325.
- Jæger P, Zaric D, Fomsgaard JS, et al : bloc du canal adducteur par rapport au bloc du nerf fémoral pour l'analgésie après une arthroplastie totale du genou : une étude randomisée en double aveugle. Reg Anesth Pain Med 2013;38:526-532.
- Shah NA, Jain NP : Le bloc continu du canal adducteur est-il meilleur que le bloc continu du nerf fémoral après une arthroplastie totale du genou ? effet sur la capacité de déambulation, la récupération fonctionnelle précoce et le contrôle de la douleur : un essai contrôlé randomisé. J Arthroplasty 2014 Jun 19. pii : S0883-540 [Epub avant impression]
- Perlas A, Kirkham KR, Billing R, et al : L'impact de la modalité analgésique sur la marche précoce après une arthroplastie totale du genou. Reg Anesth Pain Med 2013;38:334–339.
- Anker-Møller E, Spangsberg N, Dahl J, et al : bloc continu du plexus lombaire après chirurgie du genou : comparaison des concentrations plasmatiques et de l'effet analgésique de la bupivacaïne 0.250 % et 0.125 %. Acta Anaesthesiol Scand 1990;34:468–472.
- Ganapathy S, Wasserman R, Watson J, et al : bloc fémoral continu trois en un modifié pour la douleur postopératoire après une arthroplastie totale du genou. Anesth Analg 1999;89:1197–1202.
- Singelyn F, Gouverneur JM : Bloc étendu « 3 en 1 » après arthroplastie totale du genou : techniques continues versus contrôlées par le patient. Anesth Analg 2000;91:176–180.
- Eledjam JJ, Cuvillon P, Capdevila X, et al : Analgésie postopératoire par bloc nerveux fémoral avec ropivacaïne 0.2 % après chirurgie majeure du genou : techniques continues versus contrôlées par le patient. Reg Anesth Pain Med 2002;27:604–611.
- Singelyn F, Vanderelst P, Gouverneur JM : Bloc étendu de la gaine du nerf fémoral après arthroplastie totale de la hanche : techniques continues vs contrôlées par le patient. Anesth Analg 2001;92:455–459.
- Tetzlaff J, Andrish J, O'Hara J, et al : Efficacité de la bupivacaïne administrée via un cathéter du nerf fémoral pour le contrôle de la douleur après réparation du ligament croisé antérieur. J Clin Anesth 1997;9:542–545.
- Capdevila X, Barthelet Y, Biboulet P, et al : Effets de la technique antalgique périopératoire sur le résultat chirurgical et la durée de la rééducation après chirurgie majeure du genou. Anesthésiologie 1999;91:8–15.
- Singelyn F, Gouverneur JM : Analgésie postopératoire après prothèse totale de hanche : ACP IV avec morphine, analgésie péridurale auto-contrôlée ou bloc continu « 3 en 1 » ? Une évaluation prospective par notre service douleur aiguë chez plus de 1300 patients. J Clin Anesth 1999;11:550–554.
- Ben-David B, Croituru M : Bloc du psoas pour la réparation chirurgicale d'une fracture de la hanche : à propos d'un cas et description d'une technique de cathéter. Anesth Analg 1990;71:298–301.
- Capdevila X, Biboulet P, Bouregba M, et al : bloc nerveux bilatéral continu 3 en 1 pour le soulagement de la douleur postopératoire après une chirurgie bilatérale de la diaphyse fémorale. J Clin Anesth 1998;10:606–609.
- Serpell M, Millar F, Thomson M : Comparaison entre le bloc du plexus lombaire et l'analgésie opioïde conventionnelle après une arthroplastie totale du genou. Anesthésie 1991 ; 46 : 275–277.
- Dahl J, Christiansen C, Daugaard J, et al : bloc continu du plexus lombaire après une chirurgie du genou - analgésie postopératoire et concentrations plasmatiques de bupivacaïne. Anesthésie 1988 ; 43 : 1015–1018.
- De Andrés J, Bellver J, Barrera L, et al : Une étude comparative de l'analgésie après une chirurgie du genou avec de la bupivacaïne intra-articulaire, de la morphine intra-articulaire et un bloc du plexus lombaire. Anesth Analg 1993;77:727–730.
- Schultz P, Christensen E, Anker-Møller E, et al : Traitement de la douleur postopératoire après une chirurgie ouverte du genou : bloc continu du plexus lombaire avec de la bupivacaïne par rapport à la morphine péridurale. Reg Anesth Pain Med 1991;16:34–37.
- Singelyn F, Deyaert M, Joris D, et al : Effets de l'analgésie intraveineuse contrôlée par le patient avec de la morphine, de l'analgésie péridurale continue et du bloc « 3 en 1 » continu sur la douleur postopératoire et la rééducation du genou après une arthroplastie totale unilatérale du genou. Anesth Analg 1998;87:88–92.
- Johnson C : bloc nerveux fémoral continu pour l'analgésie chez les enfants avec des fractures fémorales. Anaesth Intensive Care 1994;22:281–283.
- Capdevila X, Biboulet P, Bouregba M, et al : Comparaison des blocs compartiment trois en un et fascia iliaca chez l'adulte : analyse clinique et radiographique. Anesth Analg 1998;86:1039–1044.
- Singelyn FJ, Ebongo F, Symens B, et al : Influence de la technique antalgique sur la rééducation postopératoire après prothèse totale de hanche. Reg Anesth Pain Med 2001;26–39.
- Boujlel S, Delbos A, Singelyn F : Le bloc de la gaine du nerf fémoral continu mais non à dose unique procure un soulagement efficace de la douleur après une prothèse totale de hanche (PTH). Reg Anesth Pain Med 2001;26–135.
- Chudinov A, Berkenstadt H, Salai M, et al : bloc continu du compartiment du psoas pour l'anesthésie et l'analgésie périopératoire chez les patients souffrant de fractures de la hanche. Reg Anesth Pain Med 1999;24:563–568.
- Dauri M, Polzoni M, Fabbi E, et al : Comparaison du bloc fémoral péridural, continu et de l'analgésie intra-articulaire après reconstruction du ligament croisé antérieur. Acta Anaesthesiol Scand 2003;47:20–25.
- Kaloul I, Guay J, Côtré C, et al : Le bloc du plexus lombaire postérieur (compartiment du psoas) et le bloc du nerf fémoral trois en un offrent une analgésie postopératoire similaire après une arthroplastie totale du genou. Can J Anaesth 2004;51:45–51.
- Chelly J, Greger J, Gebhard R, et al : les blocs fémoraux continus améliorent la récupération et les résultats des patients subissant une arthroplastie totale du genou. J Arthroplasty 2001;16:436–445.
- Winnie AP, Ramamurthy S, Durrani Z : La technique paravasculaire inguinale de l'anesthésie du plexus lombaire. Le « bloc 3 en 1 ». Anesth Analg 1973;52:989–996.
- Vloka JD, Hadzic A, Drobnik L, et al Repères anatomiques pour le bloc nerveux fémoral : comparaison de quatre sites d'insertion d'aiguilles. Anesth Analg 1999;89:1467–1470.
- Casati A, Fanelli G, Beccaria P, et al : les effets d'injections uniques ou multiples sur le volume de ropivacaïne à 0.5 % requis pour le bloc du nerf fémoral. Anesth Analg 2001;93:183–186.
- Casati A, Fanelli G, Beccaria P, et al : Les effets de la technique d'injection unique ou multiple sur le temps d'apparition du bloc nerveux fémoral avec 0.75 % de ropivacaïne. Anesth Analg 2000;91:181–184.
- Fanelli G, Casati A, Garancini P, et al : Stimulateur nerveux et technique d'injections multiples pour le bloc des membres supérieurs et inférieurs : taux d'échec, acceptation du patient et complications neurologiques. Anesth Analg 1999;88:847–852.
- Seeberger M, Urwyler A : Bloc paravasculaire du plexus lombaire : extension du bloc après stimulation du nerf fémoral et injection de 20 vs 40 mL de mépivacaïne 10 mg/mL. Acta Anaesthesiol Scand 1995;39 : 769–773.
- Beebe MJ, Allen R, Anderson MB, et al : Le blocage continu du nerf fémoral à l'aide de bupivacaïne à 0.125 % n'empêche pas la marche précoce après une arthroplastie totale du genou. Clin Orthop Relat Res. 2014 ;472 :1394–1399.
- Cui Q, Schapiro LH, Kinney MC, et al : Réduire les chutes coûteuses des patients ayant subi une arthroplastie totale du genou. Suis J Med Qual. 2013;28:335–338. Publication en ligne du 2013 janvier 15.
- Jôhr M : Une complication du bloc fémoral continu. Reg Anesth 1987;10:37–38.
- Singelyn F, Contreras V, Gouverneur JM : Anesthésie péridurale compliquant un bloc continu du plexus lombaire 3 en 1. Anesthesiolgy 1995;83 : 217–220.
- Lee B, Goucke C : Cisaillement d'un cathéter nerveux périphérique. Anesth Analg 2002;95:760–761.
- Cuvillon P, Ripart J, Lalourcey L, et al : Le cathéter à bloc nerveux fémoral continu pour l'analgésie postopératoire : colonisation bactérienne, taux infectieux et effets indésirables. Anesth Analg 2001;93:1045–1049.
- Pirat P, Branchereau S, Bernard N, et al : Suivi prospectif descriptif des effets indésirables non infectieux liés aux blocs nerveux périphériques continue : à propos de 1416 patients. Ann Fr Anesth Réanim 2002; 21:R010.
- Bernard N, Pirat P, Branchereau S, et al : Suivi multicentrique prospectif des effets indésirables d'ordre infectieux sur 1416 blocs nerveux périphériques continus. Ann Fr Anesth Réanim 2002;21:R076.