Introducción

La inyección intraneural sigue siendo una de las complicaciones más temidas en la anestesia regional. A pesar de la amplia adopción de la guía ecográfica, la inyección intraneural involuntaria aún ocurre, incluso en manos expertas. La ecografía ha mejorado la visualización de la aguja y la precisión del procedimiento, pero los primeros signos ecográficos de inyección intraneural pueden aparecer solo después de que se haya desarrollado una presión potencialmente dañina dentro del nervio.

Un nuevo estudio cadavérico realizado por Dossi y otros. Se evaluó si la monitorización continua de la presión en tiempo real directamente en la punta de la aguja podría identificar la inyección intraneural antes que la inflamación nerviosa detectada mediante ecografía. Los resultados sugieren que la monitorización de la presión en la punta de la aguja puede detectar la inyección intraneural casi de inmediato, mucho antes de que la inflamación nerviosa sea visible en la ecografía.

Este estudio aporta información importante al debate en constante evolución sobre la monitorización de la presión de inyección, la prevención de lesiones nerviosas y las estrategias de seguridad multimodales durante los bloqueos de nervios periféricos.

¿Por qué la inyección intraneural sigue siendo importante?

La anestesia regional ha transformado la atención perioperatoria al mejorar la analgesia postoperatoria, reducir la necesidad de opioides y facilitar una recuperación más rápida. Sin embargo, los bloqueos de nervios periféricos no están exentos de riesgos. Las complicaciones neurológicas, aunque poco frecuentes, pueden ser devastadoras y abarcan desde parestesias transitorias hasta disfunción nerviosa persistente.

Incluso con guía ecográfica, siguen produciéndose inyecciones intraneurales inadvertidas. La literatura previa estima tasas de inyección intraneural no intencionada de entre el 16 % y el 17 %, mientras que los síntomas neurológicos postoperatorios tras bloqueos de nervios periféricos pueden presentarse en hasta el 2.6 %-16 % de los pacientes, según las definiciones y los métodos de seguimiento.

La guía ecográfica ofrece claras ventajas, pero también tiene limitaciones:

• La visualización de la aguja puede ser imperfecta.
• La calidad de la imagen varía entre los pacientes.
• Los bloqueos profundos y la obesidad reducen la resolución.
• La experiencia del operador influye mucho en la interpretación.
• La inflamación nerviosa detectada por ecografía puede aparecer relativamente tarde.

Es importante destacar que la inflamación nerviosa se considera actualmente el único signo ecográfico directo de inyección intraneural. Para cuando la inflamación se hace visible, la presión dentro del compartimento intraneural, de baja distensibilidad, ya puede haber alcanzado niveles potencialmente dañinos.

Esto plantea una pregunta crucial:

¿Existe alguna otra estrategia de monitorización que permita identificar la inyección intraneural antes que la ecografía por sí sola?

Objetivo del estudio

Los autores se propusieron determinar si la monitorización continua en tiempo real de la presión de inyección directamente en la punta de la aguja podría detectar la inyección intraneural antes que la visualización de la inflamación nerviosa mediante ultrasonido.

Los investigadores también intentaron identificar:

• El volumen mínimo inyectado asociado al aumento de presión
• Un posible nuevo umbral de presión para alerta temprana
• Si la monitorización de la presión en la punta de la aguja podría mejorar la seguridad durante la anestesia regional.

Diseño y métodos del estudio.

Se trató de un estudio cadavérico realizado sobre los nervios de las extremidades superiores en cadáveres frescos en el Centro de Enseñanza e Investigación del ICLO en Verona, Italia.

Los investigadores se dirigieron a:

• Nervio medio
• Nervio radial
• Nervio de cúbito

En cada preparación de cadáver se realizaron dos inyecciones en cada nervio, lo que dio como resultado un total de 12 inyecciones intraneurales.

Tecnologia

Anestesiólogos experimentados realizaron inyecciones intraneurales guiadas por ultrasonido utilizando una aguja Visioplex modificada equipada con un sensor de presión de fibra óptica integrado. El sistema medía continuamente la presión directamente en la punta de la aguja en tiempo real.

A diferencia de los monitores de presión en línea convencionales, esta tecnología medía la presión tisular "real" en la punta de la aguja, en lugar de la presión transmitida a través de tubos y jeringas. El sensor tenía:

• Resolución: 0.1 mmHg
• Precisión: ±10 mm Hg

Las curvas de presión se mostraron en tiempo real en una interfaz de tableta y se registraron durante toda la inyección.

Criterios para la colocación de agujas intraneurales

Los autores utilizaron criterios ecográficos estrictos para confirmar la posición de la punta de la aguja intraneural:

• Visualización continua de la punta de la aguja
• Indentación seguida de punción del epineuro.
• Visualización de la punta de la aguja dentro del nervio.
• Desplazamiento del nervio durante el movimiento de la aguja

Protocolo de inyección

Tras confirmar el posicionamiento intraneural:

• Se inyectaron 3 ml de solución salina/azul de metileno.
• La velocidad de inyección se estandarizó a 10 ml/min utilizando una bomba de jeringa.

Los investigadores registraron simultáneamente:

• Imágenes de ultrasonido
• Curvas de monitorización de presión

Posteriormente, revisores independientes, sin conocimiento previo de los resultados, analizaron las grabaciones de ultrasonido para determinar la inflamación nerviosa visible más temprana y el volumen inyectado correspondiente. Tras las inyecciones, las disecciones de cadáveres confirmaron la propagación intraneural en todos los casos.

Principales Conclusiones

1. La presión aumentó inmediatamente en cada inyección intraneural.

El hallazgo más llamativo fue la constancia del aumento de presión.

Las 12 inyecciones intraneurales demostraron un aumento inmediato de la presión desde el inicio de la inyección, con perfiles de curva notablemente similares en todos los nervios.

Esto sugiere que el tejido intraneural produce una señal de presión altamente reproducible al inyectarle líquido.

2. Se detectó inyección intraneural después de solo 0.2 mL.

El sistema de monitorización de la presión detectó una inyección intraneural tras un volumen de inyección de tan solo 0.2 ml.

En ese momento, la presión media de inyección ya había aumentado a:

• 120 mm Hg
• Equivalente a aproximadamente 2.3 PSI

Se trata de un volumen inyectado excepcionalmente pequeño, lo que sugiere que la elevación de la presión clínicamente significativa se produce casi inmediatamente después de que comience la inyección intraneural.

3. La ecografía detectó la hinchazón más tarde y con menor fiabilidad.

En cambio, se observó inflamación nerviosa mediante ultrasonido:

• En solo 10 de 12 inyecciones (83%)
• Con un volumen inyectado promedio de 1.2 mL

Esto significa que la monitorización de la presión identificó la inyección intraneural:

• Más temprano
• De forma más consistente
• A volúmenes inyectados sustancialmente menores

En comparación con la detección de hinchazón mediante ultrasonido.

Por qué son importantes estos hallazgos

Este estudio cuestiona directamente la suposición de que la ecografía por sí sola es el sistema de alerta más temprano para la inyección intraneural.

Trabajos anteriores habían sugerido que la ecografía era superior a los monitores de presión convencionales en línea porque detectaba la hinchazón a aproximadamente 0.4 ml, mientras que los sistemas de presión estándar que utilizaban un umbral de 15 PSI identificaban la inyección intraneural más tarde y de forma menos fiable.

Sin embargo, el presente estudio argumenta que la limitación podría no haber sido la monitorización de la presión en sí misma, sino más bien el tipo de monitorización de la presión que se estaba utilizando.

Presión en la punta de la aguja frente a presión en línea

Los monitores de presión en línea tradicionales miden la presión en algún punto del sistema de tuberías de inyección. Estas mediciones se ven afectadas por:

• Características de la jeringa
• Cumplimiento de la tubería
• Longitud de la aguja
• Diámetro de la aguja
• Velocidad de inyección

La monitorización mediante la punta de la aguja evita estos factores de confusión al medir la presión directamente en la interfaz del tejido.

Los autores argumentan que esto proporciona una representación más fisiológica y precisa de la presión intraneural.

Un umbral de seguridad potencialmente nuevo

Uno de los aspectos más provocativos del estudio es la propuesta de reconsiderar los umbrales de seguridad para la presión de inyección.

Históricamente, muchos médicos han utilizado:

• 15 PSI (~776 mm Hg)

como umbral de alerta para la inyección intraneural.

Sin embargo, este estudio observó una clara elevación de la presión intraneural solo en:

• 120 mm Hg
• 2.3 PSI

tras un volumen de inyección de tan solo 0.2 ml.

Por lo tanto, los autores cuestionan si los umbrales actualmente aceptados son demasiado elevados.

Si la presión intraneural aumenta sustancialmente antes de alcanzar los 15 PSI, esperar a que se alcance ese umbral puede retrasar innecesariamente la detección.

Esto plantea importantes interrogantes para futuras investigaciones:

• ¿Qué tipo de presión predice realmente una lesión nerviosa?
• ¿Cuánto tiempo persisten las presiones intraneurales elevadas?
• ¿Es preferible un umbral de seguridad “fisiológico” más bajo?
• ¿Podría la detección precoz del microvolumen reducir las complicaciones neurológicas?

Interpretación clínica

Aunque se trató de un estudio con cadáveres y no de un ensayo clínico sobre resultados, se desprenden varios mensajes prácticos.

Es posible que la ecografía por sí sola no sea suficiente.

La ecografía sigue siendo esencial para la anestesia regional, pero no es infalible.

La visibilidad de la aguja puede ser difícil en:

• Bloques profundos
• Obeso los pacientes
• Ventanas con mala acústica
• Anatomía difícil

Además, incluso cuando la aguja es claramente visible, la inflamación del nervio puede no producirse o no detectarse de inmediato.

El presente estudio refuerza la idea de que la ecografía no debe considerarse un mecanismo de seguridad independiente.

La seguridad multimodal sigue siendo importante.

La seguridad de la anestesia regional moderna se basa en la combinación de múltiples estrategias de monitorización:

• Visualización por ultrasonido
• Inyección incremental
• Aspiración
• Comentarios de los pacientes
• Baja presión de inyección de apertura
• Monitoreo de resistencia
• Niveles de sedación adecuados

La monitorización de la presión en la punta de la aguja podría convertirse en otro valioso complemento dentro de este enfoque multimodal.

La detección temprana podría reducir la gravedad de las lesiones.

Si los médicos pueden identificar la inyección intraneural después de solo 0.2 ml en lugar de después de 1-2 ml, esto podría, en teoría:

• Reducir la exposición a la presión intraneural
• Minimizar las lesiones fasciculares
• Menor riesgo de daño isquémico
• Reducir las complicaciones neurológicas

Sin embargo, esto sigue siendo una hipótesis hasta que se valide en estudios clínicos.

Limitaciones importantes

Los autores reconocen debidamente varias limitaciones.

Modelo cadavérico

El tejido cadavérico no reproduce a la perfección el tejido humano vivo.

Pueden existir diferencias en:

• Conformidad de los tejidos
• Elasticidad
• goteo
• Disipación de presión

Por lo tanto, las presiones medidas pueden diferir in vivo.

Tamaño de muestra pequeño

Solo se realizaron 12 inyecciones.

Si bien los resultados sobre la presión fueron muy consistentes, el tamaño de la muestra limita la potencia estadística y la generalización de los resultados.

Colocación intraneural deliberada

Los investigadores crearon intencionadamente inyecciones intraneurales en condiciones idealizadas.

La práctica clínica implica anatomía variable, movimientos dinámicos de la aguja y circunstancias menos controladas.

No se evaluó la lesión clínica.

El estudio no evaluó:

• Daño histológico
• Lesión nerviosa funcional
• Resultados neurológicos

Por lo tanto, la relación exacta entre los umbrales de presión y las lesiones clínicas sigue siendo desconocida.

Conclusión

Este estudio cadavérico sugiere que la monitorización continua de la presión en tiempo real directamente en la punta de la aguja puede identificar la inyección intraneural de forma más temprana y consistente que la visualización ecográfica de la inflamación nerviosa.

Los hallazgos cuestionan las suposiciones convencionales sobre los umbrales de presión de inyección y sugieren que las elevaciones de presión intraneural clínicamente relevantes ocurren a volúmenes y presiones mucho menores de lo que se creía anteriormente.

Si bien la ecografía sigue siendo indispensable para la anestesia regional, este estudio destaca el valor potencial de la monitorización de la presión en la punta de la aguja como una capa de seguridad adicional, en particular para detectar la inyección intraneural antes de que se produzcan cambios ecográficos visibles.

Consejo práctico

Al realizar bloqueos de nervios periféricos, nunca confíe únicamente en un solo mecanismo de seguridad. La práctica estándar de NYSORA continúa recomendando triple monitorización durante los bloqueos de nervios periféricos para maximizar la seguridad del paciente:

• Guía ecográfica para la visualización en tiempo real de la aguja y el anestésico local.
• Monitorización de la presión de inyección para ayudar a detectar inyecciones intraneurales de alta resistencia o potenciales.
• Estimulación nerviosa para proporcionar confirmación funcional adicional de la proximidad de la aguja a las estructuras neurales.

La combinación de las tres modalidades puede ofrecer el enfoque más seguro, especialmente en procedimientos de anestesia regional de alto riesgo.

Para obtener más información, consulte el artículo completo en RAPM.

Dossi R, Quadri C, Capdevila X, Saporito A. La monitorización continua en tiempo real de la presión de inyección en la punta de la aguja es mejor que la ecografía para la detección temprana de la inyección intraneural. Reg Anesth Pain Med. 2 de abril de 2026;51(4):460-464.

Lea más sobre el monitoreo de la presión de inyección en nuestra Módulo de Anestesiología Regional en NYSORA 360 En NYSORA360, un recurso de aprendizaje esencial para los residentes, con orientación práctica y actualizada.