Bloque interescalénico del plexo braquial: puntos de referencia y técnica de estimulación nerviosa

Alain Borgeat, Matthew Levine, Malikah Latmore, Sam Van Boxstael y Stephan Blumenthal

INTRODUCCIÓN

Los primeros bloqueos del plexo braquial fueron realizados por William Stewart Halsted, en 1885, en el Hospital Roosevelt de la ciudad de Nueva York. En 1902, George Washington Crile describió un “enfoque abierto” para exponer la plexo (axilar) facilitando la aplicación directa de cocaína. La necesidad de exposición quirúrgica del plexo braquial condujo a una utilidad clínica limitada de esta técnica.

Esto cambió a principios del siglo XX cuando se describió por primera vez el acceso percutáneo al plexo braquial. En 1900, July Etienne1925 reportó el bloqueo exitoso del plexo braquial al insertar una aguja a medio camino entre el borde lateral del músculo esternocleidomastoideo y el borde anterior del músculo trapecio a nivel de la membrana cricotiroidea, efectuando una sola inyección en el área alrededor los músculos escalenos.

Este enfoque fue probablemente la primera técnica de bloqueo interescalénico clínicamente útil. En 1970, Alon Winnie describió el primer abordaje percutáneo consistentemente eficaz y técnicamente adecuado para el bloqueo del plexo braquial. La técnica consistió en palpar el surco interescalénico a nivel del cartílago cricoides e inyectar anestésico local entre los músculos escalenos anterior y medio. El enfoque de Winnie se modificó a lo largo de los años para incluir ligeras variaciones en la técnica, como la colocación de un catéter perineural. Sin embargo, el éxito de este abordaje y la adopción generalizada del bloqueo interescalénico del plexo braquial como la “anestesia espinal unilateral para la extremidad superior” debe atribuirse únicamente a Alon Winnie.

Más recientemente, la introducción de técnicas guiadas por ultrasonido ha permitido refinamientos adicionales y una mejor consistencia del bloqueo con volúmenes reducidos de anestésico local (ver Bloque del plexo braquial interescalénico guiado por ultrasonido)

indicaciones

El bloqueo interescalénico está indicado para procedimientos en el hombro y el húmero proximal, así como en los dos tercios laterales de la clavícula. El bloqueo interescalénico también se puede utilizar para cirugía del brazo o antebrazo; sin embargo, la mayor incidencia de bloqueo incompleto del tronco inferior con esta técnica puede proporcionar una analgesia inadecuada en la distribución cubital. La posición y la comodidad del paciente, las preferencias del cirujano y la duración de la cirugía pueden requerir la coadministración de un anestésico general. Se puede insertar un catéter interescalénico para una analgesia postoperatoria prolongada (Tabla 1).

Black Latte contraindicaciones

Las contraindicaciones absolutas incluyen la negativa del paciente, infección local, sangrado activo en un paciente anticoagulado, y alergia comprobada a los anestésicos locales. Las contraindicaciones relativas incluyen enfermedad obstructiva crónica de las vías respiratorias, paresia contralateral de los nervios frénico o laríngeo recurrente y déficit neurológico previo del brazo afectado. Los riesgos y beneficios de la técnica anestésica elegida deben discutirse con el paciente y el cirujano.

Anatomía

El plexo está formado por las ramas ventrales de los nervios cervicales quinto a octavo y la mayor parte de la rama ventral del primer nervio torácico (Figura 1 y XNUMX). Además, el cuarto nervio cervical y el segundo nervio torácico pueden hacer pequeñas contribuciones. Existen múltiples interconexiones complejas entre los elementos neurales del plexo braquial a medida que discurren desde el surco interescalénico hasta sus extremos en los nervios terminales. Sin embargo, la mayor parte de lo que sucede con estas raíces en su camino para convertirse en nervios periféricos no es información clínicamente esencial para el médico.

FIGURA 1. Organización del plexo braquial.                                                                                                                                                                               Sin embargo, la disposición espacial de los troncos (superior, medio e inferior) y la interpretación de la respuesta motora con estimulación nerviosa pueden ser importantes. (Tabla 2).El plexo braquial suministra todas las funciones motoras y la mayoría de las funciones sensoriales del hombro, excepto las partes cefálicas cutáneas del hombro. Estos están inervados por los nervios supraclaviculares que se originan en la parte inferior del plexo cervical superficial (C3-4) (Figura 2 y XNUMX) que proporcionan sensibilidad al hombro por encima de la clavícula, los dos primeros espacios intercostales anteriormente, el triángulo cervical posterior y la parte superior del tórax en esta área, así como a la punta del hombro.

FIGURA 2. La inervación de la piel sobre el hombro y la clavícula.

Solo tres nervios del plexo braquial inervan el hombro. El más proximal de estos es el nervio cutáneo braquial lateral superior, una rama del nervio axilar que inerva el lado lateral del hombro y la piel que recubre el músculo deltoides. El lado medial superior del brazo está inervado tanto por el nervio cutáneo braquial medial como por el cutáneo intercostobraquial. En la porción anterior del brazo sobre el músculo bíceps, la piel está inervada por el nervio cutáneo antebraquial medial.

Además de la inervación cutánea del hombro, la inervación de la articulación merece una consideración especial. En general, un nervio que cruza una articulación da ramas que inervan esa articulación. Por lo tanto, los nervios que inervan los ligamentos, la cápsula y la membrana sinovial del hombro derivan de los nervios axilar, supraescapular, subescapular y musculocutáneo.

Las contribuciones relativas de estos nervios no son constantes y la inervación del nervio musculocutáneo puede ser muy pequeña o estar completamente ausente. Anteriormente, el nervio axilar y el nervio supraescapular proporcionan la mayor parte de la inervación de la cápsula y la articulación glenohumeral.Figura 3 y XNUMX). En algunos casos, el nervio musculocutáneo puede inervar la porción anterosuperior de la articulación. Además, la cápsula anterior puede estar inervada por los nervios subescapulares o por el cordón posterior del plexo braquial después de perforar el músculo subescapular.

FIGURA 3. La inervación de la porción anterior del hombro. Los nervios axilar y supraescapular forman la mayor parte de la inervación de la cápsula y la articulación glenohumeral.

Superiormente, la contribución primaria proviene de dos ramas del nervio supraescapular, una rama inerva la articulación acromioclavicular y se dirige anteriormente hasta la apófisis coracoides y el ligamento coracoacromial y la otra rama llega a la cara posterior de la articulación. Otros nervios que contribuyen a esta región de la articulación son el nervio axilar y el nervio musculocutáneo. Posteriormente, los nervios principales son el nervio supraescapular en la región superior y el nervio axilar en la región inferior (Figura 4 y XNUMX). Inferiormente, la porción anterior está inervada principalmente por el nervio axilar, y la porción posterior está inervada por una combinación del nervio axilar y las ramificaciones inferiores del nervio supraescapular.

FIGURA 4. La inervación posterior de la articulación del hombro. Los nervios primarios son el supracapsular y el axilar.

Puntos de interés

Los siguientes puntos de referencia de la anatomía superficial son importantes para identificar el espacio interescalénico:

1. Cabeza esternal del músculo esternocleidomastoideo
2. Cabeza clavicular del músculo esternocleidomastoideo
3. Borde superior del cartílago cricoides
4. clavícula (Figura 5 y XNUMX)

FIGURA 5. Bloqueo interescalénico continuo del plexo braquial. La aguja se inserta entre los músculos escalenos anterior y medio en la dirección ilustrada. La aguja no debe colocarse a una profundidad superior a 2-3 cm en la mayoría de los pacientes.

Equipos para Técnica de Inyección Única

El equipo de anestesia regional estándar para un bloque de disparo único consta de los siguientes elementos (Figura 6 y XNUMX):

• Rotulador, regla
• Guantes esterilizados
• Estimulador de nervios periféricos, electrodo de superficie
• Solución desinfectante y paquetes de gasa estéril Aguja estimulante aislada de calibre 2 de bisel corto de 5 a 22 cm
• Jeringas con anestesia local
• Monitor de presión de inyección

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FIGURA 6. Equipo para bloque interescalénico de inyección única.

Equipos para Técnica Continua

El equipo de anestesia regional estándar para un bloqueo nervioso continuo consta de los siguientes elementos (Figura 7 y XNUMX).

• Rotulador, regla
• Estimulador de nervios periféricos, electrodo de superficie
• Solución desinfectante, gasas estériles
• paños transparentes estériles
• Jeringas con anestésico local para infiltración cutánea e inyección en bloque
• Aguja de calibre 25 de 25 mm para la infiltración de la piel en el punto de punción y para la tunelización
• Un set con aguja estimulante para bloqueo nervioso continuo y catéter
• Material adhesivo para asegurar el catéter

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FIGURA 7. Equipo para bloqueo interescalénico continuo.

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APROXIMACIONES Y TÉCNICAS PARA EL BLOQUEO DEL PLEXO BRAQUIAL A NIVEL DEL CUELLO

Se han descrito varios enfoques para el bloqueo del plexo braquial interescalénico con el uso de un estimulador nervioso. En este capítulo, describimos la técnica clásica (Winnie) y las modificaciones comunes, incluido el enfoque interescalénico bajo. El abordaje posterior (paravertebral) y sus modificaciones se han abandonado en gran medida por razones de seguridad y se omitirán de este volumen.

Técnica clásica (Winnie)

El abordaje clásico de Winnie se realiza a nivel de la sexta vértebra cervical. Winnie utilizó originalmente una técnica de parestesia; sin embargo, la mayoría de los practicantes finalmente adoptaron la estimulación nerviosa.

1. El paciente se coloca en posición semisentada o supina con la cabeza girada hacia el lado que se va a bloquear.
2. Se pide al paciente que eleve ligeramente la cabeza para que sobresalga la cabeza clavicular del músculo esternocleidomastoideo.
3. Los dedos índice y medio de la mano no dominante se colocan inmediatamente detrás del borde lateral del músculo esternocleidomastoideo. Se indica al paciente que se relaje para que los dedos palpadores puedan moverse medialmente detrás de este músculo y finalmente reposar sobre el vientre del músculo escaleno anterior.
4. Luego, los dedos que palpan se giran lateralmente a través del vientre del músculo escaleno anterior hasta que caen en el surco interescalénico (formado por los músculos escaleno anterior y posterior).
5. Con ambos dedos en el surco interescalénico, se inserta una aguja de bisel corto de calibre 1.5 de 22 pulgadas entre los dedos al nivel de C6 en una dirección que sea perpendicular a la piel en todos los planos.
6. Después de obtener una respuesta motora, se realiza una aspiración para descartar la colocación intravascular o intratecal. Mientras se vigila de cerca al paciente para detectar signos de toxicidad del anestésico local o inyección subaracnoidea inadvertida, se inyectan lentamente 15 a 20 ml de anestésico local.

Las complicaciones reportadas con esta técnica son anestesia espinal total, anestesia epidural, inyección de la médula espinal cervical con paraplejía resultante, así como inyecciones en la arteria vertebral. Estas complicaciones son más probables con la técnica clásica que con sus modificaciones porque la aguja se dirige perpendicularmente hacia la médula espinal. Aunque es una complicación infrecuente, también puede ocurrir neumotórax. Esta técnica no es adecuada para la colocación de un catéter interescalénico debido al abordaje perpendicular a los troncos.

Bloqueo del plexo braquial bajo interescalénico

La técnica de bloqueo del plexo braquial interescalénico bajo difiere en tres aspectos importantes del abordaje clásico y sus modificaciones (Figura 5 y XNUMX).

1. La inserción de la aguja es significativamente menor que con el abordaje clásico, lo que debería reducir el riesgo de que la aguja entre en la médula cervical o la arteria vertebral.
2. El plexo braquial es muy superficial en esta ubicación; la distancia entre el bloqueo de la piel y el plexo braquial suele ser inferior a 1 cm y rara vez más profunda que 2 cm.
3. El bloque se puede considerar un cruce entre un clásico bloque interescalénico (se aborda el plexo en el surco interescalénico distal) y un bloqueo supraclavicular (la inserción de la aguja es ligeramente por encima de la clavícula).

A diferencia de los otros enfoques, el enfoque interescalénico bajo proporciona anestesia confiable para cirugías de hombro, codo y antebrazo por igual.

Puntos de interés

Los puntos de referencia para el enfoque interescalénico bajo son los siguientes (Figura 8 y XNUMX):

• Clavícula
• Borde posterior de la cabeza clavicular del músculo esternocleidomastoideo
• Vena yugular externa

FIGURA 8. Puntos de referencia para el abordaje interescalénico bajo al bloqueo del plexo braquial: (1) Clavícula. (2) Borde posterior del músculo esternocleidomastoideo. (3) Vena yugular externa. Los dedos que palpan se colocan en el “surco” escaleno entre los músculos escalenos anterior y medio.

Los puntos de referencia para el abordaje interescalénico bajo se acentúan con las siguientes maniobras, que deben realizarse de forma rutinaria:

1. Pídale al paciente que se aleje ligeramente del lado que se va a bloquear. Esto tensa el músculo esternocleidomastoideo.
2. Pida al paciente que alcance la rodilla ipsilateral del lado que se va a bloquear o tire de la muñeca del paciente hacia la rodilla. Esto aplana la piel del cuello y ayuda a identificar tanto los músculos escalenos como la vena yugular externa.
3. Pida al paciente que levante la cabeza de la mesa mirando hacia otro lado. Esto tensa el músculo esternocleidomastoideo y ayuda a identificar el borde posterior de la cabeza clavicular.

Tecnologia

Los dedos de la mano que palpa deben presionarse suavemente entre los músculos escalenos anterior y medio para reducir la distancia entre la piel y el plexo braquial (Figura 9 y XNUMX).

FIGURA 9. Los dedos de la mano que palpa se colocan delante de la vena yugular externa y en el surco interescalénico formado por los músculos escalenos anterior y medio. El surco interescalénico es el más ancho y fácil de palpar en esta posición.

La mano que palpa no debe moverse durante todo el procedimiento para permitir redirecciones precisas de la aguja. Una aguja conectada a un estimulador nervioso se inserta entre los dedos palpadores y se avanza en un ángulo casi perpendicular a la piel y en una ligera dirección caudal (Figura 10 y XNUMX). El estimulador nervioso debe configurarse inicialmente para administrar 1 mA (2 Hz, 100 μseg). La aguja se avanza lentamente. Una vez que se provoca alguna respuesta motora del plexo braquial, se inyectan lentamente 15 a 20 ml de anestésico local, con aspiración intermitente.

FIGURA 10. Bloque interescalénico bajo. El ángulo adecuado de la dirección de la aguja es medial con una ligera angulación caudal.

Algunas respuestas comunes a la estimulación nerviosa y el curso de acción para obtener la respuesta adecuada se muestran en Tabla 3. Las siguientes respuestas motoras pueden aceptarse como localización exitosa del plexo braquial con una tasa de éxito similar:

• músculo pectoral
• Musculo deltoide
• Músculos tríceps
• Cualquier contracción de la mano o el antebrazo.
• Músculo bíceps

Bloque continuo del plexo braquial interescalénico

El bloqueo interescalénico continuo del plexo braquial es una técnica avanzada. Paradójicamente, aunque el bloqueo interescalénico de una sola inyección es una de las técnicas intermedias más fáciles de realizar y dominar, la colocación del catéter en el surco interescalénico es mucho más desafiante. Esto se debe en parte a la posición poco profunda del plexo braquial ya las dificultades para estabilizar la aguja durante el avance del catéter. Esta técnica proporciona una excelente analgesia en pacientes después de una cirugía de hombro, brazo y codo.

Tecnologia

El paciente se coloca en la misma posición que en la técnica de inyección única. Después de la anestesia local, una aguja de 5 cm de largo unida a un estimulador nervioso (1.0 mA) se inserta en un ángulo ligeramente caudal y se avanza hasta que se provoca la contracción del plexo braquial a 0.2–0.5 mA (Figura 11 y XNUMX). Mientras se presta meticulosa atención a la posición de la aguja, se inserta el catéter unos 3 cm más allá de la punta de la aguja y se fija a la piel.

El catéter debe revisarse cuidadosamente para la colocación intravascular antes de administrar grandes volúmenes o una infusión de anestésicos locales. Antes de iniciar la infusión de anestésico local, primero se verifica la permeabilidad del catéter y se descarta la colocación intravascular administrando un pequeño volumen (2-3 ml de lidocaína al 1% con epinefrina 1:300,000). El manejo de la infusión continua de anestésico local se analiza en la sección sobre el manejo intraoperatorio a continuación.

FIGURA 11. Bloque interescalénico continuo. Tenga en cuenta el bajo ángulo de inserción de la aguja, que es necesario para facilitar la inserción del catéter.

MANEJO INTRAOPERATORIO DE UN BLOQUEO INTERESCALÉNICO DURANTE LA CIRUGÍA DEL HOMBRO

La sedación casi siempre es útil para mejorar la comodidad y satisfacción del paciente. Esto está de acuerdo con la preferencia de la mayoría de los cirujanos de que sus pacientes estén "dormidos" durante la cirugía, como también es la preferencia de la mayoría de los pacientes.

Los fármacos más utilizados para lograr esto son propofol, midazolam y un opiáceo intravenoso. Se debe aplicar rutinariamente una mascarilla facial con oxígeno (4-6 L/min). Los pacientes deben mantenerse calientes utilizando aire forzado o mantas calientes.

La aparición de escalofríos puede convertir una anestesia regional exitosa en un desafío intraoperatorio significativo. El uso intraoperatorio de equipos neumáticos cerca del oído del paciente puede generar niveles de ruido superiores a 100 dB. Se necesita una cantidad significativa de sedación para enmascarar este ruido. El uso de tapones para los oídos, auriculares con o sin música o mantas para proteger los oídos del paciente puede marcar una diferencia sustancial en su comodidad y reducir la cantidad de fármacos sedantes necesarios. Se debe evitar la hiperhidratación porque a los pacientes normalmente no se les coloca un catéter urinario y la sensación de vejiga llena puede causar una incomodidad considerable para el paciente. Es una buena idea pedir a los pacientes que vacíen la vejiga antes de administrar cualquier medicamento.

Elección de anestesia local

Para las técnicas de disparo único, se puede utilizar una variedad de anestésicos locales (Tabla 4), dependiendo de la duración deseada y la densidad del bloque. El volumen típico de anestésico local utilizado para los bloqueos interescalénicos es de 15 a 20 ml de ropivacaína al 0.5 % o al 0.75 %. La clonidina, pero no los opioides, puede prolongar la duración de la anestesia y la analgesia con anestésicos locales de acción intermedia. La adición de epinefrina también prolonga la duración de la acción de la mayoría de los anestésicos locales.

Infusión continua de anestésicos locales a través de un catéter interescalénico en comparación con la analgesia tradicional controlada por el paciente (PCA) con opioides proporciona un control del dolor significativamente mejor, con una menor incidencia de efectos secundarios y una mayor satisfacción del paciente. Por lo general, los catéteres se dejan colocados durante 2 o 3 días. Un régimen típico para la infusión continua sería el uso de ropivacaína al 0.2 % a una velocidad de 5 ml/h con un bolo controlado por el paciente de 5 ml cada 60 min.

EFECTOS SECUNDARIOS Y COMPLICACIONES Y CÓMO EVITARLOS

Las complicaciones asociadas a las diferentes técnicas de bloqueo interescalénico se resumen en (Tabla 5).

FIGURA 12. El síndrome de Horner es común después del bloqueo interescalénico y consiste en ptosis, miosis y enoftalmía.

Los efectos secundarios más comunes encontrados después del bloqueo interescalénico son la ronquera (10%-20%) debido al bloqueo del nervio laríngeo recurrente, que ocurre con mayor frecuencia en el lado derecho. El síndrome de Horner se caracteriza por ptosis, miosis y enoftalmia debido a la difusión de la solución anestésica local en la cadena de ganglios cervicales simpáticos (incluido el ganglio stellatum) (Figura 12 y XNUMX). El motivo de esta complicación es la propagación del anestésico local alrededor del músculo escaleno anterior detrás de la arteria carótida y la vena yugular interna hacia el músculo largo del cuello.Figura 13 y XNUMX). Esto da como resultado el bloqueo del ganglio cervical (síndrome de Horner) y el nervio frénico, que se encuentran en esta área.

FIGURA 13. Dispersión de la solución después de la inyección en el espacio interescalar. El contraste se ve en el espacio escaleno alrededor del plexo braquial y se dispersa debajo de la fascia cervical sobre los músculos escalenos anterior y medio. Esta propagación ayuda a explicar la ocurrencia común de bloqueo frénico y síndrome de Horner después de ISBPB.

Además, el nervio laríngeo superior (Figura 14 y XNUMX) puede verse afectado. Ocurre en 40% a 60% de los pacientes y se resuelve con la resolución del bloqueo; la tranquilidad del paciente es todo lo que se necesita para el manejo. La paresia hemidiafragmática homolateral es un hallazgo común y puede estar presente en casi el 100% de los pacientes.Figura 15 y XNUMX). Sin embargo, esto rara vez presenta un problema clínico y la mayoría de los pacientes no lo saben. El reflejo paradójico de Bezold-Jarisch (aparición de bradicardia e hipotensión; incidencia de 15% a 30%) puede ocurrir cuando se coloca al paciente en posición sentada para una cirugía de hombro y se puede prevenir evitando la hipovolemia. Se trata fácilmente con la administración de atropina y efedrina.

FIGURA 14. El síndrome de Horner resulta de la interrupción de la vía simpática en cualquier lugar desde el hipotálamo (diencéfalo) hasta el ojo.

FIGURA 15. La disección del cuello revela la relación del nervio frénico, que sale del plexo braquial por delante, y el resto del plexo braquial, que permanece en forma de sándwich entre los músculos escalenos anterior y medio.

Complicaciones tempranas (poco después de la administración del bloque), como epidural, espinal, o la inyección intravascular se relacionan principalmente con el abordaje elegido (ver Tabla 5). Las complicaciones tardías incluyen neuropatía, lesión del plexo mecánico, y infección.
Las lesiones nerviosas son una complicación bien reconocida de la anestesia, aunque la lesión nerviosa directamente atribuible al bloqueo interescalénico es extremadamente rara.

Los factores relacionados con la posición del paciente, como el uso de aparatos ortopédicos para los hombros y la posición de la cabeza, la mala posición de los brazos y la extensión sostenida del cuello pueden aumentar el riesgo de lesión. Hay pocos datos disponibles sobre la tasa de complicaciones relacionadas con el uso de los catéteres interescalénicos continuos. Tabla 6 enumera las complicaciones informadas de los bloqueos interescalénicos y sugerencias sobre cómo evitarlos.

RESUMEN

El bloqueo nervioso interescalénico es una de las técnicas de bloqueo nervioso más aplicables clínicamente. Con la capacitación, el equipo y las precauciones de monitoreo adecuados, la técnica da como resultado una tasa de éxito predecible, una anestesia excelente y una analgesia postoperatoria excelente.

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Lecturas adicionales

• Etienne J: Anestesia regional: su aplicación en el tratamiento quirúrgico del cáncer de mama [francés], Faculté de Médecin de Paris, 1925.
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• Kapral S, Greher M, Huber G, et al: La guía ultrasonográfica mejora la tasa de éxito del bloqueo interescalénico del plexo braquial. Reg Anesth Pain Med 2008;33:253–258.
• McNaught A, Shastri U, Carmichael N, et al: El ultrasonido reduce el volumen anestésico local efectivo mínimo en comparación con la estimulación de los nervios periféricos para el bloqueo interescalénico. Hermano J Anaesth 2011;106: 124–130.
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• DePalma AF: Cirugía del Hombro, 3ra ed. Filadelfia, Pensilvania: Lippincott, 1983
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