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Bloc nerveux obturateur – Repères et technique de stimulation nerveuse

Hervé Bouaziz

INTRODUCTION

Le bloc nerveux obturateur sélectif a été décrit pour la première fois par Gaston Labat en 1922. Un intérêt accru pour le bloc nerveux obturateur est apparu quelques années plus tard lorsque Victor Pauchet, Sourdat et Gaston Labat ont déclaré : sciatique et nerfs fémoraux, anesthésié tout le membre inférieur. Cependant, un manque de repères anatomiques clairs, la complexité du bloc et des résultats incohérents étaient les raisons pour lesquelles ce bloc avait été rarement utilisé. Historiquement, la technique classique de Labat est restée oubliée jusqu'en 1967, date à laquelle elle a été modifiée par Parks. En 1993, l'abord interadducteur a été décrit par Wassef, puis modifié par Pinnock en 1996. En 1973, Alon Winnie a introduit le concept de « bloc 3 en 1 », un abord antérieur du plexus lombaire utilisant une simple voie paravasculaire. injection inguinale pour anesthésier les nerfs fémoral, cutané latéral et obturateur. Depuis sa description cependant, de nombreuses études ont réfuté la capacité du bloc 3 en 1 à bloquer de manière fiable le nerf obturateur avec cette technique. Avec l'introduction de la modernité stimulateurs nerveux, et en particulier guidage échographique le bloc sélectif du nerf obturateur est devenu plus fiable.

Les indications

Le bloc nerveux obturateur est utilisé pour traiter les douleurs articulaires de la hanche et est également utilisé pour soulager les spasmes des muscles adducteurs associés à l'hémiplégie ou à la paraplégie. La spasticité musculaire est un problème relativement courant chez les patients souffrant de problèmes neurologiques centraux, tels que la pathologie cérébrovasculaire, les lésions médullaires, la sclérose en plaques et la paralysie cérébrale.
La spasticité du muscle adducteur induite via le nerf obturateur joue un rôle majeur dans les problèmes de douleur associés et rend l'hygiène et la mobilisation du patient très difficiles. Les ténotomies, la cryothérapie, l'infiltration de toxine botulique, la neurolyse chirurgicale et les interpositions musculaires ont été proposées pour remédier à ce problème. La pratique clinique courante consiste à combiner un bloc du nerf sciatique la bloc nerveux fémoral pour les interventions chirurgicales distales au tiers proximal de la cuisse. Lorsque cela est jugé nécessaire, l'ajout d'un bloc nerveux obturateur sélectif peut réduire l'inconfort peropératoire, améliorer la tolérance du garrot et améliorer la qualité de l'analgésie postopératoire dans ces cas.

Le bloc nerveux obturateur est également parfois utilisé en chirurgie urologique pour supprimer le réflexe obturateur lors de la résection transurétrale de la paroi latérale de la vessie. La stimulation directe du nerf obturateur par le résecteur lors de son passage à proximité de la paroi vésicale entraîne un spasme soudain et violent du muscle adducteur. Ceci est non seulement distrayant pour le chirurgien, mais peut augmenter le risque de complications telles que la perforation de la paroi vésicale, la lacération des vaisseaux, la résection incomplète de la tumeur et les hématomes obturateurs. Les stratégies de prévention comprennent la relaxation musculaire, la réduction de l'intensité du résecteur, l'utilisation de résecteurs laser, le passage à l'irrigation saline, les infiltrations périprostatiques et/ou les blocs transpariétaux endoscopiques. Le bloc nerveux obturateur sélectif reste un remède efficace à ce problème.

Conseils NYSORA


Le réflexe obturateur n'est pas aboli par la rachianesthésie. Il ne peut être supprimé que par un blocage sélectif du nerf obturateur.

Les blocs neurolytiques avec de l'alcool ou du phénol, réalisés à l'aide d'un stimulateur nerveux et/ou d'une fluoroscopie, entraînent une réduction rentable et efficace des spasmes musculaires.
Le principal inconvénient du bloc neurolytique est sa durée temporaire et la nécessité de répéter le bloc lorsque le bloc précédent se dissipe. Le bloc nerveux obturateur sélectif a également été utilisé dans le diagnostic et le traitement des états douloureux chroniques secondaires à l'arthrose du genou ou aux tumeurs pelviennes résistantes aux approches antalgiques conventionnelles.

Contre-indications

Le refus du patient, la lymphadénopathie inguinale, l'infection périnéale ou l'hématome au site d'insertion de l'aiguille sont tous des contre-indications au blocage du nerf obturateur. Une neuropathie obturatrice préexistante, se manifestant cliniquement par des douleurs inguinales, des douleurs de la face postéro-médiale à la cuisse, et parfois une parésie des muscles adducteurs, sont des contre-indications relatives à ce bloc. Les blocs nerveux obturateurs doivent être évités en présence d'un coagulopathie.

Anatomie

Le nerf obturateur est un nerf mixte qui, dans la plupart des cas, fournit une fonction motrice aux muscles adducteurs et une sensation cutanée à une petite zone située derrière le genou. Il est dérivé de la branche primaire antérieure de L2, L3 et L4 (Figure 1). Lors de son trajet initial, il s'étend dans le muscle grand psoas. Prenant une trajectoire verticale, il émerge du bord interne du psoas, reste médial et postérieur au niveau du bassin jusqu'à ce qu'il croise au niveau de l'articulation sacro-iliaque (L5) sous l'artère et la veine iliaques communes et passe en avant/latéral à l'uretère (Figure 2).

FIGURE 1. Anatomie du nerf obturateur.

FIGURE 2. Trajectoire intrapelvienne du nerf obturateur. Après avoir traversé sous les vaisseaux iliaques, le nerf obturateur se dirige vers le foramen obturateur via la paroi pelvienne latérale. Au cours de ce parcours, l'artère et la veine obturatrices rejoignent le nerf, formant le faisceau neurovasculaire obturateur.

A ce niveau, il chemine près de la paroi de la vessie sur sa partie inférieure/latérale puis il se déroule en avant des vaisseaux obturateurs dans la partie supérieure du foramen obturé, sortant du bassin sous la branche supérieure pubienne. Dans son trajet intrapelvien, le nerf obturateur est séparé du nerf fémoral par le muscle iliopsoas et le fascia iliaque. Il innerve le péritoine pariétal sur la paroi pelvienne latérale et apporte des branches collatérales au muscle obturateur externe et à l'articulation de la hanche. Il quitte le bassin en passant par le canal obturateur avant d'entrer dans la région adductrice de la cuisse (Figure 3). Ici, 2.5 à 3.5 cm après avoir quitté le foramen obturateur, le nerf obturateur se divise en ses deux branches terminales, antérieure et postérieure, assurant l'innervation du compartiment des adducteurs de la hanche (Figure 3).

FIGURE 3. Répartition des divisions antérieure et postérieure du nerf obturateur après la sortie du foramen obturateur.

La branche antérieure descend derrière le pectiné et le long adducteur et devant l'obturateur externe et le court adducteur. Il donne des branches musculaires au long adducteur, au court adducteur, au gracilis et parfois au pectiné, et se termine par un petit nerf qui innerve l'artère fémorale (Figure 4). Chez 20 % des sujets, il apporte une branche, qui s'anastomose avec les branches du nerf fémoral et forme le plexus sous-sartoriel, d'où émergent des branches sensorielles pour fournir la sensation à la face postéro-médiale du tiers inférieur de la cuisse. La branche antérieure apporte des branches articulaires à la face antéro-médiale de la capsule articulaire de la hanche (Figure 5) mais n'innerve pas l'articulation du genou. En dessous de guidage échographique, un blocage sélectif des branches antérieures ou postérieures peut être réalisé. Le bloc de la branche antérieure seul peut être suffisant pour prévenir le réflexe d'adduction lors d'une chirurgie vésicale.
La branche postérieure descend entre le court adducteur en avant et le grand adducteur en arrière. Il se termine en passant par le hiatus adducteur pour pénétrer dans la fosse poplitée, alimentant la face postérieure de l'articulation du genou et l'artère poplitée.

FIGURE 4. Coupe sagittale démontrant la relation entre le nerf obturateur et les muscles adducteurs.

FIGURE 5. Le rôle du nerf obturateur dans l'innervation sensorielle de la hanche.

Au cours de son parcours, la branche postérieure envoie des branches musculaires vers l'obturateur externe, le grand adducteur et parfois les muscles court adducteur (voir Figure 4).
L'innervation cutanée par le nerf obturateur varie selon les investigateurs et est illustrée dans Figure 6.
Les fonctions des muscles innervés par le nerf obturateur sont l'adduction de la cuisse et l'assistance à la flexion de la hanche. Le muscle gracilis assiste la flexion du genou et l'obturateur externe facilite la rotation latérale de la cuisse. Demander une adduction active de la cuisse teste donc la fonction du nerf obturateur. Le patient doit être en décubitus dorsal, les genoux tendus. La jambe est alors en adduction contre résistance tandis que l'examinateur soutient la jambe controlatérale. La paralysie (ou bloc) du nerf se caractérise par un affaiblissement sévère de l'adduction, bien qu'elle ne soit pas complètement perdue car le grand adducteur (le muscle adducteur le plus puissant) reçoit des fibres du nerf sciatique et éventuellement du nerf fémoral.

FIGURE 6. Innervation cutanée par le nerf obturateur selon différents investigateurs.

Variantes anatomiques

De nombreuses variations dans la formation, l'évolution et la distribution du nerf obturateur peuvent avoir des implications cliniques. Par exemple, dans 75 % des cas, le nerf obturateur se divise en ses deux branches terminales lors de son passage dans le canal obturateur. Dans 10 % des cas, cette section se produit avant que le nerf n'atteigne le canal obturateur ; dans les 15% des cas restants, après avoir pénétré dans la cuisse.

Parfois, les branches antérieure et postérieure descendent à travers la cuisse derrière le court adducteur. A noter que la branche cutanée sensorielle du nerf obturateur est souvent absente.
Jusqu'à 20 % des sujets possèdent un nerf obturateur accessoire qui peut être formé de combinaisons variables des branches antérieures L2–L4 ou émaner directement du tronc du nerf obturateur. Il accompagne le nerf obturateur à sa sortie du bord médial du psoas, mais contrairement à l'obturateur, il passe devant la branche pubienne supérieure pour alimenter une branche musculaire, le pectiné. Il apporte des branches articulaires à l'articulation de la hanche et se termine par une anastomose avec le nerf obturateur lui-même.

Équipement

Pour réaliser un bloc, le matériel suivant est requis :

  • Stimulateur nerveux
  • Aiguille de stimulation isolée (5–8 cm, selon l'approche choisie)
  • Anesthésique local : 1 % de mépivacaïne (début du bloc moteur 15 min, durée 3 à 4 h) ou 0.75 % de ropivacaïne (début du bloc moteur 25 min, durée du bloc 8 à 10 h)
  • Champ fenêtré stérile
  • Marqueur
  • Règle
  • Une seringue de 10 ml
  • Désinfectant
  • Gants stériles

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Repères

Les repères anatomiques varient selon l'approche choisie. Cependant, il est utile d'identifier et de tracer les repères suivants quelle que soit l'approche choisie (Figure 7):

Repères osseux: Épine iliaque antérieure et supérieure et tubercule pubien, ligament inguinal
Repères vasculaires: Artère fémorale, pli fémoral
Repères musculaires: Tendon du muscle long adducteur

FIGURE 7. Repères anatomiques pour bloc du nerf obturateur.

 

Techniques

Plusieurs méthodes peuvent accomplir le blocage du nerf obturateur. Ces approches peuvent être regroupées en techniques de blocage du plexus où le nerf obturateur est bloqué avec d'autres composants du plexus lombo-sacré et en techniques spécifiques de bloc nerveux unique pour le nerf obturateur.

Technique de bloc 3 en 1

Se basant sur l'existence théorique d'un compartiment supra-inguinal, Winnie décrit en 1973 le bloc du plexus lombaire par voie antérieure ou le « bloc 3 en 1 ». Selon le concept 3 en 1, un grand volume d'anesthésiques locaux est injecté sur le nerf fémoral pour se répandre sous le fascia iliaca.
Lorsqu'il est associé à une compression distale, l'anesthésique local se propage de manière proximale pour atteindre le plexus lombaire. Malheureusement, les études ont échoué à plusieurs reprises à démontrer la fiabilité de cette technique pour obtenir un bloc du plexus lombaire ou du nerf obturateur.

De plus, des études sur des cadavres humains ont documenté l'absence d'un compartiment conducteur de fluide qui permettrait une diffusion proximale aussi étendue de l'anesthésique local.
Il convient de noter que l'augmentation du volume d'injectat n'augmente pas la propagation vers le plexus lombaire ; aucune différence n'a été trouvée lorsque des volumes d'injection d'anesthésique local de 20 ou 40 ml ont été comparés.
Théoriquement, les cathéters insérés par une approche inguinale peuvent remonter vers le compartiment du psoas, cependant, seul un faible pourcentage (23 %) des cathéters peut être placé de manière adéquate en position thérapeutique.

Technique du bloc iliofascial

Dalens a décrit cette approche pour la première fois en 1989 pour une utilisation chez les patients pédiatriques. Suivant le raisonnement de Winnie pour le bloc 3 en 1, il a adopté une approche plus latérale et a rapporté un taux de réussite de 100 % pour le bloc nerveux fémoral et cutané fémoral et un taux de réussite de 88 % pour le nerf obturateur.

Cependant, les études de suivi chez les adultes n'ont pas confirmé ces résultats.
Chez l'adulte, l'approche iliofasciale permet un blocage plus efficace du nerf cutané fémoral latéral par rapport à la technique 3 en 1. Cependant, le nerf obturateur reste épargné.

Bloc de compartiment du psoas

Depuis la description par Winnie de l'abord postérieur du plexus lombaire en 1974 (bloc compartimental du psoas), de nombreuses modifications de la technique ont été décrites. L'avantage évident est la possibilité d'obtenir une bloc du plexus lombaire avec une seule injection. En effet, des études ont démontré bloc nerveux fémoral près de 100 % de blocage du plexus avec cette technique, alors que les blocs fémorocutanés et obturateurs sont anesthésiés 88 à 93 % du temps.

Bloc sciatique parasacral

Mansour a initialement décrit cette technique en 1993 dans le but de parvenir à une analyse plus complète bloc du nerf sciatique.
Étant donné que cette technique est un bloc du plexus, elle permet une anesthésie plus cohérente de toutes les branches du nerf sciatique. Il bloque avec succès le nerf cutané postérieur de la cuisse, les nerfs fessiers supérieur et inférieur et le nerf pudendal. De plus, les nerfs splanchniques, le plexus hypogastrique inférieur, la partie proximale des troncs sympathiques et le nerf obturateur sont situés à proximité du point d'injection.
Ainsi, un bloc de toutes ces structures nerveuses serait théoriquement réalisable avec une seule injection. Cependant, des études anatomiques et cliniques récentes suggèrent que le péritoine pariétal et le fascia pelvien entourant le plexus sacré sont anatomiquement séparés du nerf obturateur qui longe le bord médial du psoas. Par conséquent, bien que l'approche parasacrée du bloc du nerf sciatique doive aboutir à un bloc complet du plexus sacré, elle n'est pas fiable pour le bloc du nerf obturateur.

Techniques de blocs sélectifs

La technique classique de Labat

L'approche classique de Labat était une technique courante avant le développement de nouvelles approches plus faciles à réaliser et moins inconfortables pour les patients. Décrit à l'origine comme une méthode de paresthésie, l'avènement de stimulation nerveuse a augmenté l'efficacité et réduit l'inconfort du patient, les complications et le nombre d'insertions d'aiguilles. La séquence de la procédure se compose de cinq phases, décrites dans Figure 8.

FIGURE 8. Un algorithme pratique pour bloquer le nerf obturateur.

La stimulation nerveuse est commencée en utilisant une intensité de courant de 2 à 3 mA (2 Hz, 0.1 à 0.3 msec) et réduite à 0.3 à 0.5 mA avant l'injection d'anesthésique local. Le patient est allongé sur le dos, le membre devant être bloqué à 30 degrés d'abduction. Le tubercule pubien est identifié par palpation et une ligne de 1.5 cm de long est tracée latéralement et caudalement; le site d'insertion de l'injection est étiqueté à l'extrémité de l'extrémité de la ligne caudale (Figure 9). L'approche classique consiste à effectuer trois mouvements consécutifs de l'aiguille jusqu'à ce que la pointe de l'aiguille soit placée au-dessus du foramen obturateur, où chemine le nerf avant de se scinder en ses deux branches terminales. Avec une aiguille de calibre 22 et de 8 cm de long, la peau est pénétrée perpendiculairement et l'aiguille est avancée jusqu'à ce qu'elle entre en contact avec le bord inférieur de la branche pubienne supérieure à une profondeur de 2 à 4 cm. Au cours de la deuxième phase, l'aiguille est légèrement retirée cm puis glissée le long de la paroi pubienne antérieure (2 à 4 cm supplémentaires).

FIGURE 9. Bloc nerveux obturateur. Technique classique de Labat simplifiée.

Après cela, il est redirigé vers l'avant/l'arrière. Enfin, l'aiguille est à nouveau retirée et légèrement redirigée (céphalique et latérale) à un angle de 45 degrés sur 2 à 3 cm supplémentaires jusqu'à ce que des contractions des muscles adducteurs de la cuisse soient observées.
Cette technique peut être simplifiée en supprimant le deuxième mouvement de l'aiguille. Ainsi, après contact avec la branche pubienne, l'aiguille peut être redirigée latéralement à 45 degrés vers le foramen obturé (voir Figure 9).

Bloc inguinal sélectif paravasculaire

Cette technique consiste en un blocage sélectif des deux branches du nerf obturateur (antérieur et postérieur), réalisé au niveau inguinal et légèrement plus caudé que les techniques précédemment décrites. L'artère fémorale et le tendon du muscle long adducteur au niveau du tubercule pubien sont identifiés. Pour l'identification des tendons, une abduction extrême de la jambe est nécessaire (Figure 10). Une ligne est tracée sur le pli inguinal du pouls de l'artère fémorale au tendon du long muscle adducteur. L'aiguille est insérée au milieu de cette ligne à un angle de 30 degrés vers l'avant/vers l'arrière et céphalique (Figure 11). En suivant l'aiguille à quelques centimètres de profondeur via le muscle long adducteur, les contractions des muscles long adducteur et gracilis sont facilement détectables sur la face postérieure et médiale de la cuisse. Ensuite, l'aiguille est insérée plus profondément (0.5 à 1.5 cm) et légèrement latéralement sur le muscle court adducteur jusqu'à ce qu'une réponse du muscle grand adducteur soit obtenue et puisse être visualisée sur la face postéro-médiale de la cuisse. Après l'insertion de l'aiguille, l'infiltration de 5 à 7 ml d'anesthésique local est recommandée. Parfois, une division plus caudale du nerf obturateur est trouvée; les deux branches sont situées au même endroit au niveau du pli inguinal, et deux réponses motrices différentes peuvent être observées avec une seule injection.

FIGURE 10. Enlèvement de jambe.

FIGURE 11. Approche inguinale sélective paravasculaire de la face médiale du genou. Insertion et redirection de l'aiguille.

Conseils NYSORA


• L'abord inguinal du nerf obturateur est plus facile à réaliser et plus confortable pour le patient.
• Le site d'insertion de l'aiguille avec cette approche est éloigné du contenu intrapelvien, ce qui réduit le risque de complications.
• Les branches articulaires de l'articulation de la hanche ne sont pas bloquées avec cette approche.

Choix de l'anesthésique local

Dix millilitres d'anesthésique local suffisent. Le type et la concentration de l'anesthésique local dépendent de l'indication du bloc. Pour les blocs diagnostiques et thérapeutiques, des solutions neurolytiques hautement concentrées sont utilisées pour obtenir des blocs de longue durée. Dans la littérature, des combinaisons de phénol, d'éthanol, de bupivacaïne, de lévobupivacaïne et/ou de stéroïdes sont bien rapportées.
Pour les chirurgies des membres inférieurs, la technique anesthésique recommandée consiste en l'administration d'anesthésiques locaux de moyenne à longue durée associés à une analgésie postopératoire adéquate, comme la bupivacaïne 0.25 % à 0.5 % ; ropivacaïne 0.25 % et lévobupivacaïne 0.25 % à 0.5 %. Pour éviter les spasmes des muscles adducteurs lors d'une chirurgie transurétrale, l'utilisation d'anesthésiques locaux d'action moyenne à longue n'est pas nécessaire car la chirurgie ne dure pas plus de 2 heures. Par conséquent, la mépivacaïne 1 % à 2 % ou la lidocaïne 1 % à 2 % devraient être adéquates à cette fin.

BLOC D'ÉVALUATION

Le début du bloc moteur est observé environ 15 minutes après l'administration de mépivacaïne à 1 % et 25 minutes après l'injection de ropivacaïne à 0.5 %. L'évaluation d'un bloc obturateur par test sensoriel n'est pas fiable en raison de la variabilité de sa distribution sensorielle (voir Figure 10). Dans certains cas, le nerf obturateur peut ne contenir aucune branche sensorielle qui puisse être cliniquement testée pour l'adéquation du bloc. De plus, même lorsqu'une branche sensorielle est présente, il existe un chevauchement considérable de l'innervation cutanée des nerfs obturateur, fémoral et sciatique. On pense souvent à tort que la peau de la face médiale de la cuisse est innervée par le nerf obturateur ; en fait, les branches sensorielles du nerf fémoral contribuent à l'innervation sensorielle de cette région.

Conseils NYSORA


• L'évaluation d'un bloc obturateur par des tests sensoriels peut être difficile en raison de la variabilité de sa distribution sensorielle.
• L'innervation sensorielle la plus courante du nerf obturateur est la peau dans une petite région située sur la face postéro-médiale du genou.
• Un chevauchement considérable de l'innervation cutanée existe entre les nerfs obturateur, fémoral et sciatique.
• La réduction de la force d'adduction est le moyen le plus fiable de démontrer le succès du bloc du nerf obturateur.

La zone de peau la plus communément considérée comme ayant un nerf obturateur exclusif est une petite région située sur la face postéro-médiale du genou. De plus, la force des adducteurs des membres inférieurs repose à 70 % sur le nerf obturateur. Par conséquent, la réduction de la force des adducteurs de la cuisse est le signe le plus fiable d'un bloc nerveux obturateur réussi (Figure 10). La force des muscles adducteurs peut être objectivement évaluée en comparant la pression maximale exercée par le patient serrant un sphygmomanomètre qui a été prégonflé à 40 mm Hg et placé entre les jambes avant et après la performance du bloc. Le fait de ne pas démontrer une réduction de la force des muscles adducteurs par rapport à la ligne de base est synonyme d'échec du bloc.

PRISE EN CHARGE PÉRIOPÉRATOIRE

Les patients doivent être avertis que la marche peut être altérée en raison du blocage des adducteurs de la cuisse.

COMPLICATIONS

Il n'y a pas de rapports de complications associées au bloc du nerf obturateur. L'absence de complications signalées, cependant, est plus probablement due à l'utilisation peu fréquente de ce bloc plutôt qu'à sa sécurité inhérente. L'orientation de l'aiguille pour l'approche pubienne classique de Labat est vers la cavité pelvienne. Par conséquent, si elle est avancée trop loin dans une direction céphalique, l'aiguille peut passer au-dessus de la branche supérieure du pubis et pénétrer dans la cavité pelvienne, perforant la vessie, le rectum et le cordon spermatique. Une ponction accidentelle des vaisseaux obturateurs pourrait entraîner une injection intravasculaire involontaire et ecchymose formation. Une anastomose rétropubienne entre les artères iliaque externe et obturatrice (corona Mortis) est présente chez jusqu'à 10 % des patients : les saignements secondaires à la ponction de la corona Mortis peuvent être difficiles à contrôler. Neuropathie obturatrice, secondaire à un traumatisme par aiguille, une injection intraneurale, une ischémie nerveuse ou toxicité anesthésique locale sont également possibles, comme avec d'autres techniques de bloc nerveux périphérique.

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