Anatomie de l'anesthésie régionale fonctionnelle

Anna Carrera, Ana M. Lopez, Xavier Sala-Blanch, Eldan Kapur, Ilvana Hasanbegovic et Admir Hadzic

INTRODUCTION

La pratique de l'anesthésie régionale est inconcevable sans une bonne connaissance de l'anatomie fonctionnelle de l'anesthésie régionale. De même que la technique chirurgicale repose sur l'anatomie chirurgicale ou la pathologie sur l'anatomie pathologique, les informations anatomiques nécessaires à la pratique de l'anesthésie locorégionale doivent être spécifiques à cette application. Dans le passé, de nombreuses techniques et approches de bloc nerveux ont été conçues par des universitaires en s'appuyant simplement sur des diagrammes et des schémas anatomiques idéalisés, plutôt que sur l'anatomie fonctionnelle. Cependant, une fois les couches anatomiques et les feuilles de tissu disséquées, l'anatomie des structures nerveuses sans les gaines de tissu qui les entourent n'a que peu d'importance pour la pratique clinique de l'anesthésie régionale. En effet, le placement précis de l'aiguille et la diffusion de l'anesthésique local après une injection dépendent de l'interaction entre les structures neurologiques et les tissus voisins où l'anesthésique local s'accumule et s'accumule, plutôt que de la simple organisation anatomique des nerfs et des plexus. De nombreuses recherches sur l'anesthésie régionale fonctionnelle, un terme introduit par le Dr Jerry Vloka dans les années 1990, ont contribué à une meilleure compréhension de l'anatomie du bloc nerveux régional. De plus, l'introduction de l'échographie dans la pratique de l'anesthésie régionale a encore clarifié la relation de l'aiguille et du nerf et la dynamique de propagation de l'anesthésique local.

Le but de ce chapitre est de fournir un aperçu général et plutôt concis de l'anatomie pertinente à la pratique de l'anesthésie régionale ; des discussions anatomiques plus spécifiques concernant les techniques individuelles d'anesthésie régionale sont détaillées dans leurs chapitres respectifs. Le lecteur est renvoyé à Figure 1 pour une orientation plus facile des plans corporels discutés tout au long du livre.

FIGURE 1. Avions corporels conventionnels

ANATOMIE DES NERFS PÉRIPHÉRIQUES

Tous les nerfs périphériques ont une structure similaire. La neurone est l'unité neuronale fonctionnelle de base responsable de la conduction de l'influx nerveux. Les neurones sont les cellules les plus longues du corps, beaucoup atteignant un mètre de long. La plupart des neurones sont incapables de se diviser dans des circonstances normales et ont une capacité limitée à se réparer après une blessure. Un neurone typique consiste en un corps cellulaire (soma) qui contient un gros noyau. Le corps cellulaire est attaché à plusieurs processus de ramification, appelés dendrites, et à un seul axone. Les dendrites reçoivent les messages entrants ; les axones conduisent les messages sortants. Les axones varient en longueur et il n'y en a qu'un par neurone. Dans les nerfs périphériques, les axones sont longs et fins. On les appelle aussi fibres nerveuses. Le nerf périphérique est composé de trois parties : (1) les neurones somatosensoriels ou afférents, (2) les neurones moteurs ou efférents et (3) les neurones autonomes.

Les fibres nerveuses individuelles se lient, un peu comme les fils individuels d'un câble électrique (Figure 2). Dans le nerf périphérique, les axones individuels sont développés par l'endonèvre, qui est une couche délicate de tissu conjonctif lâche autour de chaque axone. Des groupes d'axones sont étroitement associés au sein d'un faisceau appelé fascicule nerveux qui est entouré par le périnèvre, qui confère une résistance mécanique au nerf périphérique. Dans les interventions chirurgicales, le périnèvre maintient les sutures sans se déchirer. En plus de sa résistance mécanique, le périnèvre fonctionne comme une barrière de diffusion au fascicule, isolant l'espace endoneural autour de l'axone du tissu environnant. Cette barrière aide à préserver le milieu ionique de l'axone et fonctionne comme une barrière hémato-nerveuse. La périnèvre entoure chaque faisceau et se divise avec lui à chaque point de ramification. Les faisceaux fasciculaires sont à leur tour intégrés dans du tissu conjonctif lâche appelé épinèvre interfasciculaire, qui contient du tissu adipeux, des fibroblastes, des mastocytes, des vaisseaux sanguins (avec de petites fibres nerveuses innervant ces vaisseaux) et des vaisseaux lymphatiques. En revanche, un tissu collagène plus dense forme le épinèvre qui entoure tout le nerf et le maintient lâchement au tissu conjonctif à travers lequel il se déplace.

FIGURE 2. Organisation du nerf périphérique.

Il convient de noter que les faisceaux fasciculaires ne sont pas continus sur tout le nerf périphérique. Ils se divisent et s'anastomosent les uns avec les autres aussi fréquemment que tous les quelques millimètres. Cependant, les axones au sein d'un petit ensemble de faisceaux adjacents se redistribuent de sorte que les axones restent approximativement dans le même quadrant du nerf pendant plusieurs centimètres. Cet agencement est une préoccupation pratique pour les chirurgiens essayant de réparer un nerf sectionné. Si la coupe est nette, il peut être possible de suturer ensemble des faisceaux fasciculaires individuels. Dans un tel scénario, il y a plus de chances que le segment distal des nerfs en synapse avec les muscles soit suturé au moignon central des axones moteurs ou sensoriels. Dans de tels cas, une bonne récupération fonctionnelle est plus probable. Si un court segment du nerf manque, cependant, les fascicules des différents quadrants du moignon peuvent ne plus correspondre entre eux, un bon alignement axial peut ne pas être possible et la récupération fonctionnelle est fortement compromise ou improbable. Cette disposition du nerf périphérique aide à expliquer pourquoi les injections intraneurales peuvent avoir des conséquences désastreuses.

Le tissu conjonctif d'un nerf est plus résistant que les fibres nerveuses elles-mêmes et permet un certain « étirement » sans endommager les fibres nerveuses. Par exemple, les axones sont quelque peu « ondulés » et lorsqu'ils sont étirés, le tissu conjonctif qui les entoure est également étiré, ce qui lui confère une certaine protection. Cette caractéristique joue un rôle de « sécurité » dans le bloc nerveux en permettant aux nerfs d'être « poussés » plutôt que percés par l'aiguille qui avance, comme on le voit souvent à l'échographie. Pour cette raison, il est prudent d'éviter d'étirer les nerfs et les plexus nerveux pendant le bloc nerveux (p. ex., dans les blocs axillaires du plexus brachial et certaines approches du bloc sciatique).

La paranévre se compose de tissu conjonctif lâche qui maintient une relation stable entre les structures adjacentes remplissant l'espace entre elles, telles que les faisceaux neurovasculaires des cloisons intermusculaires. Ce tissu contribue à la mobilité fonctionnelle des nerfs lors des mouvements articulaires et musculaires.

Les nerfs reçoivent le sang des vaisseaux sanguins adjacents le long de leur parcours. Ces branches d'alimentation des nerfs plus gros sont de taille macroscopique et disposées de manière irrégulière, formant des anastomoses pour devenir des vaisseaux longitudinaux qui alimentent le nerf et dégagent des branches subsidiaires. Bien que la gaine de tissu conjonctif enveloppant les nerfs serve à protéger les nerfs de l'étirement, on pense également que la lésion neuronale après un bloc nerveux peut être due, au moins en partie, à la pression ou à l'étirement dans les gaines conjonctives qui ne s'étirent pas bien et à l'interférence qui en résulte. avec la vascularisation du nerf.

Communication entre les systèmes nerveux central et périphérique

La frontière fonctionnelle entre le système nerveux central (SNC) et le système nerveux périphérique (SNP) se situe à la jonction où les oligodendrocytes rencontrent les cellules de Schwann le long des axones qui forment les nerfs crânien et spinal. Le SNC communique avec le corps par les nerfs rachidiens. Les nerfs spinaux ont à la fois des composants sensoriels et moteurs (Figure 3). le fibres sensorielles proviennent des neurones des ganglions de la racine dorsale. Les fibres pénètrent dans la face dorsolatérale de la moelle épinière pour former la racine dorsale. La fibres motrices proviennent des neurones de la corne ventrale de la moelle épinière. Les fibres traversent la face ventrolatérale de la moelle épinière et forment la racine ventrale. Les racines dorsale et ventrale convergent dans le foramen intervertébral pour former un nerf spinal. Après avoir traversé le foramen intervertébral, le nerf spinal se divise en branches dorsale et ventrale. La branche dorsale innerve les muscles, les os, les articulations et la peau du dos. La branche ventrale innerve les muscles, les os, les articulations et la peau de la partie antérieure du cou, du thorax, de l'abdomen, du bassin et des extrémités.

FIGURE 3. Coupe transversale de la colonne cervicale montrant la colonne vertébrale avec l'origine des nerfs rachidiens.

Nerfs spinaux

Il y a 31 paires de nerfs spinaux (Figure 4). Les nerfs rachidiens sont énumérés par région : 8 cervicaux, 12 thoraciques, 5 lombaires, 5 sacrés et 1 coccygien. Les nerfs rachidiens traversent la colonne vertébrale au niveau des foramens intervertébraux. Le premier nerf cervical (C1) passe au-dessus de la vertèbre C1 (atlas). Le deuxième nerf cervical (C2) passe entre les vertèbres C1 (atlas) et C2 (axis). Ce schéma se poursuit le long de la colonne cervicale. Un changement de modèle se produit au niveau du nerf C8 car il n'y a pas de vertèbre C8. Le nerf C8 passe entre les vertèbres C7 et T1. Le nerf T1 passe entre les vertèbres T1 et T2. Ce schéma se poursuit sur le reste de la colonne vertébrale. L'arc vertébral de la cinquième vertèbre sacrée et de la première vertèbre coccygienne est rudimentaire. De ce fait, le canal vertébral s'ouvre vers le bas au niveau du hiatus sacré. Le cinquième nerf sacré et le premier nerf coccygien traversent le hiatus sacré. Étant donné que l'extrémité inférieure de la moelle épinière (conus medullaris) chez l'adulte est située au niveau vertébral L1 à L2, les racines des nerfs rachidiens doivent descendre à travers le canal vertébral avant de sortir de la colonne vertébrale par le foramen intervertébral approprié. Collectivement, ces racines sont appelées la queue de cheval.

FIGURE 4. Anatomie d'un nerf spinal (nerf intercostal).

À l'extérieur de la colonne vertébrale, les branches ventrales de différents niveaux de la colonne vertébrale fusionnent pour former des réseaux complexes appelés plexus. À partir des plexus, les nerfs s'étendent dans le cou, les bras et les jambes.

DERMATOMES, MYOTOMES ET OSTEOTOMES

Les innervations dermatomiques, myotomales et ostéotomales sont souvent soulignées dans les textes d'anesthésiologie régionale comme importantes pour l'application des blocs nerveux. Dans la pratique clinique de l'anesthésie régionale, cependant, il est plus pratique de penser en termes de techniques de bloc fournissant une analgésie et une anesthésie adéquates pour des procédures chirurgicales spécifiques, plutôt que d'essayer d'adapter les nerfs et les segments de la colonne vertébrale au territoire dermatomique, myotomique et ostéotomique concerné. . Néanmoins, la description de l'innervation dermatomique, myotomique et ostéotomique revêt une importance didactique en anesthésie régionale et est brièvement présentée ici.

A dermatome est une zone de la peau fournie par la racine dorsale (sensorielle) du nerf spinal (Figures 5a, 5b, et 6). Dans le tronc, chaque segment est disposé horizontalement, sauf C1, qui n'a pas de composante sensorielle. Les dermatomes des membres du cinquième cervical au premier nerf thoracique et de la troisième vertèbre lombaire à la deuxième vertèbre sacrée s'étendent en une série de bandes de la ligne médiane du tronc vers l'arrière dans les membres. Il convient de noter qu'un chevauchement considérable se produit entre les dermatomes adjacents ; c'est-à-dire que chaque nerf segmentaire chevauche les territoires de ses voisins.

FIGURE 5. a, b : Dermatomes, antérieur.

FIGURE 6. Dermatomes postérieurs.

A myotome est l'innervation segmentaire du muscle squelettique par la ou les racines ventrales (motrices) du ou des nerfs spinaux. Les principaux myotomes, leur fonction et les niveaux vertébraux correspondants sont représentés dans Figure 7. L'innervation des os et des articulations (ostéotome) ne suit souvent pas le même schéma segmentaire que l'innervation des muscles et autres tissus mous (Figure 8).

FIGURE 7. Innervation fonctionnelle des muscles (myotomes) : A : Rotation médiale et latérale de l'épaule et de la hanche, pronation et supination du poignet et de l'avant-bras. Abduction et adduction de l'épaule et de la hanche. B : Flexion et extension du coude et du poignet. C : Flexion et extension de l'épaule. D : Flexion et extension de la hanche et du genou. Dorsiflexion et flexion plantaire de la cheville, vues latérales.

FIGURE 8. Innervation des os majeurs (ostéotomes).

ANATOMIE DES PLEXUS ET DES NERFS PÉRIPHÉRIQUES

Plexus cervical

Le plexus cervical innerve les muscles, les articulations et la peau de la partie antérieure du cou (lampe de table 1). Il est formé par les branches ventrales de C1 à C4 (Figures 9 et 10). Les branches forment une boucle appelée ansa cervicalis qui envoie des branches aux muscles sous-hyoïdiens. De plus, les rameaux forment des nerfs qui passent directement à plusieurs structures du cou et du thorax, notamment les muscles scalènes, le diaphragme, les articulations claviculaires et la peau recouvrant la partie antérieure du cou.

FIGURE 9. Plexus cervical.

FIGURE 10. Dissection du plexus cervical.

Anse cervicale

La branche ventrale de C1 s'attache à la branche ventrale de C2 à C3. L'attachement forme une boucle appelée ansa cervicalis, qui envoie des branches aux muscles sous-hyoïdiens. Les muscles infra-hyoïdiens sont constitués des muscles omo-hyoïdien, sterno-hyoïdien et sterno-thyroïdien. Ils se fixent à la face antérieure de l'os hyoïde ou au cartilage thyroïde. La contraction de ces muscles déplace l'os hyoïde ou le cartilage thyroïde vers le bas, ouvrant efficacement l'aditus laryngé, favorisant l'inspiration. Le composant C1 envoie également des fibres aux muscles thyrohyoïdiens et géniohyoïdiens. La contraction de ces muscles déplace l'os hyoïde antérieur vers le haut, fermant l'aditus laryngé. La fermeture de l'aditus laryngé est nécessaire pour que la déglutition se produise en toute sécurité. C'est l'une des raisons pour lesquelles des niveaux élevés d'anesthésie rachidienne entraînent une atteinte des voies respiratoires et un risque d'aspiration.

Nerfs aux muscles scalènes

Les branches ventrales de C2 à C4 envoient des branches directement aux muscles scalènes, qui s'attachent entre la colonne cervicale et les côtes. Lorsque la colonne cervicale est stabilisée, la contraction élève les côtes. Cela favorise l'inspiration. Un bloc interscalène peut entraîner un bloc des muscles scalènes en plus du bloc phrénique.

Ceci est généralement asymptomatique chez les patients en bonne santé, mais peut entraîner une insuffisance respiratoire aiguë chez les patients présentant une fonction pulmonaire limite ou chez ceux présentant une exacerbation de l'asthme ou une bronchite chronique obstructive. Il est recommandé d'utiliser des approches plus distales d'un bloc du plexus brachial et des volumes d'injection plus faibles pour limiter l'extension céphalique du bloc, ainsi que des anesthésiques locaux à action plus courte pour éviter un bloc prolongé en cas d'insuffisance respiratoire.

Nerf phrénique

Le nerf phrénique est formé par la jonction des fibres de C3 à C5, (Figure 10) et il innerve le diaphragme. Le nerf phrénique descend à travers le cou sur la face antérieure du muscle scalène antérieur, en passant par l'ouverture thoracique supérieure et en descendant sur les parois du médiastin jusqu'au diaphragme. En plus des fibres musculaires, le nerf phrénique transmet des fibres sensorielles aux surfaces supérieure et inférieure du diaphragme. Toutes les approches du bloc du plexus brachial au-dessus de la clavicule avec des volumes élevés entraînent un bloc phrénique (Figure 12).

Nerfs cutanés du cou antérieur

Les nerfs sensoriels cutanés naissent du plexus cervical, passent autour du bord postérieur du sternocléidomastoïdien et se terminent dans le cuir chevelu et la partie antérieure du cou. Le nerf occipital mineur passe dans la région auriculaire postérieure du cuir chevelu. Le nerf auriculaire majeur passe au pavillon de l'oreille et à la région de la face antérieure au tragus. Le nerf cervical transverse innerve la partie antérieure du cou. Une série de nerfs supraclaviculaires innervent la région recouvrant la clavicule. De plus, les nerfs supraclaviculaires peuvent fournir des branches articulaires aux articulations sternoclaviculaires et acromioclaviculaires.

Plexus brachial

Le plexus brachial innerve les os, les articulations, les muscles et la peau du membre supérieur (lampe de table 2). Il est formé par rami ventrale de C5 à T1 (Figures 11 et 12). Dans le triangle cervical postérieur entre les muscles scalènes antérieur et moyen, les branches ventrales se rejoignent pour former des troncs. C5 et C6 se rejoignent pour former le tronc supérieur. C7 forme le tronc moyen. C8 et T1 se rejoignent pour former le tronc inférieur. Tous les troncs se ramifient en divisions antérieure et postérieure. Toutes les divisions postérieures se rejoignent pour former le cordon postérieur. Les divisions antérieures des troncs supérieur et moyen se rejoignent pour former le cordon latéral. La division antérieure du tronc inférieur forme le cordon médial. Plusieurs nerfs terminaux apparaissent dans le triangle cervical postérieur. Parce qu'elles naissent au-dessus de la clavicule, elles sont appelées branches supraclaviculaires. Les branches supraclaviculaires comprennent le nerf scapulaire dorsal, le nerf thoracique long, le nerf suprascapulaire et le nerf sous-clavier.

FIGURE 11. Schéma d'organisation du plexus brachial.

FIGURE 12. Dissection du plexus brachial.

Rameaux supraclaviculaires Nerf scapulaire dorsal

Le nerf scapulaire dorsal naît de la branche ventrale de C5. Il suit le muscle releveur de l'omoplate jusqu'à l'omoplate et descend le bord médial de l'omoplate sur la surface profonde des muscles rhomboïdes. Dans son trajet, le nerf scapulaire dorsal innerve le releveur de l'omoplate et les muscles rhomboïdes.

Nerf thoracique long

Le nerf thoracique long naît des branches ventrales de C5 à C7. Il descend le long de la face antérieure du scalène moyen jusqu'à la première côte puis se transfère sur le muscle dentelé antérieur qu'il innerve.

Nerf suprascapulaire

Le nerf suprascapulaire naît du tronc supérieur. Il suit le ventre inférieur du muscle omohyoïdien jusqu'à l'omoplate ; passe par l'encoche supérieure dans la fosse sus-épineuse, où elle innerve le muscle sus-épineux ; et continue autour de l'encoche scapulaire (marge latérale de l'épine scapulaire) jusqu'à la fosse sous-épineuse, où elle innerve le muscle sous-épineux. En plus du muscle, le nerf suprascapulaire innerve la face postérieure de l'articulation gléno-humérale, de la bourse sous-acromiale et de l'articulation acromio-claviculaire.

Nerf de Subclavius

Le nerf sous-clavier provient du tronc supérieur. Il passe en avant sur une courte distance pour innerver le muscle sous-clavier et l'articulation sterno-claviculaire.

Les cordons du plexus brachial quittent le triangle cervical postérieur et pénètrent dans l'aisselle par l'entrée axillaire. Le reste des branches terminales se posent dans l'aisselle des cordons (Figure 12).

Branches postérieures du cordon

Le cordon postérieur forme les nerfs sous-scapulaires supérieur et inférieur, le nerf thoracodorsal, le nerf axillaire et le nerf radial.

Nerfs sous-scapulaires

Les nerfs sous-scapulaires sont formés par des fibres de C5 à C6. Le nerf sous-scapulaire supérieur est le premier nerf à naître du cordon postérieur. Il passe sur la face antérieure du muscle sous-scapulaire qu'il innerve. Le nerf sous-scapulaire inférieur naît plus distalement. Il descend à travers la surface antérieure du muscle subscapularis jusqu'au muscle teres major et innerve à la fois les muscles subscapularis et teres major.

Nerf thoracodorsal

Le nerf thoracodorsal est formé de fibres allant de C5 à C7. Il provient du cordon postérieur, généralement entre les nerfs sous-scapulaires, et descend à travers le muscle sous-scapulaire et le muscle grand rond jusqu'au muscle latissimus dorsi. Il innerve le grand dorsal.

Nerf axillaire

Le nerf axillaire est formé de fibres de C5 à C6 (Box 1). Il passe de l'aisselle à l'épaule entre les muscles grand et petit rond, le long chef du triceps et l'humérus espace quadrangulaire de Velpeau. Il innerve le petit rond. Le nerf continue en arrière du col chirurgical de l'humérus pour innerver le muscle deltoïde. La branche cutanée brachiale latérale supérieure du nerf axillaire passe autour du bord postérieur du deltoïde pour innerver la peau recouvrant le deltoïde. En plus des muscles et de la peau, le nerf axillaire innerve les articulations gléno-humérales et acromio-claviculaires. Tout au long de son parcours, le nerf est associé à l'artère humérale circonflexe postérieure et à ses branches.

Nerf radial

Le nerf radial est formé de fibres de C5 à T1 (Box 2). Il passe de l'aisselle dans le bras à travers l'espace triangulaire. L'espace triangulaire est situé en dessous du grand rond entre le long chef du triceps brachial et l'humérus. Le nerf radial innerve le chef long du muscle triceps et envoie une branche cutanée brachiale postérieure à la peau recouvrant ce muscle. Il descend le long de la diaphyse de l'humérus dans le sillon spiral en association avec l'artère radiale profonde. Dans le sillon spiralé, le nerf radial innerve les chefs médial et latéral du triceps brachial ainsi que les muscles anconés. En plus d'innerver ces muscles, il envoie un nerf cutané brachial latéral inférieur à la peau recouvrant le bras postérieur et une branche cutanée antébrachiale postérieure à la peau recouvrant la face postérieure de l'avant-bras. Le nerf radial traverse le septum intermusculaire latéral et traverse le coude en avant de l'épicondyle latéral entre les muscles brachial et brachioradial. Ici, il se divise en une branche superficielle et profonde. La branche superficielle descend de l'avant-bras sur la face profonde du brachioradial. Proximal au poignet, il pénètre dans la peau, assurant l'innervation sur le dos de la main sur le pouce, l'index, le majeur et l'annulaire jusqu'au niveau de l'articulation interphalangienne distale. La branche profonde perce le muscle supinateur et descend l'avant-bras le long de la membrane interosseuse comme le nerf interosseux postérieur. En cours de route, il innerve les muscles brachioradialis, extensor carpi radialis longus et brevis, supinator, extensor digitorum communis, extensor digiti minimi, extensor carpi ulnaris, extensor indicis, extensor pollicis longus et brevis et abducteur du pouce. De plus, il innerve les articulations de l'humérus, du coude, radioulnaire et du poignet.

Branches du cordon latéral

Le cordon latéral forme le nerf pectoral latéral, le nerf musculo-cutané et une partie du nerf médian.

Nerf pectoral latéral

Le nerf pectoral latéral est formé de fibres allant de C5 à C7. Il traverse l'aisselle en profondeur jusqu'au muscle petit pectoral et pénètre dans la surface profonde du muscle grand pectoral, qu'il innerve. De plus, il innerve l'articulation acromio-claviculaire.

Nerf musculo-cutané

Le nerf musculo-cutané est formé de fibres allant de C5 à C7 (Box 3). Il perce le muscle coracobrachial et descend entre les muscles brachial et biceps brachial (voir Figure 12). En route, il innerve tous ces muscles. Au coude, le nerf musculo-cutané devient le nerf cutané antébrachial latéral et descend le long de la surface superficielle du muscle brachioradial, innervant la peau recouvrant ce muscle. En plus du muscle et de la peau, le nerf musculo-cutané innerve le coude de l'humérus et les articulations radio-ulnaires proximales.

Nerf médian

Le nerf médian est formé par la jonction des branches des cordons latéral et médial (Box 4). Il descend le bras en association avec l'artère brachiale et traverse la fosse cubitale en dedans de l'artère (voir Figure 12). Au coude, il innerve les muscles pronator teres, flexor carpi radialis et palmaris longus. Il passe dans l'avant-bras entre les têtes humérale et radiale du muscle rond pronateur et descend dans l'espace entre les muscles fléchisseur superficiel des doigts et profond. En cours de route, il innerve le fléchisseur superficiel des doigts, la partie latérale du fléchisseur profond des doigts (fibres de l'index et du majeur), le long fléchisseur du pouce et les muscles pronateurs du carré. De plus, le nerf médian envoie une branche cutanée palmaire à la peau recouvrant l'éminence thénar. Au poignet, le nerf médian traverse le canal carpien jusqu'au rétinaculum des fléchisseurs. Dans la main, le nerf médian envoie des branches aux muscles thénars, qui sont le court abducteur du pouce, le court fléchisseur du pouce et le court adversaire du pouce. Le nerf médian se divise en trois branches digitales palmaires communes, qui innervent les deux muscles lombricaux latéraux. Les branches palmaires communes se divisent en branches palmaires propres qui innervent la peau du pouce, de l'index, du majeur et de l'annulaire (moitié latérale). L'innervation recouvre la face palmaire et le lit des ongles. En plus du muscle et de la peau, le nerf médian innerve la diaphyse du radius et du cubitus, ainsi que le coude antérieur et toutes les articulations distales.

Branches du cordon médial

Le cordon médial forme le nerf pectoral médial, le nerf cutané brachial médial, le nerf cutané antébrachial médial et le nerf ulnaire et envoie des fibres au nerf médian.

Nerf pectoral médial

Le pectoral médial est formé de fibres de C8 à T1. Il perce le petit pectoral et se termine en se ramifiant sur la surface profonde du grand pectoral, innervant les deux muscles. La contraction du petit pectoral en conjonction avec les muscles dentelé antérieur et rhomboïde tire la ceinture pectorale (clavicule et omoplate) contre la paroi thoracique lorsqu'une charge est appliquée au membre supérieur. Sans cette stabilisation des articulations proximales, le mouvement de l'articulation distale du membre supérieur s'effondrerait.

Nerfs cutanés brachial médial et antébrachial

Les nerfs cutanés brachial médial et antébrachial descendent dans le bras associé à l'artère brachiale. Le nerf cutané brachial médial distribue des fibres à la peau recouvrant la surface médiale du bras. Parfois, le nerf brachial médial rejoint la branche cutanée latérale du deuxième nerf intercostal pour former le nerf intercostobrachial. Le nerf cutané antébrachial médial traverse la fosse cubitale et pénètre dans la peau pour innerver la face médiale de l'avant-bras.

Nerf ulnaire

Le nerf cubital est formé de fibres de C8 à T1 (Box 5). Il descend le bras en association avec l'artère brachiale (voir Chiffres 11 et 12), perce le septum intermusculaire médial et traverse le coude en arrière de l'épicondyle médial. Après avoir traversé le coude, le nerf ulnaire descend l'avant-bras entre le fléchisseur ulnaire du carpe et le fléchisseur profond des doigts, innervant les deux muscles. L'innervation ulnaire du fléchisseur des doigts est limitée aux fibres affectant l'annulaire et l'auriculaire. Proximal au poignet, le nerf ulnaire envoie une branche palmaire à la peau recouvrant l'éminence hypothénar et une branche dorsale à la peau recouvrant la face dorsale et médiale de la main et la peau recouvrant la face dorsale de l'annulaire et des petits doigts. Le nerf cubital traverse le canal de Guyon (en profondeur jusqu'au ligament carpien transverse) pour pénétrer dans la main. Il se divise en une branche superficielle et une branche profonde. La branche superficielle envoie des branches à tous les muscles de l'éminence hypothénar, y compris l'abducteur digiti minimi, le fléchisseur digiti minimi et l'opponens digiti minimi. Ensuite, il se divise en branches digitales palmaires communes, qui à leur tour se divisent en branches digitales palmaires propres. Ces branches innervent la peau recouvrant la face palmaire de l'annulaire et de l'auriculaire. L'innervation se poursuit jusqu'au lit des ongles de ces doigts. La branche profonde du nerf cubital passe sous le muscle adducteur du pouce qu'elle innerve. Le nerf cubital envoie des fibres à tous les muscles interosseux de la main et aux muscles lombricaux affectant l'annulaire et l'auriculaire. Le nerf cubital se termine en innervant le chef profond du muscle court fléchisseur du pouce.

Parallèlement à son parcours, le nerf cubital alimente la face médiale de l'articulation du coude, le cubitus et toutes les articulations de la face médiale du poignet, de la main, de l'annulaire et des petits doigts.

Nerfs spinaux thoraciques

Les nerfs rachidiens thoraciques innervent les muscles, les articulations, la peau et la paroi pleuropéritonéale des parois thoracique et abdominale. Parce que les nerfs se déplacent dans les espaces intercostaux, ils sont appelés nerfs intercostaux. Les nerfs intercostaux comprennent les branches antérieures des 11 nerfs spinaux thoraciques supérieurs. Chaque nerf intercostal pénètre postérieurement dans le plan neurovasculaire et donne une branche collatérale qui alimente les muscles intercostaux de l'espace. À l'exception du premier, chaque nerf intercostal dégage une branche cutanée latérale qui perce le muscle sus-jacent près de la ligne médio-axillaire. Ce nerf cutané se divise en branches antérieure et postérieure, qui irriguent la peau adjacente (Figure 13).Les nerfs intercostaux du deuxième au sixième espace pénètrent dans le fascia superficiel près du bord latéral du sternum et se divisent en branches cutanées médiales et latérales. La plupart des fibres de la branche antérieure du premier nerf spinal thoracique rejoignent le plexus brachial pour se distribuer au membre supérieur. Le petit premier nerf intercostal est la branche collatérale et alimente uniquement les muscles de l'espace intercostal, pas la peau sus-jacente.

FIGURE 13. Organisation et distribution des nerfs spinaux au niveau thoracique.

Les nerfs intercostaux peuvent être divisés en deux groupes. Un groupe est formé par les nerfs provenant de T1 à T5. Ces nerfs restent dans les espaces intercostaux tout au long de leur parcours. Le deuxième groupe est formé par les nerfs naissant de T6 à T12. Ces nerfs se déplacent initialement dans les espaces intercostaux, puis traversent le rebord costal et se terminent dans la paroi abdominale. Ce sous-groupe de nerfs intercostaux est appelé les nerfs thoracoabdominaux. La branche ventrale de T12 forme le nerf sous-costal. Ce nerf parcourt entièrement la paroi abdominale.

Nerfs intercostaux

Les nerfs intercostaux proviennent des branches ventrales de T1 à T11. Ils se déplacent le long du bord inférieur de la côte du numéro correspondant (par exemple, le nerf T1 se déplace le long du bord inférieur de la côte 1). En cours de route, le nerf est situé entre la couche la plus profonde (muscle transverse du thorax) et la couche intermédiaire (muscle intercostal interne) du muscle. Il est associé aux artères et veines intercostales. De haut en bas, le faisceau neurovasculaire est organisé en veine, artère et nerf (mnémonique VAN). Les nerfs intercostaux envoient des branches au thorax transverse, aux intercostaux internes et aux muscles intercostaux externes. Ils innervent les articulations costales. Par les branches cutanées latérales et antérieures, ils innervent la peau recouvrant les espaces intercostaux respectifs ainsi que la plèvre pariétale tapissant les espaces intercostaux.

Nerfs thoracoabdominaux (intercostaux T6 à T11)

Les nerfs intercostaux (thoracoabdominaux) T6 à T11 commencent comme des nerfs intercostaux typiques, mais envoient ensuite des branches à travers la marge costale dans les muscles de la paroi abdominale antérieure. Ces branches innervent l'abdomen transverse, l'oblique abdominal interne, l'oblique abdominal externe et le muscle droit de l'abdomen. De plus, ils innervent la peau de la paroi antérieure de manière métamérique du processus xiphoïde à l'ombilic.

Nerf sous-costal

Le nerf T12, ou sous-costal, ne pénètre jamais dans un espace intercostal. Il traverse la paroi abdominale et se termine entre l'ombilic et la symphyse pubienne. Il innerve les muscles et la peau tout au long de son trajet.

Plexus lombo-sacré

Le plexus lombo-sacré innerve les muscles, les articulations, la peau et la muqueuse péritonéale de la paroi abdominopelvienne (Tables 3 et 4). Il innerve également les membres inférieurs. Il est formé par les branches ventrales de L1 à S5 (Chiffres 14 et 15). Les branches ventrales se rejoignent pour former les nerfs terminaux. Entre les niveaux L2 et S3, le plexus est plus complexe. Les branches ventrales se divisent en divisions antérieure et postérieure qui se rejoignent pour former les nerfs terminaux. Le plexus est situé dans la paroi abdominale postérieure entre les muscles psoas major et quadratus lumborum (voir Figure 15).

FIGURE 14. A. Schéma d'organisation des plexus lombaire et sacré.

FIGURE 14. B : Schéma d'organisation des plexus lombaire et sacré.

FIGURE 15. Dissection du plexus lombo-sacré.

Nerf iliohypogastrique

Le nerf iliohypogastrique naît de la branche ventrale de L1 et chemine dans la paroi abdominale jusqu'au niveau de la symphyse pubienne (voir Chiffres 15 et 16). Il innerve le muscle, la peau et le péritoine pariétal tout au long de son trajet.

FIGURE 16. Dissection des nerfs ilio-inguinal et ilio-hypogastrique.

Nerf ilio-inguinal

Le nerf ilio-inguinal (voir Chiffres 15 et 16) provient des branches ventrales de L1, se déplace dans la paroi abdominale, perce la paroi postérieure du canal inguinal, traverse l'anneau inguinal superficiel et se termine sur le scrotum antérieur ou les grandes lèvres. Il innerve le muscle, la peau et le péritoine pariétal tout au long de son parcours.

Nerf génito-fémoral

Le nerf génito-fémoral naît des branches ventrales de L1 et L2 (voir Figure 15). Il voyage dans la paroi abdominale et passe à travers l'anneau inguinal profond dans le canal inguinal. Une branche fémorale perce la paroi antérieure du canal et innerve la peau recouvrant le hiatus fémoral dans le fascia crural. La branche génitale traverse l'anneau inguinal superficiel pour innerver la peau du scrotum ou des grandes lèvres. En cours de route, il innerve le muscle crémaster. La contraction du crémaster élève le scrotum.

Nerf du Coccygeus et du Levator Ani

Le nerf des muscles coccygien et releveur de l'anus provient de la division postérieure des branches ventrales de S3 à S4. Il se déplace en avant sur la surface supérieure du coccygeus et du releveur de l'anus.

Nerf pudendal

Le nerf pudendal naît de la division antérieure des branches ventrales de S2 à S4. Il passe du bassin à travers le grand foramen sciatique dans la région fessière. Il pénètre dans la région fessière en dessous du muscle piriforme, passe en arrière de l'épine sciatique, puis pénètre dans le périnée en passant par le petit foramen sciatique. Il innerve les muscles et la peau du périnée, du canal anal et du sphincter anal externe.

Nerf fessier supérieur

Le nerf fessier supérieur provient de la division postérieure des branches ventrales de L4 à S1. Il passe du bassin par la grande échancrure sciatique jusqu'à la région fessière. Il pénètre dans la région fessière au-dessus du muscle piriforme, passe dans le plan entre les muscles moyen et petit fessiers et se termine dans le muscle tenseur du fascia lata. En cours de route, il innerve les muscles moyen et petit fessiers ainsi que le tenseur du fascia lata.

Nerf fessier inférieur

Le nerf fessier inférieur provient de la division postérieure des branches ventrales de L5 à S2. Il passe du bassin à travers le grand foramen sciatique dans la région fessière. Il pénètre dans la région fessière inférieure au muscle piriforme et se termine sur la surface profonde du muscle grand fessier, qu'il innerve.

Nerf du piriforme

Le nerf piriforme provient de la division postérieure des branches ventrales de S1 à S2 et passe sur la surface profonde du muscle piriforme, qu'il innerve.

Nerf de l'obturateur interne et du gemellus supérieur

Le nerf de l'obturateur interne et des muscles jumeaux supérieurs provient de la division antérieure des branches ventrales en L5 et S1. Il passe du bassin à travers le grand foramen sciatique dans la région fessière. Il pénètre dans la région fessière inférieure au muscle piriforme et passe le long de la surface profonde du jumeau supérieur jusqu'à l'obturateur interne, innervant ces deux derniers muscles.

Nerf du quadratus femoris et du gemellus inférieur

Le nerf du quadratus femoris et des muscles jumeaux inférieurs provient de la division antérieure des branches ventrales de L4 à L5. Il passe du bassin à travers le grand foramen sciatique jusqu'à la région fessière et pénètre dans la région fessière inférieure au piriforme, passant profondément à l'obturateur interne pour se terminer en innervant le gemellus inférieur et le quadratus fermoris, comme l'indique son nom.

Nerf cutané fémoral latéral

Le nerf cutané fémoral latéral provient des divisions postérieures des branches ventrales de L2 à L3. Il descend la paroi abdominale postérieure et traverse la crête iliaque dans le bassin, où il descend sur le muscle iliaque, passe profondément dans le ligament inguinal au niveau de l'épine iliaque antérieure et distribue l'innervation cutanée sur la face latérale de la cuisse jusqu'au niveau de le genou (Figure 17).

FIGURE 17. Dissection du triangle fémoral et du nerf cutané latéro-fémoral.

Nerf cutané fémoral postérieur

Le nerf cutané fémoral postérieur provient des divisions antérieure et postérieure des branches ventrales de S1 à S3. Il passe du bassin à travers le grand foramen sciatique dans la région fessière. Il pénètre dans la région fessière inférieure au muscle piriforme, descend dans le plan musculaire entre le grand fessier en arrière et l'oburateur interne en avant, et passe dans la cuisse postérieure, où il fournit l'innervation cutanée de la hanche au mi-mollet.

Nerf obturateur

Le nerf obturateur (Box 6) provient de la division antérieure des branches ventrales de L2 à L4 (Figure 18). Il descend à travers le bassin en dedans du muscle grand psoas, traverse la branche supérieure du pubis en bas et passe à travers le foramen obturé dans le compartiment médial de la cuisse, où il se divise en branches postérieure et antérieure (voir Figure 18). La branche postérieure descend superficiellement jusqu'au muscle grand adducteur qu'elle innerve. La branche antérieure passe superficiellement au muscle obturateur externe, descend la cuisse dans le plan musculaire entre le court adducteur et le long adducteur, et se termine dans le muscle gracilis. En route, il innerve tous ces muscles. De plus, il fournit des branches articulaires à la hanche et des branches cutanées à la peau recouvrant la cuisse médiale.

FIGURE 18. Anatomie du nerf obturateur.

Nerf fémoral

Le nerf fémoral découle de la division postérieure de la branche ventrale à L2 à L4 (Box 7). Il descend à travers le bassin latéralement au muscle grand psoas, passe profondément dans le ligament inguinal et pénètre dans le compartiment antérieur de la cuisse, où il se divise en plusieurs branches alimentant le muscle, les articulations et la peau dans cette région. Dans le triangle fémoral-pli inguinal, le nerf est positionné latéralement à l'artère et à la veine fémorales (mnémonique : NAVEL) (Figure 19). Les branches musculaires innervent les muscles iliaque, psoas majeur, pectiné, droit fémoral, vaste latéral, vaste intermédiaire, vaste médial et couturier. Les branches articulaires innervent la hanche et le genou.

Il est à noter que le nerf fémoral sous le ligament inguinal se compose d'une partie antérieure et d'une partie postérieure. La partie antérieure contient des branches vers le muscle sartorius et les branches cutanées de la partie antérieure de la cuisse, et la partie postérieure contient le nerf saphène (partie la plus médiale) et des branches vers les têtes individuelles du muscle quadriceps.

FIGURE 19. Anatomie du triangle fémoral

Nerf saphène et autres branches cutanées du nerf fémoral

Les branches superficielles du nerf fémoral innervent la peau recouvrant la partie antérieure de la cuisse. Une branche cutanée suit la surface profonde du muscle sartorius jusqu'à son attache sur le tibia. Ici, il passe sur la peau, assurant l'innervation de la jambe médiale du genou à la voûte plantaire. En cours de route, le nerf est accompagné de la veine saphène, on l'appelle donc la branche saphène du nerf fémoral (voir Figure 19). Comme mentionné précédemment, le nerf saphène est la partie la plus médiale du nerf fémoral au niveau du pli inguinal (fémoral).

Nerf sciatique

Le nerf sciatique est formé par la jonction des nerfs tibial et péronier commun (Box 8). Le nerf tibial découle de la division antérieure de la rami ventrale à L4 à S3 (voir Figure 14). Le nerf péronier commun provient de la division postérieure des branches ventrales de L4 à S2. Le nerf sciatique passe du bassin à travers le grand foramen sciatique dans la région fessière. Il pénètre dans la région fessière en dessous du muscle piriforme, descend dans le plan musculaire entre le grand fessier en arrière et l'obturateur interne en avant, et passe latéralement à la tubérosité ischiatique pour pénétrer dans la cuisse postérieure (Figure 20). Dans la partie postérieure de la cuisse, il passe entre le grand adducteur et le long chef du biceps fémoral. Il descend dans le sillon entre le biceps fémoral médialement et le semi-tendineux et le semi-membraneux latéralement. En cours de route, il innerve les muscles grand adducteur, biceps fémoral, semi-tendineux et semi-membraneux. En arrière du genou, le nerf sciatique descend dans la fosse poplitée, où il diverge dans les nerfs tibial et péronier commun (Figure 21).

FIGURE 20. Anatomie du nerf sciatique au niveau fessier.

FIGURE 21. Anatomie du nerf sciatique au niveau du creux poplité.

A noter que ces deux branches sont distinctes dès le départ et voyagent ensemble enveloppées dans la même gaine tissulaire. Les nerfs tibiaux sortent de la fosse poplitée en passant entre les têtes du muscle gastrocnémien dans la loge postérieure superficielle de la jambe. Ici, il descend profondément vers les muscles plantaires et superficiels vers les muscles poplités. Il passe entre les chefs tibial et fibulaire du muscle soléaire pour pénétrer dans la loge postérieure profonde. Le nerf passe derrière la malléole médiale, où il pénètre dans le pied et se divise en nerfs plantaires médial et latéral qui innervent le muscle et la peau de la surface plantaire du pied. Le nerf péronier commun suit le tendon du biceps fémoral jusqu'à son insertion sur le péroné. Le nerf passe en dessous du col du péroné et se divise en branches superficielles et profondes. La branche superficielle pénètre dans le compartiment latéral de la jambe, où elle innerve les muscles long et court péronier. Le nerf se termine par des fibres cutanées sur les surfaces dorsale et latérale du pied. Le nerf péronier profond pénètre dans la loge antérieure de la jambe, où il innerve les muscles tibial antérieur, long extenseur des orteils et long extenseur de l'hallux. Il traverse la face antérieure de la cheville dans le pied, où il innerve les muscles extensor digitorum brevis et extensor hallucis brevis. Il se termine par des fibres cutanées alimentant la peau entre l'hallux et le deuxième orteil.

INNERVATION SENSORIELLE DES GRANDES ARTICULATIONS

Une grande partie de la pratique des blocs nerveux périphériques implique une chirurgie orthopédique et d'autres interventions chirurgicales articulaires. Par conséquent, la connaissance de l'innervation sensorielle des grandes articulations est importante pour mieux comprendre les composants neuronaux qui doivent être anesthésiés pour réaliser une anesthésie ou une analgésie après une chirurgie articulaire. lampe de table 5  et Tableau 6 résumer l'innervation sensorielle des principales articulations des membres supérieurs et inférieurs, respectivement. Tableau 7  et Tableau 8 résument l'innervation et la fonction cinétique des principaux groupes musculaires des membres supérieurs et inférieurs respectivement.

Articulation de l'épaule

L'innervation des articulations de l'épaule provient principalement des nerfs axillaires et suprascapulaires (C5-C7). La peau de la plupart des parties médiales de l'épaule reçoit les nerfs du plexus cervical (voir Figure 10). Une telle disposition explique pourquoi un bloc du plexus brachial au niveau interscalénique est la technique la plus appropriée pour réaliser une anesthésie de l'épaule (Figure 22).

FIGURE 22. Articulation de l'épaule : innervation sensorielle.

Articulation du coude

L'innervation de l'articulation du coude comprend les branches de tous les principaux nerfs du plexus brachial qui traversent l'articulation : nerfs musculo-cutané, radial, médian et cubital (Figure 23).

FIGURE 23. Articulation du coude : innervation sensorielle.

Articulation du poignet

L'articulation du poignet est alimentée par les nerfs radial, ulnaire et médian (Figure 24), y compris les branches interosseuses des nerfs radial et médian divergeant au niveau de l'avant-bras proximal. Les branches cutanées de ces nerfs, en plus des nerfs cutanés médiaux et latéraux antébrachiaux, présentent de fréquentes variations et des connexions entre eux à différents niveaux, ce qui entraîne des zones d'innervation qui se chevauchent.

FIGURE 24. Innervation de l'articulation du poignet.

Articulation de la hanche

Les nerfs de l'articulation de la hanche comprennent le nerf du rectus femoris du nerf fémoral, les branches de la division antérieure du nerf obturateur et le nerf du quadratus femoris du plexus sacré (Figure 25).

FIGURE 25. Articulation de la hanche : innervation sensorielle.

Joint de genou

L'innervation du genou est obtenue à partir des branches des nerfs fémoral, obturateur et sciatique (Figure 26). Le nerf fémoral innerve la face antérieure de l'articulation. Les branches articulaires des divisions tibiale et péronière commune du nerf sciatique innervent la face postérieure, tandis que les fibres de la division postérieure du nerf obturateur peuvent contribuer à l'innervation de la face médiale de l'articulation, avec les fibres de la division postérieure du nerf sciatique. nerf obturateur, peut également contribuer à l'innervation de l'articulation.

FIGURE 26. Articulation du genou : innervation sensorielle.

Articulation de la cheville

L'innervation de l'articulation de la cheville est complexe et implique les branches terminales des nerfs péronier (nerfs péronier profond et superficiel), tibial (nerf tibial postérieur) et fémoral (nerf saphène). Une vision plus simpliste est que toute l'innervation de l'articulation de la cheville provient du nerf sciatique, à l'exception de la peau de la face médiale autour de la malléole médiale (nerf saphène, une branche du nerf fémoral ; Figure 27).

FIGURE 27. Innervation des articulations de la cheville et du pied.

COMPOSANT AUTONOME DES NERFS SPINAUX

Tous les nerfs rachidiens transmettent des fibres autonomes aux glandes et aux muscles lisses de la région qu'ils innervent. Les fibres autonomes sont sympathiques. Il n'y a pas de fibres parasympathiques dans les nerfs rachidiens. Les fibres sympathiques prennent naissance dans la moelle épinière entre T1 et L2. Ils passent de la moelle épinière par les racines ventrales des nerfs spinaux T1 à L2. Ils partent du nerf spinal par des rameaux communicants blancs pour pénétrer dans le tronc sympathique. Le tronc sympathique est formé par une série de ganglions paravertébraux interconnectés, qui sont adjacents aux corps vertébraux et s'étendent de l'axe (vertèbre C2) au sacrum. Les fibres préganglionnaires se synapsent sur les corps cellulaires des neurones formant les ganglions paravertébraux. Les axones des ganglions paravertébraux (fibres postganglionnaires) peuvent rester au même niveau ou changer de niveau en montant ou en descendant le tronc. Les fibres passent du tronc à travers les rameaux communicants gris jusqu'aux nerfs rachidiens. Le tronc sympathique envoie une branche grise à chaque nerf spinal. Les nerfs sympathiques voyagent le long des branches du nerf spinal jusqu'à la destination cible (Figure 28).

Les fibres parasympathiques proviennent du plexus lombo-sacré. Ils prennent naissance dans la moelle épinière entre S2 et S4, traversent les racines ventrales et pénètrent dans les branches ventrales des nerfs spinaux S2 à S4. Les fibres parasympathiques se séparent des branches ventrales et forment le nerf splanchnique pelvien. Ce nerf traverse le diaphragme pelvien (formé par les muscles releveurs de l'anus et coccygien) pour se synapser sur les ganglions intramuraux de la paroi des viscères pelviens.

FIGURE 28. Organisation du système nerveux autonome.

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