Les indications

• Douleur thoracique
• Vertiges
• Dyspnée ou insuffisance respiratoire
• Hypotension
• Souffles au coeur
• ECG anormal
• Arrêt cardiaque
• Amortisseurs
• État du volume

Les Essentiels info 

L'échographie cardiaque au chevet du patient (POCUS) peut être utilisée en situation d'urgence pour orienter la prise en charge, mais ne remplace pas une échographie cardiaque diagnostique complète. Un examen POCUS est ciblé et orienté vers un objectif précis.

Anatomie fonctionnelle

Anatomie du thorax

Le cœur est situé dans le médiastin, entre les poumons, au centre du thorax et à l'intérieur de la cage thoracique. C'est pourquoi l'échographie cardiaque exige une certaine habileté pour contourner le sternum et les côtes afin d'obtenir des images adéquates à travers les fenêtres échographiques.

Anatomie pertinente du thorax avec les différents lobes pulmonaires (lobe supérieur droit ; lobe moyen droit ; lobe inférieur droit ; lobe supérieur gauche ; lobe inférieur gauche), le cœur et les gros vaisseaux (aorte ; artère pulmonaire), le diaphragme et les structures osseuses (sternum et côtes).

Anatomie du coeur

Le cœur est composé de quatre cavités (oreillette droite, ventricule droit, oreillette gauche et ventricule gauche) et de quatre valves (valve tricuspide, valve pulmonaire, valve mitrale et valve aortique). 

Anatomie fonctionnelle du cœur et des structures associées. Les flèches et vaisseaux bleus représentent le sang désoxygéné, tandis que les vaisseaux et flèches rouges représentent le sang riche en oxygène.

Configuration de la machine à ultrasons

• Transducteur: Transducteur à réseau phasé 1-5 MHz
• Préréglage des ultrasons : Cardiaque
• Orientation: Cela dépend du type de vue et de la position du transducteur (cf. balayage).
• Profondeur: 15-20 cm

Astuce

En mode échographie cardiaque, le repère d'affichage se trouve à droite de l'écran ! Dans toutes les autres applications d'échographie au point d'intervention, le repère d'affichage se trouve à gauche de l'écran.

Illustration du repère d'orientation situé à droite de l'écran lors de l'utilisation des paramètres cardiaques. VD : ventricule droit ; VG : ventricule gauche ; OD : oreillette droite ; OG : oreillette gauche.

Position du patient

La position en décubitus latéral gauche permet une meilleure imagerie cardiaque en déplaçant les organes intrathoraciques vers la gauche de la paroi thoracique, les rapprochant ainsi du transducteur à ultrasons.

La position de décubitus latéral gauche est préférable pour l'échographie cardiaque au chevet du patient.

Si le décubitus latéral gauche est impossible, par exemple chez les patients gravement malades ou morbides, utilisez la position dorsale et essayez d'écarter le bras gauche du patient.

Les patients peuvent également être scannés en position couchée sur le dos si la position latérale gauche n'est pas possible.

Repères

• Clavicules
• Sternum
• Mamelon (homme) / pli sous-mammaire (femme) : 4e espace intercostal
• marge côtière

La position de décubitus latéral gauche est préférable pour l'échographie cardiaque au chevet du patient.

Emplacement du transducteur

Une échographie cardiaque est réalisée dans trois zones :

• Parasternal : Espace intercostal de la 2e à la 4e côte, à gauche du sternum.
• 2 : Apical : 5e espace intercostal, sous le mamelon gauche, point d'impulsion maximale du cœur.
• 3 : Sous-costal : Prise en main par le haut et transducteur presque parallèles à la peau.

Différentes zones de positionnement du transducteur en échographie cardiaque : parasternale, apicale et sous-costale.

Balayage

Il faut savoir que le cœur possède un axe diagonal/oblique. Chaque position spécifique (parasternal, apical, sous-costal) et chaque orientation spécifique permettent de visualiser différentes structures du cœur en le découpant selon l'un des 3 plans :

• Axe longitudinal : Plan sagittal
• Axe court : Plan transversal

Quatre chambres : Plan coronal

Plans de coupe traditionnels pour l'échographie cardiaque. Les points blancs représentent les 3 positions de la sonde (parasternal, apical et sous-costal).

Pour obtenir ces plans par échographie, le repère est orienté différemment dans chacune des trois positions. Chaque orientation, à une position donnée, est désignée par une nomenclature standard. Par exemple, une échographie en coupe parasternale avec une orientation en petit axe est appelée « vue parasternale petit axe ».

Cinq vues essentielles en échographie cardiaque : PLAX, vue parasternale grand axe ; PSAX, vue parasternale petit axe ; A4C, vue apicale quatre cavités ; S4C, vue sous-costale quatre cavités ; IVC, vue de la veine cave inférieure.

Au total, la numérisation à ces trois positions avec cinq orientations différentes permettra d'obtenir cinq vues échographiques cardiaques essentielles :

• Vue parasternale en grand axe
• Vue parasternale en petit axe
• Vue apicale à quatre chambres
• vue sous-costale à quatre cavités
• vue de la veine cave inférieure

Différentes vues selon les 3 positions du transducteur et les 5 orientations pour l'échographie cardiaque. Parasternal grand axe (PSAX), parasternal petit axe (PSAX), apicale 4 cavités (A4C), sous-costale 4 cavités (S4C), veine cave inférieure (IVC).

Tips

• Tenez le transducteur comme un pochoir et stabilisez l'éminence hypothénar de votre main sur la poitrine du patient.
• Pour l'échographie cardiaque, les mouvements du transducteur sont subtils mais d'une importance cruciale pour obtenir des images adéquates à travers les fenêtres échographiques créées par le sternum et les côtes : 
  • Glissement: Alignement des transducteurs pour trouver une fenêtre.
  • Inclinaison : Au transducteur d'inclinaison par rapport aux plans perpendiculaires à la marque d'index.
  • Rotation: Rotation dans le sens horaire ou antihoraire.
  • Balancement (talonnage) : Faire pivoter le transducteur sur des plans parallèles au repère.

Manœuvres du transducteur pour optimiser la qualité de l'image.

Astuce

Les balayages hors axe sont fréquents en échographie cardiaque et peuvent conduire à des interprétations erronées du diamètre et de la taille.

Illustration de la façon dont un balayage hors axe peut conduire à des interprétations erronées.

Tips

• L'évaluation par échographie cardiaque nécessite une approche systématique dans toutes les positions et orientations.
• Optimisez toujours les paramètres de profondeur pour visualiser toutes les structures.
• Lorsqu'une bonne fenêtre acoustique est obtenue, essayez de maximiser les informations, car d'autres fenêtres acoustiques peuvent ne pas être favorables. 
• S'il est difficile d'obtenir une image, changez la position du corps si possible.
• Démarches pour trouver des fenêtres acoustiques :
  • Parasternal : Mouvement de la coquille d'escargot autour du point de départ.

Déplacements de coquilles d'escargots pour trouver des fenêtres acoustiques dans les vues parasternales.

• Chambre apicale à 4 cavités : Entre les espaces intercostaux, en forme de C, de l'aisselle moyenne à la clavicule moyenne.

Mouvements en C entre les espaces intercostaux, passant de la région médio-axillaire à la région médio-claviculaire dans la vue apicale à 4 cavités.

• Sous-costal : Toutes les structures sont situées à proximité les unes des autres et plus profondément, ce qui nécessite de petits déplacements.

Vue parasternale grand axe (PLAX)

placement

Placez le transducteur en position parasternale (2e-4e côtes) et orientez le repère vers l'épaule droite.

Position du transducteur pour la vue parasternale grand axe.

Sonoanatomie

La vue parasternale standard en grand axe coupe le cœur selon le plan sagittal.

Anatomie échographique du cœur en coupe parasternale grand axe. Ventricule gauche (VG), oreillette gauche (OG), valve mitrale, valve aortique, ventricule droit (VD).

Anatomie de l'échographie inversée

Anatomie échographique inversée du cœur en coupe parasternale petit axe. Ventricule gauche (VG), oreillette gauche (OG), valve mitrale, valve aortique, ventricule droit (VD).

Utilisation pratique:

• Taille et fonction du ventricule gauche
• Épanchement péricardique
• Fonction valvulaire : prolapsus de la valve mitrale, insuffisance mitrale, sténose aortique

Tips

• La vue parasternale en grand axe ne permet pas de visualiser entièrement le ventricule droit, mais principalement la voie d'éjection du ventricule droit.
• Cette vue ne montre pas l'apex du ventricule gauche.
• Moyen mnémotechnique facilitant l'orientation de l'image échographique : « 3 L » : Laxe long, Lventricule gauche sur le Lcôté gauche.

Vue parasternale petit axe (PSAX)

placement

Placez le transducteur en position parasternale (2e-4e côtes) et orientez le repère vers l'épaule gauche (90 degrés dans le sens horaire par rapport à la vue parasternale grand axe).

Position du transducteur pour la vue parasternale petit axe.

Sonoanatomie

La vue parasternale standard en coupe transversale coupe le cœur selon le plan transversal. 

Anatomie échographique du cœur en coupe parasternale petit axe. Ventricule droit (VD), septum, ventricule gauche (VG) et muscles papillaires.

Anatomie échographique inversée :

Anatomie échographique inversée du cœur en coupe parasternale petit axe. Ventricule droit (VD), septum, ventricule gauche (VG) et muscles papillaires.

En inclinant ou en faisant glisser la sonde le long de l'axe du cœur, d'autres structures peuvent être visualisées en plus de la vue parasternale standard en coupe courte. Ainsi, au total, quatre niveaux de balayage peuvent être obtenus en inclinant ou en faisant glisser la sonde :

L'inclinaison ou le glissement en position parasternale petit axe fournit 4 images : A. Niveau de la valve aortique (vue Mercedes-Benz), B. Niveau de la valve mitrale (vue en bouche de poisson), C. Niveau du muscle papillaire, D. Niveau apical.

A. Niveau de la valve aortique : Vue « Mercedes-Benz » : Cette vue permet d'évaluer la valve aortique, le ventricule droit, la valve tricuspide et la valve pulmonaire. 

L'inclinaison ou le glissement en position parasternale petit axe fournit 4 images : A. Niveau de la valve aortique (vue Mercedes-Benz), B. Niveau de la valve mitrale (vue en bouche de poisson), C. Niveau du muscle papillaire, D. Niveau apical.

B. Niveau de la valve mitrale : Vue en « bouche de poisson » : ventricule droit et valve mitrale.

C. Niveau du muscle papillaire ou vue parasternale standard en coupe transversale : Ventricule droit, ventricule gauche, muscles papillaires (muscle papillaire postéro-médial et antéro-latéral).

D. Niveau apical : Ici, les muscles papillaires ont disparu et il est possible d'évaluer l'apex.

Utilisation pratique:

• fonction ventriculaire gauche
• Dilatation du ventricule droit : un ventricule droit en forme de D représente une surcharge de pression et de volume (voir « Applications cliniques »).
• Épanchement péricardique
• Fonction de la vanne :
  • Valve aortique : vue « Mercedes-Benz »
  • Valve mitrale : vue en « bouche de poisson » : feuillets antérieur et postérieur
• État volémique : le contact des muscles papillaires du ventricule gauche en fin de systole indique une hypovolémie.

Tips

• Les muscles papillaires constituent un repère permettant de diviser le ventricule gauche en deux.
• Une bonne vue parasternale grand axe garantit une bonne vue parasternale petit axe.
• Le ventricule gauche doit être circulaire (les vues hors axe donneront une forme elliptique).

AUTRES POINTS DE VUE POUR LE PSAX :

Vue sous-costale en petit axe (SSAX)

Positionnement:
Placez le transducteur avec une prise en pronation au niveau sous-costal et le marqueur d'index dirigé vers l'épaule gauche du patient.

Position du transducteur pour la vue sous-costale en coupe transversale.

Sonoanatomie : 

La vue sous-costale en petit axe coupe le cœur selon le même plan transversal, mais à un angle plus faible.

Anatomie échographique du cœur en coupe sous-costale petit axe. Ventricule droit (VD), ventricule gauche (VG), septum et muscles papillaires.

Anatomie échographique inversée :

Anatomie échographique inversée du cœur en coupe sous-costale petit axe. Ventricule droit (VD), ventricule gauche (VG), septum et muscles papillaires.

Utilisation pratique:

Les informations que l'on peut obtenir avec la vue SSAX sont les mêmes que pour la vue PSAX :

• fonction ventriculaire gauche
• Dilatation du ventricule droit : un ventricule droit en forme de D témoigne d’une surcharge de pression et de volume.
• Épanchement péricardique
• Fonction de la vanne :
  • Valve aortique : vue « Mercedes-Benz »
  • Valve mitrale : vue en « bouche de poisson » : feuillets antérieur et postérieur
• État volémique : le contact des muscles papillaires du ventricule gauche en fin de systole indique une hypovolémie.
  

Tips

• Incliner ou faire glisser le transducteur le long de l'axe du cœur permettra d'obtenir les mêmes vues que la PSAX (valve aortique, valve mitrale, muscle papillaire et vue apicale).
• Chez certaines populations, comme les patients ventilés avec une PEEP élevée ou les patients atteints de BPCO, l'hyperinflation pulmonaire peut entraîner une image parasternale petit axe difficile à interpréter. L'image sous-costale petit axe constitue alors une bonne alternative, car le cœur se déplace généralement caudalement sous l'effet des pressions intrathoraciques élevées. 
• La vue sous-costale peut s'avérer difficile chez les patients obèses ou musclés en raison de la masse abdominale.

Vue apicale à quatre cavités (A4C)

Positionnement:
Placez le transducteur en position apicale (5e-6e côtes) et avec le marqueur d'index orienté vers le côté gauche du patient.

Astuce

La position apicale correspond généralement au point où le pouls du cœur est le mieux perçu (point d'impulsion maximale).

Position du transducteur pour la vue apicale à quatre cavités.

Sonoanatomie

La vue apicale à quatre cavités coupe le cœur selon le plan coronal.

Anatomie échographique du cœur en incidence apicale quatre cavités. Oreillette gauche (OG), ventricule gauche (VG), oreillette droite (OD), ventricule droit (VD), septum, valve tricuspide, valve mitrale, apex.

Anatomie échographique inversée :

Anatomie échographique inversée du cœur en vue apicale quatre cavités. Oreillette gauche (OG), ventricule gauche (VG), oreillette droite (OD), ventricule droit (VD), septum, valve tricuspide, valve mitrale, apex.

Utilisation pratique:

• Taille et fonction du ventricule gauche
• Taille et fonction du ventricule droit
• Cinétique septale
• Fonction de la valve : Doppler

Tips

• L'obtention de la vue apicale à 4 cavités peut s'avérer difficile. Le décubitus latéral gauche rapproche le cœur de la paroi thoracique, ce qui peut améliorer l'imagerie en réduisant les artefacts pulmonaires.
• Ajustez la profondeur pour visualiser les 4 chambres.
• Le balayage hors axe est très fréquent et est également appelé raccourcissement. Il entraîne des mesures inexactes. Si les ventricules apparaissent arrondis et plus courts au lieu d'avoir une forme de balle, le curseur doit être déplacé plus apicalement et plus latéralement. Pour éviter le raccourcissement, le septum doit toujours être orienté vers le haut de l'écran et le ventricule gauche doit être évalué selon son axe le plus long.

• Les vues apicales à 4 cavités peuvent être modifiées pour visualiser d'autres structures d'intérêt :
  • Vue apicale à 5 cavités : Incliner la sonde de 5 à 10 degrés en direction caudale par rapport à la vue apicale à 4 cavités. Ceci permettra de visualiser la 5e cavité, ou voie d'éjection du ventricule gauche.

Vue apicale à 5 chambres (à gauche) et anatomie échographique inversée (à droite).

• • Vue du sinus coronaire : En inclinant la sonde de 5 à 10 degrés vers le haut pour obtenir une vue apicale à 4 cavités, le sinus coronaire apparaît comme une communication interauriculaire entre l'oreillette droite et l'oreillette gauche.

Vue sous-costale (sous-xiphoïdienne) à quatre cavités (S4C)

Positionnement:

Placez le transducteur en le tenant par le dessus, en position sous-costale, le transducteur étant presque parallèle à la peau et le marqueur d'index orienté vers la gauche du patient.

Position du transducteur pour la vue sous-costale à quatre cavités.

Sonoanatomie : 

La vue sous-costale à quatre cavités coupe le cœur selon le plan coronal.

Anatomie échographique du cœur en incidence sous-costale quatre cavités. Oreillette gauche (OG), ventricule gauche (VG), oreillette droite (OD), ventricule droit (VD), septum, valve tricuspide, valve mitrale.

Anatomie échographique inversée

Anatomie échographique inversée du cœur en coupe sous-costale à quatre cavités : oreillette gauche (OG), ventricule gauche (VG), oreillette droite (OD), ventricule droit (VD), septum interauriculaire, valve tricuspide et valve mitrale.

Utilisation pratique:

• Taille du ventricule droit/ventricule gauche
• Fonction ventriculaire droite/ventricule gauche
• Épanchement péricardique
• Arrêt cardiaque : une fenêtre accessible et fiable !

Tips

• Il est important de comprendre que le foie sert de fenêtre acoustique pour visualiser le cœur.
• Demander au patient de retenir sa respiration à l'inspiration ou de plier les genoux détend les muscles abdominaux et peut améliorer l'imagerie.
• La vue sous-costale à 4 cavités est une alternative lorsque la vue apicale à 4 cavités est difficile à obtenir. Cependant, le volume ventriculaire peut être sous-estimé par cette vue.
• Essayez de visualiser le ventricule gauche selon son axe le plus long.
• La vue sous-costale à 4 cavités peut s'avérer difficile chez les patients obèses ou musclés.
  Chez les patients sous ventilation mécanique ou atteints de BPCO, l'hyperinflation peut pousser le cœur vers l'abdomen, facilitant ainsi l'obtention d'images échographiques du cœur.
• En cas d'arrêt cardiaque, une sonde courbe peut être utilisée en position sous-xiphoïdienne.

Vue de la veine cave inférieure (VCI)

Positionnement:

Placez la sonde perpendiculairement à la peau, en position sous-costale, le repère étant orienté vers la gauche du patient. Après avoir visualisé la veine cave inférieure et l'aorte, focalisez le faisceau ultrasonore sur la veine cave inférieure et faites pivoter le repère de 90 degrés dans le sens antihoraire (vers la tête). Essayez de visualiser sa jonction avec l'oreillette droite en effectuant un mouvement de bascule de la sonde. 

Mouvement de rotation :

Position initiale du transducteur et mouvement de rotation pour obtenir la vue de la veine cave inférieure.

Position finale :

Position finale du transducteur pour la visualisation de la veine cave inférieure.

Sonoanatomie : 

La vue de la veine cave inférieure traverse la veine cave inférieure et l'oreillette droite.

Échographie anatomique de la veine cave inférieure. Veine cave inférieure (VCI), oreillette droite (OD), veine hépatique (parfois), foie.

Anatomie échographique inversée :

Anatomie échographique inversée de la veine cave inférieure. Veine cave inférieure (VCI), oreillette droite (OD), veine hépatique (parfois), foie

Utilisation pratique:

• État volumétrique (variation de la taille de la veine cave inférieure)
• Compression de l'oreillette droite en cas de tamponnade

Tips

• L'évaluation du volume sanguin par la variation de la taille de la veine cave inférieure n'est pas fiable en cas d'augmentation de la pression ventriculaire droite ou de surcharge volumique, car cela entraînera également une dilatation de la veine cave inférieure.
• L'aorte est parallèle à la veine cave inférieure. Il est important de distinguer la veine cave inférieure de l'aorte ! L'aorte est entourée de tissu adipeux blanc, forme un angle avec le dos du patient et est pulsatile.
• La veine cave inférieure chemine à l'intérieur du foie et donne naissance à la veine hépatique. En cas de dilatation de la veine cave inférieure, l'aspect de cette dernière et de la veine hépatique est parfois comparé à une tête d'élan ou à une silhouette de lapin.

Sonoanatomie des veines hépatiques dilatées.

Marché

Différentes vues selon les 3 positions du transducteur et les 5 orientations pour l'échographie cardiaque : parasternale grand axe (PLAX), parasternale petit axe (PSAX), apicale quatre cavités (A4C), sous-costale quatre cavités (S4c), veine cave inférieure (IVC).