Bloc de cheville - Repère et technique de stimulation nerveuse - NYSORA | NYSORA

Blocage de la cheville – Repères et technique de stimulation nerveuse

Joseph Kay, Rick Delmonte et Paul M. Greenberg

INTRODUCTION

L'anesthésie du pied peut être réalisée en bloquant les cinq nerfs périphériques qui innervent la zone au niveau de la cheville. Cette technique repose sur des repères anatomiques facilement repérables. Il ne nécessite pas d'équipement spécial, de déclenchement de paresthésie, de stimulation nerveuse, de positionnement spécial ou de coopération du patient. Le bloc de cheville peut être utilisé pour tous les types de chirurgie du pied et est sûr et fiable, et a un taux de réussite élevé.

Le blocage de la cheville altère la marche sur la jambe affectée, mais dans une moindre mesure que le blocage sciatique ou poplité, et les patients peuvent être renvoyés chez eux avant que le blocage ne se dissipe. Les anesthésiques locaux à longue durée d'action avec bloc de cheville peuvent fournir une excellente analgésie postopératoire.

Indications et contre-indications

Tous les types de chirurgies du pied peuvent être réalisées avec un bloc de cheville, y compris l'oignonectomie, la reconstruction de l'avant-pied, l'arthroplastie, l'ostéotomie et l'amputation. Le bloc de cheville peut également fournir une analgésie pour les fractures et les blessures des tissus mous et / ou l'arthrite goutteuse. De plus, il peut être utilisé à des fins diagnostiques et thérapeutiques avec le varus équin spastique et la douleur à médiation sympathique. Étant donné que le bloc moteur de la partie proximale de la jambe et du mollet est évité, le bloc de la cheville peut être préférable au bloc du nerf sciatique/fémoral (saphène) pour la chirurgie ambulatoire de l'avant-pied.

Le blocage de la cheville doit être évité chez les patients présentant une infection locale, une infection, un œdème, une brûlure, un traumatisme des tissus mous ou une anatomie déformée avec des cicatrices dans la zone de placement du bloc.

Conseils NYSORA

  • Le bloc de cheville est bien adapté à la chirurgie ambulatoire du pied.
  • Le blocage de la cheville peut sauver la vie en évitant les risques d'anesthésie générale chez les patients très malades subissant une chirurgie du pied (par exemple, amputation des orteils, débridement).

Anatomie clinique

Le pied est innervé par cinq nerfs (Chiffres 1 et 2). La face médiale est innervée par le nerf saphène, branche terminale du nerf fémoral (Figure 3). Le reste du pied est innervé par des branches du nerf sciatique :

  • La face latérale est innervée par le nerf sural issu des branches tibiales et péronières superficielles communicantes (Figure 4).
  • Les structures ventrales profondes, les muscles et la plante du pied sont innervés par le nerf tibial postérieur, issu de la branche tibiale (Figure 5).
  • Le dos du pied est innervé par le nerf péronier superficiel, issu de la branche péronière commune (Figure 6).
  • Les structures dorsales profondes et l'espace web entre le premier et le deuxième orteil sont innervés par le nerf péronier profond (voir Figure 2).

FIGURE 1. Innervation sensorielle de la plante du pied.

FIGURE 2. Innervation sensorielle de la face médiale du pied.

 

FIGURE 3. Nerf saphène au niveau de la cheville (flèche blanche).

FIGURE 4. Nerf sural au niveau de la cheville.

FIGURE 5. Nerf tibial au niveau de la cheville.

FIGURE 6. Nerf péronier superficiel. Montré est l'émergence du nerf superficiel et sa distribution sur le dos du pied. 1, nerf péronier superficiel ; 2, nerf sural.

Au niveau des malléoles, les nerfs saphène, péronier superficiel et sural sont relativement superficiels et sous-cutanés. Les nerfs tibial postérieur et péronier profond sont profonds des rétinaculi des fléchisseurs et des extenseurs, respectivement, et sont plus difficiles à localiser. Le nerf tibial postérieur passe avec l'artère postérieure à la malléole médiale profonde jusqu'au rétinaculum des fléchisseurs, dégageant une branche calcanéenne médiale pour alimenter les surfaces inférieure et postérieure du talon. Le nerf et l'artère deviennent alors superficiels et plus accessibles en s'incurvant derrière et sous le sustentaculum tali, une crête osseuse sur le calcanéus à environ 2 à 3 cm sous la malléole médiale. Le nerf se divise ensuite en nerfs plantaires médial et latéral.

Le nerf péronier profond passe latéralement à l'artère tibiale antérieure, aux tendons de l'extenseur de l'hallux long et du tibial antérieur, et médialement au tendon de l'extenseur des orteils, profondément au rétinaculum de l'extenseur. Il devient plus superficiel de parcourir le sustenaculum tali (une crête calcanéenne médiane osseuse située à 2–3 cm sous la malléole).

Pour le bloc au niveau des malléoles, les nerfs péronier saphène, sural et superficiel sont bloqués avec une injection sous-cutanée circonférentielle de 10 à 15 ml d'anesthésique local avec une ligne juste proximale aux malléoles et antérieure du tendon d'Achille médialement à latéralement (Chiffres 8 à travers 10). Le nerf péronier profond est bloqué par l'injection de 5 ml d'anesthésique local juste à côté du tendon extenseur de l'hallux longus profond du rétinaculum le long de la même ligne circonférentielle (Figure 11). Le nerf tibial postérieur est bloqué par l'injection du même volume d'anesthésique local juste en arrière de l'artère tibiale postérieure si palpable, ou à mi-chemin entre le tendon d'Achille et la malléole médiale en profondeur jusqu'au rétinaculum (Figure 12).

Pour le bloc au niveau médio-tarsien, les nerfs saphène, sural et péronier superficiel sont bloqués par une injection sous-cutanée circonférentielle de 10 à 15 ml d'anesthésique local le long d'une ligne distale des malléoles du tendon d'Achille médialement à latéralement. Le nerf péronier profond est bloqué juste en dehors du tendon du muscle long extenseur de l'hallux et en dedans de l'artère pédieuse dorsale. Le nerf tibial postérieur est bloqué de part et d'autre de l'artère tibiale postérieure (si palpable).

 

FIGURE 7. Manœuvre pour accentuer les repères du bloc nerveux péronier profond. 1, long extenseur de l'hallux ; 2, long extenseur des orteils ; 3, malléole médiale ; 4, malléole latérale.

FIGURE 8. Le bloc du nerf saphène est réalisé par injection de 5 ml d'anesthésique local par voie sous-cutanée au niveau de la melleole médiale.

FIGURE 9. Bloc péronier superficiel.

FIGURE 10. Blocage du nerf sural.

FIGURE 11. Blocage du nerf péronier profond.

FIGURE 12. Bloc du nerf tibial postérieur.

Équipement

Aucun équipement spécial autre que le désinfectant, la gaze et les seringues de 10 mL avec des aiguilles de 1.5 po et de calibre 25 n'est requis pour le blocage de la cheville. Bien que la stimulation nerveuse ne soit pas nécessaire pour les approches distales, elle a été décrite pour l'approche proximale du nerf tibial postérieur.

Si un garrot est nécessaire pour la chirurgie, un garrot pneumatique de cheville doit être utilisé plutôt qu'un bandage d'Esmarch, car les pressions avec ce dernier sont variables, inconnues et peuvent être extrêmement élevées, jusqu'à 380 mmHg.

Des pressions de garrot juste au-dessus des malléoles entre 200 et 250 mmHg devraient assurer un champ exsangue et maximiser la sécurité. Les garrots de cheville sont mieux tolérés que ceux placés à mi-mollet ou à la cuisse, avec moins de douleur et pas d'augmentation des complications neurologiques. Un audit de 1000 cas de blocage de la cheville a révélé qu'avec une application appropriée du garrot et l'option de sédation, seuls 3.1 % des patients se plaignaient de douleur au garrot. Les facteurs de risque de douleur au garrot étaient un âge supérieur à 70 ans et des durées de garrot supérieures à 30 minutes.

Conseils NYSORA

Assurez-vous toujours que lorsqu'un garrot est requis, un garrot de cheville rembourré est utilisé pour maximiser le confort du patient, minimiser la sédation et prévenir l'anesthésie générale.

Technique

Il existe plusieurs techniques pour effectuer un bloc de cheville; ils peuvent être classés en blocs périmalléolaires ou médiotarsiens (inframalléolaires). L'emplacement du bloc détermine les procédures qui peuvent être effectuées ; la chirurgie de l'avant-pied est facilement réalisée sous un bloc médio-tarsien, mais la chirurgie du médio-pied et du pied plus proximal nécessite un bloc périmalléolaire. Les taux de réussite sont plus élevés avec la technique médio-tarsienne car les nerfs péronier profond et tibial postérieur sont plus superficiels, cette technique est donc préférable pour la chirurgie de l'avant-pied.

Pour toutes les approches, le patient peut être en décubitus dorsal, avec un oreiller sous le mollet pour faciliter l'accès.

Blocs nerveux saphène, péronier superficiel et sural

Les nerfs saphène, péronier superficiel et sural sont déjà sous-cutanés juste en amont des malléoles, et tous peuvent être bloqués par un anneau sous-cutané d'anesthésique local à cet endroit, juste en avant du tendon d'Achille, médialement à latéralement (voir Chiffres 8 à travers 10). L'avantage de bloquer ces nerfs ici est que la zone sous un garrot de cheville sera anesthésiée et que la douleur du garrot est moins probable. En injectant lentement et en continu une aiguille de calibre 1.5 de 25 po dans la zone précédemment injectée, le nombre d'injections et l'inconfort qui en découle peuvent être minimisés. Cet anneau sous-cutané d'anesthésie locale peut également être réalisé en aval des malléoles pour un bloc médio-tarsien.

Bloc nerveux péronier profond

Pour l'abord périmalléolaire, on demande au patient d'étendre le gros orteil qui va se tendre et identifier le tendon extenseur de l'hallux (voir Figure 7). Une aiguille de calibre 1.5 de 25 po est insérée immédiatement latéralement au tendon, perpendiculairement au tibia, et est avancée jusqu'à ce qu'elle entre en contact avec l'os (voir Figure 11). L'aiguille est alors retirée de quelques millimètres, et après aspiration négative, 5 mL d'anesthésique local sont injectés. Pour l'approche médio-tarsienne, le tendon extenseur de l'hallux est identifié comme mentionné ci-dessus, mais plus distalement, et le pouls de l'artère pédieuse dorsale est également identifié sur le dessus du pied. Une aiguille de calibre 1.5 de 25 po est insérée immédiatement latéralement au tendon et en dedans de l'artère, et après aspiration négative, 5 ml d'anesthésique local sont injectés.

Bloc du nerf tibial postérieur

Pour l'approche périmalléolaire, une aiguille de calibre 1.5 de 25 pouce est insérée juste derrière le pouls de l'artère tibiale postérieure derrière la malléole médiale, ou si elle ne peut pas être palpée, à mi-chemin entre le tendon d'Achille et la face postérieure. de la malléole médiale (voir Figure 12). L'aiguille est dirigée vers le tibia à un angle de 45 degrés pour entrer en contact avec l'os. L'aiguille est alors retirée de quelques millimètres, et après aspiration négative, 5 mL d'anesthésique local sont injectés. Pour l'approche médio-tarsienne, il existe deux approches. Soit l'artère tibiale postérieure est identifiée en dessous et en aval de la malléole médiale sur le calcanéum, soit le sustentaculum tali est identifié. L'aiguille est dirigée vers le calcanéum, légèrement sous le plateau osseux du sustentaculum tali, ou de part et d'autre de l'artère tibiale. Après contact avec l'os, l'aiguille est retirée de 2 mm et 5 ml d'anesthésique local sont injectés.

Conseils NYSORA

Étant donné que l'artère tibiale postérieure n'est pas palpable chez tous les individus, le sustentaculum tali est un repère plus cohérent et facilement palpable pour le bloc du nerf tibial postérieur.

BLOC MAYO

Anatomie clinique

Le bloc Mayo est une combinaison du bloc nerveux et d'un bloc de champ qui implique l'infiltration d'une anesthésie locale à travers les tissus proximaux d'un site chirurgical en forme d'anneau autour du premier métatarsien (le plus souvent) ou d'une base métatarsienne inférieure. Lorsque le bloc Mayo est utilisé autour de la base du premier métatarsien, les nerfs anesthésiés comprennent le nerf cutané dorsal médial et le nerf péronier profond sur la face dorsale. Les première et deuxième branches des nerfs digitaux plantaires communs, qui sont des branches superficielles du nerf plantaire médial, procurent une sensation à la face plantaire du premier métatarsien.

Les indications

Le bloc Mayo est couramment utilisé en chirurgie podiatrique pour anesthésier la zone avant d'effectuer une chirurgie de l'oignon ou de l'hallux. L'injection peut être utilisée avec ou sans épinéphrine.

Technique

Le bloc Mayo se compose de trois ou quatre injections distinctes. Le bloc est réalisé en soulevant une papule d'anesthésique local proximalement et dorsalement dans le premier espace intermétatarsien et en faisant avancer l'aiguille dans la direction plantaire tout en injectant 3 à 5 ml d'anesthésique local (Figure 13). L'aiguille est ensuite retirée partiellement et redirigée médialement, soulevant une papule sous-cutanée le long de son parcours (3 à 5 ml) (Figure 14). L'aiguille est ensuite retirée et réintroduite et dirigée latéralement pour soulever une papule sous-cutanée le long du parcours (3 à 5 ml) (Figure 15). Enfin, l'aiguille est retirée et dirigée de manière plantaire-médiale vers le métatarsien et injectée de médial à latéral sous l'os métatarsien (3 à 5 ml) (Figure 16). Le bloc encercle tout l'os métatarsien.

FIGURE 13. Bloc Mayo, étape 2. Après avoir soulevé une papule d'anesthésie locale au niveau du premier espace intermétatarsien, l'aiguille est avancée dans la direction plantaire et 3 à 5 ml d'anesthésique local sont injectés. (Flèche, premier os métatarsien ; X, premier espace métatarsien.)

FIGURE 14. Bloc Mayo, étape 1. L'aiguille est introduite par voie sous-cutanée dorsomédiane en soulevant une papule le long du trajet. (Flèche, premier os métatarsien ; X, premier espace métatarsien.)

FIGURE 15. Bloc Mayo, étape 3. L'aiguille est dirigée de médial à latéral en sous-cutané et 3 à 5 ml sont injectés. (Flèche, premier os métatarsien ; X, premier espace métatarsien.)

FIGURE 16. Bloc Mayo, étape 4. L'aiguille est dirigée médiale à latérale et plantaire sous l'os métatarsien tout en injectant 3 à 5 ml d'anesthésique local. (Flèche, premier os métatarsien ; X, premier espace métatarsien.)

Choix de l'anesthésique local

La décision concernant la solution anesthésique locale à utiliser dépend de la durée prévue de la chirurgie et du degré de douleur postopératoire. Les solutions couramment utilisées comprennent la lidocaïne 2 % pour les procédures plus courtes et moins douloureuses et la ropivacaïne 0.5 % pour les procédures plus longues ou plus douloureuses.

Les niveaux sanguins d'anesthésique local ordinaire sont bien inférieurs aux niveaux toxiques, même lorsque de grandes quantités sont utilisées. Les blocs médio-tarsiens bilatéraux réalisés avec jusqu'à 30 mL de bupivacaïne pure à 0.75 % ont entraîné des concentrations sanguines veineuses maximales de 0.5 mcg/mL, tandis que 13 mL de lidocaïne à 2 % pour un bloc unilatéral ont donné 1.1 mcg/mL. Aucun effet anesthésique local indésirable n'a été rapporté dans une série de 66 patients recevant des blocs de cheville bilatéraux avec des mélanges de lidocaïne simple et de ropivacaïne 0.75 %, de ropivacaïne 0.75 % ou de ropivacaïne 0.75 % avec de la clonidine 1 mcg/kg. L'ajout d'épinéphrine au bloc de cheville reste controversé. La prépondérance de la littérature suggère que l'épinéphrine ne devrait pas être utilisée dans l'anesthésie locale des extrémités distales. Cependant, de faibles concentrations d'épinéphrine dans les solutions anesthésiques locales ont été utilisées avec une sécurité remarquable. L'incidence globale des complications vasculaires graves après l'injection d'anesthésiques locaux contenant de l'épinéphrine a été estimée à 1 pour 132,000 XNUMX injections.

Notez que l'utilisation de solutions d'épinéphrine à 1:100,000 2.5 présente un risque de complications 1 plus élevé que 200,000:1 300,000, ce qui suggère que lorsque l'épinéphrine est indiquée, elle ne doit être utilisée qu'en concentrations diluées (c'est-à-dire XNUMX:XNUMX XNUMX ou moins). Quoi qu'il en soit, il est probablement préférable d'éviter complètement l'épinéphrine chez les patients atteints d'une maladie vasculaire périphérique ou d'une circulation compromise.

L'efficacité élevée, l'analgésie postopératoire prolongée et l'innocuité de la bupivacaïne et de la ropivacaïne seules suggèrent que ces médicaments devraient être le choix pour une intervention chirurgicale dans laquelle une douleur postopératoire est attendue. Cependant, les blocs doivent être effectués 30 minutes avant la chirurgie (minimum de 20 minutes) lors de l'utilisation de bupivacaïne ou de ropivacaïne pour maximiser le taux de réussite. Dans une analyse prospective de 1000 patients, le taux d'échec était significativement plus faible après avoir attendu 20 minutes après l'injection, les taux d'échec les plus faibles se produisant après 50 minutes.

Conseils NYSORA

Lors de l'utilisation de la ropivacaïne ou de la bupivacaïne, effectuer le bloc au moins 30 minutes avant l'intervention chirurgicale afin de laisser suffisamment de temps pour l'apparition du bloc.

PRISE EN CHARGE PÉRIOPÉRATOIRE

Étant donné que la réalisation d'un bloc de cheville nécessite plus d'une injection et nécessite une infiltration sous-cutanée, elle peut causer plus d'inconfort que les blocs à injection unique. En plus d'une injection douce et lente, les patients bénéficient généralement d'une anxiolyse et d'une analgésie avec du midazolam 1 à 4 mg et du fentanyl 25 à 100 mcg. Avant de commencer la chirurgie, le bloc doit être vérifié dans les cinq distributions nerveuses et un anesthésique local supplémentaire peut être injecté si nécessaire.

Les garrots doivent avoir une doublure ou un rembourrage doux et doivent être placés juste au-dessus des malléoles. Les garrots de cheville sont mieux tolérés que ceux placés à mi-mollet ou à la cuisse, avec moins de douleur et pas d'augmentation des complications neurologiques. Un audit de 1000 cas de blocage de la cheville a révélé qu'avec une application correcte du garrot et l'option de sédation, seulement 3.1 % des patients se plaignaient de douleur au garrot.

Une supplémentation par le chirurgien en peropératoire peut sauver un bloc incomplet. En postopératoire, l'acétaminophène et un anti-inflammatoire non stéroïdien (AINS) peuvent être poursuivis systématiquement. Selon l'étendue et le type de chirurgie, de petites doses d'un opioïde à action prolongée comme l'oxycodone à libération contrôlée peuvent assurer une transition en douceur du bloc à l'analgésie postopératoire et peuvent faciliter la rééducation. La déambulation avec des béquilles est possible juste après la chirurgie. L'élévation de la jambe, lorsqu'elle n'est pas ambulante, peut encore diminuer la douleur postopératoire.

LES COMPLICATIONS ET COMMENT LES EVITER

Étant donné que la plupart des interventions chirurgicales se font sous garrot, il est difficile de différencier la cause des complications neurologiques. Dans une étude rétrospective de 3027 patients avec un garrot pneumatique à la cheville à des pressions relativement élevées de 325 mmHg, il y avait trois cas (0.1%) de syndrome post-garrot. Les garrots de cheville ont été utilisés en routine avec une pression aussi faible que 200 mmHg, bien qu'un champ chirurgical exsangue puisse nécessiter 218.6 ± 34.6 mmHg, les patients normotendus plus jeunes n'ayant besoin que de 203.9 ± 22.3 mmHg. Ainsi, une pression maximale de 250 mm Hg est nécessaire, et une pression supérieure peut être nocive.

L'incidence des complications après bloc de cheville est faible et se présente généralement sous la forme de paresthésies transitoires, qui disparaissent presque toujours. L'incidence est généralement inférieure à 1%, bien qu'elle varie de 0% à 10%, selon la source des données. Des complications peuvent survenir suite à l'injection ou à l'application du garrot. Dans une étude prospective de 284 patients présentant des blocs tibial postérieur, sural et saphène à la cheville et un bloc péronier commun au genou, aucun patient n'a développé de névralgie post-anesthésique ou d'autres complications. Dans trois autres études portant sur un total de 120 patients ayant reçu des blocs de cheville, aucun patient n'a développé de complications. Après un bloc médio-tarsien de la cheville chez 71 des 100 patients disponibles pour le suivi, 1 patient a développé des paresthésies tibiales postérieures transitoires, qui ont disparu en 4 semaines. Dans une autre étude de 40 patients, 1 a développé des paresthésies d'une durée de 6 semaines, qui ont disparu. Dans une étude rétrospective de 1373 patients ayant reçu un bloc de cheville suivi d'un cathéter du nerf tibial postérieur pour l'analgésie postopératoire, 5 patients ont eu des paresthésies transitoires, avec 1 patient développant une neurolyse (probablement liée à l'insertion du cathéter) mais avec une récupération complète. Dans un essai prospectif randomisé de 32 patients (40 pieds au total) subissant une chirurgie de l'avant-pied sous garrot de cheville (pression de gonflage de 100 mmHg sur systolique) sous bloc de cheville complet ou sélectif, dont 26 patients (33 pieds au total) étaient disponibles pour le suivi de l'injection ou garrot, 1 avait des douleurs à la cheville et 1 avait les orteils froids.

La toxicité systémique des anesthésiques locaux devrait être rare, étant donné les faibles taux sanguins après l'injection. Dans la série rétrospective de 1373 patients précédemment citée, 1 patient a eu une convulsion, considérée comme secondaire à une injection intravasculaire. Dans une autre série de 1295 patients qui ont reçu des blocs de cheville standard et modifiés ainsi que des blocs nerveux digitaux, 3 patients ont eu des réactions vasovagales et 1 a eu un épisode d'hypotension et de tachycardie supraventriculaire, que les investigateurs ont pensé être dû à la toxicité de la lidocaïne. Aucune autre complication n'a été observée dans cette série.

Il existe des rapports de cas uniques de complications liées à l'injection, telles qu'une avulsion du tendon d'Achille due à un bloc du nerf tibial chez un patient présentant un pied bot varus équin spastique, et un syndrome de loge aigu dû à un bloc de la cheville chez un patient présentant des cicatrices antérieures d'une arthroplastie de l'avant-pied.

Ces deux patients avaient une anatomie altérée, ce qui peut les avoir prédisposés à la complication.

Conseils NYSORA

  • Assurez-vous que l'anatomie du patient est normale avant l'injection et évitez d'injecter dans des zones cicatricielles ou enflées.
  • Eviter l'injection de gros volumes ; la plupart des blocs de cheville peuvent être réalisés avec moins de 30 ml d'anesthésique local.
  • Il ne doit y avoir aucune résistance à l'injection à aucun moment. Si c'est le cas, arrêtez l'injection et repositionnez l'aiguille.

 

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