Bloqueo del nervio de la fascia ilíaca guiado por ecografía

Arthur Atchabahian, Ine Leunen, Catherine Vandepitte y Ana M. López

FACTS

• Indicaciones: Cirugía anterior de muslo y rodilla, analgesia después de procedimientos de cadera y rodilla.
• Posición del transductor: transversal, cerca del pliegue femoral y lateral a la arteria femoral (Figura 1 y XNUMX)
• Objetivo: una extensión medial-lateral de anestésico local debajo de la fascia ilíaca
• Anestésico local: 20 a 40 ml de anestésico local diluido (p. ej., ropivacaína al 0.2 %)

FIGURA 1. Inserción de aguja para el bloqueo del nervio de la fascia ilíaca. El punto azul indica la posición de la arteria femoral. (Reproducido con permiso de Hadzic A: Hadzic's Peripheral Nerve Blocks and Anatomy for Ultrasound-Guided Regional Anesthesia, 2nd ed. New York: McGraw-Hill, 2011.)

CONSIDERACIONES GENERALES

El bloqueo del nervio de la fascia ilíaca (también llamado bloqueo del nervio del compartimento de la fascia ilíaca) se considera una alternativa a un nervio femoral o un bloqueo del nervio del plexo lumbar. Dado que el nervio femoral y nervio cutáneo femoral lateral (LFCN) se encuentran debajo de la fascia del músculo ilíaco, un volumen suficiente de anestésico local depositado profundamente en la fascia ilíaca puede extenderse por debajo de la fascia en dirección medial y lateral para alcanzar el nervio femoral y, a veces, el LFCN. Aunque algunos autores sugieren que el anestésico local también puede extenderse por debajo de la fascia ilíaca proximalmente hacia el plexo lumbosacro, esto no se ha demostrado consistentemente.

Antes ultrasonido (EE. UU.), la técnica implicó la colocación de la aguja en el tercio lateral de la distancia desde la espina ilíaca anterosuperior hasta el tubérculo púbico, utilizando una técnica de "doble golpe" cuando la aguja pasa a través de la fascia lata y la fascia ilíaca. Sin embargo, el éxito del bloqueo nervioso con esta técnica de "sentir" es esporádico porque pueden ocurrir falsos "chasquidos". Por el contrario, la técnica guiada por ecografía permite monitorear la colocación de la aguja y la administración del anestésico local y asegura la administración del anestésico local en el plano correcto.

ANATOMÍA DE ULTRASONIDO

La fascia ilíaca se encuentra anterior al músculo ilíaco (en su superficie) dentro de la pelvis. Está limitado superolateralmente por la cresta ilíaca y se fusiona medialmente con la fascia que recubre el músculo psoas. Tanto el nervio femoral como el cutáneo lateral del muslo se encuentran debajo de la fascia ilíaca en su curso intrapélvico. La orientación anatómica comienza de la misma manera que el bloqueo del nervio femoral: identificando la arteria femoral a nivel del pliegue inguinal. Si no es inmediatamente visible, corredizo el transductor medial y lateralmente traerá finalmente el vaso a la vista. Inmediatamente lateral y profunda a la arteria y vena femorales se encuentra una gran estructura hipoecoica, el músculo iliopsoas.Figura 2 y XNUMX). Está cubierto por una fascia hiperecogénica, que se puede ver separando el músculo del tejido subcutáneo superficial a este.

FIGURA 2. Una vista panorámica de la anatomía de EE. UU. del área del pliegue femoral (inguinal). De lateral a medial, se muestran el músculo tensor de la fascia lata (TFLM), el músculo sartorio (SaM), el músculo ilíaco, la fascia ilíaca, el nervio femoral (FN) y la arteria femoral (FA). Los tercios (A) lateral, (B) medio y (C) medial se obtienen dividiendo la línea entre la FA y la espina ilíaca anterosuperior en tres secciones iguales. (Reproducido con permiso de Hadzic A: Hadzic's Peripheral Nerve Blocks and Anatomy for Ultrasound-Guided Regional Anesthesia, 2nd ed. New York: McGraw-Hill, 2011.)

El nervio femoral hiperecoico debe verse encajado entre el músculo iliopsoas y la fascia ilíaca, lateral a la arteria femoral. La fascia lata (superficial en la capa subcutánea) es más superficial y puede tener más de una capa.
Mover el transductor lateralmente varios centímetros pone a la vista el músculo sartorio cubierto por su propia fascia, así como la fascia ilíaca. Un mayor movimiento lateral del transductor revela la espina ilíaca anterosuperior (ver Figura 2 y XNUMX). Se pueden ver detalles anatómicos adicionales en la sección transversal de la anatomía. Dado que la anatomía es esencialmente idéntica a la descrita para el bloqueo del nervio femoral, no se repite aquí.

Del Compendio de anestesia regional: preparación cognitiva para un bloqueo de la fascia ilíaca infrainguinal.

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DISTRIBUCIÓN DE LA ANESTESIA

La distribución de la anestesia y la analgesia depende del grado de propagación del anestésico local y de los nervios bloqueados. El bloqueo del nervio femoral produce anestesia de la parte anterior y medial del muslo (hasta e incluyendo el muslo). rodilla) y anestesia de la tira variable de piel en la parte medial de la pierna y el pie (nervio safeno). El nervio femoral también contribuye a las fibras articulares tanto de la cadera como de la rodilla. El nervio cutáneo femoral lateral confiere inervación cutánea al muslo anterolateral (Figura 3 y XNUMX).

FIGURA 3. Distribución esperada del bloqueo sensitivo de la fascia ilíaca (bloqueo de los nervios femorocutáneo lateral y femoral).

EQUIPO

El equipo necesario para un bloqueo del nervio de la fascia ilíaca incluye lo siguiente:

• Máquina de ultrasonido con transductor lineal (6–14 MHz), manguito estéril y gel
• Bandeja de bloqueo de nervios estándar
• Dos jeringas de 20 ml que contienen anestésico local
• Aguja de calibre 80 de 100 a 22 mm (un bisel corto ayuda a provocar el "chasquido" fascial si se desea)
• Guantes esterilizados

Aprenda más sobre Equipos para Bloqueo de Nervios Periféricos

HITOS Y POSICIONAMIENTO DEL PACIENTE

Este bloqueo nervioso generalmente se realiza con el paciente en posición supina, con la cama o mesa plana para maximizar el acceso al área inguinal (Figura 1 y XNUMX). Aunque la palpación del pulso femoral es un punto de referencia útil, no es necesario porque la arteria se visualiza rápidamente colocando el transductor transversalmente en el pliegue inguinal, seguido de un movimiento lento lateral o medial. Inclinación la sonda mientras presiona ayuda a identificar la fascia ilíaca hiperecoica superficial al músculo iliopsoas hipoecoico. Medialmente, el nervio femoral se visualiza profundo a la fascia y lateral a la arteria (Figura 4 y XNUMX). Lateralmente, el músculo sartorio se identifica por su típica forma triangular cuando se comprime con el transductor.

FIGURA 4. Imagen ecográfica de la fascia ilíaca (línea blanca y flechas) a nivel del ligamento inguinal. El nervio femoral (FN) y la arteria femoral (FA) se visualizan en el lado medial y el músculo sartorio (SM) en el lado lateral.

GOL

El objetivo es colocar la punta de la aguja debajo de la fascia ilíaca aproximadamente en un tercio lateral de la línea que conecta la espina ilíaca anterosuperior con el tubérculo púbico (la inyección se realiza varios centímetros lateral a la arteria femoral) y depositar un volumen relativamente grande. (20 a 40 ml) de anestésico local hasta que se extiende lateralmente hacia la espina ilíaca y medialmente hacia el nervio femoral se observa con visualización ecográfica.

Del Compendio de anestesia regional: anatomía ecográfica inversa para un bloqueo de la fascia ilíaca infrainguinal con inserción de aguja en el plano y dispersión del anestésico local (azul). FA, arteria femoral; FV, vena femoral; FN, nervio femoral; GnFN, nervio genitofemoral; LFcN, nervio cutáneo femoral lateral.

TÉCNICA

Con el paciente en la posición adecuada, se desinfecta la piel y se coloca el transductor para identificar la arteria femoral y el músculo iliopsoas y la fascia ilíaca. El transductor se mueve lateralmente hasta que se identifica el músculo sartorio. Después de hacer una roncha en la piel, la aguja se inserta en el plano (ver Figura 1 y XNUMX). A medida que la aguja pasa a través de la fascia ilíaca, la fascia se ve primero indentada por la aguja.

A medida que la aguja finalmente perfora la fascia, se puede sentir un "chasquido" y se puede ver que la fascia "vuelve a encajar" en la imagen de los EE. UU. Después de la aspiración negativa, se inyectan de 1 a 2 ml de anestésico local para confirmar el plano de inyección adecuado entre la fascia y el músculo iliopsoas.Figura 5a, b).

Si la propagación del anestésico local se produce por encima de la fascia o dentro de la sustancia del propio músculo, es posible que sea necesario reposicionar la aguja e inyecciones adicionales. Una inyección adecuada dará como resultado la separación de la fascia ilíaca por el anestésico local en la dirección medial-lateral desde el punto de inyección como se describe.
Liberar la presión del transductor puede reducir la resistencia a la inyección y mejorar la distribución del anestésico local. Si la extensión se considera inadecuada, se pueden realizar inyecciones adicionales lateral o medialmente a la inserción o inyección original de la aguja para facilitar la extensión medial-lateral. En un paciente adulto, por lo general se requieren de 20 a 40 ml de anestésico local para lograr un bloqueo exitoso. En los niños, se suele utilizar 0.7 ml/kg. El éxito del bloqueo nervioso se predice mejor documentando la propagación del anestésico local hacia el nervio femoral medialmente y por debajo del músculo sartorio lateralmente (Figura 5b). En pacientes obesos, puede preferirse una técnica fuera del plano.

FIGURA 5. (A) Posición de la punta de la aguja para el bloqueo del nervio de la fascia ilíaca. La aguja se muestra debajo de la fascia ilíaca lateral a la arteria femoral, pero no lo suficientemente profunda como para alojarse en el músculo ilíaco. (B) Una extensión simulada (área sombreada en azul) de anestésico local para lograr un bloqueo del nervio de la fascia ilíaca. (C) Vista ecográfica del abordaje suprainguinal con la sonda orientada en un plano sagital a lo largo del músculo ilíaco. (D) Trayecto de la aguja y extensión del anestésico local simulado (área sombreada en azul) justo por debajo de la fascia ilíaca y el músculo oblicuo externo (MOE). SaM, músculo sartorio.

Del Compendio de anestesia regional: preparación cognitiva para un bloqueo de la fascia ilíaca suprainguinal. 

El bloqueo del nervio debe resultar en el bloqueo del nervio femoral en todos los casos (100%) y del nervio femoral lateral en la mayoría de los casos (80 a 100%). El bloqueo de la rama anterior del nervio obturador puede no ocurrir con el bloqueo del nervio de la fascia ilíaca. Cuando sea necesario, este nervio debe bloquearse como se describe en Bloqueo del nervio obturador guiado por ultrasonido. Una técnica suprainguinal alternativa puede resultar en una extensión más proximal y posiblemente una analgesia más eficaz después de la cirugía de cadera.Figuras 5c, 5dy 6).

FIGURA 6. Método suprainguinal alternativo para realizar el bloqueo nervioso del compartimiento de la fascia ilíaca: sección anatómica en el plano parasagital.

Del Compendio de anestesia regional: anatomía ecográfica inversa para un bloqueo de la fascia ilíaca suprainguinal con inserción de aguja en el plano y dispersión del anestésico local (azul). FN, nervio femoral; IO, oblicuo interno; TA, transverso del abdomen; AIIS, espina ilíaca anteroinferior; DCA, arteria circunfleja profunda.

Pronósticos

• El bloqueo nervioso de la fascia ilíaca es un bloqueo nervioso de gran volumen. Su éxito depende de la extensión del anestésico local debajo de la fascia ilíaca. Se necesita un volumen de 30 a 40 ml de líquido inyectado para lograr el bloqueo nervioso.
• La propagación del anestésico local se controla con ultrasonografía. Si el patrón de propagación no es adecuado (p. ej., el anestésico local se acumula en un lugar y no se “distribuye en capas”), se detiene la inyección y se reposiciona la aguja antes de continuar. Se pueden hacer inyecciones adicionales para asegurar una distribución adecuada.

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Lectura adicional

• Capdevila X, Biboulet P, Bouregba M, Barthelet Y, Rubenovitch J, d'Athis F: Comparación de los bloqueos nerviosos del compartimento tres en uno y de la fascia ilíaca en adultos: análisis clínico y radiográfico. Anesth Analg 1998;86:1039–1044.
• Dolan J, Williams A, Murney E, Smith M, Kenny GN: Bloqueo del nervio de la fascia ilíaca guiado por ultrasonido: una comparación con la técnica de pérdida de resistencia. Reg Anesth Pain Med 2008;33:526–531.
• Weller RS: ¿El bloqueo del nervio de la fascia ilíaca resulta en el bloqueo del nervio obturador? Reg Anesth Pain Med 2009;34:524.
• Hebbard P, Ivanusic J, Sha S: Bloqueo del nervio de la fascia ilíaca suprainguinal guiado por ultrasonido: una evaluación cadavérica de un enfoque novedoso. Anestesia 2011;66:300–305.
• Miller BR: Bloqueo nervioso del compartimento de la fascia ilíaca guiado por ultrasonido en pacientes pediátricos utilizando una técnica de aguja en el plano del eje largo: un informe de tres casos. Pediatr Anaesth 2011;21:1261–1264.
• Foss NB, Kristensen BB, Bundgaard M, et al: Bloqueo del compartimento de la fascia ilíaca para el control del dolor agudo en pacientes con fractura de cadera: un estudio aleatorizado controlado con placebo. Anestesiología 2007;106:773–778.
• Minville V, Gozlan C, Asehnoune K, et al: Bloqueo del nervio del compartimento fascia-ilíaca para la fractura del hueso femoral en medicina prehospitalaria en un niño de 6 años. Eur J Anaesthesiol 2006;23:715–716.
• Mouzopolous G, Vasiliadis G, Lasanianos N, et al: Profilaxis del bloqueo del nervio de la fascia ilíaca para pacientes con fractura de cadera en riesgo de delirio: un estudio aleatorizado controlado con placebo. J Orthop Traumatol 2009;10:127–133.
• Swenson JD, Bay N, Loose E, et al: Manejo ambulatorio de catéteres nerviosos periféricos continuos colocados mediante guía por ultrasonido: una experiencia en 620 pacientes. Anesth Analg 2006;103:1436–1443.
• Wambold D, Carter C, Rosenberg AD: El bloqueo del nervio de la fascia ilíaca para el alivio del dolor posoperatorio después de la cirugía de rodilla. Pain Pract 2001;1:274–277.
• Yun MJ, Kim YH, Han MK, et al: Analgesia antes de un bloqueo del nervio espinal por fractura del cuello femoral: bloqueo del nervio del compartimento de la fascia ilíaca. Acta Anaesthesiol Scand 2009;53:1282–1287.