Bloc du nerf sciatique poplité - Repère et technique de stimulation nerveuse - NYSORA

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Bloc du nerf sciatique poplité – Repère et technique de stimulation nerveuse

Jerry D. Vloka et Admir Hadzic

INTRODUCTION

Le bloc du nerf sciatique distal (bloc de la fosse poplitée) est une technique très précieuse sur le plan clinique qui entraîne une anesthésie du mollet, du tibia, du péroné, de la cheville et du pied. Cette section décrit les repères et les techniques de stimulation nerveuse pour effectuer un bloc du nerf sciatique poplité.

Le nerf sciatique peut être abordé soit par l'approche postérieure, décrite par Duane Keith Rorie, soit par l'approche latérale, décrite par Jerry Vloka. Les deux approches fournissent une anesthésie équivalente et conviennent à la mise en place d'un cathéter. Dans l'ensemble, cependant, l'approche postérieure est plus facile à apprendre pour les stagiaires.

Le bloc de la fosse poplitée réalisé avec des anesthésiques locaux à action prolongée tels que la ropivacaïne peut fournir 12 à 24 heures d'analgésie après la chirurgie du pied.

Lorsqu'il est utilisé comme seule technique, le bloc de la fosse poplitée offre une excellente anesthésie et analgésie postopératoire, permet l'utilisation d'un garrot de mollet et évite les inconvénients de bloc neuraxial.

L'analgésie avec les blocs du creux poplité dure beaucoup plus longtemps qu'avec blocs de cheville. Par exemple, David H. McLeod a découvert que le bloc de la fosse poplitée latérale avec 0.5 % de bupivacaïne durait 18 heures par rapport au bloc de la cheville, qui ne durait que 6.2 heures. Le bloc de la fosse poplitée a également été utilisé comme technique analgésique efficace chez les enfants. Dans une étude sur l'efficacité du bloc du nerf sciatique poplité (0.75 mL/kg de ropivacaïne 0.2 %) après chirurgie du pied et de la cheville, 19 enfants sur 20 n'ont eu besoin d'aucun agent antalgique pendant les 8 à 12 premières heures postopératoires.

Indications et contre-indications

Le bloc poplité est l'une des techniques les plus couramment utilisées dans la pratique de l'anesthésie locorégionale. Certaines indications courantes comprennent la chirurgie corrective du pied, le débridement du pied, le stripping de la veine saphène courte, la réparation du tendon d'Achille, etc. Contrairement aux plus proximaux blocage du nerf sciatique, le bloc de la fosse poplitée anesthésie la jambe en aval des muscles ischio-jambiers, permettant aux patients de conserver la flexion du genou.

Anatomie fonctionnelle

Le nerf sciatique est constitué de deux troncs nerveux distincts : les nerfs tibial et péronier commun. Une gaine paraneurale commune enveloppe ces deux nerfs depuis leur origine dans le bassin, qui est distinctement séparé de l'épinèvre de chaque nerf. Des études utilisant l'imagerie par ultrasons ont montré que l'injection d'un anesthésique local dans cette gaine donne systématiquement un blocage rapide, sûr et efficace. Ceci n'est pas considéré comme une injection intraneurale tant que l'épinèvre des nerfs individuels n'est pas violé. Lorsque le nerf sciatique descend vers le genou, les deux composants finissent par diverger juste en amont de la fosse poplitée, donnant naissance aux nerfs tibial et péronier commun (Figure 1). Cette division du nerf sciatique se produit généralement entre 50 et 120 mm en amont du pli de la fosse poplitée. Suite à sa divergence avec le nerf sciatique, le nerf péronier commun poursuit son trajet latéralement et descend le long de la tête et du col du péroné. Ses principales branches dans cette région sont les branches de l'articulation du genou et les branches cutanées qui forment le nerf sural. Ses branches terminales sont les nerfs péronier superficiel et profond. Le nerf tibial est la plus grande des deux divisions du nerf sciatique et continue son chemin verticalement à travers la fosse poplitée. Ses branches terminales sont les nerfs plantaires médial et latéral. Ses branches collatérales donnent naissance aux nerfs cutanés suraux, les branches musculaires aux muscles du mollet et les branches articulaires à l'articulation de la cheville.

 

FIGURE 1. Anatomie du nerf sciatique distal. Le nerf sciatique descend entre les muscles ischio-jambiers et diverge en nerfs tibial et péronier commun à environ 7–8 cm ou moins au-dessus du pli de la fosse poplitée. Une gaine épineurale commune qui sert de conduit pour l'anesthésique local injecté est disséquée.

Le nerf tibial est enveloppé par une gaine paraneurale bien définie ; par conséquent, une seule injection d'un grand volume d'anesthésique local dans la gaine du nerf tibial peut entraîner un taux de réussite plus élevé qu'une injection dans la gaine du nerf péronier commun. A noter que contrairement à l'hypothèse courante, le nerf sciatique n'est pas enveloppé par la même gaine tissulaire que les vaisseaux poplités ; par conséquent, la notion de gaine neurovasculaire n'est pas applicable à ce bloc. Au lieu de cela, dans la fosse poplitée, les composants du nerf sciatique sont latéraux et superficiels par rapport à l'artère et à la veine poplitées. Cette caractéristique anatomique est importante pour comprendre pourquoi les ponctions vasculaires et toxicité systémique sont si rares après bloc poplité.

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Distribution de l'anesthésie

Le bloc poplité entraîne une anesthésie de l'ensemble des deux tiers distaux du membre inférieur, à l'exception de la face médiale de la jambe (Figure 2). L'innervation cutanée de la jambe médiale sous le genou est assurée par le nerf saphène, prolongement terminal superficiel du nerf fémoral. Selon le lieu de la chirurgie, l'ajout d'un bloc du nerf saphène peut être requis. Le bloc du nerf saphène n'est généralement pas nécessaire pour que les patients tolèrent la douleur du garrot sous le genou, car cette douleur est le résultat de la pression et de l'ischémie des lits musculaires profonds.

FIGURE 2. Répartition sensorielle de l'anesthésie après bloc poplité. Le bloc poplité entraîne l'anesthésie de toutes les zones grisées sauf celle du nerf saphène (fémoral).

Choix de l'anesthésique local

Le bloc poplité nécessite un plus grand volume d'anesthésique local (20 ml) pour réaliser l'anesthésie des deux divisions du nerf. Le choix du type, du volume et de la concentration de l'anesthésique local doit être basé sur la taille et l'état général du patient et si le bloc est prévu pour une anesthésie chirurgicale ou la gestion de la douleur. Le type et la concentration des anesthésiques locaux et le choix des additifs à l'anesthésique local influencent le début et surtout la durée du bloc (Tableau 1).

TABLE 1. Choix des anesthésiques locaux pour bloc poplité.

Début (min)Anesthésie (h)Analgésie (h)
3% 2-chloroprocaïne10-1512
1.5 % de mépivacaïne15-202-33-5
1.5 % d'épinéphrine de mépivacaïne15-202-53-8
2 % d'épinéphrine de lidocaïne10-202-53-8
Ropivacaïne 0.5 %15-304-85-12
Ropivacaïne 0.75 %10-155-106-24
0.5 (L) bupivacaïne15-305-156-30

TECHNIQUES

Approche intertendineuse (postérieure)

Le patient est en décubitus ventral. Le pied du côté à bloquer doit être positionné de manière à pouvoir observer facilement le moindre mouvement du pied ou des orteils. Ceci est mieux réalisé en laissant le pied dépasser du bord du lit.

Matériel

Un plateau d'anesthésie régionale standard est préparé avec le matériel suivant :

  • Serviettes stériles et 4 po. × 4 po. compresses de gaze
  • Une seringue de 20 ml avec anesthésique local
  • Gants stériles, marqueur et électrode de surface
  • Une aiguille de calibre 1.5 de 25 po pour l'infiltration cutanée
  • Une aiguille stimulante isolée de 5 cm de long, à biseau court
  • Stimulateur nerveux périphérique
  • Moniteur de pression d'injection

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Repères anatomiques

Les repères de cette approche sont facilement identifiables, même chez les patients obèses (Figure 3). Les repères doivent être systématiquement délimités par un marqueur : (1) pli du creux poplité, (2) tendon du biceps fémoral (latéralement) et (3) tendons du semi-tendineux et du semi-membraneux (médialement). Le point d'insertion de l'aiguille est marqué à 7 cm au-dessus du pli du creux poplité à mi-chemin entre les tendons. Ce point se situe juste au-dessus du nerf sciatique dans le creux poplité chez près des deux tiers des patients (Figure 4).

 

FIGURE 3. Bloc poplité. Repères pour l'approche intertendineuse.

 

FIGURE 4. Image par résonance magnétique (IRM) du creux poplité à 7 cm au-dessus du pli du creux poplité. 1, tendon du muscle biceps fémoral ; 2, tendon du muscle semi-tendineux ; 3, nerf sciatique dans la fosse poplitée (les deux composants sont représentés : le nerf tibial est positionné plus en avant et en dedans, tandis que le nerf péronier commun est plus postérieur et latéral ); 4, artère et veine poplitées ; 5, fémur.

 

Conseils NYSORA

  • S'appuyer sur les tendons (plutôt que sur l'interprétation subjective du "triangle de la fosse poplitée" comme décrit ailleurs) donne une localisation beaucoup plus précise et cohérente du nerf poplité.
  • Les repères peuvent être accentués en demandant au patient de fléchir l'articulation du genou (Figure 5). Cette manœuvre resserre les muscles ischio-jambiers et facilite une palpation plus précise des tendons.

FIGURE 5. Repères pour le bloc poplité, approche intertendineuse. Les repères peuvent être accentués en demandant au patient de fléchir la jambe. La flèche indique l'insertion du tendon du biceps fémoral ; Le signe + indique le site de placement de l'aiguille.

Technique

Le praticien se positionne au mieux sur le côté du patient avec la main palpante sur le muscle biceps fémoral tout en observant la réponse motrice du pied et des orteils (Figures 6A-C). L'aiguille est introduite à mi-chemin entre les tendons. La stimulateur nerveux doit être initialement réglé pour délivrer un courant de 1.5 mA (2 Hz, 100 μsec). Lorsque l'aiguille est insérée dans le bon plan, l'avancement de l'aiguille ne doit pas entraîner de secousses musculaires locales ; la première réponse à la stimulation nerveuse est généralement celle du nerf sciatique (contraction du pied). Le courant de stimulation est progressivement diminué et l'aiguille repositionnée jusqu'à ce que des secousses soient encore visibles ou ressenties à 0.2–0.5 mA. Cela se produit généralement à une profondeur de 3 à 5 cm de la peau. Après une aspiration de sang négative, 20 ml d'anesthésique local sont lentement injectés.

 

FIGURE 6. A. Bloc poplité, abord intertendineux. L'aiguille est insérée perpendiculairement entre les tendons du biceps fémoral et des muscles semi-tendineux. B. Si aucune contraction du pied ou de l'orteil ne peut être provoquée, retirez-vous et redirigez-vous latéralement de 15 degrés. C. Si aucune contraction du pied ou de l'orteil ne peut être provoquée après la redirection, retirez complètement l'aiguille, réinsérez 1 cm latéralement et répétez la procédure en commençant par l'insertion perpendiculaire de l'aiguille.

 

Conseils NYSORA

  • Chez les patients atteints de diabète sucré de longue date, de neuropathie périphérique, de septicémie ou de maladie vasculaire périphérique sévère. Des courants de stimulation jusqu'à 1 mA peuvent être acceptés.
  • Lorsqu'un changement assez faible de la position de l'aiguille (par exemple, 1 mm) entraîne un changement de la réponse motrice de celle du nerf poplité (flexion plantaire du pied) à celle du nerf péronier commun (flexion dorsale du pied), la pointe de l'aiguille est au-dessus de la divergence du sciatique en nerfs tibial et péronier commun.
  • L'entrée de l'aiguille dans la gaine sciatique est presque toujours associée à un « clic fascial ». Le praticien qualifié doit utiliser ce signe comme un indice précieux en conjonction avec les informations de stimulation nerveuse pour déterminer la position correcte de l'aiguille.
  • L'absence de pression d'injection d'ouverture élevée est essentielle pour assurer le placement extrafasciculaire de l'aiguille car la réponse motrice peut être absente après l'injection.

Il existe deux types de réponses motrices qui peuvent être induites par la stimulation du nerf sciatique au niveau de la fosse poplitée. La stimulation du nerf péronier commun entraîne une dorsiflexion et une éversion du pied, tandis que la stimulation du nerf tibial entraîne une flexion et une inversion plantaire (Figure 7). Comme le courant de stimulation est diminué, la contraction du gros orteil reste souvent la seule réponse motrice observée avec des courants <0.5 mA. L'une ou l'autre réponse est adéquate lorsque la réponse est toujours présente avec une intensité de courant de 0.2 à 0.4 mA (0.1 msec) tant qu'un grand volume d'anesthésique local est utilisé. Certaines réponses courantes à la stimulation nerveuse et le plan d'action pour obtenir la réponse appropriée sont présentés dans Tableau 2.

FIGURE 7. Réponses motrices obtenues à la stimulation du nerf sciatique dans la fosse poplitée

TABLE 2. Bloc poplité intertendineux : dépannage.

Réponse obtenueInterprétationProblèmeAction corrective
Contraction locale du muscle bicepsStimulation directe du muscle biceps fémoralPlacement trop latéral de l'aiguilleRetirer l'aiguille et la rediriger légèrement médialement (5 à 10 degrés)
Secousse locale des muscles semi-tendineux/membraneuxStimulation directe des muscles semi-tendineux/membraneuxPlacement trop médian de l'aiguilleRetirer l'aiguille et rediriger légèrement latéralement (5 à 10 degrés)
Contraction des muscles du mollet sans mouvement du pied ou des orteilsStimulation des branches musculaires du nerf sciatiqueCes petites branches sont souvent en dehors de la gaine sciatiqueNe pas tenir compte et continuer à faire avancer l'aiguille jusqu'à ce que les contractions du pied/des orteils soient obtenues
Ponction vasculaireLe sang dans la seringue indique le plus souvent un placement dans l'artère ou la veine poplitéePlacement de l'aiguille trop médial ou trop profondSe retirer et rediriger latéralement
Contact osseuxL'aiguille rencontre le fémurInsertion trop profonde de l'aiguille - soit le nerf a été manqué, soit la réponse motrice n'a pas été appréciéeRetirez lentement l'aiguille et recherchez la contraction du pied ; si les secousses ne sont pas visibles, réinsérez dans une autre direction

Dynamique des blocs et gestion périopératoire

L'abord intertendineux du bloc poplité est associé à une gêne relativement mineure pour le patient car l'aiguille ne traverse que le tissu adipeux du creux poplité. Quoi qu'il en soit, une sédation et une analgésie adéquates sont toujours importantes pour assurer un patient calme et tranquille. Le midazolam 1–2 mg après la mise en place du patient et l'alfentanil 250–500 mcg ou 5 mg de kétamine juste avant la mise en place du bloc suffisent pour la plupart des patients. Le délai d'apparition typique de ce bloc est de 10 à 25 minutes, selon le type, la concentration et le volume d'anesthésique local utilisé. Les premiers signes d'apparition d'un bloc sont généralement que le patient rapporte que le pied "se sent différent" ou qu'il est incapable de remuer les orteils. L'anesthésie sensorielle de la peau avec ce bloc est souvent la dernière à se développer. Une anesthésie cutanée inadéquate malgré l'apparition apparemment opportune du bloc est courante, car le bloc complet peut prendre jusqu'à 30 minutes pour se développer. Cependant, une infiltration locale au site de l'incision est souvent suffisante pour permettre à la chirurgie de se poursuivre.

Bloc poplité continu

Le bloc poplité continu est une technique d'anesthésie régionale avancée, et une expérience adéquate de la technique à injection unique est nécessaire pour garantir son efficacité. La technique est similaire à l'injection à un coup; cependant, une légère angulation de la tête de l'aiguille est nécessaire pour faciliter l'insertion du cathéter. Cette technique peut être utilisée pour la chirurgie et la gestion de la douleur postopératoire chez les patients subissant une grande variété de chirurgies de la jambe, du pied et de la cheville.

Ilfeld a rapporté une excellente analgésie postopératoire à l'aide d'un cathéter continu dans la fosse poplitée et d'une pompe à perfusion portable pour les patients ambulatoires ayant une chirurgie orthopédique modérément douloureuse des membres inférieurs. Les patients qui ont reçu de la ropivacaïne ont connu une diminution significative des troubles du sommeil, de l'utilisation d'opioïdes oraux et des effets indésirables liés aux opioïdes, et avaient un taux élevé de satisfaction à l'égard de la technique.

Klein et al. ont examiné l'efficacité et les complications du blocage du nerf poplité à longue durée d'action après le retour à domicile. Cette étude prospective a inclus 1791 patients qui avaient reçu un bloc nerveux du membre supérieur ou inférieur avec 0.5 % de ropivacaïne et qui étaient sortis le jour de la chirurgie. Les résultats ont montré que le blocage du nerf poplité à action prolongée peut être utilisé en ambulatoire avec un degré élevé d'efficacité, de sécurité et de satisfaction.

Chely et al. ont documenté les avantages d'une technique d'infusion continue par bloc du nerf sciatique poplité latéral pour l'analgésie postopératoire chez les patients ayant subi une réduction ouverte et une fixation interne de la cheville. La perfusion continue de ropivacaïne 0.2 % a été associée à une réduction significative de la consommation de morphine de 29 % et 62 % au cours des jours postopératoires 1 et 2, respectivement.

Technique

Après insertion, l'aiguille du bloc est avancée lentement avec une légère direction crânienne tout en recherchant une réponse motrice. Après avoir obtenu une réponse motrice appropriée à un courant de 0.5 mA, un bolus d'anesthésique local est injecté (10-15 ml) et le cathéter avancé de 5 cm au-delà de la pointe de l'aiguille (Figure 8). Le cathéter est aspiré pour vérifier la mise en place intravasculaire par inadvertance, puis une perfusion peut être démarrée. Un typique régime de perfusion est la ropivacaïne 0.2 % à 5 ml/h avec un bolus contrôlé par le patient de 5 ml/q60min.

FIGURE 8. L'image représente un champ de cathéter non stérile. Bloc poplité, abord intertendineux. Insertion de cathéter.

Conseils NYSORA

  • Les accès douloureux paroxystiques chez les patients sous perfusion continue sont toujours pris en charge par l'administration d'un bolus d'anesthésique local. Augmenter uniquement le débit de perfusion n'est jamais suffisant.
  • Patients recevant un traitement continu bloc nerveux La perfusion doit également se voir prescrire un autre protocole de gestion de la douleur, par voie orale ou intraveineuse (par exemple, analgésie intraveineuse contrôlée par le patient [IV PCA]), car une analgésie incomplète et un délogement du cathéter peuvent survenir, laissant le patient sans option de secours.

Approche poplitée (latérale)

Le principal avantage de l'abord latéral décrit par Jerry Vloka est que le patient n'a pas besoin d'être positionné en décubitus ventral.

Anatomie de l'anesthésie régionale

Le nerf sciatique est situé entre les muscles biceps et semi-tendineux (voir Figure 4). Lors de la réalisation d'un bloc, la stimulation du nerf péronier commun est généralement obtenue en premier (65 %) car ce nerf est positionné plus latéral et superficiel que le nerf tibial.

Positionnement du patient

Le patient est en décubitus dorsal. Le pied du côté à bloquer doit être positionné de manière à pouvoir observer facilement le moindre mouvement du pied ou des orteils. Ceci est mieux réalisé en plaçant le pied sur un repose-pieds.

Matériel

Le matériel est identique à celui de l'abord intertendineux postérieur sauf qu'une aiguille stimulante de 10 cm est utilisée.

En savoir plus sur Équipement pour l'anesthésie régionale.

Repères anatomiques

Les points de repère pour l'approche latérale du bloc poplité comprennent le pli du creux poplité, le muscle vaste latéral et le muscle biceps fémoral (Figure 9). Le site d'insertion de l'aiguille est marqué dans le sillon entre les muscles vaste latéral et biceps fémoral, à 8 cm en amont du pli poplité (Figure 10).

FIGURE 9. Bloc poplité, abord latéral. Les repères de cette technique comprennent le vaste latéral (VL), le biceps fémoral (BF) et le pli de la fosse poplitée. Le site d'insertion de l'aiguille est marqué à 8 cm au-dessus du pli du creux poplité (ligne verticale épaisse).

Technique

L'opérateur doit être assis, face au côté à bloquer. La hauteur du lit du patient est ajustée pour permettre une position ergonomique et une plus grande précision lors du placement du bloc. Cette position permet également à l'opérateur de surveiller simultanément le patient et les réponses aux stimulation nerveuse. Le site d'insertion de l'aiguille est nettoyé avec une solution antiseptique et infiltré avec un anesthésique local.

Une aiguille de 10 cm et de calibre 22 est reliée à un stimulateur nerveux inséré dans un plan horizontal entre les muscles vaste latéral et biceps fémoral, et avancé pour entrer en contact avec le fémur (voir Figure 10). Le contact avec le fémur est important car il fournit des informations sur la profondeur du nerf (généralement 1 à 2 cm au-delà de la distance peau-fémur) ainsi que sur l'angle auquel l'aiguille devra être redirigée vers l'arrière pour stimuler le nerf .

FIGURE 10. Bloc poplité, abord latéral. L'aiguille est insérée entre le vaste latéral (VL) et le biceps fémoral dans le plan horizontal pour entrer en contact avec le fémur.

L'intensité du courant est initialement fixée à 1.5 mA. En gardant les doigts des mains palpatrices fermement pressés et immobiles dans la rainure, l'aiguille est ensuite retirée de la peau, redirigée à 30 degrés vers l'arrière de l'angle auquel le fémur a été contacté et avancée vers le nerf (Figure 11).

FIGURE 11 Après contact avec le fémur, l'aiguille est redirigée à 30 degrés vers l'arrière du plan dans lequel le fémur a été contacté. VL, vaste.

Lorsque le nerf sciatique n'est pas localisé au premier passage de l'aiguille, l'aiguille est retirée au niveau de la peau et la procédure suivante est suivie :

Conseils NYSORA

  • Assurez-vous que le stimulateur nerveux est fonctionnel et correctement connecté au patient et à l'aiguille et qu'il est réglé pour délivrer le courant d'intensité souhaitée.
  • Assurez-vous que la jambe n'est pas en rotation externe au niveau de l'articulation de la hanche et que le pied forme un angle de 90 degrés par rapport au plan horizontal de la table. Toute déviation de cet angle modifie la relation entre le nerf sciatique et le fémur et le muscle biceps fémoral.
  • Visualisez mentalement le plan de l'insertion initiale de l'aiguille et redirigez l'aiguille dans une direction légèrement postérieure (angulation postérieure de 5 à 10 degrés).
  • Si la manœuvre ci-dessus échoue, retirer l'aiguille et la réinsérer avec une redirection postérieure supplémentaire de 5 à 10 degrés.
  • Si les manœuvres ci-dessus échouent, retirer l'aiguille vers la peau et la réinsérer 1 cm en dessous du site d'insertion initial ; puis répétez les étapes ci-dessus.
  • L'absence de réponse du pied à la stimulation nerveuse doit inciter à réévaluer les repères et la position des jambes. De plus, le courant de stimulation doit être augmenté à 2 mA.

Une fois la stimulation initiale du nerf sciatique obtenue, le courant de stimulation est progressivement diminué jusqu'à ce que la réponse motrice du pied ou des orteils soit encore visible ou ressentie à 0.5 mA. Cela se produit généralement à une profondeur de 5 à 7 cm. L'entrée de l'aiguille dans la gaine avec une aiguille à pointe de type Touhy s'accompagne souvent d'un « clic » perceptible. À ce stade, l'aiguille doit être stabilisée et après une aspiration négative du sang, 20 ml d'anesthésique local sont lentement injectés. Les mains doivent être maintenues aussi immobiles que possible pour éviter l'injection en dehors de la gaine du nerf sciatique.

Bloc poplité continu par voie d'abord latérale

La technique du bloc poplité continu par abord latéral est similaire à la technique d'injection unique, sauf qu'une aiguille à pointe Tuohy de 10 cm est utilisée. Lorsque l'aiguille est dirigée vers le nerf sciatique, une légère angulation crânienne doit être prise pour faciliter l'insertion du cathéter (Figure 12). Après avoir obtenu des secousses appropriées à 0.2–0.5 mA, un bolus d'anesthésique local est injecté et le cathéter avancé de 5 à 7 cm au-delà de la pointe de l'aiguille. La gestion du cathéter est similaire à celle de la technique intertendineuse.

FIGURE 12. Bloc poplité, abord latéral. La technique continue est similaire à la méthode d'injection unique, sauf qu'une aiguille plus grosse est utilisée. L'ouverture de l'aiguille doit être dirigée vers le haut et une légère angulation de l'aiguille vers le haut est utilisée après localisation du nerf sciatique ; ces manœuvres facilitent l'insertion du cathéter.

Conseils NYSORA

  • Chez certains patients, le muscle biceps peut être atrophique et l'aponévrose iliotibiale peut être plus proéminente. Dans de tels cas, le site d'insertion de l'aiguille est marqué dans la rainure entre le vaste externe et le tractus iliotibial.
  • La flexion de la jambe du patient dans le genou aide à identifier le pli de la fosse poplitée et les muscles biceps et vaste latéral (Figure 13).

 

FIGURE 13. Bloc poplité, abord latéral. Demander au patient de fléchir la jambe dans l'articulation du genou facilite l'identification des repères (pli du creux poplité, vaste latéral et biceps fémoral).

Certaines réponses courantes lors de la mise en place d'un bloc à l'aide d'un stimulateur nerveux et la marche à suivre pour obtenir des secousses du pied (Tableau 3).

TABLE 3. Bloc poplité latéral : dépannage.

Réponse obtenueInterprétationProblèmeAction corrective
Contraction locale du muscle bicepsStimulation directe du muscle biceps fémoralPlacement trop peu profond de l'aiguilleAvancez l'aiguille plus profondément
Contraction locale du muscle vaste externeStimulation directe des muscles vastes latérauxPlacement trop antérieur de l'aiguilleRetirer l'aiguille et réinsérer la partie postérieure
Contraction des muscles du mollet sans mouvement du pied ou des orteilsStimulation des branches musculaires du nerf sciatiqueCes petites branches sont souvent en dehors de la gaine sciatiqueNe pas tenir compte et continuer à faire avancer l'aiguille jusqu'à ce que les contractions du pied/des orteils soient obtenues
Ponction vasculaireLe sang dans la seringue indique le plus souvent un placement dans l'artère ou la veine poplitéePlacement trop profond et antérieur du placement de l'aiguilleSe retirer et rediriger latéralement
Secousses du pied ou des orteilsStimulation du nerf sciatiqueAucunAccepter et injecter l'anesthésique local

LES COMPLICATIONS ET COMMENT LES EVITER

Une revue rétrospective de 400 cathéters poplités continus a révélé un cas d'infection (formation d'abcès nécessitant un drainage chirurgical) et deux cas de lésions nerveuses entraînant des paresthésies. Tableau 4 fournit des instructions spécifiques sur les complications possibles et comment les éviter. Une attention particulière doit être portée lorsqu'une réponse péronière commune est déclenchée car la plupart des lésions neurologiques surviennent sur ce nerf, probablement en raison de sa composition où il y a souvent un ou deux gros fascicules qui présentent un plus grand risque de placement d'aiguille intrafasciculaire.

TABLE 4. Complications du bloc poplité et mesures pour les prévenir.

Infection• Utiliser une technique aseptique stricte
Hématome• Evitez les passages multiples avec une aiguille à bloc continu ; le plus grand diamètre de l'aiguille et/ou la conception Tuohy peuvent entraîner un hématome du biceps fémoral ou du muscle vaste latéral
Ponction vasculaire• Éviter une insertion trop profonde de l'aiguille car la gaine vasculaire est positionnée médialement et plus profondément par rapport au nerf sciatique
• Lorsque le nerf n'est pas localisé dans les 2 cm suivant la fin des secousses locales du muscle biceps, l'aiguille doit être retirée et réinsérée à un angle différent, plutôt qu'avancée plus profondément.
Blessure au nerf• Utiliser la stimulation nerveuse et l'avancement lent de l'aiguille ; ne pas injecter lorsque le patient se plaint de douleurs ou de fortes pressions lors de l'injection ; ne pas injecter lorsque la stimulation est obtenue à un courant <0.2 mA (100 μsec)
Nécrose de pression du talon• Expliquez au patient comment prendre soin de l'extrémité insensible• Utilisez un rembourrage du talon et un repositionnement fréquent

RÉSUMÉ

Le bloc sciatique poplité est une technique utile pour accomplir l'anesthésie et l'analgésie pour la chirurgie de la cheville et du pied. Les approches postérieures et latérales sont à la fois très efficaces et applicables dans de nombreux scénarios cliniques.

Références

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