Cirugía torácica mayor, en particular esofagectomía, conlleva un riesgo sustancial de morbilidad postoperatoria. Los médicos han explorado durante mucho tiempo la terapia de fluidos dirigida por objetivos (TFD) y la optimización hemodinámica como estrategias para mejorar los resultados.

Un nuevo ensayo controlado aleatorio publicado en Anestesiología (2026) desafía este paradigma, demostrando que Incluso las estrategias perioperatorias de presión arterial y fluidos altamente individualizadas pueden no reducir las complicaciones..

Resumen del estudio

Este ensayo clínico prospectivo, aleatorizado y controlado a simple ciego evaluó si extender el manejo hemodinámico individualizado más allá de la cirugía mejora los resultados.

Diseño del estudio

• Población: 100 pacientes sometidos a esofagectomía
• Intervención:
  • Terapia de fluidos dirigida por objetivos extendida (eGDT)
  • Objetivos individualizados de presión arterial media (PAM) basados ​​en la presión arterial nocturna preoperatoria.
• Controlar: atención hemodinámica estándar
• Duración de la intervención: Desde la inducción de la anestesia hasta la primera mañana postoperatoria.

Resultado primario

• Índice de complicaciones integral (CCI) a los 30 días

Principales conclusiones

No hay reducción de las complicaciones

• Puntuación CCI:
  • eGDT: 39.0 ± 20.0
  • Atención estándar: 39.2 ± 21.0
• No existe diferencia estadísticamente o clínicamente significativa.

Mayor intervención sin beneficio

Los pacientes del grupo individualizado experimentaron:

• Mayor administración de líquidos
• Mayor uso de norepinefrina
• Presión arterial media ligeramente más elevada

A pesar de estos cambios:

• No se observó mejoría en la morbilidad postoperatoria.
• No se observaron diferencias en la duración de la estancia hospitalaria o en la UCI. 

La carga de complicaciones se mantuvo elevada.

• 98% de pacientes en el grupo de intervención tuvo al menos una complicación
• 96% en atención estándar
• Más de Se registraron 460 complicaciones a los 30 días.

¿Qué es la terapia de fluidos dirigida por objetivos?

La terapia de fluidos dirigida por objetivos (TFD) tiene como objetivo optimizar:

• Salida cardíaca
• Perfusión tisular
• Suministro de oxígeno

Enfoque tradicional

• Utiliza parámetros dinámicos como:
  • Variación del volumen sistólico (VVS)
  • Monitorización del gasto cardíaco
• Suele aplicarse umbrales de PAM fijos (por ejemplo, ≥65 mmHg)

¿Qué hace que este estudio sea diferente?

Este ensayo introdujo dos innovaciones clave:

1. Objetivos de presión arterial individualizados

• Objetivos MAP derivados de la presión arterial nocturna basal de cada paciente
• El rango suele estar entre 65-85 mmHg

2. Terapia prolongada durante el período postoperatorio

• Optimización hemodinámica continua hasta la mañana siguiente a la cirugía
• Direcciones:
  • Cambios de fluidos
  • inestabilidad hemodinámica en la UCI 

¿Por qué la terapia individualizada no mejoró los resultados?

1. separación hemodinámica mínima

• Diferencia real de MAP entre grupos: ~3 mmHg
• Clínicamente insignificante a pesar de los diferentes objetivos.

2. Desajuste entre macrocirculación y microcirculación

La optimización de parámetros globales (PAM, gasto cardíaco) no garantiza:

• Perfusión microvascular adecuada
• Oxigenación tisular

3. Mejora de la atención estándar

La atención perioperatoria moderna ya incluye:

• Manejo cuidadoso de líquidos
• Evaluación hemodinámica en tiempo real
• Variabilidad reducida en la práctica

Esto puede reducir el beneficio adicional de la GDT protocolizada.

4. Complejidad fisiológica después de la cirugía

Los cambios postoperatorios incluyen:

• Aumento de la demanda de oxígeno tras la extubación.
• Condiciones de carga cardíaca alteradas
• redistribución dinámica de fluidos

Estos factores pueden limitar la eficacia de los protocolos fijos.

Implicaciones clínicas

¿Qué significa esto para los anestesiólogos?

• El uso rutinario de GDT prolongado e individualizado puede no estar justificado.
• La atención debe centrarse en:
  • Juicio clínico
  • Reevaluación dinámica
  • Evitar la sobrecarga de líquidos

Consideraciones importantes

• El uso excesivo de vasopresores y líquidos puede:
  • Aumentar las complicaciones
  • Añade complejidad innecesaria

Conclusión

Este juicio histórico aporta una claridad importante:

• La terapia individualizada de presión arterial y fluidoterapia no mejoró los resultados después de la esofagectomía.
• El aumento de la intensidad de la intervención no se tradujo en un beneficio clínico.
• El papel de la terapia dirigida a objetivos se está reevaluando en la atención perioperatoria moderna.

El futuro probablemente no reside en una manipulación hemodinámica más agresiva, sino en una mejor comprensión de la fisiología a nivel tisular y una respuesta individualizada del paciente..

Referencia: Hovgaard HL et al. Terapia individualizada de presión arterial y fluidoterapia perioperatoria en esofagectomía: un ensayo controlado aleatorizado prospectivo y simple ciego. Anestesiología. 2026, 144: 823, 836.

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