Bloque Supraclavicular del Plexo Braquial - Técnica de Marcas y Estimulación Nerviosa - NYSORA | NYSORA

Bloqueo supraclavicular del plexo braquial: puntos de referencia y técnica de estimulación nerviosa

Carlo D. Franco, Bram Byloos e Ilvana Hasanbegovic

INTRODUCCIÓN

El bloqueo supraclavicular es una de varias técnicas utilizadas para anestesiar el plexo braquial. El bloqueo se realiza a nivel de los troncos del plexo braquial donde casi toda la inervación sensitiva, motora y simpática de la extremidad superior es transportada en tan solo tres estructuras nerviosas confinadas en una superficie muy pequeña. En consecuencia, esta técnica generalmente proporciona un bloqueo denso y predecible con un inicio rápido. En 1911, Georg Hirschel describió un abordaje quirúrgico del plexo braquial en la axila. Unos meses más tarde, Diedrich Kulenkampff, en Alemania, realizó el primer abordaje supraclavicular percutáneo, supuestamente en sí mismo. La técnica fue publicada en 1928 por Kulenkampff y Persky. Según lo describieron, la técnica se realizaba con el paciente en posición sentada (“bastará con una silla normal”) o en decúbito supino con una almohada entre los hombros. El operador se sentó en un taburete al lado del paciente. La aguja se insertó por encima del punto medio de la clavícula donde se podía sentir el pulso de la arteria subclavia y se dirigió medialmente hacia la apófisis espinosa de T2 o T3. La familiaridad de Kulenkampff con la anatomía del plexo braquial le permitió reconocer que “la mejor manera de llegar a los troncos era en la vecindad de la arteria subclavia sobre la primera costilla”. Su técnica también era simple: “todas las ramas del plexo podían anestesiarse con una sola inyección”. Estas dos afirmaciones siguen siendo válidas hoy en día. Desafortunadamente. su consejo sobre la dirección de la aguja conllevaba un riesgo inherentemente alto de neumotórax. La popularidad del bloqueo supraclavicular no tuvo rival durante toda la primera mitad del siglo XX hasta mucho después de la Segunda Guerra Mundial. Durante este tiempo la técnica sufrió varias modificaciones, la mayoría de ellas destinadas a reducir el riesgo de neumotórax. La introducción de las técnicas axilares por Accardo y Adriani en 20 y por Burnham1949 en 10 marcó el inicio del declive del entusiasmo por el bloqueo supraclavicular.

La bloque axilar se popularizó particularmente después de una publicación en la revista Anesthesiology de Rudolph De Jong en 1961. El artículo se basaba en disecciones de cadáveres e incluía el ahora conocido cálculo de 42 ml como el volumen necesario para llenar un cilindro de 6 cm de largo (vaina axilar) ; según De Jong, esta dosis “debería ser suficiente para bañar por completo todas las ramas del plexo braquial”. El artículo también criticaba el abordaje supraclavicular. Coincidentemente, la misma revista publicó un artículo de Brand y Papper, quienes compararon las técnicas axilar y supraclavicular y advirtieron sobre la tasa de neumotórax del 6.1% citada con frecuencia para el bloqueo supraclavicular. Las modificaciones más modernas del bloqueo supraclavicular incluyen la técnica perivascular subclavia de Alon Winnie y Vincent Collins y la técnica de “plomada” de Brown y colaboradores. El primero es más un concepto que una técnica radicalmente diferente, afirmando que la anestesia del plexo se realiza alrededor de un vaso principal (perivascular) y dentro de los límites de una vaina. Por lo demás, su técnica es similar a la de Murphey, quien en 1944 describió una técnica de inyección única realizada justo lateral al músculo escaleno anterior dirigiendo la aguja en dirección caudal.

La técnica de la plomada, publicada en 1993, se basa en disecciones de cadáveres e imágenes de resonancia magnética realizadas en voluntarios. En esta técnica, la aguja se introduce por encima de la clavícula, justo lateral al músculo esternocleidomastoideo (ECM) y se avanza perpendicularmente al plexo en dirección anteroposterior. Si la aguja no llega al plexo, podría penetrar la cúpula pleural. Muchos investigadores parecen percibir el bloqueo supraclavicular como complejo y asociado con un riesgo significativo de neumotórax. Sin embargo, su inicio rápido, la anestesia densa y predecible y la alta tasa de éxito lo convierten en un enfoque muy útil que, según Brown y colaboradores, “no tiene rival” en otras técnicas. De hecho, en nuestra práctica, el abordaje supraclavicular es la piedra angular de la anestesia regional distal de la extremidad superior y lo usamos ampliamente con una tasa muy baja de complicaciones.

INDICACIONES

El bloqueo supraclavicular proporciona anestesia y analgesia a la extremidad superior por debajo del hombro. Es una excelente opción para cirugía de codo y mano.

CONTRAINDICACIONES

Las contraindicaciones generales para el uso de esta técnica son las que se aplican a cualquier bloqueo regional, como infección local, importante coagulación anomalías e incapacidad para cooperar durante la colocación de bloques o la cirugía. Me gusta bloque interescalénico, el bloqueo supraclavicular no se usa bilateralmente o en pacientes con compromiso respiratorio debido al riesgo potencial de neumotórax o bloqueo del nervio frénico.

ANATOMÍA DEL PLEXO BRAQUIAL POR ENCIMA DE LA CLAVÍCULA

La plexo braquial Está formado por cinco raíces que se originan en las divisiones ventrales de C5 a T1. Las raíces se encuentran entre los músculos escalenos anterior y medio (Figura 1). El músculo escaleno anterior se origina en los tubérculos anteriores de las apófisis transversas de C3 a C6 y se inserta en el tubérculo escaleno de la superficie superior de la primera costilla. El músculo escaleno medio se origina en los tubérculos posteriores de las apófisis transversas de C2 a C7 y se inserta en la superficie superior de la primera costilla detrás del surco subclavio. Las cinco raíces convergen una hacia la otra para formar tres troncos (superior, medio e inferior) que se apilan uno encima del otro a medida que atraviesan el surco interescalénico triangular, formado entre los músculos escaleno anterior y medio. Este espacio se ensancha en el plano anteroposterior a medida que los músculos se acercan a su inserción en la primera costilla. La arteria subclavia acompaña al plexo braquial en el surco interescalénico anterior al tronco inferior. Aunque las raíces del plexo son largas, los troncos son casi tan cortos como anchos, y pronto dan lugar a divisiones anterior y posterior al llegar a la clavícula.

Figura 1 muestra la anatomía clínica del plexo braquial y las estructuras circundantes en el área supraclavicular. La pleura puede lesionarse potencialmente en dos lugares durante un bloqueo supraclavicular; la cúpula pleural y el primer espacio intercostal. La cúpula pleural es el vértice de la pleura parietal, circunscrito por la primera costilla. La primera costilla es un hueso corto, ancho y aplanado con forma de letra C. Su borde medial forma el límite exterior de la cúpula pleural. El escaleno anterior, al insertarse en este borde de la primera costilla, entra en contacto medialmente con la cúpula pleural. No hay cúpula pleural lateral al músculo escaleno anterior. El primer espacio intercostal, por otro lado, es en su mayor parte infraclavicular (ver Figura 1) y, en consecuencia, no debe alcanzarse cuando se realiza correctamente un bloqueo supraclavicular.

FIGURA 1. Anatomía del plexo braquial en el espacio interescalénico bajo y zona supraclavicular.

Consejos NYSORA

  • Con el hombro tirado hacia abajo, los tres troncos del plexo braquial se sitúan por encima de la clavícula; por lo tanto, la aguja de bloqueo nunca debería llegar por debajo de la clavícula durante un bloqueo supraclavicular.
  • El primer espacio intercostal se encuentra debajo de la clavícula, por lo que su penetración es poco probable durante un bloqueo supraclavicular correctamente realizado.
  • La aguja nunca debe cruzar el plano parasagital medial al músculo escaleno anterior debido al riesgo de neumotórax.
  • El músculo ECM se inserta en el tercio medial de la clavícula, y el músculo trapecio en el tercio lateral de la misma, dejando el tercio medio para el haz vasculonervioso. Estas proporciones se mantienen independientemente del tamaño del paciente.
  • Debido a que el plexo braquial se mueve de medial a lateral a medida que desciende, cuanto más alto en el área supraclavicular, más medial (más cerca del SCM) se encuentra el plexo.

Hitos

La técnica descrita en este capítulo combina la simplicidad de la técnica original de Kulenkampff de inyección única con importantes principios anatómicos, lo que debería hacer que la técnica sea más segura que la descripción original. Los puntos de referencia principales para este bloqueo son la inserción lateral del músculo ECM en la clavícula, la clavícula misma y la línea media del paciente. Estos tres puntos de referencia son fácilmente identificables en la mayoría de los pacientes.

EQUIPO

  • Guantes
  • Solución antiséptica para la desinfección de la piel
  • Rotulador
  • Gasa esterilizada
  • Dos jeringas de 20 ml para solución de anestésico local
  • Una jeringa de 1 ml con una aguja de calibre 25 para ronchas en la piel
  • Una aguja aislada de calibre 5 de bisel corto de 22 cm
  • Electrodo de superficie
  • Estimulador nervioso
  • Monitor de presión de inyección

Más información Equipos para Anestesia Regional.

TÉCNICA

Idealmente, el bloqueo se realiza en una sala dedicada a la anestesia regional con el estándar de la Sociedad Americana de Anestesiólogos (ASA) monitores, una fuente de oxígeno, equipo de succión y reanimación y medicamentos, incluida la emulsión de lípidos. Debe existir un plan de contingencia para emergencias para hacer frente con seguridad y rapidez a cualquier emergencia que pueda surgir. Si no está contraindicado, este bloqueo se realiza mejor después de la premedicación (p. ej., midazolam 1 mg más fentanilo 50 mcg IV para el adulto promedio). En pacientes jóvenes y sanos, esta dosis puede repetirse según sea necesario. Es mejor mantener al paciente sedado pero cooperativo y capaz de relacionar el dolor o cualquier molestia indebida. El bloqueo se realiza con el paciente en una posición semisentada con la cabeza girada hacia el lado opuesto como se muestra en Figura 2A. La posición semisentada es más cómoda que la posición supina tanto para el paciente como para el operador. Debido a que el posicionamiento del paciente es muy importante en la anestesia regional, el operador no debe tratar de reconocer ningún punto de referencia hasta que el paciente haya adoptado la posición deseada. Se le pide al paciente que baje el hombro y flexione el codo, de modo que el antebrazo descanse sobre el regazo. La muñeca está en supinación de modo que la palma de la mano mire hacia la cara del paciente, como se muestra en la figura. Figura 2B. Esta maniobra permite detectar cualquier movimiento sutil de los dedos producido por la estimulación nerviosa. Si el paciente no puede supinar la muñeca, se coloca un rollo debajo para que los dedos puedan moverse libremente. El operador generalmente se para en el lado que se bloqueará, por lo que para un bloqueo del lado izquierdo, la palpación se realiza con la mano izquierda y la aguja se manipula con la derecha (ver Figura 2B). Para un bloqueo del lado derecho, el operador manipula la aguja con la mano izquierda y palpa con la derecha. Sin embargo, el operador puede optar por manipular la aguja con su mano preferida, independientemente del lado del bloque.

FIGURA 2 A: Posicionamiento del paciente. El paciente se acuesta en posición semisentada o supina con la cabeza girada hacia el lado que se va a bloquear. B: El hombro está hacia abajo, el codo está flexionado y la palma de la mano descansa sobre el regazo del paciente mientras se gira hacia su cara.

Punto de entrada de la aguja

Con el paciente en la posición semisentada descrita y el hombro hacia abajo, se identifica el borde lateral (posterior) del músculo ECM y se sigue distalmente hasta el punto donde se encuentra con la clavícula. Este punto particular está marcado en la piel sobre la clavícula, como se muestra en Figura 3. El borde lateral del SCM suele ser claramente visible en el nivel donde lo cruza la vena yugular externa. Desde este nivel, el borde se puede trazar caudalmente hasta el punto donde se encuentra con la clavícula. Se dibuja una línea parasagital (paralela a la línea media) a este nivel para reconocer un área medial a ella que está en riesgo de neumotórax. El punto de entrada de la aguja se encuentra lateral a este plano parasagital, separados por una distancia que llamamos “margen de seguridad”. Esta distancia es de aproximadamente 1 pulgada (2.5 cm) lateral a la inserción del SCM en la clavícula, como se muestra en Figura 4. El margen de seguridad se puede establecer alternativamente utilizando una distancia igual al ancho de la cabeza clavicular del SCM en su inserción en la clavícula. El dedo índice de palpación se coloca en este sitio como se muestra en Figura 5. Habitualmente dibujamos dos flechas en este lugar apuntándose una a la otra. La flecha proximal, sobre el dedo, se utiliza para localizar el punto de entrada de la aguja, la distal muestra la dirección de la trayectoria de la aguja. La aguja se inserta inmediatamente en dirección cefálica al dedo que palpa y se avanza primero perpendicularmente a la piel de 2 a 5 mm (dependiendo de la cantidad de tejido subcutáneo del paciente) y luego se gira caudalmente debajo del dedo que palpa para avanzar en una dirección paralela. a la línea media, como se muestra en Figura 5. El bloqueo debe realizarse por encima de la clavícula, debajo del dedo que palpa. Como objetivo, nos gusta provocar una contracción muscular aislada en todos los dedos, ya sea en flexión o extensión, para confirmar la proximidad de la aguja a los troncos inferiores del plexo. Cualquier otra respuesta conlleva una tasa de éxito significativamente menor. Si es necesario reposicionar la aguja, se retira la aguja y se ajusta el ángulo en el plano anteroposterior, pero siempre paralelo a la línea media y nunca dirigido medialmente.

FIGURA 3. Puntos de referencia. La inserción lateral del SCM a la clavícula se muestra debajo del dedo que palpa.

FIGURA 4. Margen de seguridad. Se mide una distancia de aproximadamente 1 pulgada (2.5 cm) lateralmente desde el SCM, para asegurar la colocación de la aguja lejos de la cúpula pleural.

FIGURA 5. Punto de entrada y dirección de la aguja. El punto de entrada de la aguja se encuentra justo por encima del dedo que palpa y un dedo por encima de la clavícula. La aguja se introduce primero de forma perpendicular a la piel y luego se gira y se avanza paralela a la línea media.

Configuración del estimulador nervioso

La estimulador nervioso se ajusta inicialmente a una intensidad de corriente de alrededor de 0.8 mA y un ancho de pulso de 100 μs. Una vez que se obtiene la respuesta deseada (es decir, una contracción muscular de los dedos) se inicia la inyección sin reducir la corriente del estimulador nervioso. Esta es una característica única del bloqueo supraclavicular. Un estudio ha demostrado que el inicio, la duración y la tasa de éxito con un bloqueo supraclavicular no se ven afectados por la reducción del estimulador nervioso a 0.9 mA o menos.18 Supraclavicular y bloqueos del plexo lumbar son los únicos bloqueos de nervios periféricos en los que se recomienda inyectar a una corriente superior a 0.5 mA.

Consejos NYSORA

  • El borde lateral del músculo ECM sigue una línea recta desde la mastoides hasta la clavícula.
  • La aguja se inserta en una dirección paralela a la línea media.
  • Dependiendo del peso del paciente, el dedo que palpa necesita ejercer diferentes cantidades de presión sobre los tejidos más profundos. Esta maniobra ayuda a acercar el plexo a la piel y acorta el trayecto de la aguja.
  • La aguja nunca debe insertarse a una profundidad superior a 1 cm (2.5 pulgada) si no hay una contracción del plexo braquial.
  • Debido a que los troncos son contiguos, las sacudidas provocadas por un tronco siguen al otro sin interrupción. Si, por el contrario, las contracciones desaparecen antes de llegar a la parte inferior del tronco, se retira la aguja hasta el punto de la contracciones anteriores y se avanza con un ligero cambio en el ángulo anteroposterior de inserción.
  • El margen de seguridad de aproximadamente 1 pulgada (2.5 cm) lateral a la inserción del SCM en la clavícula proporciona una distancia segura lateral al límite exterior de la cúpula pleural para que la aguja se desplace. Debido a la pronunciada dirección hacia abajo de los troncos, aumentar esta distancia lateralmente puede evitar que la aguja entre en contacto con el plexo por encima de la clavícula o que se pierdan los troncos cortos por completo.
  • En el bloqueo supraclavicular, una corriente de estimulación nerviosa inicial de 0.8 mA es lo suficientemente alta para producir una guía hacia el plexo, pero lo suficientemente baja para asegurar la proximidad suficiente para un bloqueo exitoso.
  • El riesgo de inyección intraneural se minimiza mediante el uso de presiones de inyección bajas y una técnica meticulosa.
  • La inyección se realiza lentamente con aspiraciones frecuentes mientras se observa atentamente al paciente.
  • Si se siente dolor o presión anormal en cualquier punto durante la inyección, la aguja debe retirarse 1-2 mm, después de lo cual se realiza una nueva evaluación.

TÉCNICA CONTINUA

Tradicionalmente, la técnica supraclavicular no se ha considerado una elección óptima para la colocación de catéteres. La gran movilidad del cuello en esta ubicación conlleva el riesgo de que se desprenda el catéter. Tunelizar el catéter hasta el infraclavicular nivel podría ayudar a que el catéter sea más estable; sin embargo; actualmente hay pocos datos disponibles sobre este tema.

OPCIONES DE ANESTÉSICOS LOCALES PARA TÉCNICAS DE DISPARO ÚNICO Y DE CATÉTER

La mayoría de las cirugías de las extremidades superiores realizadas con anestesia regional duran de 1 a 3 horas. En consecuencia, lo más habitual es utilizar 30 ml de mepivacaína al 1.5 % con epinefrina 1:200,000 3, que proporciona alrededor de 4 a 2 horas de anestesia. La misma solución anestésica sin epinefrina proporciona alrededor de 3 a 2 horas de anestesia. Para acelerar el inicio del bloqueo, se pueden agregar 8.4 ml de bicarbonato de sodio al 20 % por cada 5 ml de solución de mepivacaína. Las soluciones de levobupivacaína, ropivacaína o bupivacaína brindan anestesia de acción más prolongada (7 a XNUMX horas) cuando es necesario. Estudios recientes han sugerido que el uso de guía de ultrasonido puede reducir el volumen necesario para un bloqueo exitoso. Para las técnicas continuas, se puede administrar una dosis en bolo de alrededor de 10 a 15 ml de solución de anestésico local, seguida de una infusión velocidad de 8 a 10 ml/h. Para ello se puede utilizar una solución de ropivacaína al 0.2%. Se puede agregar un bolo controlado por el paciente de 3 a 5 Ll cada 30 a 60 minutos, y la infusión basal se reduce a alrededor de 5 ml/h. El dolor irruptivo debe tratarse con un bolo de anestésico local porque el simple aumento de la velocidad de infusión podría tardar varias horas en surtir efecto.

MANEJO PERIOPERATORIO

El paciente que recibe bloqueos monotiro puede ser intervenido quirúrgicamente bajo sedación endovenosa titulada según la comodidad del paciente. Los requisitos de sedación varían de un paciente a otro y van desde pequeños bolos intermitentes de midazolam o fentanilo hasta una infusión de propofol de 25 a 50 mcg/kg/min y anestesia general ligera.

COMPLICACIONES

Los efectos secundarios comunes asociados con esta técnica incluyen el bloqueo del nervio frénico con parálisis diafragmática y el bloqueo del nervio simpático con el desarrollo del síndrome de Horner. Estos suelen ser autolimitados y no requieren intervención. Según los informes, el bloqueo del nervio frénico ocurre alrededor del 50% de las veces, aunque esto puede reducirse mediante el uso de guía por ultrasonido. inyección intravascular con toxicidad de anestésicos locales sistémicos y moretón la formación también puede ocurrir. Para reducir el riesgo, se necesita un alto nivel de vigilancia debido a la rica vascularización de la región supraclavicular. En el caso del bloqueo supraclavicular, éste puede deberse a la punción de las arterias subclavia, cervical transversa o escapular dorsal, todas ellas situadas cerca del plexo a este nivel. El neumotórax ocurre con una frecuencia del 6.1%, que fue una incidencia informada en 1961 que comparó 230 bloqueos supraclaviculares consecutivos con 246 bloqueos axilares consecutivos. Sin embargo, la comparación no fue cegada ni aleatoria, y el estudio utilizó varias técnicas diferentes. Por el contrario, esta complicación es rara en la literatura moderna. Con frecuencia se menciona que el neumotórax que complica un bloqueo supraclavicular tiene un inicio tardío. Aunque este tipo de casos se han publicado en la literatura, la mayoría de los neumotórax informados se han diagnosticado a las pocas horas del procedimiento y antes del alta del paciente. Con base en la literatura disponible, el neumotórax asociado con el bloqueo supraclavicular es poco común, típicamente pequeño y se presenta dentro de las pocas horas posteriores al procedimiento. En algunos casos su presentación puede retrasarse hasta 12 horas.

RESUMEN

El bloqueo supraclavicular es un enfoque confiable y de inicio rápido para la anestesia del plexo braquial. La anatomía del plexo braquial, con sus tres troncos confinados a una superficie muy reducida, permite una alta tasa de éxito para lograr la anestesia en la extremidad superior por debajo del hombro. Una combinación de buen conocimiento anatómico, puntos de referencia simples y una técnica meticulosa son fundamentales para lograr una tasa de éxito consistente y limitar su potencial de complicaciones.

 

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