indicaciones

• Dolor de pecho
• Mareo
• Disnea o insuficiencia respiratoria
• La hipotensión
• Soplos cardíacos
• ECG anormal
• Paro cardíaco
• Choque
• Estado del volumen

Esencial info 

La ecografía cardíaca en el punto de atención (POCUS) puede utilizarse en situaciones de urgencia para orientar el tratamiento, pero no equivale a una ecografía cardíaca diagnóstica completa. ¡Un examen POCUS es específico y orientado a objetivos!

Anatomia funcional

Anatomía del tórax

El corazón se encuentra en el mediastino, entre los pulmones, en el centro del tórax y dentro de la caja torácica. Por ello, la ecografía cardíaca requiere destreza para sortear el esternón y las costillas y obtener imágenes adecuadas a través de las ventanas ecográficas.

Anatomía relevante del tórax con los diferentes lóbulos pulmonares (LD, lóbulo superior derecho; LMD, lóbulo medio derecho; LID, lóbulo inferior derecho; LSI, lóbulo superior izquierdo; LII, lóbulo inferior izquierdo), corazón y grandes vasos (Ao, aorta; PA, arteria pulmonar), diafragma y estructuras óseas (esternón y costillas).

Anatomia del corazon

El corazón consta de cuatro cavidades (aurícula derecha, ventrículo derecho, aurícula izquierda y ventrículo izquierdo) y cuatro válvulas (válvula tricúspide, válvula pulmonar, válvula mitral y válvula aórtica). 

Anatomía funcional del corazón y estructuras relevantes. Las flechas y vasos azules representan sangre desoxigenada, mientras que los vasos y flechas rojos representan sangre rica en oxígeno.

Configuración de la máquina de ultrasonido

• transductor: Transductor de matriz de fase de 1-5 MHz
• Preajuste de ultrasonido: Cardíaco
• Orientación: Depende del tipo de vista y de la posición del transductor (véase exploración).
• Profundidad: 15-20 cm

Tip

En la configuración predefinida de ecografía cardíaca, la marca de índice de la pantalla estará en el lado derecho. En todas las demás aplicaciones de POCUS, la marca de índice estará en el lado izquierdo de la pantalla.

Ilustración del indicador de orientación en el lado derecho de la pantalla al usar la configuración cardíaca. RV, ventrículo derecho; LV, ventrículo izquierdo; RA, aurícula derecha; LA, aurícula izquierda.

Posición del paciente

La posición de decúbito lateral izquierdo proporciona una mejor visualización del corazón al desplazar los órganos intratorácicos hacia el lado izquierdo de la pared torácica, acercándolos al transductor de ultrasonido.

Para la ecografía cardíaca en el punto de atención (POCUS) se prefiere la posición de decúbito lateral izquierdo.

Si no es posible colocar al paciente en decúbito lateral izquierdo, por ejemplo, en pacientes críticos o con patologías graves, utilice la posición supina e intente abducir el brazo izquierdo del paciente.

Los pacientes también pueden someterse a la exploración en posición supina si no es posible la posición de decúbito lateral izquierdo.

Puntos de interés

• Clavículas
• Esternón
• Pezón (masculino)/pliegue inframamario (femenino): cuarto espacio intercostal
• margen costero

Para la ecografía cardíaca en el punto de atención (POCUS) se prefiere la posición de decúbito lateral izquierdo.

Posición del transductor

La ecografía cardíaca se realiza en tres áreas:

• Paraesternal: Espacio intercostal entre la segunda y la cuarta costilla, a la izquierda del esternón.
• 2: Apical: Quinta costilla, espacio intercostal, debajo del pezón izquierdo, punto de máximo impulso cardíaco.
• 3: Subcostal: Sujeción por encima de la cabeza y transductor casi paralelo a la piel.

Diferentes zonas para la colocación del transductor en la ecografía cardíaca: paraesternal, apical y subcostal.

Escaneado

Tenga en cuenta que el corazón tiene un eje diagonal/oblicuo. Cada posición específica (paraesternal, apical, subcostal) y orientación específica permite visualizar diferentes estructuras del corazón al cortarlo en uno de los 3 planos:

• Eje longitudinal: Plano sagital
• Eje corto: Plano transversal

De cuatro cámaras: Plano coronal

Planos tradicionales para ecografía cardíaca. Los puntos blancos representan las 3 posiciones del transductor (paraesternal, apical y subcostal).

Para obtener estos planos mediante ultrasonido, la marca de referencia se orienta de forma diferente en cada una de las tres posiciones. Cada orientación en una posición específica se designa con una nomenclatura estándar. Por ejemplo, la exploración en posición paraesternal con orientación de eje corto se denomina «vista paraesternal de eje corto».

Cinco vistas esenciales de la ecografía cardíaca: PLAX, vista paraesternal de eje largo; PSAX, vista paraesternal de eje corto; A4C, vista apical de cuatro cámaras; S4C, vista subcostal de cuatro cámaras; IVC, vista de la vena cava inferior.

En total, la exploración en estas tres posiciones con cinco orientaciones diferentes dará como resultado cinco vistas ecográficas cardíacas esenciales:

• Vista paraesternal de eje largo
• Vista paraesternal de eje corto
• Vista apical de cuatro cámaras
• Vista subcostal de cuatro cámaras
• Vista de la vena cava inferior

Diferentes vistas según las 3 posiciones del transductor y las 5 orientaciones para la ecografía cardíaca. Eje largo paraesternal (PSAX), eje corto paraesternal (PSAX), 4 cámaras apical (A4C), 4 cámaras subcostal (S4C), vena cava inferior (IVC).

Propinas

• Sostenga el transductor como si fuera una plantilla y estabilice la eminencia hipotenar de su mano sobre el pecho del paciente.
• En la ecografía cardíaca, los movimientos del transductor son sutiles pero de vital importancia para obtener imágenes adecuadas a través de las ventanas ecográficas creadas por el esternón y las costillas: 
  • Corredizo: Alineación de transductores para encontrar una ventana.
  • Inclinación: Al transductor de inclinación, apuntando a planos perpendiculares a la marca de índice.
  • Rotación: Rotación en sentido horario o antihorario.
  • Balanceo (talón): Girar el transductor hacia planos paralelos a la marca de índice.

Maniobras del transductor para optimizar la calidad de la imagen.

Tip

En la ecografía cardíaca, es frecuente realizar exploraciones fuera del eje, lo que puede dar lugar a interpretaciones erróneas del diámetro y el tamaño.

Ilustración de cómo el escaneo fuera del eje puede llevar a interpretaciones erróneas.

Propinas

• La evaluación ecográfica cardíaca requiere un enfoque sistemático en todas las posiciones y orientaciones.
• Optimiza siempre la configuración de profundidad para ver todas las estructuras.
• Cuando se obtiene una buena ventana acústica, intente maximizar la información, ya que otras ventanas acústicas pueden no ser favorables. 
• Si resulta difícil obtener una imagen, cambie la posición del cuerpo si es posible.
• Movimientos para encontrar ventanas acústicas:
  • Paraesternal: Movimiento de la concha del caracol alrededor del punto de partida.

Movimientos de la concha del caracol para encontrar ventanas acústicas en las vistas paraesternales.

• Cámara apical de 4 cámaras: Entre los espacios intercostales, moviéndose desde la región medioaxilar hasta la medioclavicular en forma de C.

Movimientos de la articulación C entre los espacios intercostales, desde la región medioaxilar hasta la medioclavicular en la vista apical de cuatro cámaras.

• Subcostal: Todas las estructuras están ubicadas cerca unas de otras y a mayor profundidad, por lo que se requieren movimientos pequeños.

Vista paraesternal de eje largo (PLAX)

Posicionamiento

Coloque el transductor en la posición paraesternal (entre la 2.ª y la 4.ª costilla) y oriente la marca de referencia hacia el hombro derecho.

Posición del transductor para la vista paraesternal de eje largo.

Sonoanatomía

La vista paraesternal estándar de eje largo corta el corazón a través del plano sagital.

Sonoanatomía del corazón en la vista paraesternal de eje largo. Ventrículo izquierdo (VI), aurícula izquierda (AI), válvula mitral, válvula aórtica, ventrículo derecho (VD).

Anatomía ecográfica inversa

Anatomía del corazón mediante ecografía inversa en la vista paraesternal de eje corto. Ventrículo izquierdo (VI), aurícula izquierda (AI), válvula mitral, válvula aórtica, ventrículo derecho (VD).

Uso práctico:

• Tamaño y función del ventrículo izquierdo
• Derrame pericárdico
• Función valvular: prolapso de la válvula mitral, insuficiencia de la válvula mitral, estenosis aórtica

Propinas

• La vista paraesternal de eje largo no permite visualizar completamente el ventrículo derecho, sino principalmente el tracto de salida del ventrículo derecho.
• Esta vista no incluye el ápice del ventrículo izquierdo.
• Regla mnemotécnica que ayuda a orientar la imagen de ultrasonido: '3 L': Leje longitudinal, Lventrículo izquierdo en el Llado izquierdo.

Vista paraesternal de eje corto (PSAX)

Posicionamiento

Coloque el transductor en la posición paraesternal (entre la 2.ª y la 4.ª costilla) y oriente la marca de referencia hacia el hombro izquierdo (90 grados en el sentido de las agujas del reloj desde la vista del eje longitudinal paraesternal).

Posición del transductor para la vista paraesternal de eje corto.

Sonoanatomía

La vista paraesternal estándar de eje corto corta el corazón a través del plano transversal. 

Sonoanatomía del corazón en la vista paraesternal de eje corto. Ventrículo derecho (VD), tabique, ventrículo izquierdo (VI) y músculos papilares.

Anatomía ecográfica inversa:

Anatomía del corazón mediante ecografía inversa en la vista paraesternal de eje corto. Ventrículo derecho (VD), tabique, ventrículo izquierdo (VI) y músculos papilares.

Al inclinar o deslizar el transductor a lo largo del eje del corazón, se pueden visualizar otras estructuras junto a la vista paraesternal estándar de eje corto. Por lo tanto, en total, se pueden obtener cuatro niveles de exploración inclinando o deslizando el transductor:

La inclinación o el deslizamiento en la posición paraesternal de eje corto proporciona 4 imágenes: A. Nivel de la válvula aórtica (vista de Mercedes-Benz), B. Nivel de la válvula mitral (vista de boca de pez), C. Nivel del músculo papilar, D. Nivel apical.

A. Nivel de la válvula aórtica: Vista 'Mercedes Benz': Esta es una buena vista para evaluar la válvula aórtica, el ventrículo derecho, la válvula tricúspide y la válvula pulmonar. 

La inclinación o el deslizamiento en la posición paraesternal de eje corto proporciona 4 imágenes: A. Nivel de la válvula aórtica (vista de Mercedes-Benz), B. Nivel de la válvula mitral (vista de boca de pez), C. Nivel del músculo papilar, D. Nivel apical.

B. Nivel de la válvula mitral: Vista en "boca de pez": ventrículo derecho y válvula mitral.

C. Nivel del músculo papilar o vista paraesternal estándar de eje corto: Ventrículo derecho, ventrículo izquierdo, músculos papilares (músculo papilar posteromedial y anterolateral).

D. Nivel apical: Aquí, los músculos papilares han desaparecido y es posible evaluar el ápice.

Uso práctico:

• Función del ventrículo izquierdo
• Dilatación del ventrículo derecho: un ventrículo derecho en forma de D representa una sobrecarga de presión y volumen (véase “Aplicaciones clínicas”).
• Derrame pericárdico
• Función de la válvula:
  • Válvula aórtica: la visión de 'Mercedes Benz'
  • Válvula mitral: vista en "boca de pez": valva anterior y posterior
• Estado del volumen: el contacto entre los músculos papilares del ventrículo izquierdo al final de la sístole indica hipovolemia.

Propinas

• Los músculos papilares sirven como punto de referencia para dividir el ventrículo izquierdo por la mitad.
• Una buena vista paraesternal de eje largo garantiza una buena vista paraesternal de eje corto.
• El ventrículo izquierdo debe ser circular (las vistas fuera del eje darán como resultado una forma elíptica).

VISTA ALTERNATIVA PARA EL PSAX:

Vista subcostal de eje corto (SSAX)

posicionamiento:
Coloque el transductor con un agarre por encima de la cabeza en la posición subcostal y el marcador de índice hacia el hombro izquierdo del paciente.

Posición del transductor para la vista subcostal de eje corto.

Sonoanatomía: 

La vista subcostal de eje corto corta el corazón a través del mismo plano transversal, pero con un ángulo menor.

Sonoanatomía del corazón en la vista subcostal de eje corto. Ventrículo derecho (VD), ventrículo izquierdo (VI), tabique y músculos papilares.

Anatomía ecográfica inversa:

Anatomía del corazón mediante ecografía inversa en la vista subcostal de eje corto. Ventrículo derecho (VD), ventrículo izquierdo (VI), tabique y músculos papilares.

Uso práctico:

La información que se puede obtener con la vista SSAX es la misma que para la vista PSAX:

• Función del ventrículo izquierdo
• Dilatación del ventrículo derecho: un ventrículo derecho en forma de D representa una sobrecarga de presión y volumen.
• Derrame pericárdico
• Función de la válvula:
  • Válvula aórtica: la visión de 'Mercedes Benz'
  • Válvula mitral: vista en "boca de pez": valva anterior y posterior
• Estado del volumen: el contacto entre los músculos papilares del ventrículo izquierdo al final de la sístole indica hipovolemia.
  

Propinas

• Inclinar o deslizar el transductor a lo largo del eje del corazón proporcionará las mismas vistas que la PSAX (válvula aórtica, válvula mitral, músculo papilar y vista apical).
• Ciertas poblaciones, como los pacientes ventilados con PEEP alta o los pacientes con EPOC, pueden presentar una imagen paraesternal de eje corto difícil de visualizar debido a la hiperinsuflación pulmonar. La imagen subcostal de eje corto es una buena alternativa en estos casos, ya que el corazón suele desplazarse caudalmente debido a las altas presiones intratorácicas. 
• La proyección subcostal puede resultar difícil en pacientes obesos o musculosos debido a la masa abdominal.

Vista apical de cuatro cámaras (A4C)

posicionamiento:
Coloque el transductor en la posición apical (entre la 5ª y la 6ª costilla) y con el marcador índice apuntando hacia el lado izquierdo del paciente.

Tip

La posición apical suele ser el punto donde mejor se puede sentir el pulso del corazón (punto de máximo impulso).

Posición del transductor para la vista apical de cuatro cámaras.

Sonoanatomía

La vista apical de cuatro cámaras corta el corazón a través del plano coronal.

Sonoanatomía del corazón en la vista apical de cuatro cámaras. Aurícula izquierda (AI), ventrículo izquierdo (VI), aurícula derecha (AD), ventrículo derecho (VD), tabique, válvula tricúspide, válvula mitral, ápex.

Anatomía ecográfica inversa:

Anatomía del corazón mediante ecografía inversa en la vista apical de cuatro cámaras. Aurícula izquierda (AI), ventrículo izquierdo (VI), aurícula derecha (AD), ventrículo derecho (VD), tabique, válvula tricúspide, válvula mitral, ápex.

Uso práctico:

• Tamaño y función del ventrículo izquierdo
• Tamaño y función del ventrículo derecho
• Cinética septal
• Función de la válvula: Doppler

Propinas

• La vista apical de cuatro cámaras puede ser difícil de obtener. Colocar al paciente en decúbito lateral izquierdo acerca el corazón a la pared torácica, lo que puede mejorar la imagen al reducir los artefactos pulmonares.
• Ajusta la profundidad para visualizar las 4 cámaras.
• La exploración fuera del eje es muy común y también se denomina acortamiento. Esto conlleva mediciones inexactas. Si los ventrículos se ven redondeados y más cortos en lugar de tener forma de bala, el cursor debe moverse más apicalmente y más lateralmente. Para evitar el acortamiento, el tabique siempre debe apuntar hacia la parte superior de la pantalla, y el ventrículo izquierdo debe evaluarse en su eje más largo.

• Las vistas apicales de cuatro cámaras se pueden modificar para obtener imágenes de otras estructuras de interés:
  • Vista apical de 5 cámaras: Inclinar el transductor entre 5 y 10 grados caudalmente a la vista apical de cuatro cámaras. Esto permitirá visualizar la denominada quinta cámara, o tracto de salida del ventrículo izquierdo.

Vista apical de 5 cámaras (izquierda) y anatomía ecográfica inversa (derecha).

• • Vista del seno coronario: Inclinando el transductor de 5 a 10 grados cranealmente a la vista apical de cuatro cámaras, el seno coronario aparecerá como una comunicación interauricular entre la aurícula derecha e izquierda.

Vista subcostal (subxifoidea) de cuatro cámaras (S4C)

posicionamiento:

Coloque el transductor con un agarre por encima de la cabeza en la posición subcostal, con el transductor casi paralelo a la piel y el marcador de índice hacia la izquierda del paciente.

Posición del transductor para la vista subcostal de cuatro cámaras.

Sonoanatomía: 

La vista subcostal de cuatro cámaras corta el corazón a través del plano coronal.

Sonoanatomía del corazón en la vista subcostal de cuatro cámaras. Aurícula izquierda (AI), ventrículo izquierdo (VI), aurícula derecha (AD), ventrículo derecho (VD), tabique, válvula tricúspide, válvula mitral.

Anatomía mediante ultrasonido inverso

Anatomía del corazón mediante ecografía inversa en la vista subcostal de cuatro cámaras. Aurícula izquierda (AI), ventrículo izquierdo (VI), aurícula derecha (AD), ventrículo derecho (VD), tabique, válvula tricúspide y válvula mitral.

Uso práctico:

• Tamaño del ventrículo derecho/ventrículo izquierdo
• Función del ventrículo derecho/ventrículo izquierdo
• Derrame pericárdico
• Paro cardíaco: ¡Ventana accesible/confiable!

Propinas

• Es importante comprender que el hígado sirve como una ventana acústica para visualizar el corazón.
• Pedirle al paciente que contenga la respiración al inhalar o que doble las rodillas relaja los músculos abdominales y puede mejorar las imágenes.
• La vista subcostal de cuatro cámaras es una alternativa cuando resulta difícil obtener la vista apical de cuatro cámaras. Sin embargo, la vista subcostal de cuatro cámaras puede subestimar el volumen ventricular.
• Intenta visualizar el ventrículo izquierdo en su eje más largo.
• La vista subcostal de cuatro cámaras puede resultar difícil en pacientes obesos o musculosos.
  En pacientes con ventilación mecánica o EPOC, la hiperinsuflación puede desplazar el corazón hacia el abdomen, lo que facilita la obtención de imágenes ecográficas del corazón.
• En caso de paro cardíaco, se puede utilizar un transductor curvo en posición subxifoidea.

Vista de la vena cava inferior (VCI)

posicionamiento:

Coloque el transductor perpendicular a la piel en la posición subcostal, con el marcador de índice apuntando hacia la izquierda del paciente. Tras visualizar la vena cava inferior y la aorta, enfoque el haz de ultrasonido en la vena cava inferior y gire el marcador de índice 90 grados en sentido antihorario (hacia la cabeza). Intente visualizar su unión con la aurícula derecha moviendo el transductor de un lado a otro. 

Movimiento de rotación:

Posición inicial del transductor y movimiento de rotación para obtener la vista de la vena cava inferior.

Posición final:

Posición final del transductor para la visualización de la vena cava inferior.

Sonoanatomía: 

La vista de la vena cava inferior atraviesa la vena cava inferior y la aurícula derecha.

Sonoanatomía de la vena cava inferior. Vena cava inferior (VCI), aurícula derecha (AD), vena hepática (en ocasiones), hígado.

Anatomía ecográfica inversa:

Ecografía inversa Anatomía de la vena cava inferior vista. Vena cava inferior (VCI), aurícula derecha (AD), vena hepática (a veces), hígado

Uso práctico:

• Estado del volumen (variación del tamaño de la vena cava inferior)
• Compresión de la aurícula derecha en caso de taponamiento cardíaco.

Propinas

• La evaluación del estado de volumen mediante la variación del tamaño de la vena cava inferior no es fiable en casos de aumento de la presión del ventrículo derecho o sobrecarga de volumen, ya que esto también provocará una dilatación de la vena cava inferior.
• La aorta discurre paralela a la vena cava inferior. ¡Distinga la vena cava inferior de la aorta! La aorta está rodeada de tejido graso blanco, se dirige hacia el dorso del paciente y es pulsátil.
• La vena cava inferior discurre por el hígado y tiene una rama que se convierte en la vena hepática. En caso de dilatación de la vena cava inferior, su aspecto y el de la vena hepática se comparan a veces con la cabeza de un alce o con el de una conejita de Playboy.

Sonoanatomía de las venas hepáticas dilatadas.

Resumen

Diferentes vistas según las 3 posiciones del transductor y las 5 orientaciones para la ecografía cardíaca. Eje largo paraesternal (PLAX), eje corto paraesternal (PSAX), cuatro cámaras apical (A4C), cuatro cámaras subcostal (S4c), vena cava inferior (VCI).