Le bloc transversus abdominis plane (TAP) est utilisé pour produire un bloc sensoriel dermatomique des afférences thoraciques inférieures et lombaires supérieures. L'installation d'anesthésiques locaux dans ce plan anesthésie la paroi abdominale antérieure de ce côté. Ce bloc peut être utilisé comme outil de diagnostic ou comme modalité thérapeutique via un cathéter à demeure continu pour les douleurs abdominales basses postopératoires ou les syndromes douloureux chroniques provenant de la paroi abdominale antérieure. Le bloc TAP est une nouvelle technique de bloc nerveux périphérique des nerfs thoraco-lombaires qui irriguent la paroi abdominale antérieure. Il a été étudié pour différentes applications de gestion de la douleur périopératoire suite à des chirurgies abdominales. Avec l'imagerie par ultrasons, les couches musculaires sont visibles du muscle droit médialement à travers la zone aponévrotique au bord du muscle droit jusqu'aux trois couches distinctes de l'abdomen externe, oblique interne et transverse de l'abdomen dans la paroi abdominale latérale. L'introduction de l'anesthésie régionale guidée par ultrasons permet l'installation réussie d'anesthésiques locaux autour des branches antérieures des branches ventrales thoraco-lombaires, bloquant ainsi les sensations somatiques de la paroi abdominale antérieure. Une injection unique ainsi que des perfusions continues peuvent être utilisées pour le traitement des syndromes douloureux chroniques après des chirurgies abdominales basses ouvertes et laparoscopiques [1]. La douleur abdominale est l'une des plaintes les plus fréquentes entendues par un médecin de premier recours, représentant près de 2.5 millions de visites au cabinet par an; chez jusqu'à 50 % des patients, aucune cause identifiable ne peut être retrouvée [2]. La douleur somatosensorielle (douleur de la paroi abdominale) peut parfois être confondue avec l'origine de la douleur viscérale, et un bloc épidural différentiel est souvent réalisé pour aider à différencier les deux types de douleur [3]. Cependant, l'interprétation du test épidural différentiel est parfois très confuse. Elle prend du temps (quelques heures) et comporte les limites et les inconvénients des blocs neuroaxiaux. L'auteur a constaté que le bloc TAP est très utile pour diagnostiquer la douleur provenant de la paroi abdominale ; elle peut ainsi permettre de différencier l'origine somatosensorielle (paroi abdominale) de l'origine viscérale de la douleur [1].
1. ANATOMIE
La paroi abdominale est constituée de trois couches musculaires : l'oblique externe, l'oblique interne et le transverse de l'abdomen et leurs gaines fasciales associées.
Aide cognitive : Muscles et innervation de la paroi abdominale.
Pour plus d'informations, consultez NYSORA Compendium: Transversus Abdominis Plane Block.
Ces muscles sont principalement innervés par les branches ventrales homolatérales des nerfs thoraco-lombaires T7 à L1. Après avoir émergé à travers les foramens intervertébraux, ils suivent une trajectoire curviligne vers l'avant dans les espaces intercostaux vers la ligne médiane du corps. Le long de ce parcours, ils entrent dans un plan fascial entre le transverse de l'abdomen et les muscles obliques internes accompagnés de vaisseaux sanguins dans ce que l'on appelle le compartiment TAP. Ce plan neurovasculaire se poursuit jusqu'à la ligne semi-lunaire. Au bord latéral du muscle droit de l'abdomen, l'oblique externe et la lamelle antérieure des aponévroses obliques internes passent en avant du muscle, formant la gaine du droit antérieur. Les aponévroses de la lamelle postérieure de l'oblique interne et du muscle transverse de l'abdomen passent en arrière du muscle droit, formant la couche postérieure de la gaine. À ce stade, les branches ventrales des nerfs rachidiens thoraciques sont situées entre le bord postérieur du muscle droit et la gaine postérieure du muscle droit. Ils courent médialement à l'intérieur de la gaine avant de perforer le muscle en avant, formant les branches cutanées antérieures.
La branche antérieure du 10e nerf thoracique atteint la peau au niveau de l'ombilic et le 12e nerf thoracique innerve la peau de l'hypogastre. Les nerfs iliohypogastrique et ilio-inguinal suivent un trajet similaire ; cependant, ils percent le muscle oblique interne à différents niveaux près de l'épine iliaque antéro-supérieure afin d'alimenter la région inguinale.
2. L'APPROCHE CLASSIQUE
Le bloc TAP a été décrit pour la première fois par Rafi et McDonell comme une technique de « double pop » en aveugle utilisant une aiguille émoussée introduite à travers les muscles obliques externes et internes et le fascia au niveau du triangle ilio-lombaire de Petit [5, 6]. Ce triangle est délimité en arrière par le muscle grand dorsal et en avant par le muscle oblique externe, la crête iliaque formant la base du triangle. L'introduction de l'échographie permet de modifier cette technique, et le TAP est accessible n'importe où entre la crête iliaque et le rebord costal derrière la ligne axillaire antérieure.
3. TECHNIQUE GUIDÉE PAR ULTRASONS
Le bloc TAP échoguidé a d'abord été décrit plus en avant du triangle de Petit, entre la crête iliaque et le rebord sous-costal via une approche dans le plan de la ligne médio-axillaire. Le patient est positionné en décubitus latéral avec le côté à bloquer vers le haut. Une cale peut être placée sous le patient afin d'étirer le flanc du côté supérieur. Des transducteurs à haute fréquence ou à basse fréquence peuvent être utilisés selon l'habitus corporel. Un balayage préopératoire de la paroi abdominale antérieure le long de la ligne médio-axillaire est recommandé afin de décider de la meilleure vue des trois couches musculaires. Il faut veiller à ce que le balayage plus médian ne montre que deux couches de muscles, car le muscle oblique externe forme une aponévrose qui rejoint la gaine du droit. Du superficiel au profond, les structures suivantes sont reconnues : la peau et la graisse sous-cutanée et les muscles obliques externes, obliques internes et transverses de l'abdomen avec leurs fascias investis (Figues. 1 et 2). Plus profondément dans le transverse de l'abdomen et ses fascias, il existe une couche graisseuse de graisse prépéritonéale le séparant du péritoine et des intestins, qui est souvent identifiée par ses mouvements péristaltiques. Avec l'échographie, les couches fasciales apparaissent comme des couches hyperéchogènes (plus blanches que les structures environnantes), et les muscles sont identifiés par leur structure hypoéchogène relative avec de multiples stries. Les structures neuronales sont généralement difficiles à identifier ; cependant, le balayage immédiatement céphalique vers l'ASIS peut identifier les nerfs iliohypogastrique et ilio-inguinal.
Fig.1 Les muscles de la paroi abdominale et le transducteur à ultrasons en place pour effectuer le bloc TAP sont illustrés
Fig.2 Échographie petit axe avant injection montrant les couches musculaires de la paroi abdominale. Muscle oblique externe EOM, muscle oblique interne IOM, muscle transversus abdominis TAM. (Reproduit avec la permission de l'Ohio Pain and Headache Institute)
Illustration de l'anatomie de l'échographie inversée de la figure 2. MOE, muscle oblique externe ; IOM, muscle oblique interne ; TAM, muscle transverse de l'abdomen.
L'aiguille est insérée dans le plan (parallèle au faisceau d'ultrasons) depuis le côté postéro-latéral de la sonde et est avancée dans une direction médiale et antérieure. Afin d'avoir une image claire de l'aiguille, il est préférable de l'introduire 1 à 2 pouces plus loin de la sonde pour éviter un angle d'introduction raide qui peut être défavorable à la réflexion du faisceau ultrasonore. L'aiguille est avancée à travers les différentes couches avec une sensation tactile de pop lors de la traversée de chaque couche fasciale. Un léger tapotement sur l'aiguille peut aider à identifier la pointe qui avance sous l'échographie. Alternativement, le plan approprié peut être confirmé par l'injection de quelques millimètres de sérum physiologique ou d'anesthésique local (hydrolocalisation). Le placement correct est identifié par la solution, séparant superficiellement le muscle oblique interne du muscle transverse de l'abdomen profond (Fig. 3). Des précautions doivent être prises pour identifier l'injection le long du plan approprié par opposition à l'injection intramusculaire, qui conduit à un gonflement des muscles au lieu d'une séparation.
Fig.3 Sonogramme petit axe post-injection montrant la propagation de l'injectat dans le plan entre le muscle oblique interne (IOM) et le muscle transverse de l'abdomen (TAM). Notez que le TAM et le péritoine ont été repoussés par l'injectat. (Reproduit avec la permission de l'Ohio Pain and Headache Institute)
Il est important d'utiliser une aiguille à pointe émoussée pour le bloc TAP afin d'apprécier la rétroaction tactile lors du franchissement de différentes couches et de minimiser les risques de perforation péritonéale et intestinale.
Un abord sous-costal supérieur (bloc TAP sous-costal) peut bloquer plus efficacement les nerfs thoraco-lombaires supérieurs qu'un abord inférieur immédiatement au-dessus de la crête iliaque [7].
L'aiguille est insérée dans le plan de la direction antéro-médiale à la direction inféro-latérale avec une injection locale entre le rectus abdominis et le transversus abdominis, plus médial que la ligne axillaire antérieure. Ce bloc couvre plus adéquatement l'incision abdominale haute, correspondant aux dermatomes T6 à T9 (c'est-à-dire, cholécystectomie laparoscopique, pontage gastrique, après greffe et résection hépatique).
Aide cognitive : bloc TAP sous-costal ; Anatomie échographique inversée avec insertion de l'aiguille dans le plan et propagation de l'anesthésique local (bleu). TA, transverse de l'abdomen ; PR, rectus abdominis ; IO, oblique interne ; EO, oblique externe. Pour plus d'informations, consultez NYSORA Compendium: Transversus Abdominis Plane Block.
4. CATHÉTER DE TAP GUIDÉ PAR ULTRASONS
Un cathéter TAP continu présente les avantages de prolonger l'effet analgésique au-delà de la couverture du bloc et peut également être utilisé chez les patients atteints de coagulopathie préopératoire, ce qui exclut le bloc neuroaxial. Il est facile à réaliser en préopératoire en utilisant la même technique décrite précédemment pour le bloc. Cependant, au lieu d'utiliser une aiguille émoussée 22-G, une aiguille Tuohy est utilisée et l'espace entre les deux muscles est disséqué à l'aide de 10 ml de solution saline, suivi d'une insertion de cathéter sur environ 5 à 7 cm au-delà de la pointe de l'aiguille (Fig. 4). Dans le cas où la position de l'extrémité du cathéter ne peut pas être identifiée sous échographie, d'autres méthodes telles que l'hydrodissection, l'injection de 0.5 mL d'air après aspiration négative du cathéter ou l'utilisation du Doppler pour déplacer le stylet du cathéter peuvent donner une idée de la position de l'extrémité [ 8]. Certains auteurs ont décrit la mise en place chirurgicalement assistée du cathéter sous vision directe et l'utilisation d'un dispositif de perfusion pendant la procédure.
Fig.4 Montrant le cathéter entre le muscle oblique interne de l'IOM et le muscle transverse de l'abdomen TAM
Plusieurs essais récents ont montré l'équivalence et l'avantage de la perfusion continue de TAP par rapport à l'analgésie péridurale et à l'injection unique de TAP dans le contrôle des douleurs abdominales postopératoires [9].
5. RÉSUMÉ
Le bloc TAP guidé par ultrasons est un nouveau bloc avec de multiples applications pour le contrôle de la douleur suite à diverses chirurgies abdominales basses. Il produit une analgésie unilatérale entre la marge côtière et le ligament inguinal. Il peut également avoir des applications dans le diagnostic et la prise en charge des syndromes douloureux abdominaux chroniques [10]. Les blocs nerveux iliohypogastrique et ilio-inguinal guidés par échographie sont essentiellement un bloc TAP réalisé près du niveau de l'ASIS.
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